Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

19 lipca 2018

NR 10 (Maj 2018)

Dna moczanowa – „choroba królów”

0 376

Dna moczanowa jest chorobą zapalną stawów, powodowaną przez odkładanie się kryształków kwasu moczowego (monosodium urate – MSU) w chrząstce, kościach, płynie stawowym, kaletkach, ścięgnach oraz innych stawowych i okołostawowych strukturach. Stanowi znaczny problem leczniczo-diagnostyczny. Koszty społeczne i ekonomiczne choroby są znaczne, a leczenie długotrwałe. Nowe, aktualne kryteria diagnostyczne dny moczanowej pochodzą z 2015 r. Zostały opracowane przez the European League Against Rheumatism (EULAR) i American College of Rheumatology (ACR). Diagnostyka obrazowa dny opiera się przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym (USG), dwuenergetycznej tomografii komputerowej (dual energy computed tomography – DECT) i klasycznych zdjęciach rentgenowskich. Leczenie dny można podzielić na farmakologiczne i niefarmakologiczne. 

Terapie farmakologiczne koncentrują się na zmniejszaniu stężenia moczanów i leczeniu przeciwzapalnym. Postępowanie niefarmakologiczne polega na korekcie diety i stylu życia, w tym na odchudzaniu i ćwiczeniach fizycznych. Leczenie farmakologiczne powinno przebiegać zgodnie z wytycznymi towarzystw lekarskich, takich jak: EULAR, ACR czy ACP.

Dna moczanowa jest chorobą zapalaną stawów, powodowaną przez odkładanie się kryształków kwasu moczowego (monosodium urate – MSU) w chrząstce, kościach, płynie stawowym, kaletkach, ścięgnach oraz innych stawowych i okołostawowych strukturach [1, 2]. Powoduje opuchliznę, ból i związana jest z hiperurykemią [1, 3]. Zazwyczaj manifestuje się w formie ostrych ataków, niemniej jednak u części pacjentów, gdy ataki stają się coraz częstsze i dłuższe, może przechodzić w postać przewlekłą [3]. Odkładanie się większych ilości kryształków kwasu moczowego może powodować powstawanie na powierzchni stawów, w skórze albo chrząstce tzw. guzków tophi [2, 3].

Czynnikami ryzyka rozwoju dny moczanowej są: nadwaga, otyłość, nadużywanie alkoholu, dieta bogata w mięso, dieta śródziemnomorska, nadciśnienie, przyjmowanie leków z grupy diuretyków, dysfunkcja nerek oraz dieta bogata w cukry proste [4–7]. 

Dna stanowi znaczny problem ekonomiczny i leczniczo-diagnostyczny. Przykładowo prawie 4% amerykańskich obywateli powyżej 20. roku życia miało kiedyś rozpoznaną dnę, a roczny koszt ambulatoryjnego leczenia pacjentów z dną moczanową wynosi w USA ok. 1 mld dolarów amerykańskich [8, 9]. We Francji dnę moczanową miało zdiagnozowane ok. 0,9% społeczeństwa, w Zjednoczonym Królestwie 1,4–2,5%, a w Niemczech 1,4% [10–14].

W diagnostyce różnicowej dny należy uwzględnić: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), septyczne zapalenie stawów i zapalne epizody choroby zwyrodnieniowej stawów [15]. 

Nowe, aktualne kryteria diagnostyczne dny moczanowej pochodzą z 2015 r. Zostały opracowane przez European League Against Rheumatism (EULAR) i American College of Rheumatology (ACR) [16]. 

Obejmują objawy kliniczne (zajęcie stawu/kaletki, charakterystykę i przebieg epizodów objawowych), dane laboratoryjne (obecność moczanów w surowicy, ocenę aspiratu płynu maziowego – obecność kryształków MSU) i diagnostykę obrazową.

Rozpoznanie dny wymaga wystąpienia przynajmniej jednego epizodu obrzęku stawu obwodowego, jego bólu lub tkliwości [16]. Obecność kryształów MSU w objawowym stawie, kaletce (tj. w płynie stawowym) lub w guzkach okołostawowych jest wystarczającym kryterium do rozpoznania dny i nie wymaga dalszej diagnostyki [16].

Diagnostyka obrazowa dny opiera się przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym (USG), dwuenergetycznej tomografii komputerowej (dual energy computed tomography – DECT) i klasycznych zdjęciach rentgenowskich [16]. W badaniach USG należy poszukiwać znaku podwójnego konturu, w DECT obecności moczanów, a w klasycznych badania rentgenowskich cech erozji stawów [16]. Wrażliwość i specyficzność prezentowanych kryteriów są wysokie i wynoszą odpowiednio 92% i 89% [16].

Nowe, aktualne kryteria diagnostyczne dny moczanowej pochodzą z 2015 r. Zostały opracowane przez European League Against Rheumatism (EULAR) i American College of Rheumatology (ACR) [16]. 

Terapie farmakologiczne koncentrują się na zmniejszaniu stężenia moczanów i leczeniu przeciwzapalnym. Postępowanie niefarmakologiczne polega na korekcie diety i stylu życia, w tym na odchudzaniu i ćwiczeniach fizycznych [2].

Leczenie dny moczanowej

Leczenie dny można podzielić na farmakologiczne i niefarmakologiczne. Terapie farmakologiczne koncentrują się na zmniejszaniu stężenia moczanów i leczeniu przeciwzapalnym. Postępowanie niefarmakologiczne polega na korekcie diety i stylu życia, w tym na odchudzaniu i ćwiczeniach fizycznych [2].

Leczenie farmakologiczne:

Kolchicyna

Zmniejsza dolegliwości bólowe u pacjentów z atakiem ostrej dny moczanowej [17]. Powinna być stosowana już w pierwszych 12 godzinach od wystąpienia objawów [18]. W pierwszym dniu leczenia podaje się 1 mg leku, a następnie 0,5 mg po godzinie [18]. Kolchicyna może być podawana łącznie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i kortykosteroidami [18]. Nie powinno się jej stosować u pacjentów z niewydolnością nerek i przyjmujących inhibitory glikoproteiny P czy CYP3A4, m.in. klarytromycynę lub cyklosporynę [18]. Mimo że stosowana jest od IX wieku [19], nie istnieje duża liczba badań klinicznych jej dotyczących [2, 3]. Może powodować istotne niepożądane działania żołądkowo-jelitowe, takie jak biegunka, nudności, wymioty, skurcze i bóle brzucha, bóle głowy i zmęczenie [2, 20]. W badaniu porównawczym wykazano, że mniejsze dawki kolchicyny, takie jak 1,2 mg z następczą dawką 0,6 mg po jednej godzinie, powodują zmniejszenie występowania działań niepożądanych w stosunku do dawek większych, takich jak 1,2 mg z następczą dawką 0,6 mg/godz. przez 6 godzin [21].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Leki z tej grupy zmniejszają dolegliwości bólowe w ataku ostrej dny moczanowej. Zapobiegają nawrotom choroby podczas leczenia zmniejszającego stężenie kwasu moczowego. Mogą powodować niepożądane działania żołądkowo-jelitowe, takie jak niestrawność, perforacje, wrzody i krwawienie, a długotrwałe stosowanie większych dawek może powodować przewlekłą niewydolność nerek [2]. Powinny być stosowane w połączeniu z inhibitorami pompy protonowej [18]. W dostępnym piśmiennictwie nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w wynikach leczenia z zastosowaniem poszczególnych niesteroidowych leków przeciwzapal-
nych [2]. Wykazano, że naproksen w dawce 2 razy po 500 mg/dobę jest równie skuteczny co prednizolon w dawce 35 mg/dobę [22, 23].

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy zmniejszają ból u pacjentów z ostrą dną i mają udowodnione działanie przeciwzapalne oraz okazały się równoważne z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi [22, 23]. Badania przedstawione w dostępnej literaturze opisują stosowanie prednizolonu w dawce 30–35 mg/dobę przez 5 dni oraz indometacyny w dawce 50 mg 3 razy na dobę przez 2 dni, następnie przez 3 dni 25 mg/dobę [23]. W przeprowadzonych badaniach nie stwierdzono istotnych statystycznie lub klinicznie różnic między badanymi grupami kortykosteroidów i w porównaniu z lekami przeciwzapalnymi [3]. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może wiązać się z działaniami niepożądanymi zależnymi od dawki oraz czasu trwania podaży, a działania te mogą dotyczyć niemal wszystkich narządów. Należą do nich dysforia, zaburzenia nastroju, zwiększenie stężenia glukozy we krwi, immunosupresja i retencja płynów [2].

Kortykotropina

Zmniejsza ból u pacjentów z ostrą dną [3]. Badania w dostępnym piśmiennictwie zalecają dawkę 40 UI jednorazowo [3]. Wyniki badań porównawczych z kortykosteroidami są niejednoznaczne. Nie udowodniono jednoznacznie przewagi kortykotropiny nad kortykosteroidami [3].

Interleukina 1β

Odgrywa znaczącą rolę podczas ataku dny [18]. Jest leczeniem z wyboru u pacjentów, u których ze względu na uczulenie, przeciwwskazania zdrowotne czy brak reakcji na leczenie nie jest możliwe zastosowanie tradycyjnych leków, takich jak: kolchicyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne czy kortykosteroidy [18]. Nie powinna być stosowana przy towarzyszących stanach infekcyjnych, ze względu na ryzyko sepsy [24]. Podczas leczenia powinny być równocześnie stosowane leki obniżające stężenie kwasu moczowego [18]. Do grupy interleukiny 1 zaliczane są: canakinumab, stosowany w dawce 150 mg podskórnie jednorazowo, anakinra, stosowana w dawce 100 mg podskórnie przez 3 dni, czy rilonacept, w dawce 320 mg, inhibitor IL-1α i IL-1β.

Leczenie zmniejszające stężenie kwasu moczowego

Do leków obniżających stężenie kwasu moczowego należą m.in. allopurinol i febuksostat [2]. Zmniejszają one skutecznie stężenie kwasu moczowego, jednak nie zmniejszają ryzyka ataków dny moczanowej w ciągu pierwszych sześciu miesięcy leczenia [2, 3].

Nie istnieją również badania z długim okresem obserwacji porównujące wyniki leczenia grup pacjentów stosujących i niestosujących terapii obniżającej stężenie kwasu moczowego [2]. Niemniej jednak ataki dny w grupie pacjentów stosujących leczenie są rzadsze [2].

U pacjentów w młodym wieku (< 40 lat) lub z bardzo wysokim stężeniem kwasu moczowego (> 8,0 mg/dl; 480 mmol/l) i/lub chorobami współistniejącymi (m.in. nadciśnieniem, niewydolnością nerek, niewydolnością serca czy chorobą niedokrwienną serca), zaleca się rozpoczęcie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego już przy pierwszym rozpoznaniu dny [18]. 

Poziom kwasu moczowego powinien być stale monitorowany i utrzymywany na poziomie < 6 mg/dl (360 mmol/l) [18]. U pacjentów z mocno nasiloną dną, u których występują częste ataki, tophi czy przewlekła artropatia poziom kwasu moczowego powinien być utrzymywany poniżej 5 mg/dl, czyli 300 mmol/l, aż do ustąpienia objawów [18].

Pomimo istniejących licznych wytycznych dotyczących leczenia dny moczanowej [2, 18, 25, 26], dalej terapia ta pozostaje problemem. Koszty społeczne i ekonomiczne choroby są znaczne, a leczenie długotrwałe.

W dłuższej perspektywie stężenie kwasu moczowego < 3 mg/dl nie jest zalecany, jednak powinien być utrzymywany < 6 mg/dl [18].

Zgodnie z wytycznymi EULAR z 2016 r. allopurinol to lek pierwszego rzutu u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Leczenie rozpoczyna się od dawki 100 mg/dobę. Jest ona zwiększana o 100 mg co 2–4 tygodnie w razie potrzeby. W razie braku efektów stosowa...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy