Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie rehabilitacyjne po zabiegu rekonstrukcji więzadeł stawu barkowo-obojczykowego

Artykuł | 23 lipca 2018 | NR 2
0 3910

Model leczenia uszkodzenia więzadeł stabilizujących staw barkowo-obojczykowy był opracowywany już za czasów Hipokratesa. W literaturze doszukać się można kilkunastu technik chirurgicznych z wykorzystaniem różnorodnych materiałów zaopatrujących niestabilny staw. Mimo że jest to dość często występujące uszkodzenie (ok. 12% wszystkich urazów obręczy barkowej), do dziś nie ustalono jednej optymalnej metody zabiegowej.

Przez lata techniki leczenia chirurgicznego ewoluowały. W celu stabilizacji stawu używano m.in. drutów Kirschnera, śrub Boswortha oraz ich odmian. W większości nie obejmowały one istotnej rekonstrukcji uszkodzonych więzadeł, która zapewnia pełną sprawność kompleksu barkowego.
 

Dzięki intensywnemu rozwojowi medycyny, materiałoznawstwa i technologii chirurdzy dysponują obecnie kilkoma możliwościami rekonstrukcji, które znajdują zastosowanie u pacjentów z dyslokacją stawu barkowo-obojczykowego IV, V i VI stopnia (według klasyfikacji Rockwooda i Younga) [4]. Leczenie zwichnięcia stopnia III jest wciąż kwestią sporną, ze względu na porównywalne wyniki leczenia zachowawczego i operacyjnego. Z tego powodu i z uwagi na duże prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań po zabiegu oraz dłuższy czas rekonwalescencji, zaleca się leczenie zachowawcze [1, 5, 6, 7, 8]. W przypadku stwierdzonej ostrej niestabilności stawu po uszkodzeniu III stopnia zalecane jest wykonanie zabiegu rekonstrukcji więzadeł [6]. Zwichnięcia I i II stopnia leczone są zachowawczo [1, 2, 5, 6].

POLECAMY

Aktualny poziom wiedzy na temat nowoczesnych technik i materiałów pozwala odbudować stabilność i funkcjonalność stawu, zmniejszyć obszar operacyjny, a przy tym liczba uszkodzonych tkanek oraz w konsekwencji zminimalizować ryzyko powikłań. Efektem tego jest szybszy powrót do pełnej sprawności całego kompleksu barkowego [2, 9, 10].

Mechanizm urazu

Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego należy do urazów wysokoenergetycznych. Najczęściej dochodzi do niego bezpośrednio w wyniku upadku na staw barkowy, gdy kończyna górna jest przywiedziona [1]. Ulegają mu głównie osoby uprawiające sporty walki, rugby, hokej czy piłkę nożną. W grupie tej ryzyko urazu rośnie wraz ze wzrostem poziomu zaawansowania zawodnika [1, 2]. Osoby rekreacyjnie uprawiające narciarstwo są również narażone na uszkodzenie stawu barkowo-obojczykowego [2]. 

Podczas upadku na staw barkowy, gdy kończyna górna jest przywiedziona, siła urazu działa bezpośrednio na górną część wyrostka barkowego łopatki. Ponieważ obojczyk nie zmienia swej anatomicznej pozycji w zależności od wartości siły uderzenia, dochodzi do rozerwania poszczególnych struktur więzadłowych pomiędzy obojczykiem, wyrostkiem barkowym i kruczym łopatki [1].

Klasyfikacja uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego [1, 2 ,4 ,6]

  • Typ I. Zwichnięcie w następstwie zadziałania siły o małej wartości. Więzadło barkowo-obojczykowe ulega naciągnięciu, a staw pozostaje stabilny. Pacjent odczuwa tkliwość okolicy uszkodzenia, ale w badaniu palpacyjnym nie stwierdza się deformacji.
  • Typ II. Zwichnięcie w wyniku zadziałania umiarkowanej siły. Więzadło barkowo-obojczykowe ulega przerwaniu, a dalsza część obojczyka przemieszczeniu ku górze i destabilizacji. Więzadła kruczo-obojczykowe zachowują swoją ciągłość bądź zostają tylko naciągnięte. Łopatka może ulec przyśrodkowej rotacji, efektem czego jest poszerzenie szpary uszkodzonego stawu barkowo-obojczykowego. Wszelkie ruchy kończyny górnej oraz palpacja okolicy stawu wywołują ból stawu.
  • Typ III. Dyslokacja stawu z przerwaniem więzadła barkowo-obojczykowego oraz więzadeł kruczo-obojczykowych w następstwie działania dużej wartości siły na wyrostek barkowy. Obojczyk ulega przemieszczeniu ku górze w 100%. Nierzadko przyczepy mięśni czworobocznego i naramiennego z dalszego końca obojczyka zostają naderwane. Pacjent prezentuje nadmierną mobilność uszkodzonego stawu, lecz ból i tkliwość może być mniejsza w stosunku do uszkodzenia typu II. Widoczna jest deformacja stawu oraz obniżenie stawu barkowego po stronie uszkodzenia. Przemieszczenie dalszego końca obojczyka może być zredukowane manualnie, lecz po ustąpieniu nacisku wraca do pozycji wyjściowej.
  • Typ IV. Stopień uszkodzenia jest podobny do typu III, jednak charakteryzuje go dodatkowo przemieszczenie obojczyka ku tyłowi. Efektem tego jest wyraźna deformacja stawu oraz bardzo duża bolesność. Manualna redukcja przemieszczenia jest niemożliwa.
  • Typ V. Jest to ciężka postać typu III z całkowitym uszkodzeniem więzadeł barkowo-obojczykowego i kruczo-obojczykowych, zerwaniem przyczepów mięśni naramiennego i czworobocznego z końca dystalnego obojczyka. Brak stabilizacji więzadłowo-mięśniowej powoduje zwieszenie kończyny górnej, co eksponuje bardzo wyraźnie dalszy koniec obojczyka.
  • Typ VI. Dyslokacja występująca bardzo rzadko. 

Dystalny koniec obojczyka ustawia się poniżej wyrostka kruczego, za ścięgnami mięśnia kruczo-ramiennego i głową krótką mięśnia dwugłowego ramienia. Okolica zwichniętego stawu jest spłaszczona w przeciwieństwie do strony przeciwnej, przez co wyrostek barkowy jest wyraźnie widoczny, a wyrostek kruczy w łatwy sposób do odnalezienia w badaniu palpacyjnym.

Objawy uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego

Każdy typ uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego charakteryzuje się swoistymi objawami, jak 
np. nasilenie bólu czy stopień i kierunek przemieszczenia, a dla uszkodzeń typu II–VI dodatkowo można wymienić następujące objawy wspólne [1, 6]: 

  • ból spoczynkowy, nasilający się w trakcie ruchu biernego i czynnego,
  • bolesność palpacyjna okolicy zwichniętego stawu,
  • wysięk,
  • deformacja stawu,
  • objaw klawisza – dla uszkodzeń typu II i III.

Diagnostyka uszkodzenia

Pełna diagnoza uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego opiera się na wywiadzie, oglądaniu, palpacji okolicy dyslokacji oraz badaniu obrazowym [1]. Podstawowym i pierwszym badaniem jest badanie rentgenowskie, wykonywane dla wykluczenia ewentualnych złamań m.in. obojczyka [1, 5]. Celem określenia uszkodzeń tkanek miękkich wykorzystuje się badanie USG, a niekiedy rezonans magnetyczny [11, 12]. 

Leczenie uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego

Dyslokacje stawu barkowo-obojczykowego w stopniu I–III są poddawane leczeniu zachowawczemu. Ingerencja chirurgiczna nie znajduje uzasadnienia, z wyjątkiem poważnej, ostrej niestabilności w przypadku III typu uszkodzenia [1, 2, 5, 6, 7, 8]. Procedury leczenia nieoperacyjnego różnią się między sobą ze względu na rodzaj zwichnięcia i nasilenie objawów. Zwichnięty staw I stopnia unieruchamia się na ok. okres 7 dni, aplikując przez pierwsze 2–3 doby chłodzenie i odciążenie stawu. Dodatkowo zalecone mogą być niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Po usunięciu unieruchomienia stosuje się ćwiczenia izometryczne, czynne ruchy w stawie ramiennym, a po ustąpieniu objawów – ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy barkowej i kończyny górnej. Większość osób powraca do pełnej aktywności już po 2 tygodniach [1, 6]. 

Typ II zwichnięcia leczy się tak samo jak w typie I, z unieruchomieniem utrzymywanym przez 2 tygodnie. Powrót do pełnej aktywności ma miejsce w większości przypadków po ok. 2–3 tygodniach [1, 6].

Fazę ostrą III stopnia dyslokacji stawu barkowo-obojczykowego zaopatruje się, jak w przypadku I i II. Unieruchomienie stosuje się do 4 tygodni, choć podnosi się kwestię konieczności wprowadzenia rehabilitacji, gdy tylko objawy na to pozwolą.

Proces rehabilitacji trwa od 6 do 12 tygodni. Przyjmuje się, iż jeżeli po 6 tygodniach rehabilitacja nie przynosi oczekiwanych efektów, rozważa się zabieg operacyjny. Pacjenci, u których po wymaganym czasie udało się zredukować objawy i dzięki temu mogą stopniowo powracać do aktywności zawodowej i sportowej, kontynuują program do 12 tygodnia [1, 6]. Przeprowadzenie kompleksowej rehabilitacji pozwala przywrócić siłę i wytrzymałość mięśni obręczy barkowej porównywalną do strony nieuszkodzonej. Większość pacjentów rokuje bardzo dobrze i wraca do swojej aktywności zawodowej czy sportowej [2, 13]. 

Uszkodzenia IV, V i VI stopnia są wskazaniem do operacyjnej rekonstrukcji więzadeł stawu barkowo-obojczykowego [2, 6, 10, 14]. Wachlarz technik rekonstrukcji jest dość szeroki. W literaturze opisane są zarówno techniki otwarte, jak i artroskopowe, jednak te pierwsze obarczone są dużymi uszkodzeniami tkanek miękkich i szerokimi nacięciami, dlatego obecnie przewagę zyskują metody artroskopowe [10]. Wśród metod artroskopowych wyróżnić można pierwotną wersję oraz kilka modyfikacji techniki przeniesienia więzadeł Weaver-Dunn, rekonstrukcje z wykorzystaniem autoprzeszczepów fragmentów ścięgien mięśni półścięgnistego lub dłoniowego długiego [10, 14, 15, 16, 17, 18]. Najnowsza technika artroskopowej rekonstrukcji więzadeł kruczo-obojczykowych wykorzystuje syntetyczne włókna Fiber Tapes, blokowane na górnej powierzchni obojczyka i dolnej powierzchni wyrostka kruczego przez tytanowe przyciski Dog Bone Button [19, 20].

Postępowanie pooperacyjne uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego

Kolejnym etapem po zabiegu rekonstrukcji więzadeł kruczo-obojczykowych jest wdrożenie programu rehabilitacji. Kompleksowa rehabilitacja ma na celu przyspieszenie gojenia się tkanek, zniesienie bólu, przywrócenie pełnej funkcji kończyny górnej, a w rezultacie szybki powrót do aktywności zawodowej i sportowej [21, 22].

Program rehabilitacji po zabiegu rekonstrukcji więzadeł stawu barkowo-obojczykowego dzieli się na cztery fazy: 

  • faza I (0–6 tygodni),
  • faza II (7–12 tygodni),
  • faza III (12–18 tygodni),
  • faza IV (18–28 tygodni).

Kolejne fazy programu rehabilitacji różnią się zakresem poprawy ruchomości kończyny górnej oraz stopniem obciążenia mięśni obręczy barkowej i charakteryzują się określonymi celami i metodami ich osiągnięcia [21, 22].

Metody stosowane podczas programu usprawniania po zabiegu rekonstrukcji więzadeł stawu barkowo-obojczykowego [21, 22, 23, 24, 25, 26]: 

  • unieruchomienie,
  • ćwiczenia bierne (PROM),
  • ćwiczenia czynne wspomagane (AAROM),
  • wzorce łopatki, a w późniejszym czasie stawu ramiennego,
  • ćwiczenia izometryczne,
  • ćwiczenia czynne (AROM),
  • ćwiczenia czynne z oporem,
  • rytmiczna stabilizacja łopatki,
  • krioterapia.

Protokół postępowania rehabilitacyjnego [21, 22, 23, 24, 25, 26] Faza I (0–6. tygodnia)

Cele postępowania rehabilitacyjnego:

  • redukcja bólu i stanu zapalnego,
  • przyspieszenie gojenia się tkanek miękkich,
  • zapobieganie sztywności stawu ramiennego,
  • zapobieganie atrofii mięśniowej.

Środki ostrożności:

  • przez 6 tygodni należy zapewnić unieruchomienie kończyny,
  • przez pierwsze 2 tygodnie pacjent może zdejmować stabilizator tylko na czas kąpieli,
  • zakaz wykonywania ruchów zgięcia/odwodzenia powyżej kąta 90° podczas trwania I fazy,
  • zakaz wykonywania ruchów przywodzenia do tyłu, zgięcia horyzontalnego,
  • wyprost stawu ramiennego – w bardzo ograniczonym zakresie,
  • przez 6 tygodni nie wolno podnosić kończyną po stronie operowanej przedmiotów cięższych niż 1 kg,
  • w celu obmycia skóry pod pachą pacjent winien zgiąć bocznie tułów tak, by kończyna górna biernie się oddaliła od ciała.

Wskazania:

  • krioterapia.

Ćwiczenia usprawniające:

  • 4–5 razy dziennie, 1–2 serie po 10 powtórzeń.

Metodyka postępowania:

  • pozycja wyjściowa: leżenie tyłem,
  • ruchy bierne zginania i odwodzenia stawu ramiennego do kąta 90°,
  • ruchy bierne rotacji zewnętrznej i wewnętrznej,
  • delikatne ruchy retrakcji łopatki,
  • ruchy czynne stawów ręki i łokcia,
  • w 4. tygodniu po zabiegu dozwolone ćwiczenia izometryczne mięśnia naramiennego oraz rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w pozycji pośredniej kończyny górnej,
  • między 4. a 6. tygodniem od zabiegu wprowadzenie ruchów wspomaganych zgięcia i odwodzenia do 90° oraz rotacji wewnętrznej/zewnętrznej.

Faza II (7.–12. tygodnia)

Cele postępowania rehabilitacyjnego:

  • ograniczenie stanu zapalnego i bólu,
  • zwiększenie zakresu ruchomości kończyny górnej,
  • stopniowy wzrost siły mięśniowej.

Środki ostrożności:

  • unieruchomienie – jeżeli lekarz nie zaleci inaczej, może być już odstawione i używane tylko dla komfortu pacjenta (np. w zatłoczonych miejscach),
  • dozwolone jest wykonywanie czynności życia codziennego,
  • zakaz unoszenia przedmiotów cięższych niż 1 kg,
  • zakaz wykonywania ruchów pchania i ciągnięcia kończyną po stronie operowanej,
  • unikanie ruchów przywodzenia do tyłu oraz pozycji z ręką ułożoną za głową,
  • utrzymywanie higieny – tak samo jak podczas fazy I.

Ćwiczenia usprawniające:

  • 1–3 razy dziennie, 1–2 serie po 15–20 powtórzeń.

Metodyka postępowania:

  • ćwiczenia czynne wspomagane zgięcia i odwodzenia – zwiększenie zakresu ruchomości powyżej 90° w 7. i 8. tygodniu od zabiegu,
  • ćwiczenia czynne zgięcia i odwodzenia – progresja zakresu ruchomości powyżej 90° od 9. do 12. tygodnia,
  • ćwiczenia czynne rotacji zewnętrznej i wewnętrznej,
  • wprowadzenie wspomaganego ruchu wyprostu, a od 10. tygodnia dozwolona jest stopniowa progresja zakresu,
  • wprowadzenie ruchu wspomaganego ruchu zginania horyzontalnego oraz przywodzenia do tyłu (ograniczony do poziomu linii bocznej ciała),
  • kontynuacja ćwiczeń izometrycznych mięśni zginających, prostujących, odwodzących i rotujących staw ramienny oraz zginających staw łokciowy,
  • ruchy retrakcji i protrakcji łopatki,
  • od 10. tygodnia wprowadzenie ćwiczeń czynnych z oporem mięśni otaczających staw ramienny, łopatkę oraz najszerszy grzbietu,
  • pod koniec fazy wprowadza się rytmiczną stabilizację łopatki.

Faza III (13.–18. tygodnia) 

Cele postępowania rehabilitacyjnego:

  • osiągnięcie pełnego, bezbolesnego zakresu ruchomości stawu ramiennego,
  • zwiększenie siły, mocy i wytrzymałości mięśni tworzących stożek rotatorów, stabilizujących łopatkę oraz naramiennego,
  • zwiększenie kontroli nerwowo-mięśniowej.

Środki ostrożności:

  • unikanie ruchów pchania i ciągnięcia,
  • zakaz dźwigania przedmiotów, zwłaszcza z podłoża.

Wskazania:

  • ćwiczenia usprawniające 1–3 razy dziennie, 1–3 serie po 15–20 powtórzeń.

Metodyka postępowania:

  • ćwiczenia czynne – progresja zakresu ruchomości stawu ramiennego we wszystkich płaszczyznach, tak by pod koniec fazy III pacjent prezentował pełną ruchomość stawu,
  • ćwiczenia czynne z oporem mięśni ramienia i mięśni obręczy barkowej,
  • ćwiczenia czynne z oporem zgodnie ze wzorcami PNF,
  • w 16. tygodniu od zabiegu rozpoczyna się trening siłowy z ciężarami,
  • stopniowy powrót do rekreacyjnej aktywności, lecz bez obciążania strony operowanej.

Faza IV (19.–28. tygodnia)

Cele postępowania rehabilitacyjnego:

  • stopniowy powrót do aktywności sprzed urazu,
  • utrzymanie pełnego, bezbolesnego zakresu ruchomości stawu ramiennego,
  • wzrost siły, mocy i wytrzymałości mięśni,
  • stopniowe przygotowanie do powrotu do aktywności sportowej bez ograniczeń.

Środki ostrożności:

  • unikanie nadmiernego przeciążenia podczas treningu siłowego z ciężarami,
  • zakaz przedwczesnego powrotu do sportu.

Wskazania:

  • ćwiczenia usprawniające 1 raz dziennie, 1–2 serie po 15–20 powtórzeń.

Metodyka postępowania:

  • kontynuacja ćwiczeń z oporem – progresja obciążeń,
  • ćwiczenia ogólnousprawniające – zwiększające wydolność i siłę mięśniową,
  • wprowadzenie ćwiczeń z elementami danej dyscypliny.

Rzetelne przeprowadzenie pełnego programu rehabilitacji u pacjentów po udanej rekonstrukcji więzadeł stawu barkowo-obojczykowego zapewnia powrót do aktywności zawodowej, rekreacyjnej i sportowej sprzed urazu. Ze względu na czas gojenia i przebudowy tkanek miękkich, proces rekonwalescencji jest dość długi. Dlatego szczególnie grupa sportowców i osób aktywnych ruchowo powinna wstrzymać się od przedwczesnego powrotu do treningów i zawodów. 

Przyjmuje się, iż pacjenci po rekonstrukcji więzadeł stawu barkowo-obojczykowego powracają do pełnej sprawności po około 7 miesiącach od zabiegu [22, 26].

Przypisy