Choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka

Nastały czasy intensywnego rozwoju medycyny i prozdrowotnej mody na zwiększoną aktywność fizyczną bez względu na wiek. Dane demograficzne nie pozostawiają jednak złudzeń – w najbliższych dziesięcioleciach będzie przybywało osób powyżej 60. roku życia, a problemy zdrowotne tych osób już dziś stają się wyzwaniem dla współczesnej medycyny [1].

Pewne uwarunkowania genetyczne, społeczne i styl życia determinują jakość i sprawność funkcjonowania narządu ruchu. Właściwa funkcja i siła ręki w istotny sposób wyznacza zdolność człowieka do podejmowania wyzwań i obowiązków zawodowych, jak również spędzania w sposób ciekawy i aktywny wolnego czasu. Kciuk, jako najważniejszy palec ludzkiej ręki, jest bezsprzecznie najistotniejszym filarem stwarzającym z jednej strony biomechaniczne możliwości do prawidłowego funkcjonowania ręki, a z drugiej strony skazany jest na znoszenie wielu sił przeciążających jego stawy.

Kluczem do mobilności kciuka jest pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny łączący kość czworoboczną większą z podstawą pierwszej kości śródręcza. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej umożliwiającej szeroki zakres ruchów. Obie powierzchnie stawowe mają kształt siodła i w kierunku jednej osi są wypukłe, a wklęsłe w kierunku drugiej.

Ruch w stawie CMC 1 odbywa się w trzech płaszczyznach: odwodzenie, przywodzenie, zgięcie, prostowanie, opozycja, obwodzenie [2]. Opozycja kciuka zapewnia pewny i mocny chwyt dłoni, umożliwia wykonywanie czynności precyzyjnych, bez których trudno dziś wyobrazić sobie normalne funkcjonowanie.

Anatomiczna struktura stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka jest wynikiem zmian ewolucyjnych zachodzących w ciągu milionów lat. Ostateczne ustawienie stawu CMC kciuka przedstawia się następująco: 80° pronacji, 40° przywiedzenia i 50° zgięcia w stosunku do osi przechodzącej przez CMC 2 i CMC 3. Jest to staw całkowicie odrębny i nie łączy się z innymi stawami. Miejsce największej ruchomości stawu znajduje się między pierwszą kością śródręcza a kością czworoboczną większą [3].
Części składowe stawu [3]:

• I kość śródręcza,
• kość czworoboczna większa,

1. układ pięciu więzadeł:
   trzech wewnątrztorebkowych (ang. anterior oblique ligament – AOL, posterior oblique ligament – POL, dorsoradial ligament – DRL) oraz 
2. dwóch zewnątrztorebkowych (ang. ulnar collateral ligament – UCL, first intermetacarpal ligament – IML),

• mocna i luźna torebka stawowa.

Sprawne wykonywanie rutynowych czynności w ciągu dnia możliwe jest dzięki prawidłowej budowie stawu oraz właściwej strukturze chrząstki, której grubość w stawie CMC 1 waha się w granicach 0,5–1 mm [2]. Badania z zakresu anatomii patologicznej dowodzą, że istotą problemu jest degeneracja dłoniowej powierzchni chrząstki stawowej oraz zwyrodnienie przyczepu głębokiego więzadła przedniego skośnego do głowy kości śródręcza. Luźne odwarstwienie więzadła i zmiana warunków mechanicznych stawu powodują jego destabilizację.

Zmiany zwyrodnieniowe stawu

Wraz z upływem czasu staw poddawany jest maksymalnym przeciążeniom, a wtórnie procesom degeneracyjnym, w wyniku których powstają zmiany zwyrodnieniowe. Przyjmuje się, że zmiany zwyrodnieniowe stawu CMC 1 stanową 10% wszystkich zmian zwyrodnieniowych dotykających stawy człowieka [3]. Choroba zwyrodnieniowa stawu CMC 1 kciuka jest drugą pod względem częstości lokalizacją zmian zwyrodnieniowych w obrębie ręki, zaraz po zmianach zwyrodnieniowych stawów międzypaliczkowych dalszych (guzki Heberdena) [4].

Wraz z wydłużeniem średniego życia człowieka zmiany zwyrodnieniowe stają się istotnym problemem ograniczającym prawidłowe funkcjonowanie społeczne. Utrata zdolności do właściwego funkcjonowania i samoobsługi istotnie wpływa na obniżenie komfortu i jakości życia pacjentów.

Postępująca choroba zwyrodnieniowa stawów powoduje deformacje stawów wtórnie do zachodzących zmian wewnątrzstawowych, takich jak: formowanie się osteofitów, zwężenie szpary stawowej, zniszczenie chrząstki stawowej, sklerotyzacji podchrzęstnej, proliferacji błony maziowej, pogrubienia torebki stawowej.

Konsekwencją zachodzących procesów patologicznych jest zmiana właściwości biomechanicznych stawu w postaci utraty stabilności, podwichnięcia stawu oraz ograniczenia prawidłowego zakresu ruchu w stawie.
Czynniki predysponujące do wystąpienia zmian zwyrodnieniowych:

• wiek 50–70 lat,
• płeć żeńska, zwłaszcza w okresie postmenopauzalnym,
• otyłość,
• zaburzenia hormonalne,
•  urazy stawowe,
• szkodliwe i nieergonomiczne warunki pracy,
• predyspozycje anatomiczne (hipoplastyczna kość czworoboczna większa, warianty przyczepów mięśniowych i ścięgien wpływające na remodeling kostny zgodnie z prawem Wolfa) [3],
• niestabilność stawu wynikająca z wrodzonej wiotkości stawowej.

Diagnoza

Typowe dolegliwości, z którymi pacjent zgłasza się do gabinetu lekarskiego, to najczęściej ból u podstawy kciuka od strony odpromieniowej. Dolegliwości nasilają się podczas ruchu w stawie CMC 1, a ustępują w spoczynku. Pacjenci podają zmniejszenie aktywności, osłabienie siły i zręczności ręki. Nasilenie bólu pojawia się szczególnie podczas czynności wymagających opozycji kciuka, takich jak pisanie, odkręcanie nakrętek, szycie, granie na instrumentach strunowych. Z upływem czasu osłabienie chwytania prowadzi do pojawienia się sztywności, poszerzenia obrysu i deformacji podstawy I kości śródręcza [5].

U osób młodszych najczęstszy jest ból okolicy kłębu kciuka, ustawienia kciuka w przywiedzeniu przykurczu pierwszej przestrzeni międzypalcowej. Ból zazwyczaj promieniuje po odpromieniowej stronie kciuka do 1/3 dalszej przedramienia [5].

W badaniu fizykalnym we wczesnym stadium choroby stwierdza się obrzęk, grzbietowo-promieniowe uwypuklenie pierwszej kości śródręcza wtórnie do podwichnięcia z powodu wiotkości aparatu więzadłowego oraz działania sił ciągnących AbPL (łac. abductor pollicis longus) [4].

Stwierdza się wyraźną bolesność palpacyjną w rzucie stawu CMC 1 oraz dodatni test mielenia. Test mielenia polega na osiowym ucisku stawu CMC 1 z jednoczesną delikatną rotacją.

U ok. 50% pacjentów dodatkowo współwystępują inne jednostki chorobowe w obrębie ręki, takie jak zespół kanału nadgarstka, zakleszczające zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy, choroba de Quervaina, niestabilność stawu aMP. W przypadku obecności którychkolwiek z wymienionych jednostek chorobowych warto rozważyć ich jednoczasowe leczenie chirurgiczne.

Ocena radiologiczna

Wykonuje się typowo RTG ręki lub nadgarstka przednio-tylne oraz boczne, w sytuacjach wątpliwych projekcję skośną, RTG obu rąk, RTG stresowe. Zaawansowanie zmian radiologicznie ocenia się według skali Eaton i Glickel [6] (tab. 2). W przypadku podejrzenia aktywnych zmian zapalnych stawu można wykonać badanie USG.

Leczenie

Leczenie zwykle rozpoczyna się od sposobów nieoperacyjnych i prowadzi ok. 3–6 miesięcy. Istotnym czynnikiem decyzyjnym jest stadium zaawansowania choroby, oczekiwania pacjenta, wiek i stopień zaawansowania zmian w RTG. Celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, a przez to poprawa funkcji ręki, gdyż zakres ruchu zwykle nie odbiega od normy [4, 6].
Leczenie nieoperacyjne:

• modyfikacja aktywności i zmiana stylu życia w celu ochrony stawu,
• wzmacnianie mięśni kłębu,
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
• stosowanie szynowania, ortez,
• fizykoterapia,
• sterydowe iniekcje dostawowe,
• iniekcje dostawowe kwasu hialuronowego.

Tab. 1. Klasyfikacja Burtona – na podstawie objawów klinicznych