Złamanie kości piętowej – czego dowiedzieliśmy się w ciągu ostatnich lat

R e k l a m a

Złamania kości piętowej stanowią ok. 2% wszystkich złamań. Dotyczą one w większości ludzi młodych, w przedziale wiekowym 20–40 lat, którzy w ok. 20% nie są zdolni do powrotu do poprzedniej aktywności zawodowej. Chorzy skarżą się na przewlekły ból i utrwaloną deformację stopy utrudniającą dopasowanie komercyjnego obuwia oraz codzienne funkcjonowanie.

Wszystko to wpływa na wysokie koszty socjoekonomiczne obciążające ubezpieczyciela.

Dzięki rozwojowi technik obrazowania medycyna coraz więcej wie na temat budowy anatomicznej, mechanizmu i typów złamań kości piętowej oraz biologii gojenia się. Wiedza ta jest podstawą dla prawidłowego leczenia chorych ze złamaniami kości piętowych oraz właściwego posługiwania się zróżnicowanymi technikami operacyjnymi będącymi w codziennym użyciu.

Anatomia i biomechanika

Kość piętowa jest największą kością stopy i stanowi część jej łuku podłużnego, determinując długość kolumny bocznej stopy oraz zapewniając silne podparcie podczas stania i chodzenia. Ponadto służy ona jako miejsce przyczepu dla najsilniejszego ścięgna organizmu człowieka, jakim jest ścięgno Achillesa.

Kość piętowa ma bardzo ciekawą budowę morfologiczną. Równie ciekawa jest jej architektura wewnętrzna – cechująca się dużym stopniem uporządkowania. Układ beleczek kości gąbczastej otoczony jest warstwą kości korowej o różnej grubości poszczególnych ścian. Warstwa korowa ściany bocznej jest stosunkowo cienka, co przyczynia się do jej wieloodłamowego złamania. Podobnie cienka jest ściana warstwy korowej otaczającej wyrostek przedni kości piętowej. Z kolei ściana przyśrodkowa zawierająca podpórkę kości skokowej ma silną, zbitą architekturę i stanowi ona najbardziej biomechanicznie stabilną część kości piętowej podczas urazu. Dodatkowo tę stabilność zwiększają połączenia więzadłowe z kością skokową i piszczelową oraz dynamiczna stabilizacja stworzona przez ścięgno zginacza długiego palucha biegnące poniżej. Ku tyłowi warstwa korowa tworzy guz piętowy, najbardziej z tyłu położony silny punkt podparcia stopy. 

Kość piętowa zawiera cztery powierzchnie stawowe, z których trzy wchodzą w skład stawu podskokowego. Największą z nich jest wypukła powierzchnia stawowa skokowa tylna kości piętowej. Położona jest ona na warstwie podchrzęstnej, która jest najbardziej zbitą częścią kości piętowej. Taka budowa zapewnia silne podparcie i ochronę powierzchni stawowej skokowej tylnej kości piętowej podczas urazu, mimo to, aż 75% wszystkich złamań kości piętowych stanowią złamania śródstawowe. Wynika to z połączenia osiowego działania sił podczas upadku z wysokości oraz dodatkowo destrukcyjnego działania wyrostka bocznego kości skokowej podczas urazu. Powstaje wtedy linia pierwotnego złamania dzieląca kość piętową na fragment przednio-przyśrodkowy zawierający podpórkę kości skokowej i utrzymujący zawsze kontakt z kością skokową oraz fragment tylno-boczny przemieszczony bocznie i w kierunku szpotawym. Przebieg linii pierwotnej złamania jest podstawą podziałów radiologicznych złamań kości piętowych.

Złamania pozastawowe są najczęściej wynikiem działania sił skrętnych i powodują oderwanie poszczególnych elementów kości piętowej. Ostatecznie typ złamania jest zależny od następujących czynników:

• jakości tkanki kostnej,
• pozycji stopy w czasie urazu,
• wielkości i kierunku działania siły urazu.

Diagnostyka kliniczna

W badaniu klinicznym chorego z podejrzeniem złamania kości piętowej bardzo istotny jest wywiad lekarski określający mechanizm urazu oraz wykluczenie obrażeń współistniejących. Należy pamiętać, że w ok. 10% przypadków złamań kości piętowych mogą one występować obustronnie, ponadto mogą im towarzyszyć złamania w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (ok. 10%), złamania typu pilon lub inne złamania w obrębie stawu skokowego (ok. 26%). 

Każde złamanie kości piętowej wiąże się z różnego stopnia urazem skóry i tkanki podskórnej, czego obrazem klinicznym są narastający obrzęk oraz pęcherze. Występowanie pęcherzy świadczy o uszkodzeniu połączenia pomiędzy skórą właściwą a naskórkiem, który ulega martwicy. Stanowi to wskazanie do odroczenia wykonania otwartej repozycji złamania ze względu na grożące powikłania w gojeniu rany.

Zawsze należy zbadać unaczynienie i stan neurologiczny uszkodzonej kończyny. Występujące czasami zaburzenia czucia i parestezje oraz ból nieustępujący pod wpływem środków przeciwbólowych mogą być objawami rozwijającego się zespołu ciasnoty przedziałów międzypowięziowych. Badanie kliniczne powinno być powtarzane, gdyż ból związany z próbą ruszania palcami może mieć swoje uzasadnienie w przyczepie zginaczy krótkich palców do kości piętowej, a parestezje z zakresu unerwienia nerwu podeszwowego mogą również występować niezależnie. Jednak powtarzalność wymienionych objawów oraz inwazyjne badanie ciśnienia w czterech przedziałach międzypowięziowych dają podstawy do rozpoznania rozwijającego się zespołu przedziałów powięziowych w obrębie stopy. Jest to stan ostrego zagrożenia kończyny i wymaga pilnego otwarcia przedziałów z trzech dostępów operacyjnych (od strony grzbietowej na poziomie drugiego i czwartego promienia stopy oraz od strony przyśrodkowej stopy).

Pilną sytuacją kliniczną jest także złamanie awulsyjne guza kości piętowej, gdyż przemieszczony odłam kostny napina skórę i upośledza jej ukrwienie. Repozycja i zespolenie chroni przed rozwinięciem się martwicy skóry.

Dużego doświadczenia klinicznego wymaga prawidłowe zaopatrzenie złamania otwartego kości piętowej. Zazwyczaj leczenie jest wieloetapowe i pierwotnie powinno się ograniczyć do oczyszczenia rany i wstępnej repozycji przemieszczonych odłamów. Ubytek skóry należy pokryć w jak najkrótszym czasie płatem skórnym pełnej grubości.

Złamanie kości piętowej, obraz pooperacyjny złamania w TK

Diagnostyka radiologiczna

Pomimo znacznego postępu w obrazowaniu uszkodzeń narządu ruchu podstawowym badaniem radiologicznym opisującym złamanie kości piętowej są klasyczne zdjęcia rentgenowskie (RTG) wykonane w projekcjach:

• przednio-tylnej – pozwala ocenić wyrostek przedni kości piętowej, staw piętowo-sześcienny i wykluczyć uraz pozostałych części stopy, 
• bocznej – umożliwia wstępną klasyfikację typu złamania (śródstawowe czy pozastawowe) i pozwala wykreślić tzw. kąt Bohlera, jest on zawarty pomiędzy linią łączącą najwyższy punkt wyrostka przedniego i powierzchni stawowej skokowej tylnej kości piętowej i linią styczną do górnej powierzchni guza piętowego, fizjologiczna wartość tego kąta wynosi 20–40°; jego zmniejszenie opisuje stopień uszkodzenia stawu podskokowego, obniżenie powierzchni stawowej skokowej tylnej kości piętowej i tym samym stopień utraty wysokości guza piętowego, kąt ten uważany jest za obiektywny wskaźnik radiologiczny oceny jakości wykonanej repozycji oraz jako czynnik prognostyczny; podobne znaczenie ma kąt Gissana zawarty pomiędzy podchrzęstną warstwą powierzchni stawowej skokowej tylnej kości 
• piętowej a przyśrodkową i przednią; fizjologiczna wartość tego kąta wynosi 130–145° i zwiększa się w przypadku złamań śródstawowych, 
• osiowej pięty, która uwidacznia stopień uszkodzenia i przemieszczenia w stawie skokowo-piętowym tylnym oraz przemieszczenie kątowe guza kości piętowej i stopień poszerzenia guza piętowego. 

Obowiązkowym badaniem jest tomografia komputerowa (TK). Pozwala ona na dokładne uwidocznienie liczby odłamów, stopnia ich przemieszczenia oraz odpowiedniego zakwalifikowania do danego typu złamania.

Analiza obrazów TK powinna obejmować skany w płaszczyznach czołowej, strzałkowej oraz poprzecznej. W miarę możliwości warto wykonać rekonstrukcję przestrzenną 3D w odpowiednim programie komputerowym, co znacznie ułatwia wyobrażenie morfologii złamania.

Klasyfikacja złamań kości piętowych

Klasyfikacje złamań kości piętowej ewoluowały na przestrzeni lat wraz z rozwojem technik obrazowania. Wyróżnia się podziały stworzone na podstawie analizy klasycznych radiogramów lub bazujące tylko na badaniu TK. Podziały można wymienić też ze względu na ich przydatność kliniczną. Wyróżnia się więc podziały mające wartość głównie opisową i prognozującą w zależności od morfologii złamania lub opisową i proponującą sposób leczenia.

Najbardziej rozpowszechnioną i najstarszą jest klasyfikacja Essex-Lopresti opisana w 1952 r. na podstawie klasycznych zdjęć radiologicznych. Wśród wielu możliwości złamania powierzchni stawowej kości piętowej wyodrębnia ona dwa typy – złamanie kompresyjne (depression type fractures) i typ języka (tongue type fractures), które powstają w mechanizmie pierwotnej i wtórnej linii złamania. Wzór złamania jest prosty do odczytania ze zdjęć RTG w projekcji bocznej. Podział na te dwa typy złamania jest wciąż stosowany. 

Klasyfikacją o walorach opisowych i prognostycznych bazującą na TK jest 12-stopniowa klasyfikacja Zwippa i Tschernera (1990). Wyodrębnia ona pięć fragmentów złamania kości piętowej (guzowatość, podpórka, fragment tylno-boczny, fragment przednio-boczny i fragment przednio-przyśrodkowy), bierze pod uwagę objęcie złamaniem powierzchni stawowej oraz zakres urazu tkanek miękkich, a także towarzyszące złamania pobliskich kości. Wszystko to odzwierciedla odpowiednia punktacja. Najbardziej jednak znaną obecnie klasyfikacją bazującą tylko na podstawie TK jest klasyfikacja Sandersa (1993). Proponuje ona podział na cztery typy z podtypem złamania A, B, C na podstawie liczby linii złamania i ich lokalizację na osiowych skanach TK. Ma ona wartość opisową i prognostyczną co do wzrastającego stopnia klinicznego złamania. 

Istnieje również mało znana klasyfikacja złamań kości piętowej według Utheza wprowadzona we Francji w latach 80. XX w. Jest to klasyfikacja, która bazuje na klasycznych zdjęciach RTG oraz TK. Na podstawie bocznych zdjęć RTG wyróżnia ona trzy podstawowe rodzaje złamań śródstawowych: poziome, pionowe i mieszane. Proponowany jest prosty klucz analizy przemieszczeń na podstawie radiogramów bocznych i osiowych pięty. Klasyfikacja ta umożliwia łatwe i powtarzalne rozpoznawanie typów złamań, definiuje powtarzalne czynniki prognostyczne oraz opisuje i jednocześnie wstępnie proponuje metodę repozycji złamań.

Ma ona bardzo dużą wartość opisową i praktyczną.

Sposoby leczenia złamań kości piętowej

Sposoby leczenia złamań kości piętowej można podzielić na nieoperacyjne i operacyjne. Wśród sposobów leczenia operacyjnego wyróżnia się metodę otwartej repozycji i wewnętrznego zespolenia (open reduction and internal fixation – ORIF) oraz metody mało inwazyjne – przezskórnej repozycji i wewnętrznego zespolenia. 

Leczenie nieoperacyjne

Wskazaniami do leczenia nieoperacyjnego są:

• nieprzemieszczone złamania pozastawowe, 
• złamania śródstawowe z przemieszczeniem fragmentów o mniej niż 2 mm w obrazie TK, 
• choroby neurologiczne,
• choroby naczyń obwodowych,
• niewyrównana cukrzyca,
• zła współpraca z chorym,
• zły ogólny stan zdrowia pacjenta.

Leczenie nieoperacyjne polega na:

• leczeniu przeciwobrzękowym [elewacja kończyny, schładzanie, leki ograniczające obrzęk i ból oraz profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej (ŻCHZZ)],
• fizykoterapii, ćwiczeniach biernych i czynnych stawów w obrębie stopy i kończyny dolnej.

Zaleca się chodzenie o dwóch kulach bez obciążania chorej kończyny przez ok. trzy tygodnie, a następnie z częściowym obciążaniem w zależności od typu złamania. Stosowanie pełnych opatrunków gipsowych oraz innych form unieruchomienia gipsowego ze względu na narastający po złamaniu obrzęk i zagrażający zespół przedziałów powięziowych można uznać za działania nieprzynoszące korzyści choremu, a jednocześnie zwiększające ryzyko powikłań. Wydaje się więc, że powinny one zostać ostatecznie zarzucone.

Leczenie operacyjne

Celem leczenia operacyjnego złamań kości piętowej jest:

• odtworzenie powierzchni stawowych,
• odtworzenie wysokości, długości i szerokości kości piętowej,
• przywrócenie prawidłowej funkcji kończyny.

Otwarta repozycja i wewnętrzna stabilizacja 

Obecnie złotym standardem w leczeniu przemieszczonych śródstawowych złamań kości piętowej jest otwarta repozycja i wewnętrzna stabilizacja przy użyciu różnego rodzaju płyt. Wskazaniem do zastosowania tej metody są: 

• złamania śródstawowe z przemieszczeniem powierzchni stawowej o ponad 2 mm stwierdzone w badaniu TK,
• złamania z przemieszczeniem ściany bocznej kości piętowej w okolicę kostki bocznej,
• nieprawidłowe ustawienie guza kości piętowej mające wpływ na deformację stępu,
• złamanie otwarte kości piętowej. 

Do wykonania ORIF nie kwalifikują się chorzy z nieprawidłowym stanem miejscowym skóry, nałogowi palacze, obciążeni chorobami ogólnoustrojowymi (niewyrównana cukrzyca, choroby neurologiczne, choroby naczyń obwodowych) i niewspółpracujący. 

Ze względu na stosunkowo wysoki procent powikłań opisywanych w tej metodzie należy bezwzględnie przestrzegać kwalifikacji chorych. Najwięcej problemów związanych jest z gojeniem rany, martwicą skóry lub infekcją. Częstość ich występowania wynosi ok. 33% w badaniach retrospektywnych oraz 16% w prospektywnym badaniu z randomizacją. Warunkiem podstawowym do zastosowania ORIF jest więc prawidłowy stan miejscowy skóry okolicy operowanej. Należy odroczyć czas wykonania otwartej repozycji aż do momentu ustąpienia obrzęku, wygojenia pęcherzy i pojawienia się objawu tzw. marszczenia skóry. Trwa to średnio 7–14 dni. Opóźnianie operacji powyżej trzech tygodni powoduje, że repozycja złamania będzie technicznie jeszcze trudniejsza i należy się spodziewać problemów z zamknięciem rany pooperacyjnej.

Ponadto wymagana jest atraumatyczna technika operacyjna ze szczególną ochroną wytworzonego podczas dostępu operacyjnego płata skórnego pełnej grubości. Podczas operacji trzeba systematycznie realizować przedoperacyjny plan przemyślanej repozycji odłamów kostnych przywracający anatomię kości piętowej (podpórkę kości skokowej należy traktować jako tzw. element stały i dopasowywać do niej pozostałe odłamy). Dla osiągnięcia ostatecznego wyniku ważne jest prawidłowe usprawnianie pooperacyjne chorego. Metoda ta wymaga tzw. długiej krzywej uczenia się.

Leczenie operacyjne – metody mało inwazyjne 

Zaletą technik mało inwazyjnych jest:

• mniejsza liczba przeciwwskazań do wykonania tej procedury ze strony chorego,
• krótki czas od urazu do operacji,
• możliwość wczesnego rozpoczęcia pooperacyjnego usprawniania,
• mniejsze blizny i mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych.

Problemem pozostają:

• jakość repozycji i utrzymanie jej do czasu uzyskania zrostu kostnego,
• stabilność zespolenia,
• długi okres odciążania operowanej kończyny (do 12 tygodni),
• nadal relatywnie wysokie ryzyko infekcji pooperacyjnej (ok. 20%).

Pionierem w tej dziedzinie był niemiecki chirurg Westhues. W 1934 r. zaproponował on sposób repozycji złamań, zgodnie z którym grot był umieszczany przezskórnie w guzie kości piętowej i za jego pomocą dokonywał nastawienia odłamów. Po wykonaniu repozycji kończyna była unieruchamiana w opatrunku gipsowym. Metoda ta została zmodyfikowana i spopularyzowana w anglosaskiej literaturze przez Essex-Lopresti. Według Essex-Lopresti może być ona stosowana tylko do leczenia złamań typu tongue type.

Poza tym opisanych zostało jeszcze kilka technik mało inwazyjnej repozycji z użyciem dystraktora, stabilizatorów zewnętrznych, zespoleniem śrubami kaniulowanymi, implantami śródszpikowymi itp. Wśród nich należy zauważyć metodę zespolenia gwoździem śródszpikowym według Goldzaka. Różni się ona od pozostałych technik w sposób zasadniczy. Nowatorski jest zarówno dostęp operacyjny tylny do guza piętowego, jak i sposób repozycji poprzez bezpośrednie przyłożenie siły reponującej do przemieszczonych fragmentów kostnych. Bardzo proste i przemyślane jest samo instrumentarium, w którym dużą rolę odgrywa dystraktor Caspara. Niespotykanym w literaturze rozwiązaniem jest sama konstrukcja implantu, który podpiera zreponowaną powierzchnię stawową i przy użyciu rygli umożliwia kątowo stabilne zespolenie odłamów zawierających tę powierzchnię. Metoda ta umożliwia konwersję śródoperacyjną i wykonanie pierwotnej artrodezy podskokowej przy użyciu tego samego instrumentarium i implantu w przypadku braku możliwości zreponowania odłamów.

Podsumowanie 

Różnorodność technik leczenia złamań kości piętowej wskazuje na złożoność tego zagadnienia. Na podstawie literatury trudno jednoznacznie wskazać przewagę jednej z nich. Główny kierunek badań zmierza do dalszego rozwijania technik mało inwazyjnych, w tym z wykorzystaniem artroskopii. Bardzo obiecujące są wstępne wyniki leczenia przemieszczonych złamań śródstawowych przy użyciu gwoździa śródszpikowego Calcanail, ale obecnie są to badania retrospektywne i obejmują stosunkowo małą jeszcze grupę chorych.

Ostatecznie wybór sposobu leczenia trzeba zawsze omówić z chorym i wspólnie z nim rozważyć korzyści i zagrożenia płynące z wybranej metody. Bezwzględnie należy wziąć pod uwagę własne umiejętności i doświadczenie oraz możliwości ośrodka, w którym się pracuje.