Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 lipca 2018

NR 9 (Styczeń 2018)

Leczenie chorej chrząstki stawowej kwasem hialuronowym

0 1880

Wiskosuplementacja, czyli dostawowa iniekcja kwasu hialuronowego, ma przede wszystkim na celu asekurację powierzchni stawowych w celu zapobieżenia pogłębiania zmian już powstałych, a w pewnych przypadkach profilaktykę przed pojawieniem się zmian o charakterze przeciążeniowym. Szczególnie dotyczy to stawów narażonych na maksymalne obciążenia (staw kolanowy) u osób aktywnych sportowo.

Chrząstka stawowa to struktura wieńcząca powierzchnię stawową. Jest znakomicie zaadaptowana do przenoszenia dużych ciężarów, ale też pod wpływem nacisku modyfikuje swój kształt, pozwalając na równomierny rozkład sił, co pomaga w stabilności i płynności wykonywanego ruchu. Poślizg gwarantowany jest przez pokrycie chrząstki płynem stawowym. Należy zaznaczyć, że komórki budujące chrząstkę stawową – chondrocyty – mają niewielką zdolność do podziału, co uniemożliwia powrót do pełnej sprawności w przypadku regeneracji po uszkodzeniach (dochodzi do zastępowania tkanką włóknistą). We wczesnym etapie, jeśli uszkodzenie jest niewielkie, zastępowanie uszkodzenia dokonuje się poprzez wzmożoną aktywność chondrocytów. Na tym etapie zagregowane molekuły tworzą konglomeraty hialuronianu odpowiedzialne za sztywność i sprężystość chrząstki stawowej. Kolagen typu II jest włóknistym składnikiem chrząstki tworzącym przestrzenne rusztowanie od warstwy powierzchownej do warstwy podchrzęstnej kości. Ta przestrzenna struktura ma za zadanie utrzymanie w zwartej formie chrząstki stawowej podczas nacisku oraz zapobieganie odkształceniom. Pomiędzy poszczególnymi komponentami chrząstki stawowej dochodzi do znacznej interakcji, które w przypadku uszkodzenia powodują postępujące zmiany samej chrząstki. Rozwój choroby zwyrodnieniowej oprócz podłoża mechanicznego uszkodzenia w podobnym mechanizmie nasila się z wiekiem [1]. 
Degradacja chrząstki stawowej postępuje według poniższego schematu: 

POLECAMY

  • zaburzenie stabilności stawu,
  • miejscowy wzrost obciążenia,
  • zwiększona sztywność chrząstki stawowej w obciążonej lokalizacji,
  • uszkodzenie lub włóknienie, lub stan zapalny,
  • ograniczenie bólowe lub deformacyjne stawu,
  • sklerotyzacja kości w okolicy podchrzęstnej.

Płyn stawowy

Płyn stawowy wytwarzany jest przez błonę maziową usytuowaną na wewnętrznej powierzchni torebki stawowej. Naturalnym składnikiem płynu stawowego jest hialuronian. Do funkcji płynu stawowego należą: odżywianie nieunaczynionej chrząstki stawowej, lubrykacja i zapobieganie tarciu, wspomaganie stabilizacji stawu poprzez właściwości adhezyjne. Ilość płynu w zdrowym stawie maziowym pozostaje stała, a jego ubytki są regenerowane [2].

Kwas hialuronowy

Kwas hialuronowy jest naturalnym składnikiem organizmu człowieka występującym w tkance łącznej, nabłonkowej czy nerwowej. W organizmie osoby ważącej 70 kg ok. 15 g stanowi hialuronian, który w 1/3 jest regenerowany każdej doby [3]. Odkryty w latach 30. XX w. kwas hialuronowy w płynie stawowym występuje w postaci o ciężarze 3000–4000 kD. Jego wytwarzanie odbywa się wewnątrz fibroblastów, które za pomocą białka MRP5 są transportowane przezbłonowo jako gotowy produkt do przestrzeni pozakomórkowej [4]. Kwas hialuronowy stanowi istotny składnik chrząstki stawowej w postaci „płaszcza” otaczającego komórkę chondrocytu. Komórki chondrocytu w obecności białka HAPLN1 (hyaluronic acid and proteoglycan link protein 1) łączą się ze sobą, tworząc formę zagregowaną odporną na ucisk. Wielkość tworzonych konglomeratów zmniejsza się z wiekiem w przeciwieństwie do ich ilości, która wraz ze starzeniem się ulega zwiększeniu [5].

Choroba zwyrodnieniowa

Choroba zwyrodnieniowa to najczęściej występująca choroba stawu prowadząca z czasem do niepełnosprawności oraz stopniowego obniżania jakości życia. 

Cechą zasadniczą choroby zwyrodnieniowej jest stopniowy zanik chrząstki stawowej, zmiany kostne w okolicy podchrzęstnej, stany zapalne błony maziowej, a w przypadku stawu kolanowego także zmiany degeneracyjne w obrębie łąkotek [6]. Wiele badań prowadzonych w celu zrozumienia wczesnego etapu rozwoju choroby zwyrodnieniowej zakończyło się niepowodzeniem i nadal początkowe procesy powodujące rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów nie są dokładnie wyjaśnione [7]. Do mechanizmów zapoczątkowujących chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego
należy zaliczyć:

  • uszkodzenie mechaniczne, 
  • czynniki dziedziczne, 
  • starzenie się organizmu. 

W początkowym etapie dochodzi do przerostu chrząstki, co powoduje jej zmiękczanie i stopniowe zwiększanie zawartości wody w wyniku utraty glikozaminoglikanów. Następuje aktywacja produkcji kolagenu typu II oraz proteoglikanów [8]. Ubytek glikozaminoglikanów w chrząstce zmniejsza jej odporność na ściskanie. W dalszym etapie rozwoju choroby zwyrodnieniowej dochodzi do zwiększenia procesów katabolicznych oraz pojawiania się mediatorów stanu zapalnego, który także powoduje degradację chrząstki. W następstwie tego procesu dochodzi do stopniowego niszczenia i ubytku chrząstki, począwszy od warstwy powierzchownej. Fragmenty kolagenu typu II uwolnione z niszczonej chrząstki mogą wywoływać stan zapalny błony maziowej, skutkując jej przerostem i naciekiem limfocytarnym [9]. Mediatory stanu zapalnego, które uwalniane są z błony maziowej, w dalszym ciągu mogą doprowadzać do niszczenia chrząstki stawowej [10].

Etiologia: 

  • najczęściej idiopatyczna lub przeciążeniowa,
  • często w następstwie urazowych uszkodzeń struktur stawu (mechaniczne uszkodzenia chrząstki, łąkotek, złamań stawowych, zaburzeń więzadłowych powodujących niestabilność stawu),
  • osteochondrosis dissecans.

Wywiad

Najczęściej pacjenci uskarżają się na ból w obrębie stawu, nasilający się podczas ruchu, a później także w spoczynku. W przypadku stawów biodrowych bądź kolanowych dolegliwości narastają wraz ze wzrostem przechodzonych odległości, podczas wchodzenia bądź schodzenia po schodach.

Badanie przedmiotowe: 

  • poszerzony obrys stawu, 
  • zaburzenia osi kończyny lub nieprawidłowe ustawienie osi stawu,
  • przykurcze zgięciowe, 
  • wzmożona tkliwość palpacyjna w rzucie szczeliny stawu [11].

Badania radiologiczne:

  • zwężenie szpary stawowej,
  • występowanie osteofitów na krawędziach stawu,
  • w dalszym etapie deformacja kości.

Uszkodzenie chrząstki stawowej

Do uszkodzenia chrząstki stawowej dochodzi na skutek urazów bądź w przebiegu zmian zwyrodnieniowych. Swoistego rodzaju aktywacja procesu zapalnego prowadzi do stopniowego niszczenia macierzy. Początkowezaburzenia metabolizmu tkankowego na poziomie molekularnym są procesem prowadzącym do dalszych zmian anatomicznych manifestujących się degradacją chrząstki stawowej, przebudową kości, formowaniem osteofitów, tworzeniem się stanów zapalnych stawu i utratą prawidłowej funkcji stawu [12]. 

Leczenie choroby zwyrodnieniowej

Przed rozwiązaniem ostatecznym, jakim jest endoprotezoplastyka stawu, stosuje się szereg metod mających na celu uśmierzenie dolegliwości bólowych oraz poprawę ruchomości stawu, m.in. przez zmniejszenie tarcia pomiędzy powierzchniami stawowymi (farmakoterapia doustna, leczenie przeciwzapalne miejscowe, wiskosuplementacja hialuronianem sodu). Wielokrotnie ogólnoustrojowe leki stosowane doustnie ze względu na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego są przeciwwskazane, a dostawowe stosowanie preparatów steroidowych wywołuje zmiany degeneracyjne. Dlatego też warto brać pod uwagę stosowanie wiskosuplementacji w postaci hialuronianu sodu w ramach profilaktyki postępu zmian i zmniejszenia dolegliwości bólowych.
Proponowany schemat leczenia opiera się na czterech poziomach zaawansowania choroby i skuteczności lecze-
nia na poszczególnych poziomach [13]:

  • poziom 1. – leczenie niefarmakologiczne (fizjoterapia i fizykoterapia), objawowe leczenie przeciwbólowe – paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne,
  • poziom 2. – zaawansowane leczenie farmakologiczne w nasilonych, przewlekłych dolegliwościach bólowych (inhibitory cyklooksygenazy 2, niesteroidowe leki przeciwzapalne) w połączeniu dostawowych iniekcji steroidowych lub preparatów hialuronianu sodu,
  • poziom 3. – słabo działające opioidy lub inne leki przeciwbólowe działające ośrodkowo,
  • poziom 4. – leczenie operacyjne.

Kwas hialuronowy w przebiegu choroby zwyrodnieniowej

Syntetyczny kwas hialuronowy uzyskuje się w procesie fermentacji bakteryjnej. Hialuronian sodu jest polisacharydem złożonym z glukuronianu sodu oraz N-acetylogukozaminy, a jego wiskoelastyczność powoduje modulowanie interakcji pomiędzy przylegającymi tkankami. Struktura i proces produkcji zapewniają brak właściwości zapalnych. 

Kwas hialuronowy oferowany jest na rynku od dwóch dekad, a produkowany w wielu wersjach różniących się między sobą rodzajem usieciowania, stężeniem, objętością pojedynczej dawki.

Syntetyczne preparaty wstrzykiwane do stawów mają za zadanie poprawić lubrykację oraz działać jako amortyzator podczas wstrząsów lub wzmożonego nacisku. Obojętność farmakologiczna preparatów powoduje, że nie wywołuje on interakcji z innymi lekami stosowanymi przez pacjenta.

W przypadku „dużych” stawów (takich jak kolanowy czy biodrowy) zastosowanie wiskosuplementacji może skutecznie odsunąć konieczność endoprotezoplastyki [14]. Dostawowe podanie kwasu hialuronowego jest rekomendowane przez Osteoarthritis Research Society International (OARSI) w celu łagodzenia bólu i poprawy funkcjonowania stawu (zwłaszcza kolanowego) w chorobie zwyrodnieniowej [15], a działanie chondroprotekcyjne i przeciwbólowe może opóźnić endoprotezoplastykę [16].

Zgodnie z wytycznymi European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporis and Osteoartritis (ESCEO) kwas hialuronowy rekomendowany jest jako lek drugiej linii do równorzędnego stosowania z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Stosowanie iniekcji dostawowych zmniejsza dolegliwości bólowe oraz poprawia funkcjonalność stawu [17].

Kwas hialuronowy – wskazania

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów u pacjentów, u których stosowanie przeciwbólowych leków doustnych nie przynosi dostatecznego efektu przeciwbólowego, lub u osób, u których stosowanie leków doustnych jest przeciwwskazane (np. ryzyko związane z występowaniem choroby wrzodowej, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego). Stosować można także terapie łączone – wiskosuplementację wraz doustną terapią przeciwbólową.

Kwas hialuronowy – przeciwwskazania

Do przeciwwskazań należą: infekcje skóry w okolicy miejsca wkłucia, zaburzenia krzepliwości (w tym pobieranie doustnych antykoagulantów), uczulenie na którykolwiek ze składników leku.

Schematy leczenia

W zależności od rodzaju preparatu, jego stężenia i objętości oraz wielkości stawu należy stosować jeden z poniższych schematów podawania leku:

  • schemat pięciu dawek nisko stężonego (10 mg/ml) hialuronianu sodu w małej objętości do 2 ml,
  • schemat trzech dawek wysoko stężonego (20 mg/ml) hialuronianu sodu w małej objętości do 2 ml,
  • schemat jednej dawki (one-shot) wysoko stężonego (≥ 20 mg/ml) hialuronianu sodu w objętości od 3 ml.

W zależności od stanu zaawansowania choroby zwyrodnieniowej stawu (zwłaszcza kolanowego) oraz okresu remisji terapię można powtórzyć po dwóch miesiącach, jednak zwykle ukończenie każdego ze schematów powoduje ustąpienie objawów na ok. sześciu miesięcy.

Technika podania

Poza dostępami iniekcyjnymi różniącymi się dla każdego ze stawów należy pamiętać o bezwzględnie aseptycznych warunkach przy podawaniu za pomocą jałowej, jednorazowej igły. Miejsce wkłucia powinno zostać odkażone. 

Zalecenia po iniekcji

Nie należy przeciążać danego stawu przez 24-48 godzin po podaniu. Przejściowe objawy po iniekcji: ból stawu, obrzęk stawu.

Częste skutki uboczne to: problem z ruchem w stawie, sztywność lub ból mięśni, ból stawów, rzadkie - obrzęk lub zaczerwienienie w miejscu podania. W przypadku wystąpienia podrażnienia stawu po podaniu leku może pojawić się wysięk wymagający punkcji.

Podsumowanie 

Wiskosuplementacja uważana jest za działanie wspomagające leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów, a w przypadku stawów „dużych” (zwłaszcza kolanowego) umożliwia skuteczne odroczenie zabiegu endoprotezoplastyki tego stawu. Poniżej przedstawiono wyniki kilku badań potwierdzających powyższą tezę. 

Retrospektywne badania przeprowadzone na próbie 1047 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego pozostających ponad pięć lat w obserwacji pokazały, że skuteczność leczenia wiskosuplementacją wyniosła 62-89% dla 1489 stawów kolanowych objętych oceną [18]. 

W 2011 r. opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania z randomizacją AMELIA obejmującego 446 pacjentów, u których cyklicznie dokonywano iniekcji dostawowych z hialuronianu sodu vs placebo. Stosowanie wiskosuplementacji w postaci hialuronianu sodu w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego u 80,5% powodowało zmniejszanie objawów choroby nie tylko pomiędzy podaniami preparatu, ale remisję przez rok po ostatniej iniekcji [19].

Metaanaliza 54 badań obejmujących 7545 pacjentów pokazuje, że stosowanie hialuronianu sodu w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego zmniejsza dolegliwości bólowe do sześciu miesięcy po podaniu (zaczyna być skuteczny po czterech tygodniach, szczyt osiąga po ośmiu tygodniach, w niektórych przypadkach działa nawet 24 miesiące). W porównaniu z lekami doustnymi leczenie jest czterokrotnie skuteczniejsze niż acetaminofen, powoduje mniejsze dolegliwości w porównaniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi oraz porównywalne w przypadku grupy inhibitorów cyklooksygenazy 2 [20]. 

Piśmiennictwo

  1. Solomon L., Warwick D., Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. 9th edition. 2010; 85–86.
  2. Solomon L., Warwick D., Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. 9th edition. 2010; 86.
  3. Stem R. Hyaluronan catabolism: a new metabolic pathway. Eur J Cell Biol 2004; 83 (7): 317–325.
  4. Shulz T., Schumacher U., Prehm P. Hyaluronan export by the ABC Transporter MRP5 and its modulation by intracellular cGMP. J Biol Chem 2007; 282 (29): 20999–1004.
  5. Holmes M.W., Baylis M.T., Muir H. Hyaluronic acid in human articular cartilage. Age-related changes in content and size. Biochem J 1988; 250: 435–441.
  6. Loeser R.F., Goldring S.R., Scanzello C.R. i wsp. Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ. Arthritis Rheum 2012; 64 (6): 1697–1707.
  7. Felson D.T., Hodgson R. Identifying and treating preclinical and early osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2014; 40 (4): 699–710.
  8. Madry H., Luyten F.P., Facchini A. Biological aspects of early osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20 (3): 407–422.
  9. Saito I., Koshino T., Nakashima K. i wsp. Increased cellular infiltrate in inflammatory synovia of osteoarthritic knees. Osteoarthritis Cartilage 2002; 10 (2): 156–162.
  10. Goldring M.B., Otero M. Inflammation in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2011; 23 (5): 471–478.
  11. Wierusz-Kozłowska M., Łapaj Ł., Markuszewski J. i wsp. Choroba zwyrodnieniowa stawów. W: Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja. Kruczyński J., Szulc A. (red.). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2015; 217–229.
  12. Osteoarthritis Research Society International. Standarization of Osteoarthritis Definitions. Dostępne na: oaris.org, 2015.
  13. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.P. i wsp. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 2014; 44 (3): 253–263.
  14. Altman R., Lim S., Steen R.G., Dasa V. Hyaluronic Acid Injections Are Associated with Delay of Total Knee Replacement Surgery in Patients with Knee Osteoarthritis: Evidence from a Large U.S. Health Claims Database. PLoS One 2015; 10 (12).
  15. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. i wsp. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16 (2): 137–162.
  16. Altman R., Fredericson M., Bhattacharyya S.K. i wsp. Impact of hyaluronic acid injections on time to total knee replacement. J Knee Surg 2015; 26.
  17. Maheu E., Rannou F., Reginster J.Y. Efficacy and safety of hyaluronic acid in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum 2015; pii: S0049-0172(15)00286-3.
  18. Waddell D., Bircker D. Clinical Experience With the Effectiveness and Tolerability of Hylan G-F 20 in 1047 Patients With Osteoarthritis of the Knee. J Knee Surg 2006, 19: 19–27.
  19. Navarro-Sarabia F., Coronel P., Collantes E. i wsp. A 40-month multicenter, randomised placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect if repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1957–1962.
  20. Bannuru R.R., Natov N.S., Dasi U.R. i wsp. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis – metaanalysis. Osteoarthritis Cartilage 2011; 19 (6): 611–619.

Przypisy