Choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka

Nastały czasy intensywnego rozwoju medycyny i prozdrowotnej mody na zwiększoną aktywność fizyczną bez względu na wiek. Dane demograficzne nie pozostawiają jednak złudzeń – w najbliższych dziesięcioleciach będzie przybywało osób powyżej 60. roku życia, a problemy zdrowotne tych osób już dziś stają się wyzwaniem dla współczesnej medycyny [1].

Pewne uwarunkowania genetyczne, społeczne i styl życia determinują jakość i sprawność funkcjonowania narządu ruchu. Właściwa funkcja i siła ręki w istotny sposób wyznacza zdolność człowieka do podejmowania wyzwań i obowiązków zawodowych, jak również spędzania w sposób ciekawy i aktywny wolnego czasu. Kciuk, jako najważniejszy palec ludzkiej ręki, jest bezsprzecznie najistotniejszym filarem stwarzającym z jednej strony biomechaniczne możliwości do prawidłowego funkcjonowania ręki, a z drugiej strony skazany jest na znoszenie wielu sił przeciążających jego stawy.

Kluczem do mobilności kciuka jest pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny łączący kość czworoboczną większą z podstawą pierwszej kości śródręcza. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej umożliwiającej szeroki zakres ruchów. Obie powierzchnie stawowe mają kształt siodła i w kierunku jednej osi są wypukłe, a wklęsłe w kierunku drugiej.

Ruch w stawie CMC 1 odbywa się w trzech płaszczyznach: odwodzenie, przywodzenie, zgięcie, prostowanie, opozycja, obwodzenie [2]. Opozycja kciuka zapewnia pewny i mocny chwyt dłoni, umożliwia wykonywanie czynności precyzyjnych, bez których trudno dziś wyobrazić sobie normalne funkcjonowanie.

Anatomiczna struktura stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka jest wynikiem zmian ewolucyjnych zachodzących w ciągu milionów lat. Ostateczne ustawienie stawu CMC kciuka przedstawia się następująco: 80° pronacji, 40° przywiedzenia i 50° zgięcia w stosunku do osi przechodzącej przez CMC 2 i CMC 3. Jest to staw całkowicie odrębny i nie łączy się z innymi stawami. Miejsce największej ruchomości stawu znajduje się między pierwszą kością śródręcza a kością czworoboczną większą [3].
Części składowe stawu [3]:

• I kość śródręcza,
• kość czworoboczna większa,

1. układ pięciu więzadeł:
   trzech wewnątrztorebkowych (ang. anterior oblique ligament – AOL, posterior oblique ligament – POL, dorsoradial ligament – DRL) oraz 
2. dwóch zewnątrztorebkowych (ang. ulnar collateral ligament – UCL, first intermetacarpal ligament – IML),

• mocna i luźna torebka stawowa.

Sprawne wykonywanie rutynowych czynności w ciągu dnia możliwe jest dzięki prawidłowej budowie stawu oraz właściwej strukturze chrząstki, której grubość w stawie CMC 1 waha się w granicach 0,5–1 mm [2]. Badania z zakresu anatomii patologicznej dowodzą, że istotą problemu jest degeneracja dłoniowej powierzchni chrząstki stawowej oraz zwyrodnienie przyczepu głębokiego więzadła przedniego skośnego do głowy kości śródręcza. Luźne odwarstwienie więzadła i zmiana warunków mechanicznych stawu powodują jego destabilizację.

Zmiany zwyrodnieniowe stawu

Wraz z upływem czasu staw poddawany jest maksymalnym przeciążeniom, a wtórnie procesom degeneracyjnym, w wyniku których powstają zmiany zwyrodnieniowe. Przyjmuje się, że zmiany zwyrodnieniowe stawu CMC 1 stanową 10% wszystkich zmian zwyrodnieniowych dotykających stawy człowieka [3]. Choroba zwyrodnieniowa stawu CMC 1 kciuka jest drugą pod względem częstości lokalizacją zmian zwyrodnieniowych w obrębie ręki, zaraz po zmianach zwyrodnieniowych stawów międzypaliczkowych dalszych (guzki Heberdena) [4].

Wraz z wydłużeniem średniego życia człowieka zmiany zwyrodnieniowe stają się istotnym problemem ograniczającym prawidłowe funkcjonowanie społeczne. Utrata zdolności do właściwego funkcjonowania i samoobsługi istotnie wpływa na obniżenie komfortu i jakości życia pacjentów.

Postępująca choroba zwyrodnieniowa stawów powoduje deformacje stawów wtórnie do zachodzących zmian wewnątrzstawowych, takich jak: formowanie się osteofitów, zwężenie szpary stawowej, zniszczenie chrząstki stawowej, sklerotyzacji podchrzęstnej, proliferacji błony maziowej, pogrubienia torebki stawowej.

Konsekwencją zachodzących procesów patologicznych jest zmiana właściwości biomechanicznych stawu w postaci utraty stabilności, podwichnięcia stawu oraz ograniczenia prawidłowego zakresu ruchu w stawie.
Czynniki predysponujące do wystąpienia zmian zwyrodnieniowych:

• wiek 50–70 lat,
• płeć żeńska, zwłaszcza w okresie postmenopauzalnym,
• otyłość,
• zaburzenia hormonalne,
•  urazy stawowe,
• szkodliwe i nieergonomiczne warunki pracy,
• predyspozycje anatomiczne (hipoplastyczna kość czworoboczna większa, warianty przyczepów mięśniowych i ścięgien wpływające na remodeling kostny zgodnie z prawem Wolfa) [3],
• niestabilność stawu wynikająca z wrodzonej wiotkości stawowej.

Diagnoza

Typowe dolegliwości, z którymi pacjent zgłasza się do gabinetu lekarskiego, to najczęściej ból u podstawy kciuka od strony odpromieniowej. Dolegliwości nasilają się podczas ruchu w stawie CMC 1, a ustępują w spoczynku. Pacjenci podają zmniejszenie aktywności, osłabienie siły i zręczności ręki. Nasilenie bólu pojawia się szczególnie podczas czynności wymagających opozycji kciuka, takich jak pisanie, odkręcanie nakrętek, szycie, granie na instrumentach strunowych. Z upływem czasu osłabienie chwytania prowadzi do pojawienia się sztywności, poszerzenia obrysu i deformacji podstawy I kości śródręcza [5].

U osób młodszych najczęstszy jest ból okolicy kłębu kciuka, ustawienia kciuka w przywiedzeniu przykurczu pierwszej przestrzeni międzypalcowej. Ból zazwyczaj promieniuje po odpromieniowej stronie kciuka do 1/3 dalszej przedramienia [5].

W badaniu fizykalnym we wczesnym stadium choroby stwierdza się obrzęk, grzbietowo-promieniowe uwypuklenie pierwszej kości śródręcza wtórnie do podwichnięcia z powodu wiotkości aparatu więzadłowego oraz działania sił ciągnących AbPL (łac. abductor pollicis longus) [4].

Stwierdza się wyraźną bolesność palpacyjną w rzucie stawu CMC 1 oraz dodatni test mielenia. Test mielenia polega na osiowym ucisku stawu CMC 1 z jednoczesną delikatną rotacją.

U ok. 50% pacjentów dodatkowo współwystępują inne jednostki chorobowe w obrębie ręki, takie jak zespół kanału nadgarstka, zakleszczające zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy, choroba de Quervaina, niestabilność stawu aMP. W przypadku obecności którychkolwiek z wymienionych jednostek chorobowych warto rozważyć ich jednoczasowe leczenie chirurgiczne.

Ocena radiologiczna

Wykonuje się typowo RTG ręki lub nadgarstka przednio-tylne oraz boczne, w sytuacjach wątpliwych projekcję skośną, RTG obu rąk, RTG stresowe. Zaawansowanie zmian radiologicznie ocenia się według skali Eaton i Glickel [6] (tab. 2). W przypadku podejrzenia aktywnych zmian zapalnych stawu można wykonać badanie USG.

Leczenie

Leczenie zwykle rozpoczyna się od sposobów nieoperacyjnych i prowadzi ok. 3–6 miesięcy. Istotnym czynnikiem decyzyjnym jest stadium zaawansowania choroby, oczekiwania pacjenta, wiek i stopień zaawansowania zmian w RTG. Celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, a przez to poprawa funkcji ręki, gdyż zakres ruchu zwykle nie odbiega od normy [4, 6].
Leczenie nieoperacyjne:

• modyfikacja aktywności i zmiana stylu życia w celu ochrony stawu,
• wzmacnianie mięśni kłębu,
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
• stosowanie szynowania, ortez,
• fizykoterapia,
• sterydowe iniekcje dostawowe,
• iniekcje dostawowe kwasu hialuronowego.

Tab. 1. Klasyfikacja Burtona – na podstawie objawów klinicznych

*STJ – scaphotrapezial joint, TtJ – trapeziotrapezoid joint, TMC2 – trapeziometacarpal 2
 

Tab. 2. Ocena radiologiczna zaawansowania zmian zwyrodnieniowych na podstawie skali Eaton i Glickel

Technika iniekcji do stawu CMC 1

Pacjent po wyrażeniu świadomej zgody na iniekcję powinien przyjąć wygodną i bezpieczną pozycję siedzącą lub leżącą. Rękę pacjenta układa się na stole zabiegowym i sterylnie przygotowuje miejsce iniekcji. Należy palpacyjnie wybadać podstawę I kości śródręcza w tabakierce anatomicznej. Trakcja w osi długiej kciuka oraz odchylenie odłokciowe kciuka powiększa szparę stawową, ułatwiając wprowadzenie igły. Po wcześniejszym znieczuleniu miejscowym, igłę wprowadza się pod kątem 60° do stawu CMC 1. Po zaaspirowaniu i upewnieniu się, że igła nie znalazła się w świetle naczynia, można rozpocząć powolną iniekcję dostawową. Objętość podawanego leku to 0,5–1,5 ml [7].

Z uwagi na bliskie stosunki anatomiczne z tętnicą promieniową zalecane jest wprowadzanie igły w kierunku strony odłokciowej ścięgna prostownika EPB (ang. extensorpollicis brevis). Możliwy konflikt igły z osteofitem powoduje zbyt płytkie wprowadzenie igły, które należy skorygować poprzez zmianę trajektorii igły. Pacjenta należy poinformować o możliwych dolegliwościach bólowych do 24 godzin po iniekcji. Zaleca się unikania przecią-
żania ręki [8].

Leczenie operacyjne [4, 6]

W pewnej grupie pacjentów nie można uzyskać trwałej i istotnej poprawy mimo stosowania różnych metod leczenia nieoperacyjnego. Iniekcje mają często krótkotrwały efekt, a stosowanie ortez ogranicza ruch i utrudnia funkcjonowanie w życiu codziennym i zawodowym. 
Typowe wskazania do leczenia operacyjnego:

• brak poprawy po leczeniu nieoperacyjnym,
• nieustępujące dolegliwości bólowe,
• osłabienie funkcji stawu w czasie chwytania ręką oraz chwytu szczypcowego,
• niestabilność.

Leczenie chirurgiczne w początkowych stadiach choroby:

• rekonstrukcja więzadła głębokiego przedniego skośnego z pasmem promieniowym ścięgna FCR (ang. flexor carpi radialis),
• osteotomia wyprostna I kości śródręcza – 30-stopniowa, klinowa, zamykająca osteotomia odciąża przedział dłoniowy, powodując grzbietowe przeniesienie obciążeń i odwrócenie wektorów siły w chwycie szczypcowym,
• artroskopia – synowektomia, termiczne obkurczenie więzadeł.

Leczenie chirurgiczne w zaawansowanych stadiach choroby:

• resekcja kości czworobocznej (trapezektomia),
• trapezektomia z plastyką hamakową z wykorzystaniem FCR lub AbPL lub PL,
• artrodeza,
• endoprotezoplastyka,
• resekcja stawu z interpozycją.

W leczeniu operacyjnym metodami otwartymi stosuje się zwykle dostęp grzbietowy pomiędzy EPL a I przedziałem prostowników (zdj. 5). Mimo licznych badań klasycznych i nowych technik leczenia operacyjnego wciąż złotym standardem pozostaje resekcja kości czworobocznej większej z plastyką hamakową. Operacja polega na usunięciu tej kości oraz zabezpieczeniu przed proksymalną migracją I kości śródręcza poprzez jej podwieszenie na części ścięgna AbPL lub FCR
(w zależności od techniki i dostępu). Po operacji zwykle stosowane jest kilkutygodniowe unieruchomienie w łusce gipsowej, następnie rozpoczyna się usprawnianie, które zwykle szybko pozwala na odzyskanie zakresu ruchu i funkcji.

Dostępne są również możliwości wykonania różnego rodzaju endoprotezoplastyki stawu wraz z całkowitą endoprotezą. Dotychczas nie udaje się udowodnić przewagi tej metody leczenia, ale w niektórych badaniach autorzy zwracają uwagę na lepsze wyniki w skalach oceny stabilności kciuka oraz wykonywania ruchów w obciążeniu. Należy jednak pamiętać o możliwych, typowych dla endoprotezoplastyki powikłaniach, jak obluzowanie panewki, niestabilność, zakażenie.

Pośrednim rozwiązaniem jest plastyka interpozycyjna polegająca na resekcji powierzchni stawowych i umieszczeniu długowchłanialnego implantu, którego zadaniem jest utrzymanie odstępu i wysokości stawu w czasie przerastania blizną. Jest to rozwiązanie zmniejszające inwazję (mniejsza resekcja), skracające czas operacji. Autorzy opisują dobre wyniki leczenia (zmniejszenie bólu i poprawa funkcji) i niewielki odsetek trudności (odczyn zapalny wokół implantu).

Artrodeza jest proponowana szczególnie tym pacjentom, którzy pracują fizycznie, ale w związku z istotnym zmniejszeniem zakresu ruchu kciuka po tej operacji pacjent musi być odpowiednio poinformowany o zyskach i stratach i akceptować końcową pozycję kciuka i nieodwracalność leczenia.

Artroskopia może być wykorzystana zarówno we wczesnych fazach choroby jako technika pozwalająca na wykonanie synowektomii, usunięcie ciał wolnych, jak również może służyć do resekcji powierzchni stawowych i asysta przy wprowadzaniu implantu do interpozycji.

Podsumowanie

Choroba zwyrodnieniowa jest częstym problemem w obrębie ręki upośledzającym jej funkcję i powodującym dolegliwości bólowe. Po odpowiednim rozpoznaniu na podstawie badania klinicznego oraz obrazowania RTG można zaproponować skuteczne leczenie dopasowane do oczekiwań i wieku pacjenta oraz stadium choroby. 

Leczenie operacyjne jest często wskazane jako ostateczne rozwiązanie problemu, ma przewidywalne wyniki u mniej wymagających pacjentów i niewielkie ryzyko niepowodzeń oraz powikłań. Dostępnych jest wiele technik, z których każda ma swoje zalety i wady, ale wciąż aktualnei często stosowane są klasyczne metody z resekcją kości czworobocznej większej z plastyką hamakową.

Piśmiennictwo

1. World Population Ageing 2015 report, Economic and Social Affairs, United Nations.
2. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom 1. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2010.
3. Brunelli G.R. Stability of the first carpometacarpal joint. [In:] Bruser P., Gilbert A. Finger Bone and Joint injury. CRC Press, UK 1999.
4. Trumble T., Budoff J. Core Knowledge in Orthopedics: Hand, Elbow, Shoulder. Mosby 2006.
5. American Association for Hand Surgery 2007, CMC Artroplasty of the Thumb: A Review.
6. Green’s Operative Hand Surgery. Wolfe S.W., Pederson W.C., Hotchkiss R.N., Kozin S.H., Cohen M.S. (eds.). Elsevier 2011.
7. European Surgical Orthopaedics and Traumatology. The EFORT Textbook. Bentley G. (ed.). 2014: 1801.
8. Disorder of the thumb. [In:] Ombregt L. A system of orthopaedic medicine. Churchill Livingstone 2013: 352.