Ból pooperacyjny jest wywołany przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów. Jego natężenie i zasięg są z reguły proporcjonalne do rozległości zabiegu operacyjnego. Ból pooperacyjny pojawia się wtedy, gdy przestaje działać śródoperacyjna analgezja, a jego źródłem są uszkodzone tkanki powierzchniowe (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe), jak również struktury położone głębiej (mięśnie, powięzie, więzadła, okostna). W przypadku dużego urazu, poza bólem somatycznym powierzchniowym i głębokim, pojawia się również komponent trzewny bólu pooperacyjnego wywołany zarówno przez skurcz mięśni gładkich, spowodowany zgniataniem, rozciąganiem struktur trzewnych, pociąganiem oraz skręceniem krezki, jak i zmianami zapalnymi.
POLECAMY
Ból pooperacyjny jest „samoograniczającym się zjawiskiem” o największym natężeniu w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej, a znacznie mniejszym w trzeciej lub czwartej dobie po zabiegu.
Na stopień odczuwania bólu przez chorego wpływa:
- lokalizacja zabiegu,
- rozległość zabiegu,
- stopień traumatyzacji tkanek,
- kierunek cięcia skórnego,
- stosowanie w okresie okołooperacyjnym techniki analgezji.
Prawidłowe postępowanie z bólem pooperacyjnym znacząco zmniejsza zachorowalność okołooperacyjną, w tym liczbę powikłań pooperacyjnych, czas i koszty hospitalizacji [1–3].
Racjonalna terapia bólu w chirurgii urazowo-ortopedycznej polega na odpowiedniej organizacji leczenia bólu i stosowaniu najbardziej skutecznych metod analgezji. Zasady te zakładają:
- uczestnictwo personelu medycznego w szkoleniach z zakresu uśmierzania bólu pooperacyjnego,
- prowadzenie oceny natężenia bólu u wszystkich operowanych pacjentów co najmniej cztery razy na dobę,
- informowanie pacjentów przed zabiegiem o możliwościach i metodach uśmierzania bólu pooperacyjnego,
- prowadzenie dokumentacji dotyczącej pomiarów bólu i zastosowanego postępowania zgodnie z rekomendacjami uśmierzania bólu,
- monitorowanie ewentualnych działań niepożądanych zastosowanego leczenia na specjalnym formularzu zgłaszania działań niepożądanych leków [1–3].
Zmienna wrażliwość bólowa i analgezja zależy od wielu powiązanych ze sobą czynników, takich jak: wiek, płeć, rasa, strach, depresja, uwarunkowania genetyczne, hormonalne, behawioralne oraz aktywność endogennych opioidów. Wyniki wielu badań potwierdzają, że ważnym czynnikiem generującym reakcję mózgu na ból jest płeć. Jest to powiązane m.in. z odmiennymi stężeniami hormonów płciowych we krwi, uwarunkowaniami genetycznymi, różnym przewodzeniem bodźców bólowych w ośrodkowym układzie nerwowym, różną farmakodynamiką i farmakokinetyką analgetyków [4].
Kategorie zabiegów operacyjnych
Wybór metody postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym zależy przede wszystkim od rodzaju i zakresu zabiegu ortopedycznego, który można przyporządkować do jednej z czterech kategorii [1–3, 5]:
- Kategoria I. Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi < 4 punkty w skali NRS (numerical rating scale), a czas trwania dolegliwości bólowych jest zazwyczaj krótszy niż trzy dni.
- Kategoria II. Zabiegi operacyjne połączone z miernym urazem tkanek. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 4 punkty w skali NRS, a czas trwania dolegliwości bólowych jest zazwyczaj krótszy niż trzy dni.
- Kategoria III. Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem tkanek. W tej grupie mieszczą się zabiegi operacyjne, kiedy spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 4 punkty w skali NRS, przy czym czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż trzy dni.
- Kategoria IV. Zabiegi operacyjne połączone z rozległym urazem tkanek. W tej grupie mieszczą się zabiegi operacyjne dotyczące jednoczasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach. Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 6 punktów w skali NRS, przy czym czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 7 dni.
