Dane demograficzne wskazują, że w najbliższych dziesięcioleciach będzie przybywało osób powyżej 60. roku życia, a problemy zdrowotne tych osób już dziś stają się wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej umożliwiającej szeroki zakres ruchów. Przyjmuje się, że zmiany zwyrodnieniowe stawu CMC 1 (łac. articulatio carpometacarpal – CMC 1) stanową 10% wszystkich zmian zwyrodnieniowych dotykających stawy człowieka [3]. Choroba zwyrodnieniowa stawu CMC 1 kciuka jest drugą pod względem częstości lokalizacją zmian zwyrodnieniowych w obrębie ręki.
Objawami klinicznymi tej dolegliwości są ból, osłabienie siły ręki, bolesność palpacyjna w rzucie stawu CMC 1 oraz dodatni test mielenia. W ramach diagnostyki zaleca się badanie rentgenograficzne (RTG). Zaleca się leczenie nieoperacyjne lub operacyjne (trapezektomia, trapezektomia z plastyką hamakową, artrodeza, endoprotezoplastyka, resekcja stawu z interpozycją).
R e k l a m a
POLECAMY
Nastały czasy intensywnego rozwoju medycyny i prozdrowotnej mody na zwiększoną aktywność fizyczną bez względu na wiek. Dane demograficzne nie pozostawiają jednak złudzeń – w najbliższych dziesięcioleciach będzie przybywało osób powyżej 60. roku życia, a problemy zdrowotne tych osób już dziś stają się wyzwaniem dla współczesnej medycyny [1].
Pewne uwarunkowania genetyczne, społeczne i styl życia determinują jakość i sprawność funkcjonowania narządu ruchu. Właściwa funkcja i siła ręki w istotny sposób wyznacza zdolność człowieka do podejmowania wyzwań i obowiązków zawodowych, jak również spędzania w sposób ciekawy i aktywny wolnego czasu. Kciuk, jako najważniejszy palec ludzkiej ręki, jest bezsprzecznie najistotniejszym filarem stwarzającym z jednej strony biomechaniczne możliwości do prawidłowego funkcjonowania ręki, a z drugiej strony skazany jest na znoszenie wielu sił przeciążających jego stawy.
Kluczem do mobilności kciuka jest pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny łączący kość czworoboczną większą z podstawą pierwszej kości śródręcza. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej umożliwiającej szeroki zakres ruchów. Obie powierzchnie stawowe mają kształt siodła i w kierunku jednej osi są wypukłe, a wklęsłe w kierunku drugiej.
Ruch w stawie CMC 1 odbywa się w trzech płaszczyznach: odwodzenie, przywodzenie, zgięcie, prostowanie, opozycja, obwodzenie [2]. Opozycja kciuka zapewnia pewny i mocny chwyt dłoni, umożliwia wykonywanie czynności precyzyjnych, bez których trudno dziś wyobrazić sobie normalne funkcjonowanie.
Anatomiczna struktura stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka jest wynikiem zmian ewolucyjnych zachodzących w ciągu milionów lat. Ostateczne ustawienie stawu CMC kciuka przedstawia się następująco: 80° pronacji, 40° przywiedzenia i 50° zgięcia w stosunku do osi przechodzącej przez CMC 2 i CMC 3. Jest to staw całkowicie odrębny i nie łączy się z innymi stawami. Miejsce największej ruchomości stawu znajduje się między pierwszą kością śródręcza a kością czworoboczną większą [3].
Części składowe stawu [3]:
- I kość śródręcza,
- kość czworoboczna większa,
- układ pięciu więzadeł:
trzech wewnątrztorebkowych (ang. anterior oblique ligament – AOL, posterior oblique ligament – POL, dorsoradial ligament – DRL) oraz - dwóch zewnątrztorebkowych (ang. ulnar collateral ligament – UCL, first intermetacarpal ligament – IML),
- mocna i luźna torebka stawowa.
Sprawne wykonywanie rutynowych czynności w ciągu dnia możliwe jest dzięki prawidłowej budowie stawu oraz właściwej strukturze chrząstki, której grubość w stawie CMC 1 waha się w granicach 0,5–1 mm [2]. Badania z zakresu anatomii patologicznej dowodzą, że istotą problemu jest degeneracja dłoniowej powierzchni chrząstki stawowej oraz zwyrodnienie przyczepu głębokiego więzadła przedniego skośnego do głowy kości śródręcza. Luźne odwarstwienie więzadła i zmiana warunków mechanicznych stawu powodują jego destabilizację.
Zmiany zwyrodnieniowe stawu
Wraz z upływem czasu staw poddawany jest maksymalnym przeciążeniom, a wtórnie procesom degeneracyjnym, w wyniku których powstają zmiany zwyrodnieniowe. Przyjmuje się, że zmiany zwyrodnieniowe stawu CMC 1 stanową 10% wszystkich zmian zwyrodnieniowych dotykających stawy człowieka [3]. Choroba zwyrodnieniowa stawu CMC 1 kciuka jest drugą pod względem częstości lokalizacją zmian zwyrodnieniowych w obrębie ręki, zaraz po zmianach zwyrodnieniowych stawów międzypaliczkowych dalszych (guzki Heberdena) [4].
Wraz z wydłużeniem średniego życia człowieka zmiany zwyrodnieniowe stają się istotnym problemem ograniczającym prawidłowe funkcjonowanie społeczne. Utrata zdolności do właściwego funkcjonowania i samoobsługi istotnie wpływa na obniżenie komfortu i jakości życia pacjentów.
Postępująca choroba zwyrodnieniowa stawów powoduje deformacje stawów wtórnie do zachodzących zmian wewnątrzstawowych, takich jak: formowanie się osteofitów, zwężenie szpary stawowej, zniszczenie chrząstki stawowej, sklerotyzacji podchrzęstnej, proliferacji błony maziowej, pogrubienia torebki stawowej.
Konsekwencją zachodzących procesów patologicznych jest zmiana właściwości biomechanicznych stawu w postaci utraty stabilności, podwichnięcia stawu oraz ograniczenia prawidłowego zakresu ruchu w stawie.
Czynniki predysponujące do wystąpienia zmian zwyrodnieniowych:
- wiek 50–70 lat,
- płeć żeńska, zwłaszcza w okresie postmenopauzalnym,
- otyłość,
- zaburzenia hormonalne,
- urazy stawowe,
- szkodliwe i nieergonomiczne warunki pracy,
- predyspozycje anatomiczne (hipoplastyczna kość czworoboczna większa, warianty przyczepów mięśniowych i ścięgien wpływające na remodeling kostny zgodnie z prawem Wolfa) [3],
- niestabilność stawu wynikająca z wrodzonej wiotkości stawowej.
Diagnoza
Typowe dolegliwości, z którymi pacjent zgłasza się do gabinetu lekarskiego, to najczęściej ból u podstawy kciuka od strony odpromieniowej. Dolegliwości nasilają się podczas ruchu w stawie CMC 1, a ustępują w spoczynku. Pacjenci podają zmniejszenie aktywności, osłabienie siły i zręczności ręki. Nasilenie bólu pojawia się szczególnie podczas czynności wymagających opozycji kciuka, takich jak pisanie, odkręcanie nakrętek, szycie, granie na instrumentach strunowych. Z upływem czasu osłabienie chwytania prowadzi do pojawienia się sztywności, poszerzenia obrysu i deformacji podstawy I kości śródręcza [5].
U osób młodszych najczęstszy jest ból okolicy kłębu kciuka, ustawienia kciuka w przywiedzeniu przykurczu pierwszej przestrzeni międzypalcowej. Ból zazwyczaj promieniuje po odpromieniowej stronie kciuka do 1/3 dalszej przedramienia [5].
W badaniu fizykalnym we wczesnym stadium choroby stwierdza się obrzęk, grzbietowo-promieniowe uwypuklenie pierwszej kości śródręcza wtórnie do podwichnięcia z powodu wiotkości aparatu więzadłowego oraz działania sił ciągnących AbPL (łac. abductor pollicis longus) [4].
Stwierdza się wyraźną bolesność palpacyjną w rzucie stawu CMC 1 oraz dodatni test mielenia. Test mielenia polega na osiowym ucisku stawu CMC 1 z jednoczesną delikatną rotacją.
U ok. 50% pacjentów dodatkowo współwystępują inne jednostki chorobowe w obrębie ręki, takie jak zespół kanału nadgarstka, zakleszczające zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy, choroba de Quervaina, niestabilność stawu aMP. W przypadku obecności którychkolwiek z wymienionych jednostek chorobowych warto rozważyć ich jednoczasowe leczenie chirurgiczne.
Ocena radiologiczna
Wykonuje się typowo RTG ręki lub nadgarstka przednio-tylne oraz boczne, w sytuacjach wątpliwych projekcję skośną, RTG obu rąk, RTG stresowe. Zaawansowanie zmian radiologicznie ocenia się według skali Eaton i Glickel [6] (tab. 2). W przypadku podejrzenia aktywnych zmian zapalnych stawu można wykonać badanie USG.
Leczenie
Leczenie zwykle rozpoczyna się od sposobów nieoperacyjnych i prowadzi ok. 3–6 miesięcy. Istotnym czynnikiem decyzyjnym jest stadium zaawansowania choroby, oczekiwania pacjenta, wiek i stopień zaawansowania zmian w RTG. Celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, a przez to poprawa funkcji ręki, gdyż zakres ruchu zwykle nie odbiega od normy [4, 6].
Leczenie nieoperacyjne:
- modyfikacja aktywności i zmiana stylu życia w celu ochrony stawu,
- wzmacnianie mięśni kłębu,
- niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
- stosowanie szynowania, ortez,
- fizykoterapia,
- sterydowe iniekcje dostawowe,
- iniekcje dostawowe kwasu hialuronowego.
Tab. 1. Klasyfikacja Burtona – na podstawie objawów klinicznych
Stadium 1 |
Ból, dodatni test mielenia, wiotkość więzadeł, podwichnięcie grzbietowo-promieniowe w stawie TMC |
Stadium 2 |
Niestabilność, przewlekłe podwichnięcie, radiologicznie obecne zmiany zwyrodnieniowe |
Stadium 3 |
Zajęcie stawów sąsiednich zmianami zwyrodnieniowymi (STJ, TtJ, TMC2)* |
Stadium 4 |
Stadium 2. i 3. ze zmianami zwyrodnieniowymi w aMP |
*STJ – scaphotrapezial joint, TtJ – trapeziotrapezoid joint, TMC2 – trapeziometacarpal 2
Tab. 2. Ocena radiologiczna zaawansowania zmian zwyrodnieniowych na podstawie skali Eaton i Glickel
Stadium 1 | Obraz w RTG w normie lub poszerzenie szpary stawowej CMC z powodu zapalenia błony maziowej |
Stadium 2 | Zwężenie szpary stawowej, osteofity lub ciała wolne do 2 mm średnicy |
Stadium 3 | Zwężenie lub całkowita utrata szpary stawowej, osteofity, ciała wolne powyżej 2 mm średnicy |
Stadium 4 | Tak samo jak w stadium 3. + zmiany zwyrodnieniowe w ST |
Technika iniekcji do stawu CMC 1
Pacjent po wyrażeniu świadomej zgody na iniekcję powinien przyjąć wygodną i bezpieczną pozycję siedzącą lub leżącą. Rękę pacjenta układa się na stole zabiegowym i sterylnie przygotowuje miejsce iniekcji. Należy palpacyjnie wybadać podstawę I kości śródręcza w tabakierce anatomicznej. Trakcja w osi długiej kciuka oraz odchylenie odłokciowe kciuka powiększa szparę stawową, ułatwiając wprowadzenie igły. Po wcześniejszym znieczuleniu miejscowym, igłę wprowadza się pod kątem 60° do stawu CMC 1. Po zaaspirowaniu i upewnieniu się, że igła nie znalazła się w świetle naczynia, można rozpocząć powolną iniekcję dostawową. Objętość podawanego leku to 0,5–1,5 ml [7].
Z uwagi na bliskie stosunki anatomiczne z tętnicą promieniową zalecane jest wprowadzanie igły w kierunku strony odłokciowej ścięgna prostownika EPB (ang. extensorpollicis brevis). Możliwy konflikt igły z osteofitem powoduje zbyt płytkie wprowadzenie igły, które należy skorygować poprzez zmianę trajektorii igły. Pacjenta należy poinformować o możliwych dolegliwościach bólowych do 24 godzin po iniekcji. Zaleca się unikania przecią-
żania ręki [8].
Leczenie operacyjne [4, 6]
W pewnej grupie pacjentów nie można uzyskać trwałej i istotnej poprawy mimo stosowania różnych metod leczenia nieoperacyjnego. Iniekcje mają często krótkotrwały efekt, a stosowanie ortez ogranicza ruch i utrudnia funkcjonowanie w życiu codziennym i zawodowym.
Typowe wskazania do leczenia operacyjnego:
- brak poprawy po leczeniu nieoperacyjnym,
- nieustępujące dolegliwości bólowe,
- osłabienie funkcji stawu w czasie chwytania ręką oraz chwytu szczypcowego,
- niestabilność.
Leczenie chirurgiczne w początkowych stadiach choroby:
- rekonstrukcja więzadła głębokiego przedniego skośnego z pasmem promieniowym ścięgna FCR (ang. flexor carpi radialis),
- osteotomia wyprostna I kości śródręcza – 30-stopniowa, klinowa, zamykająca osteotomia odciąża przedział dłoniowy, powodując grzbietowe przeniesienie obciążeń i odwrócenie wektorów siły w chwycie szczypcowym,
- artroskopia – synowektomia, termiczne obkurczenie więzadeł.
Leczenie chirurgiczne w zaawansowanych stadiach choroby:
- resekcja kości czworobocznej (trapezektomia),
- trapezektomia z plastyką hamakową z wykorzystaniem FCR lub AbPL lub PL,
- artrodeza,
- endoprotezoplastyka,
- resekcja stawu z interpozycją.
W leczeniu operacyjnym metodami otwartymi stosuje się zwykle dostęp grzbietowy pomiędzy EPL a I przedziałem prostowników (zdj. 5). Mimo licznych badań klasycznych i nowych technik leczenia operacyjnego wciąż złotym standardem pozostaje resekcja kości czworobocznej większej z plastyką hamakową. Operacja polega na usunięciu tej kości oraz zabezpieczeniu przed proksymalną migracją I kości śródręcza poprzez jej podwieszenie na części ścięgna AbPL lub FCR
(w zależności od techniki i dostępu). Po operacji zwykle stosowane jest kilkutygodniowe unieruchomienie w łusce gipsowej, następnie rozpoczyna się usprawnianie, które zwykle szybko pozwala na odzyskanie zakresu ruchu i funkcji.
Dostępne są również możliwości wykonania różnego rodzaju endoprotezoplastyki stawu wraz z całkowitą endoprotezą. Dotychczas nie udaje się udowodnić przewagi tej metody leczenia, ale w niektórych badaniach autorzy zwracają uwagę na lepsze wyniki w skalach oceny stabilności kciuka oraz wykonywania ruchów w obciążeniu. Należy jednak pamiętać o możliwych, typowych dla endoprotezoplastyki powikłaniach, jak obluzowanie panewki, niestabilność, zakażenie.
Pośrednim rozwiązaniem jest plastyka interpozycyjna polegająca na resekcji powierzchni stawowych i umieszczeniu długowchłanialnego implantu, którego zadaniem jest utrzymanie odstępu i wysokości stawu w czasie przerastania blizną. Jest to rozwiązanie zmniejszające inwazję (mniejsza resekcja), skracające czas operacji. Autorzy opisują dobre wyniki leczenia (zmniejszenie bólu i poprawa funkcji) i niewielki odsetek trudności (odczyn zapalny wokół implantu).
Artrodeza jest proponowana szczególnie tym pacjentom, którzy pracują fizycznie, ale w związku z istotnym zmniejszeniem zakresu ruchu kciuka po tej operacji pacjent musi być odpowiednio poinformowany o zyskach i stratach i akceptować końcową pozycję kciuka i nieodwracalność leczenia.
Artroskopia może być wykorzystana zarówno we wczesnych fazach choroby jako technika pozwalająca na wykonanie synowektomii, usunięcie ciał wolnych, jak również może służyć do resekcji powierzchni stawowych i asysta przy wprowadzaniu implantu do interpozycji.
Podsumowanie
Choroba zwyrodnieniowa jest częstym problemem w obrębie ręki upośledzającym jej funkcję i powodującym dolegliwości bólowe. Po odpowiednim rozpoznaniu na podstawie badania klinicznego oraz obrazowania RTG można zaproponować skuteczne leczenie dopasowane do oczekiwań i wieku pacjenta oraz stadium choroby.
Leczenie operacyjne jest często wskazane jako ostateczne rozwiązanie problemu, ma przewidywalne wyniki u mniej wymagających pacjentów i niewielkie ryzyko niepowodzeń oraz powikłań. Dostępnych jest wiele technik, z których każda ma swoje zalety i wady, ale wciąż aktualnei często stosowane są klasyczne metody z resekcją kości czworobocznej większej z plastyką hamakową.
Piśmiennictwo
- World Population Ageing 2015 report, Economic and Social Affairs, United Nations.
- Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom 1. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2010.
- Brunelli G.R. Stability of the first carpometacarpal joint. [In:] Bruser P., Gilbert A. Finger Bone and Joint injury. CRC Press, UK 1999.
- Trumble T., Budoff J. Core Knowledge in Orthopedics: Hand, Elbow, Shoulder. Mosby 2006.
- American Association for Hand Surgery 2007, CMC Artroplasty of the Thumb: A Review.
- Green’s Operative Hand Surgery. Wolfe S.W., Pederson W.C., Hotchkiss R.N., Kozin S.H., Cohen M.S. (eds.). Elsevier 2011.
- European Surgical Orthopaedics and Traumatology. The EFORT Textbook. Bentley G. (ed.). 2014: 1801.
- Disorder of the thumb. [In:] Ombregt L. A system of orthopaedic medicine. Churchill Livingstone 2013: 352.