Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowa strategia leczenia wrodzonych wad ubytkowych kończyn dolnych Rekonstrukcja stawu biodrowego, kolanowego i skokowo-goleniowego technikami technikami „superhip”, „superknee” i „superankle”

Artykuł | 22 lipca 2018 | NR 4
208

Wrodzone wady ubytkowe kończyn dolnych są jednymi z największych wyzwań współczesnej ortopedii dziecięcej i rekonstrukcyjnej. Wprowadzenie i rozwój technik związanych z opracowaną przez Ilizarowa metodą osteogenezy dystrakcyjnej pozwoliły na rozwiązanie najpoważniejszego, wydawałoby się problemu, tj. skrócenia kończyny. Jednak dopiero w trakcie leczenia okazało się, że największym wyzwaniem stało się zrozumienie istoty istniejącej patologii kostnej i stawowej oraz opracowanie stosownej strategii leczenia. W artykule omówione są jednostki chorobowe podlegające najczęściej leczeniu rekonstrukcyjnemu oraz współczesne strategie ich leczenia.

Leczenie wrodzonych deficytów w obrębie kończyn dolnych jest jednym z najpoważniejszych wyzwań ortopedii dziecięcej. Przełomem w tym zakresie było wprowadzenie metody osteogenezy dystrakcyjnej realizowanej aparatami pierścieniowymi Ilizarowa [1]. Dzięki metodzie Ilizarowa ortopedzi nauczyli się wydłużać skrócone kończyny i korygować ich wielopłaszczyznowe deformacje osiowe. Osteogeneza dystrakcyjna jest jednak metodą wymagającą bardzo dużego doświadczenia, precyzji i uważności w jej stosowaniu. Jak każda metoda leczenia, również i ona jest związana z wieloma problemami i powikłaniami [2–5]. Pojawiły się nawet rodzaje komplikacji, które są specyficzne dla leczenia związanego z dystrakcją tkanek. Na domiar złego powikłania te są szczególnie trudne w leczeniu, a prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest często wielokrotnie wyższe niż w innych metodach leczenia. Po wielu latach od wprowadzenia metody Ilizarowa należy stwierdzić, że nawet w bardzo doświadczonych rękach metoda ta może doprowadzić do poważnych powikłań skutkujących istotną destrukcją, szczególnie w obrębie stawów. Główną przyczyną tego typu powikłań są paradoksalnie te same siły dystrakcyjne, które w sposób niepowtarzalny i unikalny pozwalają na wytworzenie w mechanizmie osteogenezy dystrakcyjnej nowej tkanki kostnej. Siły te, napotykając na opór zmienionych patologicznie tkanek miękkich, mogą doprowadzić do powstania przykurczy stawowych oraz znacznego ograniczenia ruchomości stawów czy zagięć osi kończyny [6, 7]. Takie trudności, w połączeniu z wrodzonymi ubytkami więzadłowymi, szczególnie w obrębie stawu kolanowego, ale również i stopy, mogą doprowadzić do podwichnięcia lub nawet zwichnięcia stawów [8, 9]. Leczenie tak poważnych powikłań jest bardzo trudne, a czasami wręcz niemożliwe, co może powodować trwałe kalectwo. Powstała więc potrzeba opracowania nowej, bezpieczniejszej strategii leczenia wrodzonych defektów kończyn. 

W wielu czołowych ośrodkach stosujących metodę Ilizarowa przekonano się, że znacznie łatwiej jest wytworzyć metodą osteogenezy dystrakcyjnej kolejny centymetr długości kości niż wyleczyć pojedyncze powikłanie stawowe. Przedstawione powyżej spostrzeżenia doprowadziły Paleya do opracowania nowej koncepcji leczenia rekonstrukcyjnego wad wrodzonych kończyn [10]. 

Najistotniejszą zasadą tej koncepcji jest określenie priorytetów w zakresie kolejności działań rekonstrukcyjnych. Zanim podejmie się wydłużenia kości, należy: 

  • skorygować wszystkie deformacje osiowe kości długich, odtwarzając prawidłowy przebieg osi mechanicznych poszczególnych segmentów kostnych i całej kończyny,
  • zapewnić odpowiednią stabilność stawów (biodrowego, kolanowego i skokowo-goleniowego) poprzez odtworzenie prawidłowego przestrzennego zorientowania powierzchni stawowych we wszystkich płaszczyznach oraz odtwarzając w miarę możliwości struktury więzadłowe [np. więzadło krzyżowe przednie (ang.  anteriorcruciateligament – ACL), więzadło krzyżowe tylne (ang. posteriorcruciateligament – PCL)],
  • usunąć wszelkie patologiczne struktury anatomiczne odpowiedzialne za nieprawidłowe i deformujące ukierunkowanie sił dystrakcyjnych podczas wydłużania (np. fibular anlage, pasmo biodrowo-piszczelowe) oraz skorygować przykurcze stawowe poprzez 
  • wydłużenie mięśni [np. mięśnia biodrowo-lędźwiowego (łac. musculus iliopsoas), mięśnia gruszkowatego (łac. musculus piriformis)].

Bardzo istotnym warunkiem nowej strategii leczenia jest fakt, że opisane powyżej działania należy zrealizować nawet za cenę powiększenia skrócenia kończyny w celu rozluźnienia tkanek. Tak zdefiniowane procedury chirurgiczne poprzedzające wydłużenie kości Paley określił jako preparatory surgery (operacje przygotowawcze) [10].

Aplazja strzałki 

Aplazja kości strzałkowej (hemimelia strzałkowa, ang. fibular hemimelia – FH) to jedna z najczęstszych wrodzonych wad ubytkowych kończyn dolnych. Częstość występowania tej wady określa się na 1:40 000 urodzeń. Do obrazu klinicznego tej patologii należy, oprócz skrócenia kończyny, deformacja końsko-koślawa i ubytki bocznych promieni stopy, przodozgięcie kości piszczelowej, deformacja koślawa stawu kolanowego z jego niestabilnością spowodowaną brakiem więzadeł krzyżowych (ryc. 1) [11]. W ciężkich postaciach wady, w miejscu kości strzałkowej występuje mało elastyczna i niepodatna na dystrakcję struktura chrzęstno-włóknista określana jako fibular anlage. Jest to tkanka, która wywiera stały, deformujący wpływ na stopę i dalszą część podudzia, powodując pogłębianie się lub nawrót koślawości stopy poprzez jej pociąganie do boku. Koślawość stopy może mieć swoje źródło zarówno na poziomie nadkostkowym (orientując koślawo staw skokowo-goleniowy), jak i podskokowo w mechanizmie przemieszczenia kości piętowej do boku i dogłowowo względem kości skokowej. Dodatkowym elementem patologii mogą być również często występujące w hemimelii strzałkowej bloki kostne utrwalające nieprawidłowe relacje kości stopy. 

Zgodnie z koncepcją Paleya leczenie rekonstrukcyjne goleni i stopy w aplazji strzałki należy rozpocząć od przywrócenia właściwych relacji osiowych na poziomie wszystkich stawów kończyny, począwszy od korekcji przodozagięcia trzonu piszczeli, poprzez osteotomię nadkostkową zapewniającą horyzontalizację stawu skokowo-goleniowego, aż do odpowiedniego zorientowania kości piętowej pod kością skokową na drodze repozycji stawowej lub osteotomii przebiegającej poprzez kościozrost [10, 11]. Takie działanie z reguły wymaga dużego skrócenia w obrębie trzonu kości piszczelowej, które jest konieczne do odpowiedniego rozluźnienia tkanek miękkich. Procedura ta, określana jako superankle, jest realizowana jednoetapowo, jednak jej części składowe są dobierane indywidualnie dla każdego pacjenta i planowane w zależności od stopnia wady. Po tak przeprowadzonej operacji przygotowawczej dopiero w drugim etapie można przystępować do wydłużenia kości. 

Analogicznie jak fibular anlage na podudziu, podobne działanie deformujące na poziomie uda i kolana ma przykurczone i mocno rozbudowane pasmo biodrowo-piszczelowe. W procesie wydłużania kończyny może ono powodować najpoważniejsze powikłanie wydłużania w postaci podwichnięcia stawu kolanowego (ryc. 2a). 

W tej sytuacji, w ramach operacji przygotowawczej, o...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy