Osteoporoza – cicha epidemia

Osteoporoza to choroba układu kostnego charakteryzująca się zmniejszeniem gęstości mineralnej kości i zaburzeniem jej mikrostruktury. Według Światowej Organizacji Zdrowia może prowadzić do zwiększonego ryzyka złamań i być przyczyną poważnych dysfunkcji narządu ruchu oraz prowadzić do kalectwa, a nawet śmierci. Rozpoznanie potwierdza wskaźnik T-score ≤ –2,5 wyznaczony w trakcie badania gęstości mineralnej kości w kręgosłupie lędźwiowym, szyjce kości udowej lub w stawie biodrowym jako całości [1]. Nazywana jest „cichą epidemią” [2] i stanowi poważny problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. W 2000 r. liczba złamań osteoporotycznych na świecie wynosiła 9 mln [2]. W tym samym roku zdiagnozowano na świecie 1,6 mln złamań bliższego końca kości udowej (BKKU), przy czym szacuje się, że w 2050 r. liczba ta wzrośnie do 6,26 mln [2]. W Europie średnio co 30 sekund notowane jest złamanie na tle osteoporozy, a ich liczba w 2000 r. wynosiła ponad 3 mln [2]. W 2009 r. w Polsce odnotowano ponad 167 tys. złamań niskoenergetycznych [2]. Ryzyko życiowe złamania osteoporotycznego wynosi u 50-letnich kobiet 40%, natomiast u mężczyzn w tym wieku 13% [2]. 

Do najczęstszych skutków osteoporozy należą złamania BKKU, złamania części dalszej kości promieniowej oraz złamania kręgosłupa. Złamania BKKU są obarczone dużym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych, których efektem jest zgon co piątej kobiety i co czwartego mężczyzny w perspektywie roku [2]. Nazywane są „ostatnim złamaniem w życiu”. Niskoenergetyczne złamania części dalszej kości promieniowej (złamania loco typico) często niosą ze sobą komplikacje. W ok. 40% przypadków łączą się z przewlekłymi zespołami bólowymi, nieprawidłowym zrostem i zespołem algodystroficznym (Sudecka) [2]. Osteoporotyczne złamania kręgosłupa dotyczą ok. 25% kobiet po 50. roku życia i 50% kobiet po 85. roku życia. Mimo że w 70% przypadków są bezobjawowe, to często powodują zmiany anatomiczne kręgów i deformacje posturalne, co może być przyczyną dysfunkcji układu krążeniowo-oddechowego i pokarmowego. Przekłada się to na zwiększenie pięcioletniej śmiertelności o 15–20% [2].

Ogromny problem stanowią także koszty leczenia osteoporozy. Na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia z 2011 r. koszty leczenia złamań osteoporotycznych w pierwszym roku leczenia wynosiły w Polsce ponad 1 mld 776 mln złotych [2]. Przy tym całkowity koszt leczenia tych pacjentów, z uwzględnieniem długotrwałego inwalidztwa i profilaktyki, wynosił już ponad 2 mld 966 mln złotych [2].

Diagnostyka osteoporozy

Diagnostyka osteoporozy opiera się głównie na badaniu gęstości mineralnej kości (densytometria, dual energy X-ray absorptiometry – DXA). Zgodnie z wytycznymi WHO powinno być ono wykonywane w szyjce kości udowej i kręgosłupie [2]. Na rozpoznanie osteoporozy (ICD-9, 733.0) pozwala wartość T-score < –2,5 SD (standard deviation). T-score w przedziale –1 do –2,5 umożliwia rozpoznanie osteopenii. T-score > –1 jest wartością prawidłową. Dotyczy to kobiet po menopauzie i mężczyzn powyżej 50. roku życia [3]. U kobiet przed menopauzą, mężczyzn przed 50. rokiem życia, młodzieży przed 20. rokiem życia i dzieci stosuje się wskaźnik Z-score. Wartość ≤ –2,0 SD określa się jako „obniżoną gęstość mineralną kości w stosunku do oczekiwanej dla płci i wieku” [3]. U dzieci do piątego roku życia wskazane jest oznaczanie składników mineralnych kości (bone mineral content – BMC) oraz gęstości mineralnej kości (bone mineral density – BMD) [3].

W trakcie diagnostyki niezwykle istotne jest określenie etiologii schorzenia. Różnicuje się osteoporozę pierwotną i wtórną. Badanie laboratoryjne powinno zawierać morfologię krwi, OB, określenie stężeń wapnia, fosforu, ALP, kreatyniny i witaminy D. Badanie moczu powinno zawierać badanie ogólne, oznaczenie poziomu wapnia, fosforu i kreatyniny.

Złamania nieskoenergetyczne są poważnym następstwem osteoporozy. Ryzyko ich wystąpienia rośnie wraz ze spadkiem gęstości mineralnej kości. Należy jednak podkreślić, że większość złamań osteoporotycznych (ok. 75%) nie spełnia kryteriów diagnostycznych DEXA T-score –2,5 [2]. Dlatego opracowano, jako metodę pomocniczą, algorytm FRAX służący do obliczenia ryzyka złamania osteoporotycznego z pominięciem badania densytometrycznego na podstawie czynników ryzyka (przebyte złamanie, złamanie BKKU u rodziców, palenie przez rodziców, stosowanie glikokortykosteroidów, reumatoidalne zapalenie stawów, osteoporozy wtórne, alkoholizm) [2, 3].

Leczenie osteoporozy

Następstwa osteoporozy zmniejszają komfort życia pacjentów, dlatego niezmiernie ważna jest jej wczesna diagnostyka i profilaktyka. Leczenie, którego celem jest uniknięcie złamania, przebiega w kilku kierunkach. Podstawą jest suplementacja wapnem i witaminą D oraz zdrowy tryb życia i zapobieganie upadkom. W ostatnich latach nieodłącznym elementem terapii stały się leki aktywne w osteoporozie. 

W wielu rejonach świata, w tym również w Polsce, powszechne są niedobory wapnia wśród ludności. Dzienne zapotrzebowanie na ten pierwiastek u osoby dorosłej wynosi 800–1200 mg. Dawkę taką można uzyskać w wyniku prawidłowej diety, lecz duża część populacji jej nie osiąga. Wskazana jest więc suplementacja. Należy jednak pamiętać, że przekroczenie dawki 1200 mg/dobę jest zagrożone wystąpieniem powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, kamicą nerkową, a także udarem mózgu [17]. Analogiczna sytuacja ma miejsce w przypadku witaminy D. Suplementacja, szczególnie w okresie zimowym, jest wskazana – zgodnie z najnowszymi rekomendacjami w dawce 2000 j.m. [2]. Witamina D, jest niezbędna do prawidłowego wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym. Odpowiedni poziom zarówno wapnia, jak i witaminy D zmniejsza ryzyko wystąpienia osteoporozy i złamań [16]. 

Następstwa osteoporozy zmniejszają komfort życia pacjentów, dlatego niezmiernie ważna jest jej wczesna diagnostyka i profilaktyka.

Leki modyfikujące w leczeniu osteoporozy to bisfosfoniany, denosumab, ranelinian strontu, parathormon oraz wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych (SERM) [2]. 

Bisfosfoniany hamujące resorpcję kości zależną od osteoklastów są jednym z głównych leków modyfikujących używanych w leczeniu osteoporozy. Zmniejszają ryzyko złamania szyjki kości udowej o ok. 40%, 
a kręgosłupa o 60% [2]. Są trudno wchłanialne z przewodu pokarmowego. Z tego powodu powinny być przyjmowane na czczo i popijane szklanką wody. Po ich zażyciu nie należy kłaść się przez pół godziny. W zależności od preparatu przyjmowane mogą być co tydzień (alendronian w dawce 70 mg, ryzedronian w dawce 35 mg), co miesiąc (ibandronian p.o. w dawce 150 mg), raz na kwartał (ibandronian i.v. w dawce 3 mg)
i raz do roku (zolendronian 5 mg). Możliwe jest ich stosowanie w profilaktyce osteoporozy, przy rozpoznaniu osteopenii [3]. Dzielą się na leki pierwszego (alendronian, ryzedronian, zolendronian) i drugiego rzutu (ibandronian). Należy podkreślić, że ibandronian nie ma rejestracji w grupie mężczyzn [3]. Czas leczenia bisfosfonianami nie jest jednoznacznie określony. U pacjentów z zaawansowaną osteoporozą i dużym ryzykiem złamania zaleca się, by maksymalny okres terapii nie przekraczał 10 lat. U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem złamania czas terapii nie powinien być dłuższy niż pięć lat [3].

Denosumab będący lekiem nowej generacji w leczeniu osteoporozy jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym klasy IgG2 skierowanym przeciwko ligandowi RANK (receptor activator of nuclear factor κB). Hamuje resorpcję kości przez zahamowanie tworzenia i funkcji osteoklastów. Jest wysoce swoisty, a jego aktywność ograniczona do układu kostnego. Spadek markerów obrotu kostnego o 85% jest zauważalny już po trzech dobach od podania [3]. Denosumab wpływa na BMD całego układu kostnego [3]. Zmniejsza ryzyko złamań w obrębie szkieletu osiowego i poza nim [4]. W przeciwieństwie do innych leków przeciwosteoporotycznych nie generuje skutków ubocznych dla przewodu pokarmowego i może być stosowany u ludzi starszych i z niewydolnością nerek [5]. Zmniejsza ryzyko złamania BKKU o 40%, a kręgosłupa o 68% [2]. Podaje się go podskórnie co sześć miesięcy w dawce 60 mg. Zarejestrowany jest w terapii mężczyzn i kobiet w okresie pomenopauzalnym [3]. 

Ranelinian strontu obecnie stosuje się  rzadko ze względu na duży odsetek powikłań u osób w podeszłym wieku. Ma działanie antyresorpcyjne i kościotwórcze, ale mechanizm działania u człowieka nie jest wyjaśniony [6]. W Europie zarejestrowany jest przez Europejską Agencję Leków (European Medicines Agency – EMA) w terapii osteoporozy pomenopauzalnej u kobiet i w terapii u mężczyzn. Ma udowodnione działanie przeciwzłamaniowe w typowych lokalizacjach [7, 8]. 

Podawany jest doustnie, na czczo, w dawce 1 g co 12 godzin. Istnieją liczne przeciwwskazania do jego stosowania [9].

Analog parathormonu jest obecnie najskuteczniejszym lekiem w terapii zaawansowanej osteoporozy [2, 10]. 

Teryparatyd (rhPTH1-34, rekombinowany N-końcowy fragment ludzkiego parathormonu) redukuje ryzyko złamań osteoporotycznych średnio o 65% [2, 3, 10]. Stosowany jest podskórnie w dawce 20 μg raz dziennie [3, 10]. Nie może być jednak podawany dłużej niż dwa lata [2, 3, 10]. Zmniejsza ryzyko złamań zarówno kręgowych, jak i pozakręgowych, z wyjątkiem kości promieniowej [10, 11]. Istnieją dość liczne przeciwwskazania do stosowania analogów parathormonu [3].

Wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych (SERM) – ich głównymi przedstawicielami są raloksyfen i bazedoksyfen [3]. Zmniejszają ryzyko złamań szkieletu osiowego, u chorych z wcześniejszym złamaniem o 30%, bez wcześniejszego złamania o 55%. Nie wykazano wpływu na ryzyko złamania BKKU [2, 12, 13]. Leki te zmniejszają ryzyko rozwoju nowotworów piersi i pozytywnie wpływają na układ sercowo-naczyniowy [2, 14, 15], ale jednocześnie zwiększają ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej [13].

Przyczyny złamań osteoporotycznych 

Jedną z najczęstszych bezpośrednich przyczyn złamań osteoporotycznych są upadki. Przyczyniają się przynajmniej do 90% złamań loco typico i BKKU. Ich liczba rośnie statystycznie u osób dorosłych wraz z wiekiem: 40% osób zdrowych po 60. roku życia upada raz w roku, ale już po 80. roku życia raz w roku upada 50% osób. Złamaniem kończy się 5% upadków. Upadki i złamania, jako ich konsekwencje, są piątą co do częstości przyczyną zgonu u pacjentów po 75. roku życia. Ryzyko złamania osteoporotycznego wzrasta, jeśli chory doznał wcześniej innego złamania.

U pacjentów po złamaniu BKKU ryzyko kolejnego złamania wzrasta sześciokrotnie [2].

Przyczyn upadków należy upatrywać zarówno w czynnikach zdrowotnych, jak i środowiskowych. Czynniki środowiskowe to szeroko pojęte przeszkody architektoniczne, braki środków bezpieczeństwa  (np. uchwytów w łazience, poręczy itp.) i oświetlenia. Czynniki zdrowotne to przede wszystkim postępujące wraz z wiekiem deficyty narządu wzroku i ruchu, zmiany zwyrodnieniowe czy zaburzenia układu neurologicznego i sercowo-naczyniowego.

Jedną z najczęstszych bezpośrednich przyczyn złamań osteoporotycznych są upadki. Przyczyniają się przynajmniej do 90% złamań loco typico i BKKU. 

Podsumowanie

Osteoporoza jest na świecie dużym problemem. W Polsce dodatkowo brak powszechnie dostępnych programów zapobiegania upadkom osób starszych oraz odpowiedniego dostępu do lekowych programów leczenia i profilaktyki osteoporozy stanowi przyczynę „epidemii” osteoporozy [2]. Należy podkreślić, że jedynie 3,7% pacjentów cierpiących na osteoporozę w Polsce jest leczonych [2]. Z uwagi na znaczne społeczne i finansowe koszty leczenia następstw osteoporozy i towarzyszących jej złamań aktywna, systemowa profilaktyka jest niezbędna. 

Piśmiennictwo

1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001; 285 (6): 785–795.
2. Czerwiński E., Synder M. Raport osteoporoza – cicha epidemia w Polsce. Europejska Fundacja Osteoporozy i Chorób Mięśniowo-Szkieletowych, Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne. Kraków 10.02.2015. 
3. Leszczyński P., Korkosz M., Pawlak-Buś K. i wsp. Diagnostyka i leczenie osteoporozy – zalecenia Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego 2015. Forum Reumatol 2015; 1 (1): 12–24.
4. McCloskey E.V., Johansson H., Oden A. i wsp. Denosumab reduces the risk of osteoporotic fractures in postmenopausal women, particularly in those with moderate to high fracture risk as assessed with FRAX. J Bone Miner Res 2012; 27: 1480–1486. 
5. Jamal S.A., Ljunggren O., Stehman-Breen C. i wsp. Effects of denosumab on fracture and bone mineral density by level of kidney function. J Bone Miner Res 2011; 26: 1829–1835.
6. Reginster J.Y., Deroisy R., Jupsin I. Strontium ranelate: a new paradigm in the treatment of osteoporosis. Drugs Today (Barc) 2003; 39: 89–101.
7. Cianferotti L., D’Asta F, Brandi M.L. A review on strontium ranelate long-term antifracture efficacy in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2013; 5: 127–139.
8. Reginster J.Y., Seeman E., De Vernejoul M.C. i wsp. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816–2822.
9. //www.ema.europa.eu 
10.  Eriksen E.F. Treatment of osteopenia. Rev Endocr Metab Disord. 2012; 13: 209–223.
11. Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R. i wsp. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344: 1434–1441.
12. Ettinger B., Black D.M., Mitlak B.H. i wsp. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999; 282: 637–645.
13. Siris E.S., Harris S.T., Eastell R. i wsp. Skeletal effects of raloxifene after 8 years: results from the continuing outcomes relevant to Evista (CORE) study. J. Bone Miner Res 2005; 20: 1514–1524.
14. Cummings S.R., Eckert S., Krueger K.A. i wsp. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women: results from the MORE randomized trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation. JAMA 1999; 281: 2189–2197.
15. Vogel V.G., Costantino J.P., Wickerham D.L. i wsp. Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA 2006; 295: 2727–2741.
16. Rizzoli R. Nutrition: its role in bone health. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008; 22: 813–829.
17. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2014.