Dołącz do czytelników
Brak wyników

Miejscowe stosowanie analgetyków w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 6
491

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest jedną z istotniejszych przyczyn powodującą niepełnosprawność u osób w podeszłym wieku. W terapii bólu tkanek układu mięśniowo-szkieletowego szerokie zastosowanie mają niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), jednak ich toksyczne działanie nie pozostaje obojętne wobec przewodu pokarmowego, układu krążenia oraz negatywnego wpływu na nerki. Stosowanie miejscowe tej grupy leków znajduje odzwierciedlenie w wytycznych europejskich i amerykańskich jako powodujące mniej skutków ubocznych i bezpieczniejsze na początkowym etapie chorobie zwyrodnieniowej stawów. Dolegliwości bólowe pozostają jednym z czynników dyskomfortu chorego, ale za istotne uważa się także nasilenie stresu wynikającego z ograniczenia mobilności, łatwiejszą męczliwość i zaburzenia snu [1]. Na dalszym etapie zwiększa się też śmiertelność pacjentów ze względu na powikłania sercowo-naczyniowe oraz zaburzenia metaboliczne [2]. 
 

Choroba zwyrodnieniowa

Choroba zwyrodnieniowa jest schorzeniem przewlekłym powodującym ból oraz destrukcję chrząstki stawowej. Dotyczy głównie stawów biodrowych, kolanowych, rąk i stóp. Zmiany zachodzące w stawach dotyczą głównie chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej, remodelowania kości, a na dalszym etapie skutkują osłabieniem mięśni okołostawowych i powodują kurczenie torebki stawowej. Mogą się też pojawić zmiany w postaci stanu zapalnego błony maziowej w przeciążonych stawach [3]. 

POLECAMY

Proces zapalny

Proces zapalny jest naturalnie wpisany w postęp choroby zwyrodnieniowej stawów. Z tego powodu NLPZ są standardowym postępowaniem w leczeniu [4]. Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że stosowanie NLPZ związane jest z ryzykiem chorób przewodu pokarmowego [5], sercowo-naczyniowego [6] oraz działaniem nefrotoksycznym [7]. Ryzyko stosowania tej grupy leków wzrasta z wiekiem pacjenta, wielkościami stosowanych dawek, wydłużeniem okresów przyjmowania leków, występowaniem chorób towarzyszących oraz stosowaniem innych leków [8, 9].

Formy podania

W związku z ogólnoustrojowym ryzykiem stosowania NLPZ oraz rozwojem nowych formuł o mniejszej toksyczności zwiększa się liczba preparatów dostępnych do stosowania miejscowego. Leki stosowane miejscowo mające ten sam mechanizm działania, ze względu na drogę podania, wykazują znacznie mniejszą toksyczność dla układu pokarmowego, krążenia czy nerek w porównaniu do preparatów doustnych [10–12]. Jednocześnie stwierdzono, że skuteczność stosowania miejscowego i ogólnoustrojowego jest podobna [13].

Zdj. 1 Przykład zmiany zwyrodnieniowej

Jak stosować leki przeciwzapalne w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Rekomendacje American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) zalecają stosowanie doustne lub miejscowo działające leki z grupy NLPZ, lub tramadol w przypadku pacjentów z objawową chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych [14]. American College of Rheumatology (ACR) w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów rąk zaleca stosowanie jednego z preparatów: miejscowo kapsaicyna, miejscowo lub doustnie NLPZ, tramadol [15]. United Kingdom’s National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) w opracowanych przewodnikach leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów zaleca na pierwszym etapie stosowanie leczenia miejscowego przy użyciu NLPZ, a dopiero na dalszym etapie należy uwzględnić leki doustne (NLPZ, leki opioidowe). Wytyczne NICE zostały oparte o badania z randomizacją z podwójną ślepą próbą [16, 17].

Leki stosowane miejscowo u osób starszych

Wraz ze wzrostem wieku pacjenta, poza chorobą zwyrodnieniową, rośnie liczba chorób powodujących ograniczenie możliwości stosowania NLPZ ogólnoustrojowo. W związku ze zwiększonym ryzykiem skutków ubocznych zaleca się stosowanie miejscowe [18].

Zdj.2 Przykład zmiany zwyrodnieniowej

Podsumowanie

Międzynarodowe towarzystwa ustanawiające standardy leczenia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów określają NLPZ stosowane miejscowo jako wskazane na początkowym etapie w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego i stawów rąk oraz podają, że mogą być stosowane przed lekami doustnymi w związku z większym bezpieczeństwem. Miejscowo działające NLPZ to dodatek do wolno działających leków wspomagających leczenie choroby zwyrodnieniowej (siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny), a w przypadku nasilenia objawów zaleca się analgezję ratunkową (paracetamol) oraz wspomaganie niefarmakologiczne. Miejscowo stosowane NLPZ mają skuteczność podobną do leków przyjmowanych doustnie [19]. 

Piśmiennictwo

  1. Salaffi F., Carotti M., Stancati A., Grassi W. Health-related quality of life in older patients with symptomatic hip and knee osteoarthritis: a comparison with matched healthy controls. Aging Clin Exp Res 2005; 17: 255–263.
  2. Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case–control study of general practice consulters in England and Wales. Ann Rheum Dis 2004; 63: 408–414.
  3. Felson D.T., Lawrence R.C., Dieppe P.A., Hirsch R., Helmick C.G. et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000; 133: 635–646
  4. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T., Benkhalti M,. Guyatt G. et al. American college of rheumatology 2012 recommendations for the use of Nonpharmacologic and pharmacologic therapies for osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 465–474.
  5. Roth S.H. Nonsteroidal antiinflammatory drug gastropathy: we started it, why don’t we stop it? J Rheumatol. 2005; 32: 1189–1191.
  6. Antman E.M., Bennett J.S., Daugherty A., Furberg C., Roberts H., Taubert K.A. on behalf of the American Heart Association. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2007; 115: 1634–1642
  7. Whelton A. Nephrotoxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: physiologic foundations and clinical implications. Am J Med. 1999; 106: 13S–24S.
  8. Motsko S.P., Rascati K.L., Busti A.J., Wilson J.P., Barner J.C. et al. Temporal relationship between use of NSAIDs, including selective COX-2 inhibitors, and cardiovascular risk. Drug Saf. 2006; 29: 621–632.
  9. Boers M., Tangelder M.J., Van Ingen H., Fort J.G., Goldstein J.L. The rate of NSAID-induced endoscopic ulcers increases linearly but not exponentially with age: a pooled analysis of 12 randomised trials. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 417–418.
  10. Altman R.D., Barthel H.R. Topical therapies for osteoarthritis. Drugs. 2011; 71: 1259–1279.
  11. Roth S.H., Fuller P. Diclofenac topical solution compared with oral diclofenac: a pooled safety analysis. J Pain Res. 2011; 4: 159–167.
  12. Klinge S.A., Swayer G.A. Effectiveness and safety of topical versus oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a comprehensive review. Phys Sports Med. 2013; 41: 64–74.
  13. Derry S., Moore R.S., Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012. Art. No.: CD007400.
  14. Rosemont I.L. Treatment of Osteoarthritis of the Knee Evidence-Based Guideline. 2nd Edition. American Academy of Orthopaedic Surgeons 2013.
  15. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T., Benkhalti M., Guyatt G. et al. American college of rheumatology 2012 recommendations for the use of Nonpharmacologic and pharmacologic therapies for osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 465–474.
  16. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., Bannwarth B., Bijlsma J.W. et al. On behalf of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutic trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis. 2003; 62: 1145–1155.
  17. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F., Alekseeva L., Arden N.K. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis. 2007; 66: 377–388.
  18. Arnstein P.M. Evolution of topical NSAIDs in the guidelines for treatment of osteoarthritis in elderly patients. Drugs Aging 2012; 29 (7): 523–31.
  19. Rannou F., Pelletier J.P., Martel-Pelletier J. Efficacy and safety of topical NSAIDs in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum. 2016; 45 (4): 18–21.

Przypisy