Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie rehabilitacyjne po zabiegu rekonstrukcji więzadeł stawu barkowo-obojczykowego

Artykuł | 23 lipca 2018 | NR 2
376

Model leczenia uszkodzenia więzadeł stabilizujących staw barkowo-obojczykowy był opracowywany już za czasów Hipokratesa. W literaturze doszukać się można kilkunastu technik chirurgicznych z wykorzystaniem różnorodnych materiałów zaopatrujących niestabilny staw. Mimo że jest to dość często występujące uszkodzenie (ok. 12% wszystkich urazów obręczy barkowej), do dziś nie ustalono jednej optymalnej metody zabiegowej.

Przez lata techniki leczenia chirurgicznego ewoluowały. W celu stabilizacji stawu używano m.in. drutów Kirschnera, śrub Boswortha oraz ich odmian. W większości nie obejmowały one istotnej rekonstrukcji uszkodzonych więzadeł, która zapewnia pełną sprawność kompleksu barkowego.
 

Dzięki intensywnemu rozwojowi medycyny, materiałoznawstwa i technologii chirurdzy dysponują obecnie kilkoma możliwościami rekonstrukcji, które znajdują zastosowanie u pacjentów z dyslokacją stawu barkowo-obojczykowego IV, V i VI stopnia (według klasyfikacji Rockwooda i Younga) [4]. Leczenie zwichnięcia stopnia III jest wciąż kwestią sporną, ze względu na porównywalne wyniki leczenia zachowawczego i operacyjnego. Z tego powodu i z uwagi na duże prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań po zabiegu oraz dłuższy czas rekonwalescencji, zaleca się leczenie zachowawcze [1, 5, 6, 7, 8]. W przypadku stwierdzonej ostrej niestabilności stawu po uszkodzeniu III stopnia zalecane jest wykonanie zabiegu rekonstrukcji więzadeł [6]. Zwichnięcia I i II stopnia leczone są zachowawczo [1, 2, 5, 6].

Aktualny poziom wiedzy na temat nowoczesnych technik i materiałów pozwala odbudować stabilność i funkcjonalność stawu, zmniejszyć obszar operacyjny, a przy tym liczba uszkodzonych tkanek oraz w konsekwencji zminimalizować ryzyko powikłań. Efektem tego jest szybszy powrót do pełnej sprawności całego kompleksu barkowego [2, 9, 10].

Mechanizm urazu

Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego należy do urazów wysokoenergetycznych. Najczęściej dochodzi do niego bezpośrednio w wyniku upadku na staw barkowy, gdy kończyna górna jest przywiedziona [1]. Ulegają mu głównie osoby uprawiające sporty walki, rugby, hokej czy piłkę nożną. W grupie tej ryzyko urazu rośnie wraz ze wzrostem poziomu zaawansowania zawodnika [1, 2]. Osoby rekreacyjnie uprawiające narciarstwo są również narażone na uszkodzenie stawu barkowo-obojczykowego [2]. 

Podczas upadku na staw barkowy, gdy kończyna górna jest przywiedziona, siła urazu działa bezpośrednio na górną część wyrostka barkowego łopatki. Ponieważ obojczyk nie zmienia swej anatomicznej pozycji w zależności od wartości siły uderzenia, dochodzi do rozerwania poszczególnych struktur więzadłowych pomiędzy obojczykiem, wyrostkiem barkowym i kruczym łopatki [1].

Klasyfikacja uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego [1, 2 ,4 ,6]

  • Typ I. Zwichnięcie w następstwie zadziałania siły o małej wartości. Więzadło barkowo-obojczykowe ulega naciągnięciu, a staw pozostaje stabilny. Pacjent odczuwa tkliwość okolicy uszkodzenia, ale w badaniu palpacyjnym nie stwierdza się deformacji.
  • Typ II. Zwichnięcie w wyniku zadziałania umiarkowanej siły. Więzadło barkowo-obojczykowe ulega przerwaniu, a dalsza część obojczyka przemieszczeniu ku górze i destabilizacji. Więzadła kruczo-obojczykowe zachowują swoją ciągłość bądź zostają tylko naciągnięte. Łopatka może ulec przyśrodkowej rotacji, efektem czego jest poszerzenie szpary uszkodzonego stawu barkowo-obojczykowego. Wszelkie ruchy kończyny górnej oraz palpacja okolicy stawu wywołują ból stawu.
  • Typ III. Dyslokacja stawu z przerwaniem więzadła barkowo-obojczykowego oraz więzadeł kruczo-obojczykowych w następstwie działania dużej wartości siły na wyrostek barkowy. Obojczyk ulega przemieszczeniu ku górze w 100%. Nierzadko przyczepy mięśni czworobocznego i naramiennego z dalszego końca obojczyka zostają naderwane. Pacjent prezentuje nadmierną mobilność uszkodzonego stawu, lecz ból i tkliwość może być mniejsza w stosunku do uszkodzenia typu II. Widoczna jest deformacja stawu oraz obniżenie stawu barkowego po stronie uszkodzenia. Przemieszczenie dalszego końca obojczyka może być zredukowane manualnie, lecz po ustąpieniu nacisku wraca do pozycji wyjściowej.
  • Typ IV. Stopień uszkodzenia jest podobny do typu III, jednak charakteryzuje go dodatkowo przemieszczenie obojczyka ku tyłowi. Efektem tego jest wyraźna deformacja stawu oraz bardzo duża bolesność. Manualna redukcja przemieszczenia jest niemożliwa.
  • Typ V. Jest to ciężka postać typu III z całkowitym uszkodzeniem więzadeł barkowo-obojczykowego i kruczo-obojczykowych, zerwaniem przyczepów mięśni naramiennego i czworobocznego z końca dystalnego obojczyka. Brak stabilizacji więzadłowo-mięśniowej powoduje zwieszenie kończyny górnej, co eksponuje bardzo wyraźnie dalszy koniec obojczyka.
  • Typ VI. Dyslokacja występująca bardzo rzadko. 

Dystalny koniec obojczyka ustawia się poniżej wyrostka kruczego, za ścięgnami mięśnia kruczo-ramiennego i głową krótką mięśnia dwugłowego ramienia. Okolica zwichniętego stawu jest spłaszczona w przeciwieństwie do strony przeciwnej, przez co wyrostek barkowy jest wyraźnie widoczny, a wyrostek kruczy w łatwy sposób do odnalezienia w badaniu palpacyjnym.

Objawy uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego

Każdy typ uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego charakteryzuje się swoistymi objawami, jak 
np. nasilenie bólu czy stopień i kierunek przemieszczenia, a dla uszkodzeń typu II–VI dodatkowo można wymienić następujące objawy wspólne [1, 6]: 

  • ból spoczynkowy, nasilający się w trakcie ruchu biernego i czynnego,
  • bolesność palpacyjna okolicy zwichniętego stawu,
  • wysięk,
  • deformacja stawu,
  • objaw klawisza – dla uszkodzeń typu II i III.

Diagnostyka uszkodzenia

Pełna diagnoza uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego opiera się na wywiadzie, oglądaniu, palpacji okolicy dyslokacji oraz badaniu obrazowym [1]. Podstawowym i pierwszym badaniem jest badanie rentgenowskie, wykonywane dla wykluczenia ewentualnych złamań m.in. obojczyka [1, 5]. Celem określenia uszkodzeń tkanek miękkich wykorzystuje się badanie USG, a niekiedy rezonans magnetyczny [11, 12]. 

Leczenie uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego

Dyslokacje stawu barkowo-obojczykowego w stopniu I–III są poddawane leczeniu zachowawczemu. Ingerencja chirurgiczna nie znajduje uzasadnienia, z wyjątkiem poważnej, ostrej niestabilności w przypadku III typu uszkodzenia [1, 2, 5, 6, 7, 8]. Procedury leczenia nieoperacyjnego różnią się między sobą ze względu na rodzaj zwichnięcia i nasilenie objawów. Zwichnięty staw I stopnia unieruchamia się na ok. okres 7 dni, aplikując przez pierwsze 2–3 doby chłodzenie i odciążenie stawu. Dodatkowo zalecone mogą być niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Po usunięciu unieruchomienia stosuje się ćwiczenia izometryczne, czynne ruchy w stawie ramiennym, a po ustąpieniu objawów – ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy barkowej i kończyny górnej. Większość osób powraca do pełnej aktywności już po 2 tygodniach [1, 6]. 

Typ II zwichnięcia leczy się tak samo jak w typie I, z unieruchomieniem utrzymywanym przez 2 tygodnie. Powrót do pełnej aktywności ma miejsce w większości przypadków po ok. 2–3 tygodniach [1, 6].

Fazę ostrą III stopnia dyslokacji stawu barkowo-obojczykowego zaopatruje się, jak w przypadku I i II. Unieruchomienie stosuje się do 4 tygodni, choć podnosi się kwestię konieczności wprowadzenia rehabilitacji, gdy tylko objawy na to pozwolą.

Proces rehabilitacji trwa od 6 do 12 tygodni. Przyjmuje się, iż jeżeli po 6 tygodniach rehabilitacja nie przynosi oczekiwanych efektów, rozważa się zabieg operacyjny. Pacjenci, u których po wymaganym czasie udało się zredukować objawy i dzięki temu mogą stopniowo powracać do aktywności zawodowej i sportowej, kontynuują program do 12 tygodnia [1, 6]. Przeprowadzenie kompleksowej rehabilitacji pozwala przywrócić siłę i wytrzymałość mięśni obręczy barkowej porównywalną do strony nieuszkodzonej. Większość pacjentów rokuje bardzo dobrze i wraca do swojej aktywności zawodowej czy sportowej [2, 13]. 

Uszkodzenia IV, V i VI stopnia są wskazaniem do operacyjnej rekonstrukcji więzadeł stawu barkowo-obojczykowego [2, 6, 10, 14]. Wachlarz technik rekonstrukcji jest dość szeroki. W literaturze opisane są zarówno techniki otwarte, jak i artroskopowe, jednak te pierwsze obarczone są dużymi uszkodzeniami tkanek miękkich i szerokimi nacięciami, dlatego obecnie przewagę zyskują metody artroskopowe [10]. Wśród metod artroskopowych wyróżnić można pierwotną wersję oraz kilka modyfikacji techniki przeniesienia więzadeł Weaver-Dunn, rekonstrukcje z wykorzystaniem autoprzeszczepów fragmentów ścięgien mięśni półścięgnistego lub dłoniowego długiego [10, 14, 15, 16, 17, 18]. Najnowsza technika artroskopowej rekonstrukcji więzadeł kruczo-obojczykowych wykorzystuje syntetyczne włókna Fiber Tapes, blokowane...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy