Odcinek lędźwiowy kręgosłupa – elementy diagnostyki różnicowej

Ponad 90% przypadków bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa zaliczanych jest do grupy tzw. niespecyficznych, pochodzenia mechanicznego. Wśród nich przeważają zmiany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe związane z degeneracją krążka międzykręgowego i konsekwencjami niestabilności międzysegmentarnej oraz zmiany urazowe [1]. Pozostałe 10% przypadków to schorzenia związane z wadami wrodzonymi i rozwojowymi, chorobami metabolicznymi, infekcyjnymi, nowotworowymi oraz chorobami zapalnymi o podłożu autoimmunologicznym. W różnych przedziałach wiekowych zauważalna jest zmiana procentowego udziału poszczególnych patologii, jako źródła dolegliwości.

W okresie młodzieńczym przewagę zyskują wady posturalne, wady wrodzone lub rozwojowe (kręgoszczelina,kręgozmyk, niespojenie łuku, kręgi przejściowe, wady segmentacji) oraz niektóre zmiany nowotworowe (osteoblastoma). W okresie wieku średniego, a więc wzmożonej aktywności zawodowej i sportowej, przeważają zespoły przeciążeniowe (uszkodzenia stawowe, patologia krążka międzykręgowego), zaś w wieku podeszłym przewagę zyskują zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze, a szczególnie stenoza kanału kręgowego, złamania osteoporotyczne oraz zmiany nowotworowe – częściej przerzutowe niż pierwotne. Powiązanie częstości występowania pewnych schorzeń z płcią pozwala zauważyć następujące zależności. U kobiet częściej występuje fibromialgia, choroby o podłożu reumatoidalnym, a także metabolicznym: osteoporoza, choroby przytarczyc, tarczycy mogące mieć wpływ na występowanie dolegliwości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. U mężczyzn, zapewne z racji przeciążeń zawodowych, częściej spotyka się przepukliny jądra miażdżystego, ale również częściej pojawiają się choroba Pageta, choroby infekcyjne (osteomyelitis, dyscitis), a także zwłóknienie zaotrzewnowe. Na częstość występowania bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa ma wpływ także stopień zindustrializowania społeczeństwa. Okazuje się, że w populacjach krajów wysokorozwiniętych odsetek ten jestistotnie wyższy [2].

Dane z wywiadu

Pochodzenie bólu i jego charakter w odcinku lędźwiowym różnią się w zależności od dominującego generatora bólu. Ból ostry, dobrze zlokalizowany, jest najczęściej następstwem uszkodzenia stawu, elementów samego kręgu lub aparatu więzadłowego (ból somatyczny sklerotomowy). Ból głęboki, ale tępy i rozlany, o słabo sprecyzowanej lokalizacji, może odpowiadać uszkodzeniu krążka międzykręgowego bez rozerwania pierścienia i drażnienia korzenia nerwowego (ból somatyczny dyskogenny). Ból powierzchowny, tępy, rozlany, bez promieniowania dermatomalnego, może być konsekwencją uszkodzenia struktur mięśniowo-powięziowych (ból somatyczny mięśniowo-powięziowy) [3]. Należy pamiętać o możliwości odległego promieniowania bólu pochodzącego ze struktur mięśniowo-powięziowych, zwłaszcza z tzw. punktów spustowych (ang. triger points). Ból o charakterze promieniującym zgodnie z układem dermatomalnym, niejednokrotnie powiązany z ubytkiem neurologicznym, w badaniu mięśnia wskaźnikowego i odruchu ścięgnistego jest zazwyczaj związany z uciskiem lub podrażnieniem struktur nerwowych, takich jak rdzeń, korzeń nerwowy opona twarda (ból neurogenny).

Mieszany charakter bólu (somatyczny i neurogenny) odnajduje się w przypadkach zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych, a zwłaszcza w stenozie kanału kręgowego. Należy pamiętać, że patologie narządów wewnętrznych położonych podprzeponowo (wątroba, pęcherzyk żółciowy, nerka, narząd rodny itp.) mogą być źródłem bólu odczuwanego w odcinku lędźwiowym o charakterze głębokim, rozlanym, czasem kolkowym, prowadząc do pomyłek diagnostycznych [ból przeniesiony (ang. reffered pain)]. Ważną informacją na wstępie diagnostyki różnicowej jest ustalenie początku wystąpienia bólu (nagły/urazowy, powolny/nieurazowy), przebieg dotychczasowej opieki lekarskiej i rehabilitacyjnej, a także przewlekłe dotychczasowe leczenie (np. dna moczanowa, niewydolność krążenia) czy wykonane zabiegi operacyjne (np. stan po dyscektomii). Niezmiernie istotne są informacje z wywiadu mogące świadczyć o niebezpiecznych procesach chorobowych związanych z destrukcją tkanki (nowotwory, urazy, infekcje), które stanowią sygnały alarmowe, tzw. czerwone flagi [4, 5]. Wśród nich należy wymienić: 

• gorączkę nasilającą się nocą, 
• stany podgorączkowe, 
• bóle niezależnie od pozycji, 
• bóle niereagujące na zwykłe leki przeciwzapalne, 
• osłabienie, chudnięcie i ogólne wyniszczenie, brak apetytu, nocne poty, 
• przewlekły kaszel, 
• krwawienia,
• stałe pogarszanie się objawów lub nagły deficyt funkcji.

Badanie kliniczne

Niektóre elementy badania klinicznego pozwalają na wstępne różnicowanie dominującego generatora bólu, ale dopiero diagnostyka obrazowa, często wsparta badaniami laboratoryjnymi, pozwala na dokonanie rozpoznania.

Obserwując naturalne krzywizny odcinka lędźwiowego oraz relację z ustawieniem miednicy można przewidywać predyspozycję do pewnych zespołów bólowych. Dyslordoza z pionowym ustawieniem kości krzyżowej będzie sprzyjać niestabilności na poziomie krążków międzykręgowych ze względu na to, że wektory sił nacisku ciężaru górnej części ciała i reakcji podłoża przeniesionego na osi stawów biodrowych są do siebie bardzo zbliżone i zbiegają się na poziomie kolumny środkowej kręgosłupa. Przeciwnie – hiperlordoza lędźwiowa z poziomym ustawieniem kości krzyżowej i przodopochyleniem miednicy sprzyjać będzie wystąpieniu zespołów stawowych i konfliktów międzywyrostkowych, gdyż wektory sił nacisku ciężaru górnej części ciała i reakcji podłoża są od siebie oddalone, powodując znaczne siły ścinające na poziomie tylnej kolumny kręgosłupa. Asymetria miednicy w płaszczyźnie czołowej sprzyjać będzie blokowaniu stawów SI, asymetrycznym obciążeniom krążka międzykręgowego, a także utrwaleniu przykurczów mięśniowych [6].

Obserwując zakres i przebieg ruchu czynnego, można wnioskować o lokalizacji patologii w czterech kwadrantach segmentu kręgowego: 

• wyprost – konflikt międzywyrostkowy lub stenoza kanału,
• wyprost/zgięcie boczne – zespół stawowy, stenoza zachyłkowa z konfliktem korzeniowym lub staw SI,
• zgięcie/początek ruchu – niestabilność krążka międzykręgowego w uszkodzeniu wewnętrznym (zachowana ciągłość pierścienia),
• zgięcie/koniec ruchu – więzadła, torebki stawowe i elementy mięśniowo-powięziowe, ale też pociąganie oponowe,
• zgięcie boczne – więzadła, torebki stawowe i elementy mięśniowo-powięziowe, pociąganie oponowe, ale również pociąganie korzeniowe. 

Jeżeli ten sam schemat wykonuje się, wprowadzając ruch bierny, w końcowej fazie warto ocenić opór końcowy i ewentualną prowokację bólu. W testach prowokacyjnych napięcia korzenia i opony otrzyma się wówczas odpowiedź bólu
neurogennego, a w testach prowokacyjnych dla struktur mięśniowo-powięziowych (często wspartych kompresją, wibracją lub oporowanym napięciem) należy się spodziewać bólu somatycznego. Niestety, długotrwałe zespoły
bólowe nakładają na siebie oba charaktery bólu, a czynnik psychosomatyczny i ośrodkowa sensytyzacja bólu dodatkowo utrwalają u pacjenta dla niego tylko swoiste wzorce reagowania bólem, co bardzo utrudnia diagnostykę opartą tylko na testach klinicznych [3]. W badaniu klinicznym należy również zwrócić szczególną uwagę na sygnały alarmowe, tzw. czerwone flagi [7]. Wśród nich należy wymienić: 

• dodatni objaw szczytowy – w przypadkach zagrożenia złamaniem charakterystyczne uciekanie pacjenta od ręki, przez co bezpieczniej wykonać ten test w staniu, a nie siedzeniu, 
• nagłą deformację krzywizn fizjologicznych kręgosłupa lub kończyn, 
• wielokierunkowe ograniczenia ruchomości – wszystkie kierunki ruchu tak samo bolesne, nie ma kierunków wolnych od bólu, 
• znaczne napięcie mięśniowe (obrona mięśniowa – pacjent nie jest w stanie się rozluźnić, pacjent nie reaguje na leki rozluźniające),
• opukową znaczną wrażliwość struktur kostnych (czasem niespecyficzne, gdy wrażliwa okostna),
• patologiczną masę, zmianę obrysu tkanki, 
• objawy ostrego niedokrwienia, 
• objawy ostrego deficytu neurologicznego. 

Skrócone badanie odcinka lędźwiowego

Pozycja stojąca 

Obserwacja

• Budowa ogólna, stan skóry, stan mięśniówki, postawa.
• Deformacje, skoliozy, asymetria miednicy, pion korekcji Th/L.
• Obwody, osie i obrysy kończyn.
• Obserwacja chodu (fazy pracy pięty i palców), obciążanie jednokończynowe (ból, objawy Trendelenburga, Duchenna).
• Globalny ruch i harmonia krzywizn w ruchu czynnym w czterech kwadrantach (zgięcie/wyprost, zgięcie boczne) oraz rotacja.

Palpacja

• Palpacja tkanek miękkich: tonus mięśni, ruchomość powięzi, wrażliwość bólowa punktów spustowych, przegród mięśniowych (szczególnie mięsień gruszkowaty), wrażliwość fałdu skórnego i powięziowego, wrażliwość więzadeł stawu SI, wrażliwość bólowa okolicy krętarzowej (kaletka, pasmo biodrowo-piszczelowe).
• Punkty wyjścia nerwów (gałązki grzbietowe, nerwy pośladkowe skórne, nerw kulszowy, nerwy pośladkowy górny i dolny). 
• Opukowa wrażliwość okostnej – tkliwość wyrostków kolczystych, okostnej talerzy biodrowych.
• Kompresja osiowa i trakcja (bardzo ostrożnie, gdy wywiad urazowy).
• Obciążanie jednokończynowe z ewentualną kompresją (test zachyłkowy).
• Opór końcowy podczas ruchu biernego w czterech kwadrantach (zgięcie/wyprost, zgięcie boczne) oraz rotacji.
• Ocena czucia powierzchownego – dermatomy.

Pozycja siedząca

• Test kompresji osiowej i zachyłkowej (przeciwwskazany przy wywiadzie urazowym) – test na trzon i zawężenie otworów międzykręgowych (stenoza zachyłkowa).
• Podstawowe kierunki ruchu – ruchomość globalna (ruch czynny i bierny) w czterech kwadrantach (zgięcie/wyprost, zgięcie boczne) oraz rotacja.
• Bierny ruch segmentarny LS w czterech kwadrantach (zgięcie/wyprost, zgięcie boczne) oraz rotacja z oceną oporu końcowego.
• Testy neurologiczne – odruchy kolanowy i skokowy, siła mięśni wskaźnikowych (biodrowo-lędźwiowy L1/L2,mięsień czworogłowy L3/L4, mięsień prostownik pa-lucha długi L5, mięsień brzuchaty łydki i strzałkowe S1).
• Slump test – ocena napięcia traktu oponowo-korzeniowego.
• Rotacja w stawach biodrowych (wewnętrzna/zewnętrzna). 
• Test napięcia mięśnia gruszkowatego – oporowaneodwodzenie kolan przy złączonych stopach.
• Test napięcia mięśnia biodrowo-lędźwiowego – oporowane zgięcie biodra w pozycji siedzącej. 

Pozycja leżąca na plecach

• Dokładna palpacja kwadrantów brzucha, pachwin, strefy podprzeponowej. 
• Testy trakcji osiowej i kompresji (od strony szyi i kończyn dolnych) – wpływ na zmianę krzywizn i opór końcowy 
• z ewentualną prowokacją lub redukcją bólu.
• Testy neurologiczne: odruchy kolanowy i skokowy, odruchy brzuszne.
• Czucie wibracji – okolica kostki (uszkodzenie sznurów tylnych i polineuropatia).
• Test biernej elewacji [test Lasegue’a, SLR (ang. straight leg raise)]. 
• Siła mięśniowa mięśni wskaźnikowych, czucie powierzchowne i głębokie.
• Test Babińskiego.
• Testy prowokacyjne:  test Kerniga – rozciąganie opony i rdzenia poprzez pociąganie za nerw kulszowy – odruchowe zgięcie kolana w teście SLR lub zgięcia szyi, test Naffzigera + próba Valsalvy – test wzmożenia ciśnienia żylnego w kanale kręgowym przez ucisk na żyły szyjne wspólne.
• Kompresja i dekompresja stawu SI. 
• Test FABER/Patrick – odwodzenie i rotacja zewnętrzna stawu biodrowego.

Pozycja leżąca na boku

Test kompresji i dekompresji zachyłkowej (otworów międzykręgowych) – w leżeniu na boku.
Test SLR – w pozycji otwarcia otworów międzykręgowych.
Test Mennella, Gaenslena – testy prowokacyjne dla stawu SI.

Pozycja leżąca na brzuchu

• Testy ruchu segmentarnego – ruchomość oddechowa segmentów, ruchomość podczas kompresji dobrzusznej.
• Test prowokacji stawu SI – przeprost stawu biodrowego.
• Dokładna palpacja odcinka LS, miednicy, stawów SI, nerwu kulszowego, okolicy pośladkowej.
• Odwrotny test Lasegue’a.

Wybrane przykłady kliniczne z analizą objawów różnicowych 

Przypadek 1. Ostre uszkodzenie krążka międzykręgowego z przerwaniem wewnętrznych warstw pierścienia włóknistego (tzw. wewnętrzne uszkodzenie dyskowe, zdj. 1)

W badaniu rezonansem magnetycznym (RM) uwypuklenie krążka (bulging) – ostry ból okolicy LS, opasujący, czasem z promieniowaniem do pośladka, pachwiny, biodra, a nawet uda, zazwyczaj promieniowanie nie przekracza linii kolana. Przymusowa pozycja ciała na skutek pęknięcia wewnętrznego pierścienia włóknistego i destabilizacji jądra miażdżystego. 

Wywiad: nagły początek, niekontrolowany ruch, nagłe wzmocnienie ciśnienia śróddyskowego (kaszel, kichanie, dźwiganie).

Objawy: pozycja postrzału (wzmożonej czujności w pozycji zgięciowej), przy zmianie pozycji ciała wzmocnienie bólu (pacjent pomaga sobie rękami), wzmożone napięcie mięśni przykręgowych, objawy pseudokorzeniowe, czasem zaburzenia typu zimno/ciepło – podrażnienie zwojów układu współczulnego, gdy bulging w kierunku przednio-bocznym.

Testy różnicujące: prawidłowy SLR (brak konfliktu z korzeniem), brak deficytów neurologicznych, jeden lub więcej kierunków ruchu wolne od bólu w pełnym lub niepełnym zakresie, wzmocnienie bólu w testach ciśnieniowych (Nafziger, Valsalva), brak pełnej amplitudy ruchu czynnego, ruch bierny hamowany wzmożonym napięciem mięśniowym, czasem objaw bolesnego łuku – wzmocnienie bólu w przedziale 20–45° zgięcia wykonywanego powoli. 

Przypadek 2. Przepuklina centralna krążka międzykręgowego – przerwany częściowo pierścień włóknisty, ale zachowana zewnętrzna warstwa, w badaniu RM zawężenie centralne kanału kręgowego (zdj. 2)

Wywiad: nagły lub podstępny początek, niekontrolowany ruch, nagłe wzmocnienie ciśnienia śróddyskowego (kaszel, kichanie, dźwiganie), ale też przewlekła długotrwała pozycja (siedzenie, stanie).

Objawy: w zaostrzeniu procesu przewlekłego pozycja postrzału podobnie jak w wewnętrznym uszkodzeniu dyskowym, przy zmianie pozycji ciała wzmocnienie bólu, ale zazwyczaj ból osiowy (przykręgowy, dobrze zlokalizowany – objaw palca), czasem opasujący, raczej bez promieniowania do kończyn (chociaż w dużych centralnych przepuklinach może być obustronne promieniowanie, a nawet objawy końskiego ogona – deficyt zwieraczy i zaburzenia czucia krocza), w zespołach przewlekłych poczucie sztywności szczególnie rano (zastój żylny), okresowe postrzały (chwilowe zablokowania ruchu z bólem i napięciem mięśni przykręgowych – objaw niestabilności), 60% ma przewlekłą pozycję zgięciową (utrwalone przykurcze mięśni biodrowo-lędźwiowych i jako reakcję antagonistów przykurcz mięśni kulszowo-goleniowych).

Testy różnicujące: wzmocnienie bólu w testach ciśnieniowych (Nafziger, Valsalva), pozycja odbarczenia – zgięciowa lub leżąca, ruch, np. delikatny spacer, sprawia ulgę (poprawa drenażu płynów w kanale kręgowym), siedzenie, wibracja i dźwiganie znacznie pogarszają dolegliwości w funkcji czasu (pod koniec dnia pogorszenie objawów), przy niewielkich rozmiarach przepukliny prawidłowy SLR (brak konfliktu z korzeniem), ale pojawia się pseudododatni SLR i slump test (przykurcz mięśni kulszowo-goleniowych), brak deficytów neurologicznych, jeden lub więcej kierunków ruchu wolne od bólu w pełnym lub niepełnym zakresie, ujemne testy dla mięśnia gruszkowatego, brak transpozycji tułowia.

Testy prowokacji

• Objaw bolesnego łuku – próba zgięcia i po kilku sekundach powrót do pozycji wyprostnej, w fazie niestabilności przejście przez ból, czasem powrót z pozycji zgięciowej odbywa się ze zgięciem kolan i bioder, aby wykonać ruch za pomocą mięśnia biodrowo-lędźwiowego – test bardzo niespecyficzny.
• Objaw Valsalvy – nasilenie bólu w fazie kaszlu i kichania, szczególnie w zgięciu.
• Objaw przedłużonego zgięcia – nasilenie bólu i napięcia mięśni w fazie pochylenia, stojąc – 20°, szczególnie z wyprostem rąk (długa dźwignia). 
• Test Milgrama – podnoszenie czynne obustronnie kończyn dolnych 30° w pozycji leżącej – wzrost ciśnienia w krążku, podobnie test czynnego powolnego opuszczania kończyn (jest to również test prowokacji dla podrażnionego mięśnia biodrowo-lędźwiowego). 
• Objaw Brudzińskiego – podrażnienie opony przez dużą centralną przepuklinę – przy próbie zgięcia odcinka szyjnego odruchowe zgięcie kolan i bioder. 

Test uwolnienia

• Objaw dyslordozy – dekompresja tylnej części krążka przez docisk pleców do ściany (aktywacja mięśni brzucha), pozycja przewieszenia lub pozycja krzesełkowa – uwolnienie bólu.

Przypadek 3. Przepuklina krążka tylno-boczna z przerwaniem pierścienia, w RM zajęcie zachyłka korzeniowego przez materiał przepukliny (zdj. 3)

Wywiad: nagły lub podstępny początek, niekontrolowany ruch, nagłe wzmocnienie ciśnienia śróddyskowego (kaszel, kichanie, dźwiganie), ale też przewlekła długotrwała pozycja, zwłaszcza asymetryczna.

Objawy: ze względu na ucisk na oponę i nerw oponowy wsteczny, zastój żylny i ucisk zachyłka korzeniowego może wystąpić mieszanka bólu osiowego, objawów oponowych oraz ból neuropatycznego z jednostronnym z promieniowaniem do

kończyny dolnej (nawet do poziomu stopy), możliwe ubytkowe objawy neurologiczne, w fazie ostrej deformacja sylwetki (transpozycja tułowia lub pozycja zgięciowa ze skłonem bocznym), pogorszenie podczas wysiłku i siedzenia, istnieją pozycje odciążenia, nasilenie podczas chodzenia, zwłasz-
cza po schodach (naprzemienne fazy zgięcia i wyprostu).

Testy prowokacji

• Objaw zamykania zachyłka korzeniowego – próba zgięcia bocznego z wyprostem i osiowej kompresji – odtworzenie objawów korzeniowych.
• Objaw Valsalvy – nasilenie bólu w fazie kaszlu i kichania, szczególnie w zgięciu.
• Test SLR lub odwrotny test Lasegue’a (test na brzuchu lub w pozycji na boku), slump test ze zgięciem grzbietowym stopy – wzmocnienie podrażnienia z rozciągania korzenia.
• Objaw Nafzigera – wzmocnienie bólu przy nacisku na żyły szyjne.

Test uwolnienia

• Objaw otwierania zachyłka – dekompresja korzenia w pozycji stojącej, siedzącej i w leżeniu na boku – uwolnienie bólu korzeniowego.
• Pozycja antalgiczna do boku chorego – przepuklina przyśrodkowo od korzenia, skłon boczny w kierunku przepukliny, przepuklina bocznie od korzenia – skłon boczny przeciwnie do strony przepukliny, pozycja zgięciowa – przepuklina centralna, w odróżnieniu od skoliozy w pozycji antalgicznej miednica jest zawsze horyzontalna.

Przypadek 4. Zespół stawowy (ang. facet syndrom; zdj. 4)

Wywiad: usztywnienie ruchu globalnego, szczególnie w płaszczyźnie czołowej, poczucie sztywności porannej, stałe, wzmożone napięcie mięśniowe przykręgowo.

Objawy: zaburzenie ruchu biernego segmentarnego, wzmocnienie bólu w testach kompresji tylnej kolumny kręgosłupa (szczególnie kwadrant tylno-boczny), istnieją pozycje odciążenia, ból raczej osiowy lub opasujący, ale możliwe promieniowanie pseudokorzeniowe (nieprzekraczające poziomu kolana) niedermatomowo w formie „łat bólowych” wskazywanych przez pacjenta nakryciem dłoni, a nie linią jak w przypadku promieniowania korzeniowego, w zaostrzeniach częściej dysfunkcja zgięciowa, blokowanie ruchu, postrzał, nasilenie w przedłużonej pozycji statycznej, palpacyjnie wzmożone napięcie mięśniowe, nasilone po wysiłku, poczucie „ciężkich pleców”. 

Testy prowokacji

• Test kompresji kwadrantu i obciążania jednokończynowego – kompresja tylnej kolumny kręgosłupa w kierunku kwadrantu tylno-bocznego, wyraźne wzmocnienie bólu przy obciążaniu jednonożnym powyżej 20 s.

Test uwolnienia

• Trakcja osiowa w pozycji zgięciowej – zmniejszenie sił ścinających i zamykających stawy – uwolnienie bólu ze stawów międzykręgowych.

Przypadek 5. Stenoza kanału kręgowego (zdj. 5)

Wywiad: wywiad wieloletni, okresowe zaostrzenia dolegliwości, poczucie sztywności porannej, bóle osiowe i obustronne promieniowanie do kończyn dolnych, poczucie osłabienia kończyn i ich ciężaru, poczucie niepewności podłoża, potykanie.

Objawy: usztywnienie ruchu globalnego, wielokierunkowo, utrwalona pozycja zgięciowa lub skoliotyczna, z czasem objawy ubytkowe, chromanie neurogenne, nasilenie objawów podczas przedłużonego wyprostu, kaszlu, kichania i próby Valsalvy, możliwa spastyczność, objaw Babińskiego, stopotrząs, zaburzenia czucia, osłabione odruchy, objaw Lermitta (poczucie prądu wzdłuż kręgosłupa w czasie testu szybkiego zgięcia szyi), piekące bóle stóp, parestezje stóp, nocne kurcze łydek, zespół niespokojnych nóg, retencja moczu, później nietrzymanie moczu.

Test prowokacji 

• Przedłużony wyprost, wydłużony dystans chodu.

Test uwolnienia 

• Pozycja zgięciowa (pozycja wózka w hipermarkecie), test trakcji osiowej w pozycji zgięciowej.

Przypadek 6. Złamania odcinka lędźwiowego (zdj. 6)

Wywiad: nagły ból osiowy lub opasujący, mechanizm urazowy lub niezauważalny (osteoporoza, złamania patologiczne), poczucie usztywnienia wielokierunkowo.

Objawy: oprócz bólu możliwy nagły deficyt neurologiczny (niedowłady), pacjent ze wzmożonym napięciem mięśniowym i zablokowaniem wszystkich kierunków ruchu („zamrożony”), możliwy ból osiowy, opasujący lub promieniujący do kończyn dolnych, nasilenie objawów podczas kaszlu, kichania i próby Valsalvy.

Przeciwwskazane testy prowokacji, konieczna diagnostyka obrazowa.

Tak samo należy traktować podejrzenie choroby nowotworowej i infekcyjnej w obrębie odcinka lędźwiowego jako stanów zagrażających złamaniem patologicznym i niebezpiecznymi deficytami neurologicznymi.

Przypadek 7. Dysfunkcja lub zapalenie stawu SI (zdj. 7)

Wywiad: nagły lub podstępnie rozwijający się ból w okolicy stawu SI, zazwyczaj dobrze zlokalizowany, ale możliwe promieniowanie do pachwiny, pośladka, okolicy krętarzowej, nie przekracza raczej linii kolana, czasem towarzyszące objawy ogólne, gdy podłoże zapalne autoimmunologiczne (RZS, ZZSK, reaktywne ZS), takie jak: objawy pseudogrypowe, stany podgorączkowe, ogólne osłabienie i usztywnienie stawów, bóle mięśniowe, obrzęki innych stawów, zapalenie spojówek i śluzówek. 

Objawy: ból dobrze zlokalizowany, czasem wskazywany dokładnie przez pacjenta jako punkt (objaw palca), ale możliwe promieniowanie wsteczne do odcinka LS, a nawet pseudokorzeniowe do kończyn dolnych, pachwiny, pośladka, biodra, a nawet krocza, często zaostrzenie w formie objawów niestabilności – postrzału, zależność bólu od pozycji w dysfunkcji i brak zależności pozycyjnej w prawdziwych zapaleniach stawu SI. Brak objawów ubytkowych neurologicznych, brak objawów korzeniowych i oponowych.

Test ruchomości stawu SI
Część górna w zakresie tyłopochylenia (posterioryzacji) talerza biodrowego – kontrola ruchu kolca biodrowego tylnego górnego i test zgięcia stawu biodrowego w pozycji jednonożnej (test Pidelou), w zakresie przodopochylenia (anterioryzacji) – test skłonu (objaw wyprzedzania). 

Część dolna w zakresie ruchu otwierania i zamykania talerza biodrowego (inflare i outflare) – kontrola ruchu guza kulszowego w teście Pidelou. 

Testy prowokacji

• Test translacji miednicy (ang. pelvic shift) – kołysanie miednicy w płaszczyźnie czołowej – zmienna anterioryzacja/posterioryzacja talerza biodrowego – ból w rzucie stawów SI. 
• Test nożycowania – wzmocnienie bólu przy staniu jednonożnym (czasem paradoksalnie zmniejszenie poprzez autoryglowanie stawu). 
• Test Gaenslena – pacjent na boku chwyta jedną kończynę, przyciągając do tułowia, terapeuta wykonuje przeprost biodra drugiej kończyny – nasilenie bólu w SI. 
• Test odwiedzeniowo-przywiedzeniowy – ułożenie na plecach i Test FABER/Patrick (odwiedzenie stawu biodrowego w zgięciu), ułożenie na boku – przywiedzenie kończyn dolnych.
• Test Mennella – jak powyżej, ale pozycja pacjenta naplecach.
• Test Hibbsa – rotacja wewnętrzna uda w położeniu na brzuchu – wyzwala ból w rzucie SI. 

Test uwolnienia

• Test pasa – stabilizacja stawu SI w teście zgięcia niweluje ból w sytuacji niestabilności SI lub podrażnienia więzadeł SI, zanik bólu w pozycji jednonożnego obciążania w korekcji pasem ściskającym miednicę lub w teście ręcznej kompresji.
• Test pozycyjny – położenie na boku z poduszką między kolanami (odciążenie więzadeł SI) – zmniejszenie sił ścinających i zamykających staw – uwolnienie bólu SI [8].

Podsumowanie

Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych odcinka lędźwiowego wymaga skrupulatnego zebrania wywiadu, racjonalnego i czasem bardzo ostrożnego zastosowania testów prowokacyjnych, co odróżnia specyfikę badania kręgosłupa od badania stawów obwodowych. Z korelacji badania klinicznego i danych z wywiadu wyłania się dopiero szkic możliwego rozpoznania, znacznie rzadziej gotowy wniosek, gdyż najczęściej brakuje testu patognomicznego. Toteż nieodzowne jest oparcie rozpoznania na diagnostyce obrazowej i laboratoryjnej, a czasem  iniekcji diagnostycznej, aby dopełnić proces diagnostyczny. Tym niemniej o wyborze najbardziej racjonalnego algorytmu postępowania nadal decydować powinien sposób badania klinicznego.