Tab. 1. Charakterystyka grup leków przeciwbólowych stosowanych w chirurgii urazowo-ortopedycznej
Tab. 2. Charakterystyka poszczególnych leków przeciwbólowych stosowanych po zabiegach w chirurgii urazowo-ortopedycznej
Zasady terapeutyczne leczenia bólu pooperacyjnego
Uśmierzanie bólu pooperacyjnego w ortopedii opiera się na trzech głównych zasadach terapeutycznych:
- zastosowaniu analgetyków, których siła działania jest proporcjonalna do podanej dawki leku przeciwbólowego,
- technice znieczulenia miejscowego, która przerywa przewodnictwo bólowe według zasady „wszystko albo nic”,
- analgezji multimodalnej polegającej na zastosowaniu kilku leków przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania (skojarzona farmakoterapia), łącznie z wybranymi technikami znieczulenia regionalnego [4, 5].
Pomiar natężenia bólu pooperacyjnego
Bardzo ważnym elementem skutecznego uśmierzania bólu jest pomiar jego natężenia, które powinno być oceniane zarówno w spoczynku, jak i przy ruchach, w odstępach co 4–8 godzin. Najbardziej polecanym do tego narzędziem jest 11-punktowa skala numeryczna NRS. Oceniając natężenie bólu według tej skali, prosi się pacjenta, żeby określił, jak silny jest ból, który aktualnie u niego występuje, wskazując na odpowiednią cyfrę, przy czym 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić [4, 5].
Zastosowanie farmakoterapii w analgezji pooperacyjnej
Podstawowym celem skutecznego postępowania przeciwbólowego u chorych po operacjach jest stworzenie im subiektywnego komfortu, ułatwienie procesu zdrowienia oraz zahamowanie rozwoju całej kaskady procesów patofizjologicznych.
Podstawowe leki stosowane w terapii bólu pooperacyjnego to nieopioidowe leki przeciwbólowe [paracetamol, metamizol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)], słabe i silne opioidy oraz leki znieczulenia miejscowego (LZM). Leki te można stosować jako monoterapię lub jako terapię multimodalną w celu wykorzystania ich różnych mechanizmów i miejsc działania.
Istotny jest także wybór drogi podania leku przeciwbólowego, ponieważ hipowolemia i wychłodzenie organizmu w okresie pooperacyjnym są przyczyną złej absorpcji leków podanych do tkanki mięśniowej lub podskórnej, a co za tym idzie – nieskutecznej analgezji. Natomiast ze względu na wydłużony czas opróżniania żołądka po zabiegach operacyjnych ograniczona jest przydatność doustnych preparatów analgetycznych. Dlatego też leki przeciwbólowe, zwłaszcza po rozległych zabiegach, należy w okresie pooperacyjnym podawać drogą dożylną. Postępowanie przeciwbólowe powinno zmierzać do osiągnięcia minimalnego skutecznego stężenia analgetyku (MSSA) [4, 5].
Schematy leczenia przeciwbólowego po operacjach w chirurgii urazowo-ortopedycznej
Podstawową metodą postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym w ortopedii jest stosowanie analgezji multimodalnej w oparciu przede wszystkim o opioidowe i nieopioidowe leki przeciwbólowe skojarzone z technikami znieczulenia miejscowego. Prawidłowe postępowanie z bólem pooperacyjnym znacząco zmniejsza zachorowalność okołooperacyjną, w tym liczbę powikłań pooperacyjnych, czas i koszty hospitalizacji [1–5].
Tab. 3. Algorytmy leczenia przeciwbólowego po operacjach w chirurgii urazowo-ortopedycznej
Piśmiennictwo
- Misiołek H., Mayzner-Zawadzka E., Dobrogowski J., Wordliczek J. Zalecenia postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Ból 2011; 12 (2): 9–34.
- Wordliczek J., Misiołek H. Nowe zalecenia w uśmierzaniu bólu ostrego. Zeszyty naukowe, Jachranka 2012: 183–188.
- Wordliczek J., Misiołek H. Ból ostry pooperacyjny. [W:] Kompendium leczenia bólu. Malec-Milewska M., Woroń J. (red.). Medical Education, Warszawa 2012, 89–100.
- Kompendium leczenia bólu. Malec-Milewska M., Woroń J. (red.). Medical Education, Warszawa 2017.
- Dobrogowski J., Wordliczek J. Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
