Dołącz do czytelników
Brak wyników

Złamanie kości piętowej – czego dowiedzieliśmy się w ciągu ostatnich lat

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 6
422

Złamania kości piętowej stanowią wciąż duże wyzwanie dla chirurga – ortopedy, a uzyskiwane wyniki leczenia są nadal niezadowalające. Dzięki rozwojowi technik obrazowania wiemy coraz więcej na temat budowy anatomicznej, mechanizmu i typów złamań kości piętowej oraz biologii gojenia się. W artykule przedstawiono aktualny stan wiedzy i przegląd metod leczenia operacyjnego złamań kości piętowej, ze szczególnym uwzględnieniem technik małoinwazyjnych.
 

Złamania kości piętowej stanowią ok. 2% wszystkich złamań. Dotyczą one w większości ludzi młodych, w przedziale wiekowym 20–40 lat, którzy w ok. 20% nie są zdolni do powrotu do poprzedniej aktywności zawodowej. Chorzy skarżą się na przewlekły ból i utrwaloną deformację stopy utrudniającą dopasowanie komercyjnego obuwia oraz codzienne funkcjonowanie.

Wszystko to wpływa na wysokie koszty socjoekonomiczne obciążające ubezpieczyciela.

Dzięki rozwojowi technik obrazowania medycyna coraz więcej wie na temat budowy anatomicznej, mechanizmu i typów złamań kości piętowej oraz biologii gojenia się. Wiedza ta jest podstawą dla prawidłowego leczenia chorych ze złamaniami kości piętowych oraz właściwego posługiwania się zróżnicowanymi technikami operacyjnymi będącymi w codziennym użyciu.

Anatomia i biomechanika

Kość piętowa jest największą kością stopy i stanowi część jej łuku podłużnego, determinując długość kolumny bocznej stopy oraz zapewniając silne podparcie podczas stania i chodzenia. Ponadto służy ona jako miejsce przyczepu dla najsilniejszego ścięgna organizmu człowieka, jakim jest ścięgno Achillesa.

Kość piętowa ma bardzo ciekawą budowę morfologiczną. Równie ciekawa jest jej architektura wewnętrzna – cechująca się dużym stopniem uporządkowania. Układ beleczek kości gąbczastej otoczony jest warstwą kości korowej o różnej grubości poszczególnych ścian. Warstwa korowa ściany bocznej jest stosunkowo cienka, co przyczynia się do jej wieloodłamowego złamania. Podobnie cienka jest ściana warstwy korowej otaczającej wyrostek przedni kości piętowej. Z kolei ściana przyśrodkowa zawierająca podpórkę kości skokowej ma silną, zbitą architekturę i stanowi ona najbardziej biomechanicznie stabilną część kości piętowej podczas urazu. Dodatkowo tę stabilność zwiększają połączenia więzadłowe z kością skokową i piszczelową oraz dynamiczna stabilizacja stworzona przez ścięgno zginacza długiego palucha biegnące poniżej. Ku tyłowi warstwa korowa tworzy guz piętowy, najbardziej z tyłu położony silny punkt podparcia stopy. 

Kość piętowa zawiera cztery powierzchnie stawowe, z których trzy wchodzą w skład stawu podskokowego. Największą z nich jest wypukła powierzchnia stawowa skokowa tylna kości piętowej. Położona jest ona na warstwie podchrzęstnej, która jest najbardziej zbitą częścią kości piętowej. Taka budowa zapewnia silne podparcie i ochronę powierzchni stawowej skokowej tylnej kości piętowej podczas urazu, mimo to, aż 75% wszystkich złamań kości piętowych stanowią złamania śródstawowe. Wynika to z połączenia osiowego działania sił podczas upadku z wysokości oraz dodatkowo destrukcyjnego działania wyrostka bocznego kości skokowej podczas urazu. Powstaje wtedy linia pierwotnego złamania dzieląca kość piętową na fragment przednio-przyśrodkowy zawierający podpórkę kości skokowej i utrzymujący zawsze kontakt z kością skokową oraz fragment tylno-boczny przemieszczony bocznie i w kierunku szpotawym. Przebieg linii pierwotnej złamania jest podstawą podziałów radiologicznych złamań kości piętowych.

Złamania pozastawowe są najczęściej wynikiem działania sił skrętnych i powodują oderwanie poszczególnych elementów kości piętowej. Ostatecznie typ złamania jest zależny od następujących czynników:

  • jakości tkanki kostnej,
  • pozycji stopy w czasie urazu,
  • wielkości i kierunku działania siły urazu.

Diagnostyka kliniczna

W badaniu klinicznym chorego z podejrzeniem złamania kości piętowej bardzo istotny jest wywiad lekarski określający mechanizm urazu oraz wykluczenie obrażeń współistniejących. Należy pamiętać, że w ok. 10% przypadków złamań kości piętowych mogą one występować obustronnie, ponadto mogą im towarzyszyć złamania w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (ok. 10%), złamania typu pilon lub inne złamania w obrębie stawu skokowego (ok. 26%). 

Każde złamanie kości piętowej wiąże się z różnego stopnia urazem skóry i tkanki podskórnej, czego obrazem klinicznym są narastający obrzęk oraz pęcherze. Występowanie pęcherzy świadczy o uszkodzeniu połączenia pomiędzy skórą właściwą a naskórkiem, który ulega martwicy. Stanowi to wskazanie do odroczenia wykonania otwartej repozycji złamania ze względu na grożące powikłania w gojeniu rany.

Zawsze należy zbadać unaczynienie i stan neurologiczny uszkodzonej kończyny. Występujące czasami zaburzenia czucia i parestezje oraz ból nieustępujący pod wpływem środków przeciwbólowych mogą być objawami rozwijającego się zespołu ciasnoty przedziałów międzypowięziowych. Badanie kliniczne powinno być powtarzane, gdyż ból związany z próbą ruszania palcami może mieć swoje uzasadnienie w przyczepie zginaczy krótkich palców do kości piętowej, a parestezje z zakresu unerwienia nerwu podeszwowego mogą również występować niezależnie. Jednak powtarzalność wymienionych objawów oraz inwazyjne badanie ciśnienia w czterech przedziałach międzypowięziowych dają podstawy do rozpoznania rozwijającego się zespołu przedziałów powięziowych w obrębie stopy. Jest to stan ostrego zagrożenia kończyny i wymaga pilnego otwarcia przedziałów z trzech dostępów operacyjnych (od strony grzbietowej na poziomie drugiego i czwartego promienia stopy oraz od strony przyśrodkowej stopy).

Pilną sytuacją kliniczną jest także złamanie awulsyjne guza kości piętowej, gdyż przemieszczony odłam kostny napina skórę i upośledza jej ukrwienie. Repozycja i zespolenie chroni przed rozwinięciem się martwicy skóry.

Dużego doświadczenia klinicznego wymaga prawidłowe zaopatrzenie złamania otwartego kości piętowej. Zazwyczaj leczenie jest wieloetapowe i pierwotnie powinno się ograniczyć do oczyszczenia rany i wstępnej repozycji przemieszczonych odłamów. Ubytek skóry należy pokryć w jak najkrótszym czasie płatem skórnym pełnej grubości.

Złamanie kości piętowej, obraz pooperacyjny złamania w TK

Diagnostyka radiologiczna

Pomimo znacznego postępu w obrazowaniu uszkodzeń narządu ruchu podstawowym badaniem radiologicznym opisującym złamanie kości piętowej są klasyczne zdjęcia rentgenowskie (RTG) wykonane w projekcjach:

  • przednio-tylnej – pozwala ocenić wyrostek przedni kości piętowej, staw piętowo-sześcienny i wykluczyć uraz pozostałych części stopy, 
  • bocznej – umożliwia wstępną klasyfikację typu złamania (śródstawowe czy pozastawowe) i pozwala wykreślić tzw. kąt Bohlera, jest on zawarty pomiędzy linią łączącą najwyższy punkt wyrostka przedniego i powierzchni stawowej skokowej tylnej kości piętowej i linią styczną do górnej powierzchni guza piętowego, fizjologiczna wartość tego kąta wynosi 20–40°; jego zmniejszenie opisuje stopień uszkodzenia stawu podskokowego, obniżenie powierzchni stawowej skokowej tylnej kości piętowej i tym samym stopień utraty wysokości guza piętowego, kąt ten uważany jest za obiektywny wskaźnik radiologiczny oceny jakości wykonanej repozycji oraz jako czynnik prognostyczny; podobne znaczenie ma kąt Gissana zawarty pomiędzy podchrzęstną warstwą powierzchni stawowej skokowej tylnej kości 
  • piętowej a przyśrodkową i przednią; fizjologiczna wartość tego kąta wynosi 130–145° i zwiększa się w przypadku złamań śródstawowych, 
  • osiowej pięty, która uwidacznia stopień uszkodzenia i przemieszczenia w stawie skokowo-piętowym tylnym oraz przemieszczenie kątowe guza kości piętowej i stopień poszerzenia guza piętowego. 

Obowiązkowym badaniem jest tomografia komputerowa (TK). Pozwala ona na dokładne uwidocznienie liczby odłamów, stopnia ich przemieszczenia oraz odpowiedniego zakwalifikowania do danego typu złamania.

Analiza obrazów TK powinna obejmować skany w płaszczyznach czołowej, strzałkowej oraz poprzecznej. W miarę możliwości warto wykonać rekonstrukcję przestrzenną 3D w odpowiednim programie komputerowym, co znacznie ułatwia wyobrażenie morfologii złamania.

Klasyfikacja złamań kości piętowych

Klasyfikacje złamań kości piętowej ewoluowały na przestrzeni lat wraz z rozwojem technik obrazowania. Wyróżnia się podziały stworzone na podstawie analizy klasycznych radiogramów lub bazujące tylko na badaniu TK. Podziały można wymienić też ze względu na ich przydatność kliniczną. Wyróżnia się więc podziały mające wartość głównie opisową i prognozującą w zależności od morfologii złamania lub opisową i proponującą sposób leczenia.

Najbardziej rozpowszechnioną i najstarszą jest klasyfikacja Essex-Lopresti opisana w 1952 r. na podstawie klasycznych zdjęć radiologicznych. Wśród wielu możliwości złamania powierzchni stawowej kości piętowej wyodrębnia ona dwa typy – złamanie kompresyjne (depression type fractures) i typ języka (tongue type fractures), które powstają w mechanizmie pierwotnej i wtórnej linii złamania. Wzór złamania jest prosty do odczytania ze zdjęć RTG w projekcji bocznej. Podział na te dwa typy złamania jest wciąż stosowany. 

Klasyfikacją o walorach opisowych i prognostycznych bazującą na TK jest 12-stopniowa klasyfikacja Zwippa i Tschernera (1990). Wyodrębnia ona pięć fragmentów złamania kości piętowej (guzowatość, podpórka, fragment tylno-boczny, fragment przednio-boczny i fragment przednio-przyśrodkowy), bierze pod uwagę objęcie złamaniem powierzchni stawowej oraz zakres urazu tkanek miękkich, a także towarzyszące złamania pobliskich kości. Wszystko to odzwierciedla odpowiednia punktacja. Najbardziej jednak znaną obecnie klasyfikacją bazującą tylko na podstawie TK jest klasyfikacja Sandersa (1993). Proponuje on...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy