Dołącz do czytelników
Brak wyników

Odcinek lędźwiowy kręgosłupa – elementy diagnostyki różnicowej

Artykuł | 23 lipca 2018 | NR 1
389

W artykule omówiono testy i objawy kliniczne użyteczne w diagnostyce różnicowej pacjenta z zespołem bólowym odcinka lędźwiowego. Przedstawiono algorytm badania klinicznego z zastosowaniem testów prowokacyjnych, testów uwolnienia oraz elementów badania funkcjonalnego. W wybranych przypadkach klinicznych poddano analizie obraz kliniczny i zaprezentowano sposób doboru testów prowadzący do postawienia hipotezy o pochodzeniu głównego generatora bólu. 

Cel: Podkreślenie znaczenia sygnałów alarmowych w badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz diagnostyki obrazowej jako niezbędnego ogniwa pełnej diagnostyki zespołów bólowych odcinka lędźwiowego. Wskazanie elementów badania klinicznego pozwalających na wstępne różnicowanie dominującego generatora bólu.

Ponad 90% przypadków bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa zaliczanych jest do grupy tzw. niespecyficznych, pochodzenia mechanicznego. Wśród nich przeważają zmiany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe związane z degeneracją krążka międzykręgowego i konsekwencjami niestabilności międzysegmentarnej oraz zmiany urazowe [1]. Pozostałe 10% przypadków to schorzenia związane z wadami wrodzonymi i rozwojowymi, chorobami metabolicznymi, infekcyjnymi, nowotworowymi oraz chorobami zapalnymi o podłożu autoimmunologicznym. W różnych przedziałach wiekowych zauważalna jest zmiana procentowego udziału poszczególnych patologii, jako źródła dolegliwości.

W okresie młodzieńczym przewagę zyskują wady posturalne, wady wrodzone lub rozwojowe (kręgoszczelina,kręgozmyk, niespojenie łuku, kręgi przejściowe, wady segmentacji) oraz niektóre zmiany nowotworowe (osteoblastoma). W okresie wieku średniego, a więc wzmożonej aktywności zawodowej i sportowej, przeważają zespoły przeciążeniowe (uszkodzenia stawowe, patologia krążka międzykręgowego), zaś w wieku podeszłym przewagę zyskują zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze, a szczególnie stenoza kanału kręgowego, złamania osteoporotyczne oraz zmiany nowotworowe – częściej przerzutowe niż pierwotne. Powiązanie częstości występowania pewnych schorzeń z płcią pozwala zauważyć następujące zależności. U kobiet częściej występuje fibromialgia, choroby o podłożu reumatoidalnym, a także metabolicznym: osteoporoza, choroby przytarczyc, tarczycy mogące mieć wpływ na występowanie dolegliwości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. U mężczyzn, zapewne z racji przeciążeń zawodowych, częściej spotyka się przepukliny jądra miażdżystego, ale również częściej pojawiają się choroba Pageta, choroby infekcyjne (osteomyelitis, dyscitis), a także zwłóknienie zaotrzewnowe. Na częstość występowania bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa ma wpływ także stopień zindustrializowania społeczeństwa. Okazuje się, że w populacjach krajów wysokorozwiniętych odsetek ten jestistotnie wyższy [2].

Dane z wywiadu

Pochodzenie bólu i jego charakter w odcinku lędźwiowym różnią się w zależności od dominującego generatora bólu. Ból ostry, dobrze zlokalizowany, jest najczęściej następstwem uszkodzenia stawu, elementów samego kręgu lub aparatu więzadłowego (ból somatyczny sklerotomowy). Ból głęboki, ale tępy i rozlany, o słabo sprecyzowanej lokalizacji, może odpowiadać uszkodzeniu krążka międzykręgowego bez rozerwania pierścienia i drażnienia korzenia nerwowego (ból somatyczny dyskogenny). Ból powierzchowny, tępy, rozlany, bez promieniowania dermatomalnego, może być konsekwencją uszkodzenia struktur mięśniowo-powięziowych (ból somatyczny mięśniowo-powięziowy) [3]. Należy pamiętać o możliwości odległego promieniowania bólu pochodzącego ze struktur mięśniowo-powięziowych, zwłaszcza z tzw. punktów spustowych (ang. triger points). Ból o charakterze promieniującym zgodnie z układem dermatomalnym, niejednokrotnie powiązany z ubytkiem neurologicznym, w badaniu mięśnia wskaźnikowego i odruchu ścięgnistego jest zazwyczaj związany z uciskiem lub podrażnieniem struktur nerwowych, takich jak rdzeń, korzeń nerwowy opona twarda (ból neurogenny).

Mieszany charakter bólu (somatyczny i neurogenny) odnajduje się w przypadkach zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych, a zwłaszcza w stenozie kanału kręgowego. Należy pamiętać, że patologie narządów wewnętrznych położonych podprzeponowo (wątroba, pęcherzyk żółciowy, nerka, narząd rodny itp.) mogą być źródłem bólu odczuwanego w odcinku lędźwiowym o charakterze głębokim, rozlanym, czasem kolkowym, prowadząc do pomyłek diagnostycznych [ból przeniesiony (ang. reffered pain)]. Ważną informacją na wstępie diagnostyki różnicowej jest ustalenie początku wystąpienia bólu (nagły/urazowy, powolny/nieurazowy), przebieg dotychczasowej opieki lekarskiej i rehabilitacyjnej, a także przewlekłe dotychczasowe leczenie (np. dna moczanowa, niewydolność krążenia) czy wykonane zabiegi operacyjne (np. stan po dyscektomii). Niezmiernie istotne są informacje z wywiadu mogące świadczyć o niebezpiecznych procesach chorobowych związanych z destrukcją tkanki (nowotwory, urazy, infekcje), które stanowią sygnały alarmowe, tzw. czerwone flagi [4, 5]. Wśród nich należy wymienić: 

  • gorączkę nasilającą się nocą, 
  • stany podgorączkowe, 
  • bóle niezależnie od pozycji, 
  • bóle niereagujące na zwykłe leki przeciwzapalne, 
  • osłabienie, chudnięcie i ogólne wyniszczenie, brak apetytu, nocne poty, 
  • przewlekły kaszel, 
  • krwawienia,
  • stałe pogarszanie się objawów lub nagły deficyt funkcji.

Badanie kliniczne

Niektóre elementy badania klinicznego pozwalają na wstępne różnicowanie dominującego generatora bólu, ale dopiero diagnostyka obrazowa, często wsparta badaniami laboratoryjnymi, pozwala na dokonanie rozpoznania.

Obserwując naturalne krzywizny odcinka lędźwiowego oraz relację z ustawieniem miednicy można przewidywać predyspozycję do pewnych zespołów bólowych. Dyslordoza z pionowym ustawieniem kości krzyżowej będzie sprzyjać niestabilności na poziomie krążków międzykręgowych ze względu na to, że wektory sił nacisku ciężaru górnej części ciała i reakcji podłoża przeniesionego na osi stawów biodrowych są do siebie bardzo zbliżone i zbiegają się na poziomie kolumny środkowej kręgosłupa. Przeciwnie – hiperlordoza lędźwiowa z poziomym ustawieniem kości krzyżowej i przodopochyleniem miednicy sprzyjać będzie wystąpieniu zespołów stawowych i konfliktów międzywyrostkowych, gdyż wektory sił nacisku ciężaru górnej części ciała i reakcji podłoża są od siebie oddalone, powodując znaczne siły ścinające na poziomie tylnej kolumny kręgosłupa. Asymetria miednicy w płaszczyźnie czołowej sprzyjać będzie blokowaniu stawów SI, asymetrycznym obciążeniom krążka międzykręgowego, a także utrwaleniu przykurczów mięśniowych [6].

Obserwując zakres i przebieg ruchu czynnego, można wnioskować o lokalizacji patologii w czterech kwadrantach segmentu kręgowego: 

  • wyprost – konflikt międzywyrostkowy lub stenoza kanału,
  • wyprost/zgięcie boczne – zespół stawowy, stenoza zachyłkowa z konfliktem korzeniowym lub staw SI,
  • zgięcie/początek ruchu – niestabilność krążka międzykręgowego w uszkodzeniu wewnętrznym (zachowana ciągłość pierścienia),
  • zgięcie/koniec ruchu – więzadła, torebki stawowe i elementy mięśniowo-powięziowe, ale też pociąganie oponowe,
  • zgięcie boczne – więzadła, torebki stawowe i elementy mięśniowo-powięziowe, pociąganie oponowe, ale również pociąganie korzeniowe. 

Jeżeli ten sam schemat wykonuje się, wprowadzając ruch bierny, w końcowej fazie warto ocenić opór końcowy i ewentualną prowokację bólu. W testach prowokacyjnych napięcia korzenia i opony otrzyma się wówczas odpowiedź bólu
neurogennego, a w testach prowokacyjnych dla struktur mięśniowo-powięziowych (często wspartych kompresją, wibracją lub oporowanym napięciem) należy się spodziewać bólu somatycznego. Niestety, długotrwałe zespoły
bólowe nakładają na siebie oba charaktery bólu, a czynnik psychosomatyczny i ośrodkowa sensytyzacja bólu dodatkowo utrwalają u pacjenta dla niego tylko swoiste wzorce reagowania bólem, co bardzo utrudnia diagnostykę opartą tylko na testach klinicznych [3]. W badaniu klinicznym należy również zwrócić szczególną uwagę na sygnały alarmowe, tzw. czerwone flagi [7]. Wśród nich należy wymienić: 

  • dodatni objaw szczytowy – w przypadkach zagrożenia złamaniem charakterystyczne uciekanie pacjenta od ręki, przez co bezpieczniej wykonać ten test w staniu, a nie siedzeniu, 
  • nagłą deformację krzywizn fizjologicznych kręgosłupa lub kończyn, 
  • wielokierunkowe ograniczenia ruchomości – wszystkie kierunki ruchu tak samo bolesne, nie ma kierunków wolnych od bólu, 
  • znaczne napięcie mięśniowe (obrona mięśniowa – pacjent nie jest w stanie się rozluźnić, pacjent nie reaguje na leki rozluźniające),
  • opukową znaczną wrażliwość struktur kostnych (czasem niespecyficzne, gdy wrażliwa okostna),
  • patologiczną masę, zmianę obrysu tkanki, 
  • objawy ostrego niedokrwienia, 
  • objawy ostrego deficytu neurologicznego. 

Zestawienie przyczyn bólu w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (LS)

Urazy:

  • więzadłowe, torebkowe, krążek międzykręgowy,
  • kostne – złamania kompresyjne, dystrakcyjne (awulsyjne i Chance’a), rotacyjne. 

Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe:

  • zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych (ale też zmiany w odcinku piersiowym i stawach żebrowo-poprzecznych rzutujące ból na odcinek LS),
  • choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego (ang. degenerative disc disease – DDD),
  • stenoza kanału kręgowego (chromanie neurogenne),
  • dysfunkcje posturalne i mięśniowo-powięziowe (np. dysfunkcja przejścia Th/L, asymetria miednicy),
  • otyłość/ciąża,
  • kręgoszczelina/kręgozmyk,
  • zwapnienia i pogrubienia więzadeł żółtych,
  • zwyrodnieniowe zmiany stawu SI.

Wady rozwojowe:

  • skolioza,
  • choroba Scheuermana,
  • dysplazja wyrostków stawowych, 
  • wady segmentacji i spina bifida.

Przyczyny metaboliczne:

  • osteoporoza, osteomalacja,
  • choroba Pageta,
  •  nadczynność i niedoczynność przytarczyc,
  •  ochronoza,
  • fluoroza,
  • krzywica hipofosfatemiczna.

Choroby zapalne autoimmunologiczne:

  • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS),
  • zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK),
  • choroba Reitera, łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS), choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa,
  • reaktywne zapalenia stawów (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia, Yersinia i inne).

Choroby zapalne infekcyjne:

  • osteomyelitis, ropień Brodiego, 
  • gruźlica (ang. tuberculosis – TBC), polio, tężec, malaria, półpasiec,
  • kiła, bruceloza, borelioza.

Choroby psychogenne:

  • lęki, depresje, histeria, neuroza kompensacyjna.

Choroby nowotworowe:

  • osteoid osteoma,
  • szpiczak,
  • mięsak kostny,
  • nowotwory kanału kręgowego i rdzenia,
  • nerwiaki,
  • przerzuty nowotworowe,
  • nowotwory z sąsiedztwa: narządy jamy brzusznej, miednicy mniejszej.

Choroby naczyniowe:

  • krwawienie podpajęczynówkowe,
  • tętniak aorty,
  • zmiany miażdżycowe aorty i tętnic biodrowych (chromanie naczyniowe).

Zmiany polekowe: 

  • sterydy.

Bóle przeniesione z narządów wewnętrznych:

  • rozwarstwienie aorty,
  • zapalenie śluzówki żołądka, choroba wrzodowa, perforacja, nowotwór,
  • zapalenie i nowotwory jelita, 
  • zapalenie, kamica i nowotwory dróg żółciowych,
  • zapalenie i kamica i nowotwory dróg moczowych,
  • zapalenie i nowotwory trzustki,
  • ropień podprzeponowy,
  • zapalenie i nowotwory narządu rodnego, endometrioza,
  • zapalenie i nowotwory prostaty,

a także dysfunkcje trzewne (zaburzenia wzajemnej ruchomo-
ści narządów, zrosty otrzewnowe, zwłóknienie zaotrzewnowe).

Skrócone badanie odcinka lędźwiowego

Pozycja stojąca 

Obserwacja

  • Budowa ogólna, stan skóry, stan mięśniówki, postawa.
  • Deformacje, skoliozy, asymetria miednicy, pion korekcji Th/L.
  • Obwody, osie i obrysy kończyn.
  • Obserwacja chodu (fazy pracy pięty i palców), obciążanie jednokończynowe (ból, objawy Trendelenburga, Duchenna).
  • Globalny ruch i harmonia krzywizn w ruchu czynnym w czterech kwadrantach (zgięcie/wyprost, zgięcie boczne) oraz rotacja.

Palpacja

  • Palpacja tkanek miękkich: tonus mięśni, ruchomość powięzi, wrażliwość bólowa punktów spustowych, przegród mięśniowych (szczególnie mięsień gruszkowaty), wrażliwość fałdu skórnego i powięziowego, wrażliwość więzadeł stawu SI, wrażliwość bólowa okolicy krętarzowej (kaletka, pasmo biodrowo-piszczelowe).
  • Punkty wyjścia nerwów (gałązki grzbietowe, nerwy pośladkowe skórne, nerw kulszowy, nerwy pośladkowy górny i dolny). 
  • Opukowa wrażliwość okostnej – tkliwość wyrostków kolczystych, okostnej talerzy biodrowych.
  • Kompresja osiowa i trakcja (bardzo ostrożnie, gdy wywiad urazowy).
  • Obciążanie jednokończynowe z ewentualną kompresją (test zachyłkowy).
  • Opór końcowy podczas ruchu biernego w czterech kwadrantach (zgięcie/wyprost, zgięcie boczne) oraz rotacji.
  • Ocena czucia powierzchownego – dermatomy.

Pozycja siedząca

  • Test kompresji osiowej i zachyłkowej (przeciwwskazany przy wywiadzie urazowym) – test na trzon i zawężenie otworów międzykręgowych (stenoza zachyłkowa).
  • Podstawowe kierunki ruchu – ruchomość globalna (ruch czynny i bierny) w czterech kwadrantach (zgięcie/wyprost, zgięcie boczne) oraz rotacja.
  • Bierny ruch segmentarny LS w czterech kwadrantach (zgięcie/wyprost, zgięcie boczne) oraz rotacja z oceną oporu końcowego.
  • Testy neurologiczne – odruchy kolanowy i skokowy, siła mięśni wskaźnikowych (biodrowo-lędźwiowy L1/L2,mięsień czworogłowy L3/L4, mięsień prostownik pa-lucha długi L5, mięsień brzuchaty łydki i strzałkowe S1).
  • Slump test – ocena napięcia traktu oponowo-korzeniowego.
  • Rotacja w stawach biodrowych (wewnętrzna/zewnętrzna). 
  • Test napięcia mięśnia gruszkowatego – oporowaneodwodzenie kolan przy złączonych stopach.
  • Test napięcia mięśnia biodrowo-lędźwiowego – oporowane zgięcie biodra w pozycji siedzącej. 

Pozycja leżąca na plecach

  • Dokładna palpacja kwadrantów brzucha, pachwin, strefy podprzeponowej. 
  • Testy trakcji osiowej i kompresji (od strony szyi i kończyn dolnych) – wpływ na zmianę krzywizn i opór końcowy 
  • z ewentualną prowokacją lub redukcją bólu.
  • Testy neurologiczne: odruchy kolanowy i skokowy, odruchy brzuszne.
  • Czucie wibracji – okolica kostki (uszkodzenie sznurów tylnych i polineuropatia).
  • Test biernej elewacji [test Lasegue’a, SLR (ang. straight leg raise)]. 
  • Siła mięśniowa mięśni wskaźnikowych, czucie powierzchowne i głębokie.
  • Test Babińskiego.
  • Testy prowokacyjne:  test Kerniga – rozciąganie opony i rdzenia poprzez pociąganie za nerw kulszowy – odruchowe zgięcie kolana w teście SLR lub zgięcia szyi, test Naffzigera + próba Valsalvy – test wzmożenia ciśnienia żylnego w kanale kręgowym przez ucisk na żyły szyjne wspólne.
  • Kompresja i dekompresja stawu SI. 
  • Test FABER/Patrick – odwodzenie i rotacja zewnętrzna stawu biodrowego.

Pozycja leżąca na boku

Test kompresji i dekompresji zachyłkowej (otworów międzykręgowych) – w leżeniu na boku.
Test SLR – w pozycji otwarcia otworów międzykręgowych.
Test Mennella, Gaenslena – testy prowokacyjne dla stawu SI.

Pozycja leżąca na brzuchu

  • Testy ruchu segmentarnego – ruchomość oddechowa segmentów, ruchomość podczas kompresji dobrzusznej.
  • Test prowokacji stawu SI – przeprost stawu biodrowego.
  • Dokładna palpacja odcinka LS, miednicy, stawów SI, nerwu kulszowego, okolicy pośladkowej.
  • Odwrotny test Lasegue’a.

Wybrane przykłady kliniczne z analizą objawów różnicowych 

Przypadek 1. Ostre uszkodzenie krążka międzykręgowego z przerwaniem wewnętrznych warstw pierścienia włóknistego (tzw. wewnętrzne uszkodzenie dyskowe, zdj. 1)

W badaniu rezonansem magnetycznym (RM) uwypuklenie krążka (bulging) – ostry ból okolicy LS, opasujący, czasem z promieniowaniem do pośladka, pachwiny, biodra, a nawet uda, zazwyczaj promieniowanie nie przekracza linii kolana. Przymusowa pozycja ciała na skutek pęknięcia wewnętrznego pierścienia włóknistego i destabilizacji jądra miażdżystego. 

Wywiad: nagły początek, niekontrolowany ruch...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy