Każda praktyka zawodowa lekarska (w tym także ortopedy), podobnie jak każdy podmiot leczniczy, ma prawny obowiązek prowadzenia i zabezpieczania dokumentacji medycznej. Ortopeda udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną.
Dokumentacja praktyki ortopedy obejmuje dokumentację:
- wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby,
- zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.
Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. Ponadto ortopeda wystawiający recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu.
Praktyki zawodowe, tak jak podmioty lecznicze mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej, obecnie alternatywnie w formie papierowej lub elektronicznej. Jednakże od 1 stycznia 2019 r. ma być prowadzona wyłącznie w formie elektronicznej. Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle według zasad zawartych w przepisach, a przede wszystkim w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Przede wszystkim wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem ortopedy dokonującego wpisu. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. W dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
- oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą,
- oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej,
- oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego.
Od 1 stycznia 2019 r. dokumentacja medyczna ma być prowadzona
wyłącznie w formie elektronicznej.
Przechowywanie dokumentacji medycznej
Do podstawowych obowiązków praktyki zawodowej związanych z ochroną dokumentacji medycznej należy odpowiednie jej przechowywanie. Dokumentacja wewnętrzna ma być przechowywana przez podmiot, który ją sporządził (czyli np. w gabinecie ortopedy), natomiast dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Ortopeda musi zapewnić odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. Chodzi tu zarówno o warunki technicznie, np. odpowiednie i dobrze zabezpieczone szafki, jak i organizacyjne, np. uniemożliwienie wglądu do dokumentacji innym osobom niż uprawnione. Dokumentację należy zabezpieczyć m.in. przed wodą, ogniem, niewłaściwą temperaturą itp. Szczególnego zabezpieczenia wymaga dokumentacja elektroniczna, m.in. regularnego tworzenia kopii zapasowych. Sposób przechowywania dokumentacji powinien umożliwiać jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki, a więc powinna być skatalogowana w sposób umożliwiający szybkie z niej korzystanie.
Ortopeda prowadzący praktykę zawodową powinien przechowywać dokumentację medyczną przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
- dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
- zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
- skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres: pięciu lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza, dwóch lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;
- dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata.
Po upływie wyżej wymienionych okresów ortopeda może zniszczyć dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.
Szczególnego zabezpieczenia wymaga dokumentacja elektroniczna, m.in. regularnego tworzenia kopii zapasowych.
W przypadku zaprzestania wykonywania działalności leczniczej ortopeda przekazuje dokumentację medyczną określonym ustawowo podmiotom (np. pacjentowi) w sposób zapewniający zabezpieczenie jej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą oraz dostępem do niej osób nieuprawnionych. Za przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku śmierci ortopedy prowadzącego praktykę zawodową odpowiada właściwa okręgowa izba lekarska.
Udostępnianie dokumentacji medycznej
Pacjent ma ustawowe prawo dostępu do dotyczącej go dokumentacji medycznej, a ortopeda obowiązek realizacji tego prawa. Aby ortopeda prowadzący prywatną praktykę mógł powyższe prawo prawidłowo zrealizować, należy na wstępie odpowiedzieć na pytanie, kto konkretnie jest uprawniony do dostępu do dokumentacji medycznej, a także w jakiej formie ma nastąpić udostępnienie. Ponadto rozważenia wymaga kwestia odpłatności za udostępnienie dokumentacji.
Cennik opłat za udostępnienie dokumentacji podobnie jak cennik udzielanych świadczeń przez ortopedę ma charakter jawny i musi być łatwo dostępny dla pacjentów.
Ustawa o prawach pacjenta z 2008 r. bezpośrednio określa, jakim osobom na ich wniosek (ustny lub pisemny) ortopeda prowadzący praktykę zawodową ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną. Zgodnie z powyższą ustawą dostęp do dokumentacji medycznej mają pacjent, przedstawiciel ustawowy pacjenta oraz osoba upoważniona przez pacjenta. Podstawowym uprawnionym, który może samodzielnie wystąpić z żądaniem dostępu do swojej dokumentacji jest sam pacjent, którego ona dotyczy, pod warunkiem że jest pełnoletni i nieubezwłasnowolniony. Jeżeli pacjent nie ukończył 18 lat lub jest ubezwłasnowolniony całkowicie, to uprawnionym do dostępu do dokumentacji medycznej jest jego przedstawiciel ustawowy (rodzic lub opiekun prawny ustalony przez sąd). Ponadto prawo dostępu do dokumentacji medycznej ma również osoba, którą pacjent do tego upoważni, składając stosowne oświadczenie woli, które jest dołączane do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej (czyli pełnomocnik pacjenta). Pacjent ma prawo w każdym czasie odwołać złożone przez siebie oświadczenie lub zmienić osobę umocowaną. Pełnomocnikiem może być nie tylko rodzina, ale także sąsiad lub kolega pacjenta. Poza pacjentem, jego przedstawicielem ustawowym lub pełnomocnikiem prawo dostępu do dokumentacji medycznej mają także ustawowo określone podmioty lub organy, m.in. podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, Minister Zdrowia, izby lekarskie, sądy, prokuratury, organy rentowe (Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego), zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności (Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie) itd. Ponadto prawo dostępu mają zakłady ubezpieczeń, ale tylko za zgodą pacjenta.
Prawo określa dopuszczalne formy udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi oraz uprawnionym podmiotom. Zgodnie ze znowelizowaną w 2017 r. ustawą o prawach pacjenta dokumentacja medyczna może być udostępniana:
- do wglądu w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych lub siedzibie praktyki zawodowej, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć,
- przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii (kopia to dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej, w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego – skanu) lub wydruku,
- przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych (a także gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta),
- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
- na informatycznym nośniku danych.
Nowością jest dopuszczona w ustawie o prawach pacjenta możliwość sporządzania przez pacjenta notatek i robienia zdjęć dokumentacji, a także ograniczenia w zakresie wydawania oryginału dokumentacji (zasadniczo tylko dla potrzeb organów administracji i sądów).
Forma udostępnienia dokumentacji powinna zasadniczo wynikać z woli pacjenta. W praktyce sporządza się przede wszystkim kserokopie dokumentacji medycznej, natomiast w przypadku EDM wydruki z systemu informatycznego stosowanego w gabinecie ortopedy.
Za udostępnienie dokumentacji medycznej, ale tylko w formie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków i udostępnienia na informatycznym nośniku danych, ortopeda prowadzący praktykę zawodową może (ale nie musi) pobierać opłatę. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Ustalenia wysokości opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej dokonuje ortopeda prowadzący praktykę zawodową w regulaminie organizacyjnym praktyki. Opłaty nie mogą przekroczyć wysokości kwot określonych w ustawie o prawach pacjenta (np. maksymalnie ok. 30 groszy za stronę kserokopii).
Górne ustawowe granice opłat uległy w 2017 r. znacznemu obniżeniu. Opłatę ponosi wnioskodawca (osoba występująca z żądaniem udostępnienia dokumentacji). Cennik opłat za udostępnienie dokumentacji podobnie jak cennik udzielanych świadczeń przez ortopedę ma charakter jawny i musi być łatwo dostępny dla pacjentów (np. powieszony na rejestracji). Ortopeda powinien udostępnić dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. W praktyce należy przyjąć udostępnienie w tym samym, a najpóźniej w następnym dniu. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.
