Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

19 lipca 2018

NR 10 (Maj 2018)

Dna moczanowa – „choroba królów”

935

Dna moczanowa jest chorobą zapalną stawów, powodowaną przez odkładanie się kryształków kwasu moczowego (monosodium urate – MSU) w chrząstce, kościach, płynie stawowym, kaletkach, ścięgnach oraz innych stawowych i okołostawowych strukturach. Stanowi znaczny problem leczniczo-diagnostyczny. Koszty społeczne i ekonomiczne choroby są znaczne, a leczenie długotrwałe. Nowe, aktualne kryteria diagnostyczne dny moczanowej pochodzą z 2015 r. Zostały opracowane przez the European League Against Rheumatism (EULAR) i American College of Rheumatology (ACR). Diagnostyka obrazowa dny opiera się przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym (USG), dwuenergetycznej tomografii komputerowej (dual energy computed tomography – DECT) i klasycznych zdjęciach rentgenowskich. Leczenie dny można podzielić na farmakologiczne i niefarmakologiczne. 

Terapie farmakologiczne koncentrują się na zmniejszaniu stężenia moczanów i leczeniu przeciwzapalnym. Postępowanie niefarmakologiczne polega na korekcie diety i stylu życia, w tym na odchudzaniu i ćwiczeniach fizycznych. Leczenie farmakologiczne powinno przebiegać zgodnie z wytycznymi towarzystw lekarskich, takich jak: EULAR, ACR czy ACP.

Dna moczanowa jest chorobą zapalaną stawów, powodowaną przez odkładanie się kryształków kwasu moczowego (monosodium urate – MSU) w chrząstce, kościach, płynie stawowym, kaletkach, ścięgnach oraz innych stawowych i okołostawowych strukturach [1, 2]. Powoduje opuchliznę, ból i związana jest z hiperurykemią [1, 3]. Zazwyczaj manifestuje się w formie ostrych ataków, niemniej jednak u części pacjentów, gdy ataki stają się coraz częstsze i dłuższe, może przechodzić w postać przewlekłą [3]. Odkładanie się większych ilości kryształków kwasu moczowego może powodować powstawanie na powierzchni stawów, w skórze albo chrząstce tzw. guzków tophi [2, 3].

POLECAMY

Czynnikami ryzyka rozwoju dny moczanowej są: nadwaga, otyłość, nadużywanie alkoholu, dieta bogata w mięso, dieta śródziemnomorska, nadciśnienie, przyjmowanie leków z grupy diuretyków, dysfunkcja nerek oraz dieta bogata w cukry proste [4–7]. 

Dna stanowi znaczny problem ekonomiczny i leczniczo-diagnostyczny. Przykładowo prawie 4% amerykańskich obywateli powyżej 20. roku życia miało kiedyś rozpoznaną dnę, a roczny koszt ambulatoryjnego leczenia pacjentów z dną moczanową wynosi w USA ok. 1 mld dolarów amerykańskich [8, 9]. We Francji dnę moczanową miało zdiagnozowane ok. 0,9% społeczeństwa, w Zjednoczonym Królestwie 1,4–2,5%, a w Niemczech 1,4% [10–14].

W diagnostyce różnicowej dny należy uwzględnić: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), septyczne zapalenie stawów i zapalne epizody choroby zwyrodnieniowej stawów [15]. 

Nowe, aktualne kryteria diagnostyczne dny moczanowej pochodzą z 2015 r. Zostały opracowane przez European League Against Rheumatism (EULAR) i American College of Rheumatology (ACR) [16]. 

Obejmują objawy kliniczne (zajęcie stawu/kaletki, charakterystykę i przebieg epizodów objawowych), dane laboratoryjne (obecność moczanów w surowicy, ocenę aspiratu płynu maziowego – obecność kryształków MSU) i diagnostykę obrazową.

Rozpoznanie dny wymaga wystąpienia przynajmniej jednego epizodu obrzęku stawu obwodowego, jego bólu lub tkliwości [16]. Obecność kryształów MSU w objawowym stawie, kaletce (tj. w płynie stawowym) lub w guzkach okołostawowych jest wystarczającym kryterium do rozpoznania dny i nie wymaga dalszej diagnostyki [16].

Diagnostyka obrazowa dny opiera się przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym (USG), dwuenergetycznej tomografii komputerowej (dual energy computed tomography – DECT) i klasycznych zdjęciach rentgenowskich [16]. W badaniach USG należy poszukiwać znaku podwójnego konturu, w DECT obecności moczanów, a w klasycznych badania rentgenowskich cech erozji stawów [16]. Wrażliwość i specyficzność prezentowanych kryteriów są wysokie i wynoszą odpowiednio 92% i 89% [16].

Nowe, aktualne kryteria diagnostyczne dny moczanowej pochodzą z 2015 r. Zostały opracowane przez European League Against Rheumatism (EULAR) i American College of Rheumatology (ACR) [16]. 

Terapie farmakologiczne koncentrują się na zmniejszaniu stężenia moczanów i leczeniu przeciwzapalnym. Postępowanie niefarmakologiczne polega na korekcie diety i stylu życia, w tym na odchudzaniu i ćwiczeniach fizycznych [2].

Leczenie dny moczanowej

Leczenie dny można podzielić na farmakologiczne i niefarmakologiczne. Terapie farmakologiczne koncentrują się na zmniejszaniu stężenia moczanów i leczeniu przeciwzapalnym. Postępowanie niefarmakologiczne polega na korekcie diety i stylu życia, w tym na odchudzaniu i ćwiczeniach fizycznych [2].

Leczenie farmakologiczne:

Kolchicyna

Zmniejsza dolegliwości bólowe u pacjentów z atakiem ostrej dny moczanowej [17]. Powinna być stosowana już w pierwszych 12 godzinach od wystąpienia objawów [18]. W pierwszym dniu leczenia podaje się 1 mg leku, a następnie 0,5 mg po godzinie [18]. Kolchicyna może być podawana łącznie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i kortykosteroidami [18]. Nie powinno się jej stosować u pacjentów z niewydolnością nerek i przyjmujących inhibitory glikoproteiny P czy CYP3A4, m.in. klarytromycynę lub cyklosporynę [18]. Mimo że stosowana jest od IX wieku [19], nie istnieje duża liczba badań klinicznych jej dotyczących [2, 3]. Może powodować istotne niepożądane działania żołądkowo-jelitowe, takie jak biegunka, nudności, wymioty, skurcze i bóle brzucha, bóle głowy i zmęczenie [2, 20]. W badaniu porównawczym wykazano, że mniejsze dawki kolchicyny, takie jak 1,2 mg z następczą dawką 0,6 mg po jednej godzinie, powodują zmniejszenie występowania działań niepożądanych w stosunku do dawek większych, takich jak 1,2 mg z następczą dawką 0,6 mg/godz. przez 6 godzin [21].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Leki z tej grupy zmniejszają dolegliwości bólowe w ataku ostrej dny moczanowej. Zapobiegają nawrotom choroby podczas leczenia zmniejszającego stężenie kwasu moczowego. Mogą powodować niepożądane działania żołądkowo-jelitowe, takie jak niestrawność, perforacje, wrzody i krwawienie, a długotrwałe stosowanie większych dawek może powodować przewlekłą niewydolność nerek [2]. Powinny być stosowane w połączeniu z inhibitorami pompy protonowej [18]. W dostępnym piśmiennictwie nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w wynikach leczenia z zastosowaniem poszczególnych niesteroidowych leków przeciwzapal-
nych [2]. Wykazano, że naproksen w dawce 2 razy po 500 mg/dobę jest równie skuteczny co prednizolon w dawce 35 mg/dobę [22, 23].

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy zmniejszają ból u pacjentów z ostrą dną i mają udowodnione działanie przeciwzapalne oraz okazały się równoważne z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi [22, 23]. Badania przedstawione w dostępnej literaturze opisują stosowanie prednizolonu w dawce 30–35 mg/dobę przez 5 dni oraz indometacyny w dawce 50 mg 3 razy na dobę przez 2 dni, następnie przez 3 dni 25 mg/dobę [23]. W przeprowadzonych badaniach nie stwierdzono istotnych statystycznie lub klinicznie różnic między badanymi grupami kortykosteroidów i w porównaniu z lekami przeciwzapalnymi [3]. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może wiązać się z działaniami niepożądanymi zależnymi od dawki oraz czasu trwania podaży, a działania te mogą dotyczyć niemal wszystkich narządów. Należą do nich dysforia, zaburzenia nastroju, zwiększenie stężenia glukozy we krwi, immunosupresja i retencja płynów [2].

Kortykotropina

Zmniejsza ból u pacjentów z ostrą dną [3]. Badania w dostępnym piśmiennictwie zalecają dawkę 40 UI jednorazowo [3]. Wyniki badań porównawczych z kortykosteroidami są niejednoznaczne. Nie udowodniono jednoznacznie przewagi kortykotropiny nad kortykosteroidami [3].

Interleukina 1β

Odgrywa znaczącą rolę podczas ataku dny [18]. Jest leczeniem z wyboru u pacjentów, u których ze względu na uczulenie, przeciwwskazania zdrowotne czy brak reakcji na leczenie nie jest możliwe zastosowanie tradycyjnych leków, takich jak: kolchicyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne czy kortykosteroidy [18]. Nie powinna być stosowana przy towarzyszących stanach infekcyjnych, ze względu na ryzyko sepsy [24]. Podczas leczenia powinny być równocześnie stosowane leki obniżające stężenie kwasu moczowego [18]. Do grupy interleukiny 1 zaliczane są: canakinumab, stosowany w dawce 150 mg podskórnie jednorazowo, anakinra, stosowana w dawce 100 mg podskórnie przez 3 dni, czy rilonacept, w dawce 320 mg, inhibitor IL-1α i IL-1β.

Leczenie zmniejszające stężenie kwasu moczowego

Do leków obniżających stężenie kwasu moczowego należą m.in. allopurinol i febuksostat [2]. Zmniejszają one skutecznie stężenie kwasu moczowego, jednak nie zmniejszają ryzyka ataków dny moczanowej w ciągu pierwszych sześciu miesięcy leczenia [2, 3].

Nie istnieją również badania z długim okresem obserwacji porównujące wyniki leczenia grup pacjentów stosujących i niestosujących terapii obniżającej stężenie kwasu moczowego [2]. Niemniej jednak ataki dny w grupie pacjentów stosujących leczenie są rzadsze [2].

U pacjentów w młodym wieku (< 40 lat) lub z bardzo wysokim stężeniem kwasu moczowego (> 8,0 mg/dl; 480 mmol/l) i/lub chorobami współistniejącymi (m.in. nadciśnieniem, niewydolnością nerek, niewydolnością serca czy chorobą niedokrwienną serca), zaleca się rozpoczęcie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego już przy pierwszym rozpoznaniu dny [18]. 

Poziom kwasu moczowego powinien być stale monitorowany i utrzymywany na poziomie < 6 mg/dl (360 mmol/l) [18]. U pacjentów z mocno nasiloną dną, u których występują częste ataki, tophi czy przewlekła artropatia poziom kwasu moczowego powinien być utrzymywany poniżej 5 mg/dl, czyli 300 mmol/l, aż do ustąpienia objawów [18].

Pomimo istniejących licznych wytycznych dotyczących leczenia dny moczanowej [2, 18, 25, 26], dalej terapia ta pozostaje problemem. Koszty społeczne i ekonomiczne choroby są znaczne, a leczenie długotrwałe.

W dłuższej perspektywie stężenie kwasu moczowego < 3 mg/dl nie jest zalecany, jednak powinien być utrzymywany < 6 mg/dl [18].

Zgodnie z wytycznymi EULAR z 2016 r. allopurinol to lek pierwszego rzutu u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Leczenie rozpoczyna się od dawki 100 mg/dobę. Jest ona zwiększana o 100 mg co 2–4 tygodnie w razie potrzeby. W razie braku efektów stosowania allopurinolu należy rozważyć leczenie febuksostatem lub środkiem moczopędnym albo febuksostatem podawanym z środkiem moczopędnym. Leki te powinny być też stosowane w razie nietolerancji allopurinolu [18].

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, allopurinol powinien być dawkowany w zależności od klirensu kreatyniny. W razie braku efektów stosowania allopurinolu należy rozważyć leczenie febuksostatem, benzbromaronem lub benzbromaronem w połączeniu z allopurynolem [18].

Niewskazane jest stosowanie pętlowych lub tiazydowych leków moczopędnych u pacjentów z dną moczanową. U pacjentów z nadciśnieniem należy rozważyć losartan lub blokery kanałów wapniowych, a u pacjentów z hiperlipidemią statyny lub fenofibrat [18].

Peglotikaza jest lekiem z wyboru u pacjentów z ciężką dną moczanową, o niskiej jakości życia, niereagujących na leczenie innymi lekami lub ich kombinacjami, w maksymalnych możliwych dawkach [18].
Leczenie hiperurykemii związane jest z działaniami niepożądanymi. Najczęstszym działaniem niepożądanym allopurinolu jest wysypka [2]. Po podaniu febuksostatu mogą występować m.in. bóle brzucha, biegunka i bóle mięśniowo-szkieletowe [2]. 

Analizy porównawcze działania allopurinolu i febuksostatu wykazały, że częstość występowania dny moczanowej była wyższa przy wysokich dawkach febuksostatu (120 lub 240 mg/dobę) w porównaniu z allopurinolem (100–300 mg/dobę) [2]. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania dny moczanowej między terapiami niższymi dawkami febuksostatu (40 lub 80 mg/dobę) a allopurinolem (100–300 mg/dobę). Nie przedstawiono jednoznacznych wniosków w odniesieniu do zmian typu tophi [2]. 

Niskie dawki kolchicyny (0,6 mg/2 razy na dobę) lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych zmniejszają ryzyko ataków dny moczanowej u pacjentów rozpoczynających terapię zmniejszającą stężenie kwasu moczowego. Terapia powinna trwać powyżej ośmiu tygodni [2].

Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących długości trwania terapii obniżającej stężenie kwasu moczowego. U niektórych pacjentów możliwe jest jej zaniechanie [2]. Nieliczne doniesienia wskazują, że pacjenci, u których roczny poziom kwasu moczowego w surowicy, i ci, u których poziom kwasu moczowego w surowicy po 60 miesiącach utrzymywał się poniżej 416 μmol/l (< 7 mg/dl), mogą zakończyć leczenie [2].

Pomimo istniejących licznych wytycznych dotyczących leczenia dny moczanowej [2, 18, 25, 26], dalej terapia ta pozostaje problemem. Koszty społeczne i ekonomiczne choroby są znaczne, a leczenie długotrwałe. Z tego względu, a także z uwagi na fakt, że pomiędzy wytycznymi są pewne rozbieżności [18], dalsze badania nad możliwościami leczenia dny moczanowej są konieczne.

Piśmiennictwo

  1. Zhu Y., Pandya B.J., Choi H.K. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2008. Arthritis Rheum 2011; 63 (10): 3136–3141. 
  2. Qaseem A., Harris R.P., Forciea M.A. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166 (1): 58–68.  
  3. Shekelle P.G., Newberry S.J., FitzGerald J.D. i wsp. Management of Gout: A Systematic Review in Support of an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2017; 166 (1): 37–51. 
  4. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W. i wsp. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the Health Professionals Follow-up Study. Arch Intern Med 2005; 165: 742–778.
  5. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W. i wsp. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004; 363: 1277–1281.
  6. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W. i wsp. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004; 350: 1093–1103.
  7. Krishnan E. Chronic kidney disease and the risk of incident gout among middle-aged men: a seven-year prospective observational study. Arthritis Rheum 2013; 65: 3271–3278.
  8. Li C., Martin B.C., Cummins D.F. i wsp. Ambulatory resource utilization and cost for gout in United States. Am J Pharm Benefits 2013; 5: e46–54.
  9. Zhu Y., Pandya B.J., Choi H. Prevalence of gout in the U.S. general population: the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2007–2008. Value Health 2010; 13: A304
  10. Richette P., Clerson P., Bouee S. i wsp. Identification of patients with gout: elaboration of a questionnaire for epidemiological studies. Ann Rheum Dis 2015; 74 (9): 1684–1690.
  11. Bardin T., Bouee S., Clerson P. i wsp. Prevalence of gout in the adult population of France in 2013 [abstract]. Ann Rheum Dis 2014; 73 Suppl 2: 787–788. 
  12. Annemans L., Spaepen E., Gaskin M. i wsp. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000-2005. Ann Rheum Dis 2008; 67: 960–966. 
  13. Kuo C.F., Grainge M.J., Mallen C. i wsp. Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661–667. 
  14. Mikuls T.R., Farrar J.T., Bilker W.B. i wsp. Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research Database, 1990-1999. Ann Rheum Dis 2005; 64: 267–272. 
  15. Qaseem A., McLean R.M., Starkey M. i wsp. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnosis of Acute Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166 (1): 52–57.
  16. Neogi T., Jansen T.L., Dalbeth N. i wsp. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015; 74 (10): 1789–1798.
  17. Terkeltaub R.A., Furst D.E., Bennett K. i wsp. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010; 62: 1060–1068.
  18. Richette P., Doherty M., Pascual E. i wsp. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017; 76: 29–42. 
  19. Geronikolou S.A. Treatment of gout in a recently published 9th century manuscript of Rhazes. Vesalius 2014; 20: 95–98.
  20. Schumacher H.R. Jr, Becker M.A., Lloyd E. i wsp. Febuxostat in the treatment of gout: 5-yr findings of the FOCUS efficacy and safety study. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 188–194.
  21. Terkeltaub R.A., Furst D.E., Bennett K. i wsp. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010; 62: 1060–1068.
  22. Janssens H.J., Janssen M., van de Lisdonk E.H. i wsp. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised 98 equivalence trial. Lancet 2008; 371: 1854–1860. 
  23. Man C.Y., Cheung I.T., Cameron P.A. i wsp. Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the 99 treatment of acute gout-like arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2007; 49: 670–677. 
  24. Schlesinger N. Canakinumab in gout. Expert Opin Biol Ther 2012; 12: 1265–1275. 
  25. Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. i wsp. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 1431–1446. 
  26. Khanna D., Khanna P.P., Fitzgerald J.D. i wsp. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and anti-inflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 1447–1461. 

Przypisy