Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 lipca 2018

NR 9 (Styczeń 2018)

Kolagen w iniekcjach okołokręgowych

0 369

W artykule omówiono zastosowanie kolagenu w iniekcjach okołokręgowych wykonywanych pod kontrolą ultrasonografii – okołokorzeniowych i okołostawowych oraz sposoby infiltracji tkanek miękkich okołokręgowo bez kontroli obrazowej. Spektrum omawianych przypadków to dyskopatia, zmiany zwyrodnieniowe stawów, stenoza kanału kręgowego oraz zespoły przeciążeniowe. W artykule zaprezentowano technikę iniekcji, algorytmy dawkowania oraz opieki nad pacjentem. 

Kolagen stanowi podstawowy i wszechobecny budulec wszystkich tkanek ludzkiego ciała. Jest podstawowym składnikiem błon komórkowych i szkieletu komórkowego, osnową dla całego systemu powięziowego, który w szerokim ujęciu stanowi spoiwo komórek wszystkich innych układów i narządów [1].

W zależności od pełnionych funkcji kolagen różni się swoją mikroskopową budową – zapewniając elastyczność skórze, sprężystość ścięgnom, odporność kościom, przezierność rogówce oraz wytrzymałość więzadłom i torebkom stawowym. Jednak podstawowa struktura biochemiczna kolagenu jest stała – to łańcuchy białkowe utworzone z 19 aminokwasów, splatające się w kształcie potrójnej helisy, które są połączone z cząsteczkami glukozy i galaktozy, tworząc podstawową jednostkę włókna kolagenowego, czyli tropokolagen. Te trzy łańcuchy polipeptydowe są skręcone w ciasną spiralę. Są one stabilizowane słabymi wiązaniami wodorowymi. Wiązania te dają kolagenowi szczególne właściwości – wytrzymałość i odporność na rozciąganie i ściskanie, przy jednoczesnej elastyczności. Kolagen znajduje się w stanie ciągłej wymiany w procesie degradacji i syntezy. Udowodniono, że procesy zwyrodnieniowe tkanek i procesy starzenia są w znacznym stopniu pochodną degradacji kolagenu, jako zaburzonej architektury włókien, ich przyspieszonego rozpadu oraz niewystarczającej syntezy de novo, a jednym z czynników rokowniczych
jest obserwacja produktów jego rozpadu [2, 3].

W zakresie kręgosłupa kolagen jest podstawowym składnikiem krążka międzykręgowego, chrząstki szklistej stawów międzykręgowych, a także więzadeł okołokręgowych i powięzi mięśni przykręgowych. Podlegając degradacji, naraża te elementy na wystąpienie przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych i deformacji usidlających z kolei struktury układu nerwowego. Degradacja kolagenu w obrębie krążka międzykręgowego doprowadza do delaminacji i pękania pierścienia włóknistego oraz dehydratacji jądra miażdżystego na skutek deformacji sieci kolagenowej jądra. W ślad za tym dochodzi do sklerotyzacji płytki granicznej trzonów kręgowych i zaburzenia dyfuzji płynów w strefie granicznej krążka. Nasilone przeciążenia związane z brakiem amortyzacji i stabilności powodują przeniesienie niefizjologicznie dużych obciążeń na kolumnę stawową i uszkodzenie kolagenu chrząstki stawowej, której substancja podstawowa zawiera przecież kolagen. W procesach zwyrodnieniowych chrząstki kolagen traci prawidłową architekturę włókien, skracają się łańcuchy tworzące poszczególne włókna i przybywa produktów jego rozpadu, stąd powierzchowne złuszczenia i fibrylacje chrząstki będące konsekwencją pękania powierzchownie położonych włókien kolagenowych i głębokie szczeliny stanowiące skutek załamania wsporników dla pionowych układów kolumn komórek chrzęstnych w warstwie podstawnej na skutek zwiększonej aktywności kolagenazy [4].

W układzie więzadłowo-torebkowym kręgosłupa degradacja kolagenu przyjmuje rozległe spektrum patologii od niestabilności związanej z niewydolnością systemu więzadłowego do zapewnienia prawidłowych punktów podparcia i kontaktu stawowego czy też odporności na siły grawitacyjne po densyfikacje i przesztywnienia jednostek ruchowych i warstw powięziowych. Wielokrotnie te dwa odmienne mechanizmy uszkodzeń przebiegają równolegle.

Uszkodzenia pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego objawiające się szczelinowaniem w kolejnych jego warstwach skutkują niestabilnością jądra miażdżystego krążka i przeniesieniem sił kompresyjnych na kolumnę stawową. Powoduje to densyfikację torebek stawowych oraz więzadeł kolumny stawowej i tylnej kręgosłupa próbujących powstrzymać niefizjologiczne obciążenia powierzchni stawowych. Powoduje to hipertrofię i pogrubienia torebek stawowych, więzadła żółtego, a także modelowanie powierzchni stawowych, które stopniowo po fazie niestabilności może dawać objawy stenozy centralnej lub zachyłkowej kanału kręgowego [5, 6].

