Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 lipca 2018

NR 9 (Styczeń 2018)

Dokumentacja medyczna prywatnej praktyki ortopedycznej

0 298

Ortopeda prowadzący prywatną praktykę zawodową ma prawny obowiązek prowadzenia i zabezpieczenia dokumentacji medycznej swoich pacjentów. Ponadto ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej uprawnionym osobom i organom. Celem artykułu jest przedstawienie problematyki dokumentacji medycznej wytworzonej w prywatnej praktyce ortopedy. 

Każda praktyka zawodowa lekarska (w tym także ortopedy), podobnie jak każdy podmiot leczniczy, ma prawny obowiązek prowadzenia i zabezpieczania dokumentacji medycznej. Ortopeda udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną.

Dokumentacja praktyki ortopedy obejmuje dokumentację:

  • wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby, 
  • zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.

Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. Ponadto ortopeda wystawiający recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu.

Praktyki zawodowe, tak jak podmioty lecznicze mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej, obecnie alternatywnie w formie papierowej lub elektronicznej. Jednakże od 1 stycznia 2019 r. ma być prowadzona wyłącznie w formie elektronicznej. Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle według zasad zawartych w przepisach, a przede wszystkim w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Przede wszystkim wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem ortopedy dokonującego wpisu. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. W dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:

  • oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą,
  • oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej,
  • oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego.

Od 1 stycznia 2019 r. dokumentacja medyczna ma być prowadzona 
wyłącznie w formie elektronicznej. 

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Do podstawowych obowiązków praktyki zawodowej związanych z ochroną dokumentacji medycznej należy odpowiednie jej przechowywanie. Dokumentacja wewnętrzna ma być przechowywana przez podmiot, który ją sporządził (czyli np. w gabinecie ortopedy), natomiast dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Ortopeda musi zapewnić odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. Chodzi tu zarówno o warunki technicznie, np. odpowiednie i dobrze zabezpieczone szafki, jak i organizacyjne, np. uniemożliwienie wglądu do dokumentacji innym osobom niż uprawnione. Dokumentację należy zabezpieczyć m.in. przed wodą, ogniem, niewłaściwą temperaturą itp. Szczególnego zabezpieczenia wymaga dokumentacja elektroniczna, m.in. regularnego tworzenia kopii zapasowych. Sposób przechowywania dokumentacji powinien umożliwiać jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki, a więc powinna być skatalogowana w sposób umożliwiający szybkie z niej korzystanie.

Ortopeda prowadzący praktykę zawodową powinien przechowywać dokumentację medyczną przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

  • dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
  • zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
  • skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres: pięciu lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza, dwóch lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;
  • dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata.

Po upływie wyżej wymienionych okresów ortopeda może zniszczyć dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.

Szczególnego zabezpieczenia wymaga dokumentacja elektroniczna, m.in. regularnego tworzenia kopii zapasowych.

W przypadku zaprzestania wykonywania działalności leczniczej ortopeda przekazuje dokumentację medyczną określonym ustawowo podmiotom (np. pacjentowi) w sposób zapewniający zabezpieczenie jej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą oraz dostępem do niej osób nieuprawnionych. Za przechowywanie i udostępnianie dokumentac...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy