Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy , Otwarty dostęp

3 września 2020

NR 19 (Sierpień 2020)

Skomplikowany zabieg chirurgii oszczędzającej staw biodrowy, wykonany w Szpitalu na Klinach w Krakowie

0 341

W lipcu w krakowskim Szpitalu na Klinach dr Jarosław Feluś wraz z dr. hab. Bartłomiejem Kowalczykiem wykonali u 22-letniego pacjenta z konfliktem udowo-panewkowym kompleksowy zabieg osteotomii okołopanewkowej miednicy z jednoczasowym chirurgicznym zwichnięciem stawu biodrowego. Osteotomia to tzw. buying time surgery – czyli zabieg kupujący czas pacjentowi, ponieważ w praktyce odracza on w czasie konieczność wymiany własnego stawu na sztuczną endoprotezę. Jest to szczególnie ważne w przypadku osób młodych cierpiących na dysplazję, czyli wrodzony niedorozwój stawu biodrowego, bądź pewne formy konfliktu udowo-panewkowego, w których przypadku często konieczna jest też wcześniejsza korekta panewki lub kości udowej. Obie te procedury można już przeprowadzić w tym samym czasie (jednoczasowo), co pozwala osiągnąć lepszy efekt terapeutyczny i zmniejsza ryzyko ewentualnych powikłań. Dzięki zabiegowi pacjent zyskał szansę na życie z własnym stawem biodrowym, bez bólu i ograniczeń ruchowych. 
Osteotomia okołopanewkowa (tzw. osteotomia berneńska lub osteotomia Ganza od nazwiska twórcy tej metody – szwajcarskiego ortopedy Reinholda Ganza) i chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego to obecnie najbardziej zaawansowane techniki tzw. chirurgii oszczędzającej staw biodrowy, które są przeprowadzane u pacjentów z dysplazją. Zabiegi te mają charakter rekonstrukcyjny, czyli przywracają prawidłową anatomię biodra, co pozwala na zatrzymanie postępu choroby i ograniczenie rozwoju zmian zwyrodnieniowych w stawie, którym towarzyszą ból i stopniowa utrata jego funkcji. Tym samym odroczona zostaje w czasie konieczność wymiany naturalnego stawu na endoprotezę. Oba zabiegi należą do jednych z trudniejszych we współczesnej ortopedii i wykonuje się je wyłącznie w wyspecjalizowanych centrach ortopedycznych. W Szpitalu na Klinach operacje chirurgii oszczędzającej staw biodrowy wykonuje zespół specjalistów pod kierunkiem dr. Jarosława Felusia. 

POLECAMY

Szansa dla dzieci z dysplazją stawu biodrowego

Podstawowym wskazaniem do wykonania zabiegu osteotomii berneńskiej jest dysplazja stawu biodrowego, która jest najczęstszą wadą wrodzoną narządu ruchu, dotykająca 2–4% nowo narodzonych dzieci. Obecnie, dzięki wczesnej i powszechnej diagnostyce, zwłaszcza ultrasonograficznej, możliwe jest skuteczne leczenie tej choroby już w okresie niemowlęcym, gdy możliwe jest szybkie przemodelowanie dysplastycznego biodra w dojrzałe i prawidłowo ukształtowane. Czasem jednak zbyt późne wdrożenie leczenia lub jego zaniechanie prowadzi do przetrwania dysplazji (niedorozwoju), co w efekcie manifestuje się przedwczesnym zużyciem nieprzystosowanego do obciążania i chodzenia stawu biodrowego. Wówczas, nawet już u młodych dorosłych, pojawiają się i nasilają dolegliwości bólowe, rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe i następuje ograniczenie ruchomości stawu. 
– Zabieg osteotomii berneńskiej wykonywany jest przeważnie u młodych pacjentów, nawet 20-letnich, dzięki czemu pozwala im cieszyć się młodością, normalnym życiem, a przede wszystkim aktywnością fizyczną bez dolegliwości bólowych i dokuczliwego ograniczenia ruchomości stawu. Jest on też szansą dla dzieci z dysplazją stawu biodrowego czy niektórymi postaciami konfliktu udowo-panewkowego na pełne korzystanie z życia, uprawianie sportu i aktywny wypoczynek w przyszłości – wyjaśnia dr Jarosław Feluś, ortopeda z krakowskiego Szpitala na Klinach, który ma na swoim koncie już ponad dwadzieścia takich zabiegów. – Z punktu widzenia chirurga osteotomia okołopanewkowa pozwala na precyzyjną i pełną korektę nawet najcięższej deformacji biodra, co skutecznie zapobiega dalszemu rozwojowi degeneracji stawu i wydłuża jego żywotność. Podczas zabiegu wycina się staw biodrowy z miednicy i obraca tak, by skorygować ustawienie panewki w stosunku do głowy kości udowej. Dzięki takiej zmianie jego położenia poprawiają się biomechanika stawu biodrowego oraz rozkład sił i obciążeń działających na staw. To z kolei poprawia jego żywotność i nie pozwala na rozwój wczesnych zmian degeneracyjnych i dolegliwości bólowych.

Konflikt udowo-panewkowy

Innym, nowym wskazaniem do wykonania osteotomii jest tzw. konflikt udowo-panewkowy (ang. femoroacetabular impingement, czyli FAI), który wynikać może zarówno z nieprawidłowej budowy lub położenia w przestrzeni panewki stawu biodrowego (tzw. retrowersja panewki, czyli jej odwrócenie ku tyłowi), ale też z nieprawidłowego kształtu bliższego końca kości udowej. Nadmiar tkanki kostnej lub nieprawidłowy kształt kości tworzących staw powodują nadmierne tarcie podczas każdego ruchu w biodrze, którego konsekwencją są wtórne uszkodzenia, prowadzące do przedwczesnego rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Uszkodzenia obejmują zarówno chrząstkę stawową, która ulega degeneracji, jak i obrąbek panewki, stanowiący jej przedłużenie, co prowadzi w krytycznych sytuacjach do jego przerwania. Nieprawidłowości w budowie kości udowej mogą mieć charakter pierwotny (wrodzony) lub wtórny, głównie w wyniku przebycia w dzieciństwie schorzeń biodra typowych dla tego okresu, np. choroby Perthesa bądź młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej.
Leczenie konfliktu udowo-panewkowego polega na usunięciu nadmiaru lub deformacji kości udowej, aby umożliwić swobodny ruch w stawie, oraz na naprawie tych uszkodzeń, do których doszło w czasie trwania choroby, np. odbudowie chrząstki stawowej lub zszyciu przerwanego obrąbka. W przypadku niewielkich deformacji i uszkodzeń zazwyczaj wykonywany jest zabieg artroskopii stawu biodrowego, która ma jednak pewne ograniczenia ze względu na utrudniony dostęp do tego głęboko położonego w ciele stawu. Dlatego przy bardziej nasilonych zmianach od pewnego czasu stosuje się kolejną zaawansowaną procedurę ortopedyczną, opracowaną w ośrodku berneńskim przez zespół profesora Ganza, czyli chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego. Zabieg ten pozwala na bezpieczne – bez ryzyka spowodowania niedokrwienia i martwicy kości udowej dzięki poznaniu w najdrobniejszych szczegółach unaczynienia kości udowej – zwichnięcie stawu biodrowego podczas operacji, czyli wysunięcie głowy z panewki. To przełomowa metoda, umożliwiająca wykonywanie korekcji kształtu tej części kości udowej, która normalnie znajduje się wewnątrz stawu biodrowego i dotychczas uważana była za praktycznie niedostępną dla chirurgów.
– U operowanego przez nas pacjenta nieprawidłowemu położeniu panewki biodra (retrowersji) towarzyszył również nieprawidłowy kształt kości udowej. Podczas ruchu kość udowa ocierała o panewkę, niszcząc ją. Dlatego też przed przystąpieniem do osteotomii Ganza konieczna była poprawa kształtu kości udowej. W tym celu w pierwszym etapie zabiegu wykonaliśmy chirurgiczne zwichnięcie stawu biodrowego, co pozwoliło na precyzyjne usunięcie nadmiaru zdeformowanej kości udowej (tzw. osteoplastykę granicy głowowo-szyjkowej), czasowe odczepienie obrąbka stawowego, usunięcie z niego skostnień, jego naprawę i ponowne przyszycie do kostnych struktur miednicy (reinsercję). To bardzo precyzyjny, wymagający szczególnej uwagi od operatora zabieg – w polu operacyjnym, po powierzchni szyjki kości udowej przebiega niewielka tętnica, która stanowi jedyne źródło unaczynienia głowy kości udowej. Nie można jej uszkodzić, by nie spowodować martwicy kości głowy kości udowej – tłumaczy dr Jarosław Feluś.

Dwie techniki, jeden zabieg

Podstawą sukcesu w operacyjnym leczeniu zarówno dysplastycznego stawu biodrowego, jak i konfliktu udowo-panewkowego jest kompleksowe podejście. Dla uzyskania najlepszego efektu terapeutycznego dla pacjenta patologie kostne będące przyczyną schorzenia (po stronie zarówno panewki biodra, jak i kości udowej), a także wszystkie wtórne uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich powinny być w miarę możliwości leczone równocześnie w trakcie tego samego zabiegu. 
– Obie techniki opracowane przez profesora Ganza są rewolucyjnymi metodami, które w skuteczny sposób pozwalają osobom w młodym wieku na zachowanie funkcjonalnego własnego stawu biodrowego. Naszym celem podczas operacji jest poprawa kształtu i wzajemnego położenia poszczególnych elementów tworzących staw w taki sposób, by odtworzyć optymalne warunki biomechaniczne do dalszego funkcjonowania. To z kolei jest jednym z kluczowych czynników odsuwających w czasie pojawienie się zmian zwyrodnieniowych. W przypadku 22-letniego pacjenta jest to tak naprawdę leczenie z wyboru – mówi dr Jarosław Feluś.
Zabieg wykonany w Szpitalu na Klinach przez zespół dr Jarosława Felusia, czyli jednoczesne zwichnięcie chirurgiczne stawu biodrowego oraz osteotomia okołopanewkowa miednicy, jest jednym z pierwszych w Polsce. Podejście to wymaga wszechstronnej wiedzy od chirurga na wszystkich etapach zabiegu, ale pozwala na krótszy czas operacji, a przez to znacząco zmniejsza ryzyko powikłań (krwawienie, infekcja) mogących niekorzystnie wpłynąć na końcowy wynik leczenia. 

Przypisy