W obrębie trzonów kręgowych degeneracja włókien kolagenowych objawia się zaburzeniem architektury beleczek kostnych (zawierających istotne ilości kolagenu), sklerotyzacją płytek granicznych i pogrubieniem nasad łuków. Wzdłuż wektorów trakcji powstawać będą zmiany wytwórcze w postaci osteofitów i syndesmofitów, w miejscach dominacji sił kompresji mamy do czynienia z plastycznym modelowaniem kości pod wpływem powtarzanych mikrourazów z jednoczesną kondensacją komponenty mineralnej, co objawiać się będzie nadmierną sztywnością warstwy podchrzęstnej widoczną w obrazach rentgenowskich (RTG) jako tzw. sklerotyzacja podchrzęstna [7, 8]. 

W układzie nerwowym podkreśla się wzajemną relację między jakością osłonek nerwowych, elastyczności i uwodnienia endo-, epi- i perineurium zawierających znaczne ilości kolagenu a szybkością przewodnictwa impulsów nerwowych. Zmiany jakości kolagenu wewnątrz włókien nerwowych sprzyjają ektopowym wyładowaniom i sensytyzacji obwodowej, a densyfikacja ścian naczyń odżywczych nerwów (vasa nervorum) dodatkowo wpływa negatywnie na metabolizm komórek Schwanna, prowadząc do odcinkowej demielinizacji. W obrębie kręgosłupa zwłóknienia i zbliznowacenia osłonek mielinowych dotyczą korzeni na wyjściu z otworów międzykręgowych, usidlenia związane z densyfikacją powięziową zaś dotyczą gałązek przyśrodkowych unerwiających stawy międzykręgowe, a także gałązek skórnych grzbietowych przebijających się przez gęsto utkaną powięź piersiowo-lędźwiową [9].

Wydaje się, więc że dostarczanie kolagenu z zewnątrz jako substratu do syntezy nowych łańcuchów może opóźniać zachodzące nieuchronnie procesy degeneracyjne poprzez przełamanie nierównowagi rozpad – synteza. Doraźnie, poprzez poprawę stabilności aparatu więzadłowego przyczynić się może do zmniejszenia dolegliwości wynikających z nadmiernego pobudzania mechanoreceptorów, które – jak wiadomo – mogą ulegać modyfikacji i przesyłać informację bólową. Dlatego też efekt neuromodulacyjny kolagenu tłumaczyć można wyciszaniem ektopowych wyładowań w zwojach grzbietowych nerwu rdzeniowego i na poziomie interneuronów rdzenia ze stref nadmiernie pobudzanych mechanoreceptorów w obecności mikroniestabilności kręgosłupa. Mechanizm potwierdza też obserwacja praktyczna. Otóż efekt terapeutyczny kolagenu następuje z pewnym opóźnieniem i po wysyceniu dawki, co może być związane z czasem potrzebnym na przebudowę włókien (zanik niestabilności) i na wygaśnięcie nieprawidłowej aferencji z obwodu do rdzenia. Po przebytych urazach i mikrourazach przeciążeniowych podaż kolagenu jest potrzebna zarówno w fazie ostrej (naprawczej), gdy fibroblasty pobudzone po urazie czy przeciążeniu tkanki zaczynają syntezować nowe włókna kolagenowe, odbudowując macierz chrząstki, błony komórkowe i tkankę łączną w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, jak i w fazie regeneracyjnej, kiedy włókna kolagenowe modelują bliznę, rozprzestrzeniając się według linii sił indukowanych podczas procesu rehabilitacji.

W praktyce autora zastosowano kolagen rozpuszczalny pochodzenia wieprzowego oferowany przez koncern Guna (producent Collagen Medical Device MD, certyfikat ISO 9001). W zależności od miejsca przeznaczenia do bazowego produktu dodawane są składniki pochodzenia naturalnego, takie jak zioła (rododendron, arnica, colocynthis, hypericum), witaminy (witamina C i grupa witamin B) oraz składniki mineralne (fosforan wapnia, kwas cytrynowy), stąd nazwy Collagen Neck, Lumbar, Neural itp. Produkt dostępny jest w ampułkach i fiolkach w formie rozpuszczalnej, w objętości płynu 2 ml, a mechanizm działania opisywany w materiałach opiera się na efekcie bariery, działaniu smarującym, wsparciu mechanicznym i tu kolagen może być również nośnikiem dla podawania innych produktów leczniczych. Częstotliwość iniekcji sugerowana przez producenta to 1–2 tygodniowo, a liczba wstrzyknięć od 5 do 10 w zależności od przebiegu terapii. Możliwa jest nadwrażliwość na składnik leku, dlatego też u pacjentów szczególnie podatnych na reakcje alergiczne sugeruje się wykonanie iniekcji śródskórnej jako próby uczuleniowej.

Praktyka terapii kolagenowej 

W praktyce autora okołokręgowe iniekcje kolagenowe wykonywane były okołokorzeniowo lub okołostawowo, zawsze pod kontrolą ultrasonografii (USG), a także podskórnie i podpowięziowo – pod kontrolą palpacyjną.

W przypadku wstrzyknięć pod kontrolą USG stosowano technikę in-plane (w płaszczyźnie ultradźwięków), gdzie igła wprowadzana jest od strony krótkiego wymiaru sondy lub out-plane (poza płaszczyzną ultradźwięków), gdzie igła wprowadzana jest od strony długiego wymiaru sondy. Zaletą pierwszej techniki jest zachowanie pełnej kontroli pozycji igły od momentu przebicia skóry, aż do osiągnięcia celu, przez co metoda ta zapewnia znacznie lepszą precyzję iniekcji, ale za cenę stosunkowo długiej drogi dla igły. W metodzie out-plane igła zmierza na spotkanie z płaszczyzną ultradźwięków i jest wprowadzana pod określonym kątem zależnie od głębokości położenia celu. Zaletą jest krótsza droga igły, ale poważną wadą trudność kontroli końcówki igły, co w przypadku drobnych struktur docelowych jest niezmiernie ważne (zdj. 1, 2). 

W związku z powyższym technikę in-plane najczęściej stosuje się w iniekcjach okołokorzeniowych, gdzie potrzebna jest precyzyjna lokalizacja końcówki igły, a technikę out-plane we wstrzyknięciach okołostawowych, gdzie potrzebne jest maksymalne skrócenie drogi podania, zwłaszcza gdy istnieje konieczność podania leku na kilka sąsiednich stawów z jednego wkłucia skórnego. 

Iniekcje w odcinku szyjnym

Szczególne środki ostrożności obowiązują w podaży leku okołokorzeniowo w odcinku szyjnym. Wobec ryzyka uszkodzenia korzenia lub tętnicy kręgowej konieczna jest bardzo precyzyjna lokalizacja końcówki igły – dlatego też technika in-plane w iniekcjach okołokorzeniowych jest metodą z wyboru. 

W praktyce autora w odcinku szyjnym stosowane są zazwyczaj preparaty Collagen Neck i Neural w proporcjach 1:1 w przypadku iniekcji okołostawowych (technika out-plane) i Collagen Neural w przypadku wstrzyknięć okołokorzeniowych (technika in-plane). Wstrzyknięcia wykonywane są 1–2 razy w tygodniu w serii od 5 do 10 iniekcji w zależności od postępu terapii. Po iniekcji pacjent obserwowany jest przez 10 min w pozycji leżącej, a po upewnieniu się, że dobrze zniósł iniekcję, opuszcza klinikę, najlepiej przy pomocy osoby towarzyszącej (ważne szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku).

Iniekcja okołostawowa w odcinku szyjnym

Pacjent w pozycji leżącej na boku, podparcie odcinka szyjnego profilowaną poduszką. Po dezynfekcji pola i zabezpieczeniu sondy liniowej USG osłonką jednorazową identyfikowany jest poziom iniekcji, licząc od I żebra.

Sonda utrzymywana jest w ręce dominującej, druga ręka po wprowadzeniu igły w centralnym polu obrazu techniką out-plane, a obraz USG jest skanem podłużnym kolumny stawowej. Po oparciu igły na kolumnie stawowej podający lek dokonuje próbnej aspiracji. Po negatywnym jej wyniku powoli pod kontrolą USG podawany jest lek, który rozprzestrzenia się wzdłuż obrysów kolumny stawowej dogłowowo i doogonowo, obejmując zazwyczaj dwa sąsiednie poziomy. Istnieje możliwość zmiany pozycji igły poprzez nachylenie jej kąta dogłowowo lub doogonowo bez jej całkowitego wycofania, tak aby poszerzyć obszar rozprzestrzeniania infiltracji lekiem (zdj. 3). 

Iniekcja okołokorzeniowa w odcinku szyjnym

Pacjent w pozycji leżącej na boku, podparcie odcinka szyjnego profilowaną poduszką. Po dezynfekcji pola i zabezpieczeniu sondy liniowej USG osłonką jednorazową, identyfikowany jest poziom iniekcji, licząc od I żebra. Uchwyt sondy USG zmienia się w zależności od strony, po której wykonuje się iniekcję. Sonda utrzymywana jest przez rękę lewą dla prawej strony szyi i odwrotnie, gdyż igła prowadzona jest od strony przedniej w kierunku guzka większego wyrostka poprzecznego, a obraz w USG jest w tym przypadku poprzecznym skanem tylko jednego segmentu. Wprowadzając igłę na spotkanie z guzkiem tylnym wyrostka poprzecznego, należy znaleźć stabilne oparcie na jego powierzchni i po dokonaniu negatywnej aspiracji powoli podawać lek. W obrazie USG widoczne jest jego rozprzestrzenianie w kierunku przyśrodkowym, a więc w stronę zachyłka korzeniowego. W żadnym pr...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy