Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

3 lipca 2018

NR 9 (Styczeń 2018)

Osteoporoza – cicha epidemia

0 319

Osteoporoza to poważny problem medyczny, społeczny i ekonomiczny współczesnego świata. W Polsce do nasilenia tego problemu przyczynia się brak powszechnie dostępnych programów zapobiegania upadkom osób starszych oraz odpowiedniego dostępu do lekowych programów leczenia i profilaktyki osteoporozy. Wdrożenie systemowej profilaktyki tego schorzenia jest szczególnie istotne nie tylko w kontekście zdrowia, ale i znacznych społecznych i finansowych kosztów leczenia następstw osteoporozy i towarzyszących jej złamań.
 

Osteoporoza to choroba układu kostnego charakteryzująca się zmniejszeniem gęstości mineralnej kości i zaburzeniem jej mikrostruktury. Według Światowej Organizacji Zdrowia może prowadzić do zwiększonego ryzyka złamań i być przyczyną poważnych dysfunkcji narządu ruchu oraz prowadzić do kalectwa, a nawet śmierci. Rozpoznanie potwierdza wskaźnik T-score ≤ –2,5 wyznaczony w trakcie badania gęstości mineralnej kości w kręgosłupie lędźwiowym, szyjce kości udowej lub w stawie biodrowym jako całości [1]. Nazywana jest „cichą epidemią” [2] i stanowi poważny problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. W 2000 r. liczba złamań osteoporotycznych na świecie wynosiła 9 mln [2]. W tym samym roku zdiagnozowano na świecie 1,6 mln złamań bliższego końca kości udowej (BKKU), przy czym szacuje się, że w 2050 r. liczba ta wzrośnie do 6,26 mln [2]. W Europie średnio co 30 sekund notowane jest złamanie na tle osteoporozy, a ich liczba w 2000 r. wynosiła ponad 3 mln [2]. W 2009 r. w Polsce odnotowano ponad 167 tys. złamań niskoenergetycznych [2]. Ryzyko życiowe złamania osteoporotycznego wynosi u 50-letnich kobiet 40%, natomiast u mężczyzn w tym wieku 13% [2]. 

Do najczęstszych skutków osteoporozy należą złamania BKKU, złamania części dalszej kości promieniowej oraz złamania kręgosłupa. Złamania BKKU są obarczone dużym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych, których efektem jest zgon co piątej kobiety i co czwartego mężczyzny w perspektywie roku [2]. Nazywane są „ostatnim złamaniem w życiu”. Niskoenergetyczne złamania części dalszej kości promieniowej (złamania loco typico) często niosą ze sobą komplikacje. W ok. 40% przypadków łączą się z przewlekłymi zespołami bólowymi, nieprawidłowym zrostem i zespołem algodystroficznym (Sudecka) [2]. Osteoporotyczne złamania kręgosłupa dotyczą ok. 25% kobiet po 50. roku życia i 50% kobiet po 85. roku życia. Mimo że w 70% przypadków są bezobjawowe, to często powodują zmiany anatomiczne kręgów i deformacje posturalne, co może być przyczyną dysfunkcji układu krążeniowo-oddechowego i pokarmowego. Przekłada się to na zwiększenie pięcioletniej śmiertelności o 15–20% [2].

Ogromny problem stanowią także koszty leczenia osteoporozy. Na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia z 2011 r. koszty leczenia złamań osteoporotycznych w pierwszym roku leczenia wynosiły w Polsce ponad 1 mld 776 mln złotych [2]. Przy tym całkowity koszt leczenia tych pacjentów, z uwzględnieniem długotrwałego inwalidztwa i profilaktyki, wynosił już ponad 2 mld 966 mln złotych [2].

Diagnostyka osteoporozy

Diagnostyka osteoporozy opiera się głównie na badaniu gęstości mineralnej kości (densytometria, dual energy X-ray absorptiometry – DXA). Zgodnie z wytycznymi WHO powinno być ono wykonywane w szyjce kości udowej i kręgosłupie [2]. Na rozpoznanie osteoporozy (ICD-9, 733.0) pozwala wartość T-score < –2,5 SD (standard deviation). T-score w przedziale –1 do –2,5 umożliwia rozpoznanie osteopenii. T-score > –1 jest wartością prawidłową. Dotyczy to kobiet po menopauzie i mężczyzn powyżej 50. roku życia [3]. U kobiet przed menopauzą, mężczyzn przed 50. rokiem życia, młodzieży przed 20. rokiem życia i dzieci stosuje się wskaźnik Z-score. Wartość ≤ –2,0 SD określa się jako „obniżoną gęstość mineralną kości w stosunku do oczekiwanej dla płci i wieku” [3]. U dzieci do piątego roku życia wskazane jest oznaczanie składników mineralnych kości (bone mineral content – BMC) oraz gęstości mineralnej kości (bone mineral density – BMD) [3].

W trakcie diagnostyki niezwykle istotne jest określenie etiologii schorzenia. Różnicuje się osteoporozę pierwotną i wtórną. Badanie laboratoryjne powinno zawierać morfologię krwi, OB, określenie stężeń wapnia, fosforu, ALP, kreatyniny i witaminy D. Badanie moczu powinno zawierać badanie ogólne, oznaczenie poziomu wapnia, fosforu i kreatyniny.

Złamania nieskoenergetyczne są poważnym następstwem osteoporozy. Ryzyko ich wystąpienia rośnie wraz ze spadkiem gęstości mineralnej kości. Należy jednak podkreślić, że większość złamań osteoporotycznych (ok. 75%) nie spełnia kryteriów diagnostycznych DEXA T-score –2,5 [2]. Dlatego opracowano, jako metodę pomocniczą, algorytm FRAX służący do obliczenia ryzyka złamania osteoporotycznego z pominięciem badania densytometrycznego na podstawie czynników ryzyka (przebyte złamanie, złamanie BKKU u rodziców, palenie przez rodziców, stosowanie glikokortykosteroidów, reumatoidalne zapalenie stawów, osteoporozy wtórne, alkoholizm) [2, 3].

Leczenie osteoporozy

Następstwa osteoporozy zmniejszają komfort życia pacjentów, dlatego niezmiernie ważna jest jej wczesna diagnostyka i profilaktyka. Leczenie, którego celem jest uniknięcie złamania, przebiega w kilku kierunkach. Podstawą jest suplementacja wapnem i witaminą D oraz zdrowy tryb życia i zapobieganie upadkom. W ostatnich latach nieodłącznym elementem terapii stały się leki aktywne w osteoporozie. 

W wielu rejonach świata, w tym również w Polsce, powszechne są niedobory wapnia wśród ludności. Dzienne zapotrzebowanie na ten pierwiastek u osoby dorosłej wynosi 800–1200 mg. Dawkę taką można uzyskać w wyniku prawidłowej diety, lecz duża część populacji jej nie osiąga. Wskazana jest więc suplementacja. Należy jednak pamiętać, że przekroczenie dawki 1200 mg/dobę jest zagrożone wystąpieniem powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, kamicą nerkową, a także udarem mózgu [17]. Analogiczna sytuacja ma miejsce w przypadku witaminy D. Suplementacja, szczególnie w okresie zimowym, jest wskazana – zgodnie z najnowszymi rekomendacjami w dawce 2000 j.m. [2]. Witamina D, jest niezbędna do prawidłowego wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym. Odpowiedni poziom zarówno wapnia, jak i witaminy D zmniejsza ryzyko wystąpienia osteoporozy i złamań [16]. 

Następstwa osteoporozy zmniejszają komfort życia pacjentów, dlatego niezmiernie ważna jest jej wczesna diagnostyka i profilaktyka.

Leki modyfikujące w leczeniu osteoporozy to bisfosfoniany, denosumab, ranelinian strontu, parathormon oraz wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych (SERM) [2]. 

Bisfosfoniany hamujące resorpcję kości zależną od osteoklastów są jednym z głównych leków modyfikujących używanych w leczeniu osteoporozy. Zmniejszają ryzyko złamania szyjki kości udowej o ok. 40%, 
a kręgosłupa o 60% [2]. Są trudno wchłanialne z przewodu pokarmowego. Z tego powodu powinny być przyjmowane na czczo i popijane szklanką wody. Po ich zażyciu nie należy kłaść się przez pół godziny. W zależności od preparatu przyjmowane mogą być co tydzień (alendronian w dawce 70 mg, ryzedronian w dawce 35 mg), co miesiąc (ibandronian p.o. w dawce 150 mg), raz na kwartał (ibandronian i.v. w dawce 3 mg)
i raz do roku (zolendronian 5 mg). Możliwe jest ich stosowanie w profilaktyce osteoporozy, przy rozpoznaniu osteopenii [3]. Dzielą się na leki pierwszego (alendronian, ryzedronian, zolendronian) i drugiego rzutu (ibandronian). Należy podkreślić, że ibandronian nie ma rejestracji w grupie mężczyzn [3]. Czas leczenia bisfosfonianami nie jest jednoznacznie określony. U pacjentów z zaawansowaną osteoporozą i dużym ryzykiem złamania zaleca się, by maksymalny okres terapii nie przekraczał 10 lat. U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem złamania czas terapii nie powinien być dłuższy niż pięć lat [3].

Denosumab będący lekiem nowej generacji w leczeniu osteoporozy jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym klasy IgG2 skierowanym przeciwko ligandowi RANK (receptor activator of nuclear factor κB). Hamuje resorpcję kości przez zahamowanie tworzenia i funkcji osteoklastów. Jest wysoce swoisty, a jego aktywność ograniczona do układu kostnego. Spadek markerów obrotu kostnego o 85% jest zauważalny już po trzech dobach od podania [3]. Denosumab wpływa na BMD całego układu kostnego [3]. Zmniejsza ryzyko złamań w obrębie szkieletu osiowego i poza nim [4]. W przeciwieństwie do innych leków przeciwosteoporotycznych nie generuje skutków ubocznych dla przewodu pokarmowego i może być stosowany u ludzi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy