Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 czerwca 2019

NR 14 (Maj 2019)

Rola siarczanu chondroityny w objawowym leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego

0 124

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności w populacji. Głównym objawem OA są dolegliwości bólowe, które mogą znacznie ograniczać aktywność i funkcjonowanie pacjentów. Jedną z dostępnych metod leczenia OA jest stosowanie leków z grupy symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis (SYSADOA), a wśród nich siarczanu chondroityny (chondroitin sulphate – CS) i glukozaminy. Głównymi ideami stosowania SYSADOA są łagodzenie bólu, poprawa funkcjonalności oraz zmniejszenie konieczności podaży leków z innych grup, wykazujących się większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest powszechnym problemem klinicznym w praktyce lekarskiej. Zgodnie z danymi populacyjnymi, większość pacjentów w zaawansowanym wieku ma kliniczne i/lub radiologiczne wykładniki choroby zwyrodnieniowej [1].

Co istotne, obserwuje się obniżenie średniej wieku, w której pojawiają się zwyrodnienia istotnie zmniejszające komfort życia pacjentów, a także ich zdolność do pracy. Wiąże się to ze zmianą stylu życia, z jednej strony wpływającą na rozszerzanie się epidemii otyłości, z drugiej na populacyjne zwiększenie częstotliwości urazów jako następstw zwiększonej aktywności fizycznej i uprawiania sportów [2]. Stawy kolanowe oraz biodrowe stanowią najczęstszą lokalizację zmian zwyrodnieniowych [3].

Terapia OA jest kompleksowym procesem łączącym metody zachowawcze (niefarmakologiczne i farmakologiczne) oraz zabiegowe, w zależności od lokalizacji, stopnia zaawansowania i nasilenia objawów klinicznych choroby [4]. W każdym przypadku leczenie należy rozpocząć od metod zachowawczych – w pierwszym okresie niefarmakologicznych, następnie farmakologicznych. Pacjentom zaleca się redukcję masy ciała, rehabilitację i fizykoterapię. W przypadku nieskuteczności powyższych działań włącza się farmakoterapię – miejscową i/lub ogólnoustrojową. Następnie stopniowo przechodzi się do metod bardziej inwazyjnych – począwszy od iniekcji dostawowych do operacji aloplastyk stawów. 

Większość dostępnych metod leczenia OA ma na celu łagodzenie objawów klinicznych. Istnieje niewiele terapii bezpośrednio spowalniających lub modyfikujących przebieg choroby. W związku z rozległą epidemiologią OA, istotnym wpływem na zmniejszenie komfortu życia pacjentów oraz w ujęciu ekonomicznym – zmniejszenie wydolności społeczeństwa do pracy – poszukiwane są nowe, skuteczne rozwiązania terapeutyczne, zapobiegające pojawieniu się choroby lub spowalniające progresję.

Jak wspomniano, w początkowym okresie choroby podstawę leczenia stanowią metody zachowawcze. Istotny element terapii farmakologicznej to leki i suplementy. Na rynku farmakologicznym dostępnych jest wiele substancji, jednak najwięcej badań poświęconych jest egzogennym glikozaminoglikanom (GAG), a wśród nich chondroitynie i glukozaminie [4, 5]. Uważa się, że mogą one promować wytwarzanie endogennych glikozaminoglikanów przez chondrocyty, dzięki czemu promują zmniejszenie stanu zapalnego w stawie objętym procesem chorobowym oraz redukują dolegliwości bólowe [6–9]. Dokładne mechanizmy działania glikozaminoglikanów zostaną przedstawione w dalszej części artykułu. 

Glikozaminoglikany, na czele z CS, należą do grupy wolno działających SYSADOA. Rezultat ich stosowania nie jest natychmiastowy, tak jak w przypadku działania analgetycznego po zastosowaniu leków przeciwbólowych. Efekt jest widoczny po kilku tygodniach regularnego zażywania substancji. Głównym celem stosowania substancji z grupy SYSADOA jest zmniejszanie dolegliwości bólowych, poprawa funkcjonalności oraz zmniejszenie konieczności podaży innych leków, a w związku z tym – minimalizowanie ich działań niepożądanych, głównie gastroenterologicznych i nefrologicznych [10]. Inne substancje należące do tej grupy SYSADOA to siarczan glukozaminy, diaceryna, kwas hialuronowy czy olej sojowy. 

Siarczan chondroityny

W skład rodziny GAG wchodzi pięć klas związków polisacharydowych. Są to: kwas hialuronowy, siarczan keratanu, heparanu, dermatanu oraz CS. W ujęciu biochemicznym GAG są długimi liniowymi disacharydami zbudowanymi z aminocukru (N-acetyloglukozaminy lub N-acetylogalaktozaminy) oraz kwasu uronowego lub galaktozy. 

Charakteryzują się zróżnicowanym profilem biologicznym i farmakokinetycznym, co jest w dużej mierze regulowane liczbą i umiejscowieniem grup siarczkowych [11, 12]. 

Siarczan chondroityny jest substancją występującą w warunkach fizjologicznych w macierzy pozakomórkowej tkanki chrzęstnej różnych gatunków zwierząt [13]. W skład CS wchodzą cząsteczki kwasu D-glukuronowego i ester siarczanowy N-acetylo-D-galaktozaminy. Cząsteczki są połączone wiązaniem β-1,3-glikozydowym [11]. Wykazano, że w zakresie narządów, tkanek i gatunków mogą występować różnice w budowie molekularnej CS – głównie zmienna długość łańcucha polisacharydowego oraz zmienna liczba i pozycjonowanie grup siarczkowych. W związku z powyższym masa molekularna naturalnie występującego CS, w zależności od długości łańcucha, waha się w granicach 50–100 kDa i jest ściśle związana ze źródłem pochodzenia [11, 14, 15]. Zgodnie z Europejską Agencją Leków (European Medicines Agency – EMA) CS jest klasyfikowany jako substancja biologicznie czynna [15]. Zgodnie z danymi biodostępność CS po podaniu doustnym wynosi ok. 10–20% [16]. 

W związku z wymienionymi powyżej różnicami w budowie molekularnej, właściwościami farmakologicznymi i biologicznymi, biodostępność różnych preparatów CS po podaniu doustnym różni się. W celach leczniczych jest pozyskiwany w procesie ekstrakcji i oczyszczania tkanek pochodzenia zwierzęcego. Najczęściej CS uzyskuje się z chrząstki wołowej, wieprzowej lub drobiowej oraz z ryb chrzęstnoszkieletowych, takich jak płaszczka oraz rekin [11]. W efekcie dostępne do stosowania preparaty siarczanu nie są jednakowe – różnią się masą molekularną oraz bioprzyswajalnością. Na jakość otrzymywanego produktu kluczowy wpływ ma materiał, z jakiego go pozyskano, proces obróbki oraz potencjalna obecność zanieczyszczeń i dodatków [11]. Złotym standardem CS zgodnie z raportem Farmakopei Europejskiej jest CS pochodzenia wołowego.

Zgodnie z wynikami badań CS ma liczne działania biologiczne, które tłumaczą poprawę stanu klinicznego pacjentów z OA poddanych terapii. Obserwuje się istotne działanie przeciwzapalne siarczanu [17, 18]. Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi na modelach zwierzęcych siarczan wpływa na obniżenie parametrów toczącego się procesu zapalnego w obrębie błony maziowej ocenianego na podstawie danych histologicznych. Obserwuje się zmniejszenie nacieku komórek prozapalnych, hamowanie procesów włóknienia i zmniejszenie patologicznej proliferacji komórek podścieliska. Ponadto zmniejsza się stres oksydacyjny, w wyniku zmniejszenia stężeń cząsteczek, takich jak: TNF-alfa, IL-6, IL-1-beta oraz ograniczenie aktywacji fagocytów i zredukowanie zjawiska wybuchu oksydacyjnego neutrofilów [19–23]. Udowodniono jego korzystny wpływ w wyniku suplementacji dostawowej na zmniejszenie zakresu degradacji chrząstki. Dane sugerują właściwości modyfikujące apoptozę chondrocytów, poprawę równowagi między procesami anabolicznymi i katabolicznymi zachodzącymi w macierzy zewnątrzkomórkowej [24]. Siarczan chondroityny może wpływać na zwiększenie syntezy kolagenu typu II i proteoglikanów [15]. Wszystkie wymienione powyżej procesy wpływają hamująco na rozwój stanu zapalnego, a wtórnie hamują progresję zmian chorobowych. Au i wsp. [25] porównywali skuteczność działania 10 CS o różnym pochodzeniu. Zgodnie z wynikami badań największe działanie przeciwzapalne oceniane na podstawie redukcji syntezy TNF-alfa wykazywały siarczany pochodzące z chrząstki wołowej. Również w badaniu Cantleya i wsp. [26] wykazano skuteczność CS pochodzenia wołowego w supresji aktywności osteoblastów, a więc degradacji tkanki kostnej w porównaniu do siarczanu ekstrahowanego z ryb oraz chrząstki wieprzowej. 

Jako że CS jest jednym z leków zaliczanych do grupy SYSADOA, pierwszych efektów działania można spodziewać się po kilku tygodniach stosowania preparatu [10]. 

Po zakończeniu trzymiesięcznym terapii w odpowiednio dobranej populacji pacjentów można oczekiwać, że efekt działania będzie utrzymywał się przez kilka miesięcy. 

Miejsce siarczanu chondroityny w aktualnych wytycznych i publikacjach 

W związku z coraz większą liczbą danych naukowych potwierdzających zasadność stosowania CS w chorobie zwyrodnieniowej, stosowanie CS znalazło miejsce w wytycznych i zaleceniach. European League Against Rheumatism zaleca stosowanie siarczanu w leczeniu zwyrodnienia stawów biodrowych, kolanowych i stawów ręki, z kolei wytyczne OARSI w chorobie zwyrodnieniowej kolan [4, 27, 28]. Zgodnie z rekomendacjami EULAR z 2003 r. siarczan został uwzględniony w schemacie SYSADOA w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego [5]. Poziom istotności dowodów stosowania CS został określony jako 1A, co oznacza rekomendację z dużą liczbą danych naukowych potwierdzających słuszność danej rekomendacji [5, 10]. Wydaje się, że największe korzyści ze stosowania substancji z grupy SYSADOA, w tym CS, mogą odnieść pacjenci z lekkim i umiarkowanym nasileniem zmian zwyrodnieniowych [6].

Stosowanie CS w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego jest także zalecane przez Europejskie Towarzystwo Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy i Choroby Zwyrodnieniowej (European Society for Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) [29, 30]. Zgodnie z przeglądem systematycznym bazy Cochrane CS sam oraz w połączeniu z glukozaminą redukuje poziom dolegliwości bólowych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych oraz hamuje progresję zwężania się szpary stawowej [31].

Wyniki pracy Reginstera i wsp. [32] wykazały większą skuteczność CS niż placebo i porównywalne działanie do celekoksybu w łagodzeniu dolegliwości bólowych i poprawę funkcjonalności pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego w sześciomiesięcznym okresie obserwacji. Siarczan chondroityny podawano w dawce 800 mg na dobę, natomiast celekoksyb – 200 mg. 

Do badania włączono 604 pacjentów z pierwotną chorobą zwyrodnieniową o zaawansowaniu minimum 5 punktów w skali VAS (Visual Analog Scale). Chorzy z czwartym stopniem radiologicznego zaawansowania choroby byli wykluczeni z badania. 

Pelletier i wsp. [33] w jednej z prac wykazali przewagę CS nad celekoksybem w hamowaniu progresji zmian strukturalnych chrząstki stawowej w dwuletnim okresie obserwacji. Autorzy podzielili kohortę 194 pacjentów z pierwotną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego na grupę badawczą (CS) i kontrolną (celekoksyb). Chrząstkę stawową pacjentów oceniano na podstawie badania rezonansu magnetycznego, wykonywanego na początku badania oraz po 12 i 24 miesiącach. Zgodnie z wynikami w 12- i 24-miesięcznym okresie obserwacji w przypadku CS obserwowano mniejszą progresję utraty chrząstki stawowej w porównaniu do grupy leczonej celekoksybem. W obu grupach pacjentów uzyskano porównywalną skuteczność w łagodzeniu objawów klinicznych choroby.

Wildi i wsp. [24] oceniali skuteczność stosowania CS w aspekcie wpływu na objętość chrząstki stawowej i zmiany podchrzęstnej warstwy kostnej w porównaniu do placebo. Pacjenci przyjmowali 800 mg CS na dobę. Zgodnie z wynikami po 6 i 12 miesiącach obserwacji 
w kohorcie stosującej CS obserwowano znaczną redukcję utraty chrząstki oraz mniej nasilone zmiany w podchrzęstnej warstwie kostnej.

Pod

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy