Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 lipca 2018

NR 9 (Styczeń 2018)

Leczenie chorej chrząstki stawowej kwasem hialuronowym

0 279

Wiskosuplementacja, czyli dostawowa iniekcja kwasu hialuronowego, ma przede wszystkim na celu asekurację powierzchni stawowych w celu zapobieżenia pogłębiania zmian już powstałych, a w pewnych przypadkach profilaktykę przed pojawieniem się zmian o charakterze przeciążeniowym. Szczególnie dotyczy to stawów narażonych na maksymalne obciążenia (staw kolanowy) u osób aktywnych sportowo.

Chrząstka stawowa to struktura wieńcząca powierzchnię stawową. Jest znakomicie zaadaptowana do przenoszenia dużych ciężarów, ale też pod wpływem nacisku modyfikuje swój kształt, pozwalając na równomierny rozkład sił, co pomaga w stabilności i płynności wykonywanego ruchu. Poślizg gwarantowany jest przez pokrycie chrząstki płynem stawowym. Należy zaznaczyć, że komórki budujące chrząstkę stawową – chondrocyty – mają niewielką zdolność do podziału, co uniemożliwia powrót do pełnej sprawności w przypadku regeneracji po uszkodzeniach (dochodzi do zastępowania tkanką włóknistą). We wczesnym etapie, jeśli uszkodzenie jest niewielkie, zastępowanie uszkodzenia dokonuje się poprzez wzmożoną aktywność chondrocytów. Na tym etapie zagregowane molekuły tworzą konglomeraty hialuronianu odpowiedzialne za sztywność i sprężystość chrząstki stawowej. Kolagen typu II jest włóknistym składnikiem chrząstki tworzącym przestrzenne rusztowanie od warstwy powierzchownej do warstwy podchrzęstnej kości. Ta przestrzenna struktura ma za zadanie utrzymanie w zwartej formie chrząstki stawowej podczas nacisku oraz zapobieganie odkształceniom. Pomiędzy poszczególnymi komponentami chrząstki stawowej dochodzi do znacznej interakcji, które w przypadku uszkodzenia powodują postępujące zmiany samej chrząstki. Rozwój choroby zwyrodnieniowej oprócz podłoża mechanicznego uszkodzenia w podobnym mechanizmie nasila się z wiekiem [1]. 
Degradacja chrząstki stawowej postępuje według poniższego schematu: 

  • zaburzenie stabilności stawu,
  • miejscowy wzrost obciążenia,
  • zwiększona sztywność chrząstki stawowej w obciążonej lokalizacji,
  • uszkodzenie lub włóknienie, lub stan zapalny,
  • ograniczenie bólowe lub deformacyjne stawu,
  • sklerotyzacja kości w okolicy podchrzęstnej.

Płyn stawowy

Płyn stawowy wytwarzany jest przez błonę maziową usytuowaną na wewnętrznej powierzchni torebki stawowej. Naturalnym składnikiem płynu stawowego jest hialuronian. Do funkcji płynu stawowego należą: odżywianie nieunaczynionej chrząstki stawowej, lubrykacja i zapobieganie tarciu, wspomaganie stabilizacji stawu poprzez właściwości adhezyjne. Ilość płynu w zdrowym stawie maziowym pozostaje stała, a jego ubytki są regenerowane [2].

Kwas hialuronowy

Kwas hialuronowy jest naturalnym składnikiem organizmu człowieka występującym w tkance łącznej, nabłonkowej czy nerwowej. W organizmie osoby ważącej 70 kg ok. 15 g stanowi hialuronian, który w 1/3 jest regenerowany każdej doby [3]. Odkryty w latach 30. XX w. kwas hialuronowy w płynie stawowym występuje w postaci o ciężarze 3000–4000 kD. Jego wytwarzanie odbywa się wewnątrz fibroblastów, które za pomocą białka MRP5 są transportowane przezbłonowo jako gotowy produkt do przestrzeni pozakomórkowej [4]. Kwas hialuronowy stanowi istotny składnik chrząstki stawowej w postaci „płaszcza” otaczającego komórkę chondrocytu. Komórki chondrocytu w obecności białka HAPLN1 (hyaluronic acid and proteoglycan link protein 1) łączą się ze sobą, tworząc formę zagregowaną odporną na ucisk. Wielkość tworzonych konglomeratów zmniejsza się z wiekiem w przeciwieństwie do ich ilości, która wraz ze starzeniem się ulega zwiększeniu [5].

Choroba zwyrodnieniowa

Choroba zwyrodnieniowa to najczęściej występująca choroba stawu prowadząca z czasem do niepełnosprawności oraz stopniowego obniżania jakości życia. 

Cechą zasadniczą choroby zwyrodnieniowej jest stopniowy zanik chrząstki stawowej, zmiany kostne w okolicy podchrzęstnej, stany zapalne błony maziowej, a w przypadku stawu kolanowego także zmiany degeneracyjne w obrębie łąkotek [6]. Wiele badań prowadzonych w celu zrozumienia wczesnego etapu rozwoju choroby zwyrodnieniowej zakończyło się niepowodzeniem i nadal początkowe procesy powodujące rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów nie są dokładnie wyjaśnione [7]. Do mechanizmów zapoczątkowujących chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego
należy zaliczyć:

  • uszkodzenie mechaniczne, 
  • czynniki dziedziczne, 
  • starzenie się organizmu. 

W początkowym etapie dochodzi do przerostu chrząstki, co powoduje jej zmiękczanie i stopniowe zwiększanie zawartości wody w wyniku utraty glikozaminoglikanów. Następuje aktywacja produkcji kolagenu typu II oraz proteoglikanów [8]. Ubytek glikozaminoglikanów w chrząstce zmniejsza jej odporność na ściskanie. W dalszym etapie rozwoju choroby zwyrodnieniowej dochodzi do zwiększenia procesów katabolicznych oraz pojawiania się mediatorów stanu zapalnego, który także powoduje degradację chrząstki. W następstwie tego procesu dochodzi do stopniowego niszczenia i ubytku chrząstki, począwszy od warstwy powierzchownej. Fragmenty kolagenu typu II uwolnione z niszczonej chrząstki mogą wywoływać stan zapalny błony maziowej, skutkując jej przerostem i naciekiem limfocytarnym [9]. Mediatory stanu zapalnego, które uwalniane są z błony maziowej, w dalszym ciągu mogą doprowadzać do niszczenia chrząstki stawowej [10].

Etiologia: 

  • najczęściej idiopatyczna lub przeciążeniowa,
  • często w następstwie urazowych uszkodzeń struktur stawu (mechaniczne uszkodzenia chrząstki, łąkotek, złamań stawowych, zaburzeń więzadłowych powodujących niestabilność stawu),
  • osteochondrosis dissecans.

Wywiad

Najczęściej pacjenci uskarżają się na ból w obrębie stawu, nasilający się podczas ruchu, a później także w spoczynku. W przypadku stawów biodrowych bądź kolanowych dolegliwości narastają wraz ze wzrostem przechodzonych odległości, podczas wchodzenia bądź schodzenia po schodach.

Badanie przedmiotowe: 

  • poszerzony obrys stawu, 
  • zaburzenia osi kończyny lub nieprawidłowe ustawienie osi stawu,
  • przykurcze zgięciowe, 
  • wzmożona tkliwość palpacyjna w rzucie szczeliny stawu [11].

Badania radiologiczne:

  • zwężenie szpary stawowej,
  • występowanie osteofitów na krawędziach stawu,
  • w dalszym etapie deformacja kości.

Uszkodzenie chrząstki stawowej

Do uszkodzenia chrząstki stawowej dochodzi na skutek urazów bądź w przebiegu zmian zwyrodnieniowych. Swoistego rodzaju aktywacja procesu zapalnego prowadzi do stopniowego niszczenia macierzy. Początkowezaburzenia metabolizmu tkankowego na poziomie molekularnym są procesem prowadzącym do dalszych zmian anatomicznych manifestujących się degradacją chrząstki stawowej, przebudową kości, formowaniem osteofitów, tworzeniem się stanów zapalnych stawu i utratą prawidłowej funkcji stawu [12]. 

Leczenie choroby zwyrodnieniowej

Przed rozwiązaniem ostatecznym, jakim jest endoprotezoplastyka stawu, stosuje się szereg metod mających na celu uśmierzenie dolegliwości bólowych oraz poprawę ruchomości stawu, m.in. przez zmniejszenie tarcia pomiędzy powierzchniami stawowymi (farmakoterapia doustna, leczenie przeciwzapalne miejscowe, wiskosuplementacja hialuronianem sodu). Wielokrotnie ogólnoustrojowe leki stosowane doustnie ze względu na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego są przeciwwskazane, a dostawowe stosowanie preparatów steroidowych wywołuje zmiany degeneracyjne. Dlatego też warto brać pod uwagę stosowanie wiskosuplementacji w postaci hialuronianu sodu w ramach profilaktyki postępu zmian i zmniejszenia dolegliwości bólowych.
Proponowany schemat leczenia opiera się na czterech poziomach zaawansowania choroby i skuteczności lecze-
nia na poszczególnych poziomach [13]:

  • poziom 1. – leczenie niefarmakologiczne (fizjoterapia i fizykoterapia), objawowe leczenie przeciwbólowe – paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne,
  • poziom 2. – zaawansowane leczenie farmakologiczne w nasilonych, przewlekłych dolegliwościach bólowych (inhibitory cyklooksygenazy 2, niesteroidowe leki przeciwzapalne) w połączeniu dostawowych iniekcji steroidowych lub preparatów hialuronianu sodu,
  • poziom 3. – słabo działające opioidy lub inne leki przeciwbólowe działające ośrodkowo,
  • poziom 4. – leczenie operacyjne.

Kwas hialuronowy w przebiegu choroby zwyrodnieniowej

Syntetyczny kwas hialuronowy uzyskuje się w procesie fermentacji bakteryjnej. Hialuronian sodu jest polisacharydem złożonym z glukuronianu sodu oraz N-acetylogukozaminy, a jego wiskoelastyczność powoduje modulowanie interakcji pomiędzy przylegającymi tkankami. Struktura i proces produkcji zapewniają brak właściwości zapalnych. 

Kwas hialuronowy oferowany jest na rynku od dwóch dekad, a produkowany w wielu wersjach różniących się między sobą rodzajem usieciowania, stężeniem, objętością pojedynczej dawki.

Syntetyczne preparaty wstrzykiwane do stawów mają za zadanie poprawić lubrykację oraz działać jako amortyzator podczas wstrząsów lub wzmożonego nacisku. Obojętność farmakologiczna preparatów powoduje, że nie wywołuje on interakcji z innymi lekami stosowanymi przez pacjenta.

W przypadku „dużych” stawów (takich jak kolanowy czy biodrowy) zastosowanie wiskosuplementacji może skutecznie odsunąć konieczność endoprotezoplastyki [14]. Dostawowe podanie kwasu hialuronowego jest rekomendowane przez Osteoarthritis Research Society International...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy