Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zakrzepica żył powierzchownych

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 6
888

Zakrzepica żył powierzchownych (ZŻP) to stosunkowo częsty problem kliniczny o najczęściej łagodnym i samoograniczającym się przebiegu. Ze względu na niemały odsetek powikłań zatorowo-zakrzepowych wymaga indywidualnej oceny i odpowiedniego leczenia. Stan zapalny najczęściej jest wtórny do zakrzepicy, dlatego określenie „zakrzepowe zapalenie żył” powinno zostać ograniczone do przypadków na podłożu infekcyjnym. 

Zakrzepica żył powierzchownych występuje z częstością czterech przypadków na 1000 mieszkańców i jest czterokrotnie częstsza niż zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i zator płucny (ZP) łącznie. Najczęstszą lokalizacją ZŻP jest kończyna dolna i obejmuje żyłę odpiszczelową (50–60%), żyłę odstrzałkową (11–15%) oraz obocznice tych żył (30–40%). Jatrogenna ZŻP dotyczy przeważnie żył kończyn górnych lub szyi i może obejmować nawet 30% hospitalizowanych. Do rozwoju zakrzepicy może doprowadzić miejscowe lub ogólnoustrojowe zakażenie, choroba nowotworowa oraz choroby autoimmunologiczne. Szczególną postacią jest celowo wywołana ZŻP w wyniku zabiegów ablacji wewnątrzżylnych. Etiologia wyjątkowo rzadkiej postaci zakrzepicy żył klatki piersiowej, brzucha lub penisa, czyli choroby Mondora, nie jest znana. 

POLECAMY

Do zakrzepicy dochodzi w przypadku wystąpienia triady Virchowa, czyli zaburzenia przepływu, uszkodzenia ściany żyły i nadkrzepliwości. Do najczęstszych czynników ryzyka zakrzepicy należą: ZŻG i ZP w wywiadzie, żylaki, unieruchomienie, uraz, operacja, ciąża i połóg, nowotwory złośliwe oraz stosowanie doustnej antykoncepcji lub hormonalnej terapii zastępczej.

Pomimo najczęściej łagodnego przebiegu ZŻP powikłana jest ZŻG w 25%, a ZP w 5% przypadków. Po ustąpieniu ostrej fazy większość żył ulega rekanalizacji, co sprzyja nawrotom, a w miejscu przebytej zakrzepicy często pozostają guzki i przebarwienia. Zakrzepica może być pierwszym objawem rozwijającej się choroby nowotworowej lub choroby tkanki łącznej. 

Do typowych miejscowych objawów ZŻP należą bolesność, zwiększone ucieplenie, stwardnienie oraz miejscowy obrzęk. W przypadku ZŻP głębiej położonych pni żylnych, np. odpiszczelowej i odstrzałkowej, lub żylaków u osób otyłych objawy nie są tak jednoznaczne i zazwyczaj występuje bolesność podczas palpacji. W następstwie uszkodzenia żyły oraz skóry objętej zapaleniem może dojść do samoistnego krwotoku, który rzadko bywa masywny, jednak w literaturze opisywane są przypadki śmiertelne. Zakrzepica żył powierzchownych może przebiegać z miejscowym lub uogólnionym obrzękiem kończyny. Chorobie towarzyszyć mogą objawy ogólne, takie jak podwyższona temperatura ciała czy złe samopoczucie. Należy pamiętać o całkowicie bezobjawowym przebiegu zarówno ZŻP, jak i ZŻG czy ZP. Najczęściej rozpoznanie ZŻP jest możliwe na podstawie badania klinicznego, jednak bez wykonania badania ultrasonograficznego (USG) niemożliwa jest ocena rozległości procesu i stratyfikacja ryzyka. Diagnostyka różnicowa obejmuje szeroką grupę chorób, np. zapalenie tkanek miękkich, krwiaki, torbiel Bakera, naderwanie głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki, zapalenie ścięgien, ZŻG, przewlekła niewydolność żylna, stwardnienie skórno-tłuszczowe, obrzęk limfatyczny i zapalenie naczyń chłonnych, zespół pozakrzepowy, zapalenie nerwów oraz choroby zapalne naczyń. W trybie ostrym lekarz zmuszony jest ograniczyć się do wykluczenia stanów zagrażających życiu, jak ZŻG czy masywne zakażenie. Badanie USG w postaci testu uciskowego w prezentacji B nie wymaga obrazowania kolor Duplex i jest złotym standardem w ocenie żył pod kątem zakrzepicy żył powierzchownych i głębokich. 

To proste badanie pozwala zróżnicować zakrzepicę z zapaleniem tkanki podskórnej, krwiakiem śródmięśniowym czy pękniętą torbielą Bakera. Wykrycie ZŻG lub rozległej ZŻP wymaga całkowicie innego postępowania i niesie zupełnie inne rokowanie dla pacjenta. Ocena USG układu żylnego ma uzasadnienie w przypadku rozległej zakrzepicy, zwłaszcza zlokalizowanej powyżej stawu kolanowego. Badanie poziomu d-dimerów ma zastosowanie jedynie w przypadkach wątpliwych i pozwala tylko wykluczyć zakrzepicę. Stwierdzenie dodatniego wyniku d-dimerów wymaga pogłębienia diagnostyki i wykonania przynajmniej badania USG układu żylnego. W przypadkach wątpliwych celowe jest ponowne wykonanie badania USG żył po 2–3 dniach.

Aktualne wytyczne wskazują na korzyści wynikające z aktywności ruchowej (spacery), a także kompresjoterapii o stopniowanym ucisku w trakcie leczenia ostrej fazy zakrzepicy żył powierzchownych (zalecenie klasy B). Ucisk wywiera działanie przeciwobrzękowe, przeciwzapalne i fibrynolityczne, dlatego powinien obejmować cały obszar objęty procesem chorobowym. W ostrej fazie skuteczne są niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Nie tylko redukują objawy, ale również wpływają na ograniczenie progresji zakrzepicy i zmniejszają ryzyko nawrotu. Miejscowo aplikowane żele zawierające heparynoidy również istotnie redukują objawy. Brak zaleceń dotyczących takiego leczenia związany jest z niedostateczną siłą dowodów naukowych. Kontrowersyjne wnioski płyną z metaanalizy badań z randomizacją dotyczących ZŻP. Badając bardzo heterogenną grupę publikacji z okresu 40 lat, porównujących wpływ heparyn, NLPZ, kompresjoterapii i operacji, autorzy stwierdzili, że rodzaj postępowania nie wpływa na ryzyko rozwoju ZŻG i ZP.

Zmniejszenie nasilenia objawów podmiotowych lub przedmiotowych w porównaniu do placebo zaobserwowano w przypadku żelu z hirudyną, a także niedostępnych w Polsce preparatów zawierających oksyfenbutazon, wobenzym czy wazotoninę. 

Zastosowania heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) w dawce profilaktycznej przez 45 dni wymagają pacjenci z ZŻP o długości ≥ 5 cm (zalecenie o sile 2B). Wśród czynników przemawiających za stosowaniem leczenia przeciwkrzepliwego wymieniane są: rozległa zakrzepica, zakrzepica obejmująca żyły powyżej kolana, zwłaszcza w pobliżu ujścia odpiszczelowo-udowego, zakrzepica obejmująca żyłę odpiszczelową, ZŻG i ZP w wywiadzie, czynna choroba nowotworowa, niedawno przebyty zabieg operacyjny. U chorych z ZŻP, których kwalifikuje się do leczenia przeciwkrzepliwego, sugeruje się raczej podawanie fondaparynuksu 2,5 mg/d niż HDCz w dawce profilaktycznej (zalecenie o sile 2C). 

Postępowanie chirurgiczne odgrywa obecnie znikomą rolę w leczeniu ZŻP. Autor pracuje w placówce naczyniowej specjalizującej się we flebologii. Rocznie udziela się tam 20 tys. porad i wykonuje niemal 1000 zabiegów na układzie żylnym, włączając w to ablacje wewnątrzżylne, operacje klasyczne żylaków, a także stentowanie niedrożności i zwężeń układu głębokiego, np. w zespole pozakrzepowym. Wielu pacjentów zgłasza się z powodu ZŻP, w tym również z powodu braku postępu leczenia. Jednak operacje podwiązania ujścia żyły odpiszczelowej czy odstrzałkowej z powodu ostrej zakrzepicy zdarzają się incydentalnie. W świetle aktualnej wiedzy opartej na EBM (evidence-based medicine) wskazaniem do leczenia operacyjnego ostrej ZŻP może być jedynie brak możliwości leczenia przeciwkrzepliwego lub brak odpowiedzi na takie leczenie. Trombektomia, poprzez nakłucie lub nacięcie nabrzmiałych żylaków, zmniejsza ból i ryzyko trwałych przebarwień. Zabieg taki można skutecznie wykonać dopiero po kilkunastu dniach od wystąpienia objawów. W przypadku jatrogennej ZŻP, spowodowanej obecnością cewnika lub podaniem leku, najczęściej wystarczające jest zastosowanie NLPZ i żeli zawierających heparynoidy. Interwencja chirurgiczna może być jednak konieczna w przypadku zakrzepicy na podłożu septycznym. W ropnej ZŻP należy usunąć cewnik i włączyć antybiotykoterapię, a w razie jej nieskuteczności zdrenować lub wyciąć fragment chorobowo zmienionej żyły. Antybiotyki nie są skuteczne w leczeniu zakrzepicy i powinny być stosowane wyłącznie w sytuacji rozległego lub ogólnoustrojowego zakażenia towarzyszącego zakrzepicy.

Wobec braku zaleceń diagnostycznych u pacjentów po ZŻP należy oprzeć się na tych dotyczących ZŻG i ograniczyć przeprowadzaną diagnostykę do zakresu podstawowego, który obejmuje badanie kliniczne, badanie na obecność krwi utajonej w kale, rentgenogramu (RTG) klatki piersiowej oraz konsultację ginekologiczną lub urologiczną. Pogłębiona diagnostyka w kierunku nadkrzepliwości, kolagenoz czy chorób nowotworowych może wymagać współpracy reumatologa, hematologa lub onkologa i powinna być wykonywana w uzasadnionych przypadkach. 

Z powodu częstych nawrotów zakrzepicy na tle żylaków należy zaproponować pacjentom leczenie zabiegowe. Kompresjoterapia o stopniowanym ucisku jest również skuteczną formą wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, zwłaszcza dla pacjentów, którzy unikają operacyjnych form leczenia żylaków. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi u pacjentów z żylakami kończyn dolnych ze względu na szybszą rekonwalescencję i mniejsze ryzyko powikłań w pierwszej kolejności należy proponować leczenie ablacyjne, w drugiej skleroterapię, a dopiero w trzeciej klasyczne leczenie operacyjne (zalecenia klas I i IIa, poziom dowodów A i B). 

Profilaktyka przeciwzakrzepowa po zabiegach ablacji żylaków uzależniona jest nie od rozległości zabiegu, a od indywidualnej oceny czynników ryzyka zakrzepicy. 

Autor w swojej praktyce wykorzystuje skalę Capriniego. Na jej podstawie większość pacjentów, pomimo wywołania zakrzepicy nawet kilkudziesięciu centymetrowego pnia żylnego, otrzymuje zalecenie stosowania kompresjoterapii i mobilizacji bez farmakoterapii. Zakrzepica żylaków po zabiegach ablacji pni żylnych występuje u kilkunastu procent pacjentów i najczęściej nie wymaga leczenia lekami przeciwkrzepliwymi. W przypadkach ZŻP po zabiegach ablacyjnych decyzję o postępowaniu przeciwkrzepliwym powinno się podejmować na podstawie badań USG żył i indywidualnej oceny czynników ryzyka zakrzepicy. Takie postępowanie pozwala zmniejszyć ryzyko ZŻG po ablacjach wewnątrzżylnych do < 0,2%.

Podsumowanie

Postępowanie w przypadku ZŻP powinno łagodzić dolegliwości miejscowe i zapobiegać powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Skuteczne leczenie objawowe obejmuje aktywność ruchową oraz stosowanie kompresjoterapii o stopniowanym ucisku, NLPZ i miejscowo aplikowanych heparynoidów. Przeciwzakrzepowej farmakoterapii w dawce profilaktycznej trwającej 45 dni wymagają pacjenci z zakrzepicą: masywną, obejmującą odcinek > 5 cm długości, zlokalizowaną powyżej stawu kolanowego lub w okolicy ujścia odpiszczelowo-udowego. Zakrzepica żylaków po zabiegach ablacji najczęściej nie wymaga leczenia przeciwkrzepliwego. W przypadku zakrzepicy na podłożu żylaków należy skierować pacjenta do flebologa lub chirurga w celu wyboru optymalnego sposobu leczenia. W większości przypadków zakrzepicy uzasadnione są jedynie podstawowe badania. Wybrane choroby, np. postać idiopatyczna zakrzepicy, wymagają pogłębionej diagnostyki w kierunku nowotworów, kolagenoz i nadkrzepliwości.

Przypisy