Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 lipca 2018

NR 9 (Styczeń 2018)

Dokumentacja medyczna prywatnej praktyki ortopedycznej

0 213

Ortopeda prowadzący prywatną praktykę zawodową ma prawny obowiązek prowadzenia i zabezpieczenia dokumentacji medycznej swoich pacjentów. Ponadto ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej uprawnionym osobom i organom. Celem artykułu jest przedstawienie problematyki dokumentacji medycznej wytworzonej w prywatnej praktyce ortopedy. 

Każda praktyka zawodowa lekarska (w tym także ortopedy), podobnie jak każdy podmiot leczniczy, ma prawny obowiązek prowadzenia i zabezpieczania dokumentacji medycznej. Ortopeda udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną.

Dokumentacja praktyki ortopedy obejmuje dokumentację:

  • wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby, 
  • zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.

Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. Ponadto ortopeda wystawiający recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu.

Praktyki zawodowe, tak jak podmioty lecznicze mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej, obecnie alternatywnie w formie papierowej lub elektronicznej. Jednakże od 1 stycznia 2019 r. ma być prowadzona wyłącznie w formie elektronicznej. Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle według zasad zawartych w przepisach, a przede wszystkim w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Przede wszystkim wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem ortopedy dokonującego wpisu. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. W dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:

  • oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą,
  • oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej,
  • oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego.

Od 1 stycznia 2019 r. dokumentacja medyczna ma być prowadzona 
wyłącznie w formie elektronicznej. 

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Do podstawowych obowiązków praktyki zawodowej związanych z ochroną dokumentacji medycznej należy odpowiednie jej przechowywanie. Dokumentacja wewnętrzna ma być przechowywana przez podmiot, który ją sporządził (czyli np. w gabinecie ortopedy), natomiast dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Ortopeda musi zapewnić odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. Chod...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy