Współczesne trendy profilaktyki osteoporozy

Najkorzystniejszym rozwiązaniem jest przeciwdziałanie wystąpieniu choroby, co następnie znajduje swoje odzwierciedlenie w poprawie stanu zdrowia populacji oraz poprawie jakości życia. Istotne jest wdrażanie zachowań sprzyjających zdrowiu oraz niwelowanie czynników ryzyka. Prozdrowotny styl życia oraz umiejętność dokonywania właściwych wyborów żywieniowych wymagają odpowiedniego poziomu wiedzy. Dlatego też potrzebna jest właściwie kreowana i wdrażana polityka zdrowotna państwa. 

Zakres wsparcia instytucji państwowych powinien obejmować organizację akcji profilaktycznych mających na celu wdrażanie zasad profilaktyki m.in. poprzez realizację programów profilaktycznych poświęconych osteoporozie, edukację zdrowotną dostosowaną do poziomu kształcenia czy lokalne działania mające na celu profilaktykę osteoporozy. W ramy takiego planu należy włączać przede wszystkim osoby znajdujące się w grupach wysokiego ryzyka.

Osteoporoza to schorzenie przewlekłe i szeroko rozpowszechnione. Stanowi znaczną przyczynę chorobowości i śmiertelności w starzejącej się populacji [2, 3]. 

W związku z procesem starzenia spada gęstość mineralna kości u obydwu płci, również koordynacja mięśniowo-nerwowa ulega znacznemu pogorszeniu. Osteoporoza staje się przyczyną wzrostu ryzyka złamań, które stanowią duży problem i wyzwanie dla zdrowia publicznego, ponieważ mogą spowodować niepełnosprawność, a co za tym idzie – generują wzrost kosztów leczenia [4]. W dużym stopniu osteoporoza zależy od zachowań zdrowotnych człowieka, od środowiska, w jakim żyje, i jego podejścia do wczesnej profilaktyki, ale także w zaawansowanym stopniu choroby od jak najszybszego procesu leczenia. Wczesna diagnostyka, określenie stopnia upośledzenia kośćca daje możliwość wczesnej profilaktyki i zwolnienie tempa procesu degradacji. Z uwagi na fakt, że osteoporoza we wczesnym stadium choroby przebiega bezobjawowo, najważniejszym zadaniem jest szybka diagnoza. W diagnostyce należy uwzględnić czynniki kliniczne, densytometryczne i laboratoryjne.

Osteoporoza jako problem społeczny

Osteoporoza to schorzenie charakteryzujące się niską gęstością mineralną kości, w wyniku czego może prowadzić do uszkodzeń architektury kostnej, co wiąże się ze zwiększeniem ryzyka łamliwości, jak również podatności na złamania kości.

Jest to definicja sformułowana przez WHO, a jednocześnie kryterium rozpoznania osteoporozy [5, 6]. Chorobę cechuje stopniowa utrata masy kostnej, niepowodująca dolegliwości bólowych [7]. 

W literaturze przedmiotu spotykamy się z podziałem osteoporozy ze względu na lokalizację i ze względu na etiologię.
Klasyfikacja osteoporozy według lokalizacji [8, 9]:

• osteoporoza miejscowa – definiowana jest jako dotycząca okolic układu kostnego, będących pod wpływem czynników patogennych, jak np. unieruchomienie gipsowe czy zaistnienie stanu zapalnego,
• osteoporoza uogólniona – definiowana jest jako dotycząca całego układu kostnego, będąca konsekwencją oddziaływania defektów metabolicznych, unieruchomienia czy procesów inwolucyjnych, jednak zmiany chorobowe w różnym stopniu dotykają struktur szkieletu.

Osteoporoza pierwotna dzieli się na inwolucyjną i idiopatyczną. Dane wskazują, że osteoporoza pierwotna występuje u ok. 10% populacji kobiet i mężczyzn. Złamania kości dotyczą każdej lokalizacji, przy czym największe ryzyko wiąże się ze złamaniem w obszarze kości promieniowej, kręgów i szyjki kości udowej [11, 12]. Osteoporoza idiopatyczna może dotyczyć osób w wieku rozwojowym. 

Jej przyczyny, jak dotąd, nie są do końca znane. Uważa się, że jednym z czynników prowadzących do rozwoju wczesnej osteoporozy, nieadekwatnej do wieku, może być skażenie środowiska, szczególnie zwiększony udział w atmosferze niektórych izotopów pierwiastków promieniotwórczych (głównie strontu). Osteoporoza inwolucyjna to najczęstsza postać choroby charakteryzująca się zaburzeniami metabolizmu tkanki kostnej, prowadzącymi do ujawnienia przewagi procesów resorpcji (rozkładu) nad odtwarzaniem kości. Wśród osteoporozy inwolucyjnej wyróżniamy dwa typy:

• osteoporoza pomenopauzalna – powstaje ona w wyniku wygaśnięcia aktywności jajników i spadku poziomu estrogenów, u mężczyzn przyczyną wystąpienia może okazać się andropauza,
• osteoporoza starcza – powstaje w wyniku słabej syntezy witaminy D₃, osłabionej czynności nerek, zmniejszonej syntezy wchłaniania wapnia [13].

Osteoporoza wtórna powstaje w wyniku różnych chorób, które mają wpływ na tkankę kostną. Mogą to być m.in. nowotwory, choroby nerek, układu pokarmowego, przewlekłe choroby układu ruchu, stan po terapii glikokortykosteroidami [14, 15].

Etiopatogeneza osteoporozy

Osteoporoza jest w głównej mierze przypisywana kobietom po okresie menopauzy, jednak utrata masy kostnej występuje również u mężczyzn. W okresie wczes-
nej starości stosunek ten wynosi 5:1. W późniejszym okresie częstość występowania u mężczyzn wyraźnie wzrasta i powyżej 75. roku życia stosunek ten wynosi już tylko 2:1 [16]. U mężczyzn osteoporoza rozpoczyna się ok. 10 lat później w stosunku do kobiet. Mniej zaawansowana osteoporoza wiąże się z krótszą długością życia w przedziale od 6 do 8 lat, dlatego wysoki stopień zaawansowania choroby rzadziej występuje. Ogólna śmiertelność u mężczyzn jest zdecydowanie wyższa niż u kobiet [17]. Menopauza powoduje szereg zmian w organizmie. Do głównych należy m.in. zmniejszenie produkcji wydzielania estrogenów. Estrogeny stymulują osteogenezę i działają hamująco na resorpcję kości. W procesie menopauzy odgrywają one istotną rolę, ponieważ ich zanik powoduje zmniejszenie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym oraz obniżenie masy kostnej. Aby zminimalizować zaburzenia gospodarki wapniowej, należy stosować w codziennej diecie wapń w dawce 1000–1500 mg/dobę [18].

U mężczyzn androgeny stymulują wydzielanie hormonu wzrostu (GH), pobudzają proliferację, działają na funkcje osteoblastów, hamują redukcję osteoklastów, regulują gospodarkę wapniową i wpływają na interakcje pomiędzy osteoblastami a osteoklastami. Kiedy w procesie starzenia się stężenie hormonów płciowych spada poniżej połowy wartości posiadanej w wieku młodzieńczym, rozpoczyna się utrata masy kostnej i następuje spadek wytrzymałości kości – tak jak w przypadku kobiet [19].

Czynniki ryzyka zachorowania na osteoporozę

Do czynników niepodlegających modyfikacji w procesie wystąpienia osteoporozy zaliczamy:

• wiek – wraz ze starzeniem się organizmu zmniejsza się masa kostna oraz wytrzymałość kości na urazy mechaniczne. Jest to najważniejszy czynnik ryzyka złamań. Osteoporoza najczęściej dotyka kobiet po 65. r.ż. i mężczyzn po 70. r.ż., 
• płeć – osteoporoza dotyka czterokrotnie częściej kobiet niż mężczyzn. U mężczyzn wolniej przebiega proces utraty masy kostnej, a ich kościec przeważnie jest większy i bardziej wytrzymały ze względu na uwarunkowania genetyczne,
• rasa – biała i żółta rasa ma predyspozycje do rozwoju osteoporozy,
• czynniki genetyczne – mają wpływ na osiągnięcie szczytowej masy kostnej w warunkach optymalnych przez danego osobnika [20].

Czynniki podlegające modyfikacji, na które człowiek w wyniku własnego życia ma wpływ to m.in.:

• mała masa ciała (BMI) – osoby ze szczupłą budową ciała lub które w dzieciństwie chorowały, lub były niedożywione, mają mniejszy wapniowy margines bezpieczeństwa, w wyniku czego szybciej mogą zajść u nich procesy odwapnienia grożące złamaniem,
• niewłaściwa dieta – niedostateczna podaż wapnia i witaminy D oraz dieta ubogobiałkowa powoduje znaczący wzrost ryzyka rozwoju osteoporozy. Zalecane jest również ograniczenie soli kuchennej i pokarmów zakwaszających. Ważne jest również ograniczenie spożywania kawy, ponieważ kofeina w niej zawarta pobudza nerki do utraty wapnia [21],
• alkoholizm – alkohol jest silną toksyną dla osteoblastów. Spożywany w nadmiarze zaburza syntezę witaminy D oraz prowadzi do uszkodzenia komórek kościotwórczych. Alkohol demineralizuje kości. Najsilniej wpływa na układ osiowy, przyczyniając się do wzrostu ryzyka złamań kompresyjnych kręgosłupa [22],
• nikotynizm – u kobiet powoduje zaburzenie w działaniu hormonów płciowych. Zmniejszone wydzielanie estrogenów stymuluje do działania komórki kościogubne. Kilkuletni nałóg może przyczynić się do wcześniejszej menopauzy i andropauzy. Nikotyna powoduje obniżenie pułapu osiąganej szczytowej masy kostnej. Dym tytoniowy zawiera kadm, który po dostaniu się do organizmu powoduje zaburzenia prawidłowej struktury kości [22],
• niska aktywność fizyczna – brak ruchu upośledza funkcję mięśni, nerwów, narządów wewnętrznych, zmniejsza podaż tlenu, spowalnia przemianę materii. Brak ruchu sprzyja również otyłości, zmniejsza masę mięśniową i prowadzi do zwiększenia ryzyka uszkodzeń narządu ruchu [23].

Inne czynniki ryzyka, które mogą mieć wpływ na wystąpienie osteoporozy:

• długi okres prokreacji, zbyt mała podaż wapnia i witamin w okresie ciąży i karmienia piersią,
• przebyte złamania – złamanie osteoporotyczne szyjki udowej u matki,
• niedostateczna ekspozycja na światło słoneczne – słońce w sposób naturalny powoduje syntezę witaminy D w organizmie człowieka,
• długotrwałe unieruchomienie – obniża masę mięśniową i kostną,
• schorzenia przewlekłe nerek i wątroby,
• transplantacje narządów,
• niedobór estrogenów czy testosteronu.

Strategia profilaktyki osteoporozy

Profilaktyka osteoporozy polega na promowaniu pozytywnych zachowań zdrowotnych, zachowaniu odpowiednio dobrej jakości kości, identyfikacji osób szczególnie narażonych na wystąpienie choroby. Dla zmniejszenia ryzyka złamań istotne jest również przeciwdziałanie upadkom. Odpowiednie leczenie, zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne jest również jednym z priorytetów profilaktyki [24]. Profilaktyka osteoporozy ma na celu niedopuszczenie do złamania oraz złamań kolejnych, a w razie ich wystąpienia – zminimalizowania skutków zdrowotnych.

Profilaktykę osteoporozy należy zacząć już od najmłodszych lat życia [25]. Edukacja zdrowotna powinna być częścią składową każdego programu leczniczego, a cele powinny wyznaczać odpowiednie zachowania zdrowotne. Każdy program edukacyjny powinien być precyzyjnie dopracowany, aby zawierał nie tylko elementy informacyjne, ale również w sposób czynny aktywizował chorego do działania [26].

Znając czynniki ryzyka osteoporozy wobec całej populacji, można propagować już od najmłodszych lat wzorcowe zachowania zdrowotne, takie jak: wzrost aktywności fizycznej, unikanie używek, właściwe odżywianie, a w głównej mierze dostarczanie odpowiedniej ilości witaminy D oraz wapnia [27]. Wielkość masy kostnej u dorosłych zależy od szczytowej masy kostnej osiągniętej w okresie dojrzewania oraz uwarunkowana jest późniejszymi stopniowymi utratami. Ważne jest, że im wcześniej wykonuje się działania mające na celu zwiększenie masy kostnej, tym działanie to będzie skuteczniejsze. Szczególnie ważna jest więc profilaktyka zmierzająca do osiągnięcia możliwie jak największej szczytowej masy kostnej u osób młodych oraz ograniczenie w jak największym stopniu jej późniejszej utraty [28].

W aspekcie profilaktyki osteoporozy możemy wyróżnić trzy etapy działań: profilaktykę pierwotną, profilaktykę wtórną i profilaktykę trzeciej fazy.

Zanim zdiagnozujemy czynniki ryzyka osteoporozy, ważny jest styl życia wyprzedzający występowanie zagrożenia w postaci choroby. Działania prozdrowotne mają na celu promocję zdrowia.

Promocja zdrowia to działania, dzięki którym ludzie mają większą kontrolę nad własnym zdrowiem, podwyższają poziom świadomości zdrowotnej poprzez podnoszenie poziomu wiedzy o skutecznych sposobach zapobiegania chorobom.

Działania w zakresie tego poziomu skoncentrowane są w głównej mierze na prawidłowym odżywianiu się i zadbaniu o odpowiednią aktywność fizyczną. Właściwie dobrana dieta to jeden z podstawowych elementów walki z osteoporozą. Najważniejszym elementem składowym jest dostarczenie odpowiedniej ilości wapnia i witaminy D do organizmu [29].

Zalecana dzienna dawka wapnia dla osoby dorosłej to 1000–1200 mg dziennie. Deficyt wapnia w diecie powoduje demineralizację, zwiększoną resorpcję, co w konsekwencji prowadzi do zmian w budowie tkanki kostnej [30]. Odpowiednia podaż wapnia jest szczególnie ważna w grupach o podwyższonym ryzyku wystąpienia niedoborów fizjologicznych w okresach wzmożonego zapotrzebowania, jak również w fazie aktywnego wzrostu i rozwoju fizycznego człowieka. Mając na uwadze odpowiednią podaż wapnia, szczególnie należy dotrzeć z profilaktyką do osób w pierwszych dwóch dekadach życia, ale również do osób, które nie odczuwają doleg-
liwości zdrowotnych. Badania dowodzą, że duże dawki wapnia przyjmowane zarówno w postaci pokarmowej, jak i w postaci suplementów diety przyjmowane w ciągu całego życia mogą wpłynąć korzystnie na niewystępowanie złamań w wieku starszym [31].

Witamina D ma korzystny wpływ na rozwój szkieletu. Jest działaniem profilaktycznym nie tylko ze względu na osteoporozę, ale również ma niekwestionowany wpływ w profilaktyce krzywicy. Podstawowym warunkiem leczenia każdego rodzaju osteoporozy jest ocena stanu suplementacji organizmu w witaminę D i uzupełnienie jej niedoboru w razie potrzeby. Osobom starszym ze względu na to, że mają one słabszą syntezę skórną tej witaminy, zaleca się całoroczne systematyczne dawkowanie witaminy [32]. Zalecana dawka witaminy D u osób dorosłych to 800–1000 j.m. Źródła witaminy D należy szukać w: wątrobie, rybach i żółtkach jaj [33].

Oprócz wzbogacenia organizmu o wapń i witaminę D należy przestrzegać odpowiednich zaleceń dietetycznych. Ważne jest, aby ograniczać pokarmy, które zawierają szczawiany wapnia. Związek ten wpływa niekorzystnie na wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym [34]. Niezmiernie ważne w profilaktyce osteoporozy są ćwiczenia fizyczne, a w dużej mierze ćwiczenia siłowe. Idealnym rozwiązaniem jest indywidualny dobór ćwiczeń dla każdego człowieka w celu uniknięcia przeciążeń układu mięśniowo-szkieletowego [35]. Brak ruchu sprzyja otyłości, chorobom układu krążenia, zmniejsza wytrzymałość koordynacyjno-ruchową, jak również zwiększa ryzyko uszkodzeń układu ruchu. Regularny wysiłek wzmacnia mięśnie i kości. Przy profilaktyce osteoporozy wskazanymi aktywnościami okazują się: spacer, marsz, taniec, nordic walking, basen.

Etapy postępowania w profilaktyce osteoporozy

Profilaktyka pierwotna

Zadania profilaktyki pierwotnej w głównej mierze koncentrują się na wczesnym wykryciu czynników ryzyka oraz ich eliminacji. Obecnie istnieje coraz więcej czynników ryzyka zwiększających zagrożenie wystąpienia osteoporozy. Główne i najbardziej znaczące czynniki ryzyka omówione zostały we wcześniejszej części artykułu, lecz wśród wymienionych czynników ważną rolę odrywa też obniżony poziom stężenia estrogenów i zaburzenia tarczycy. Nie mamy możliwości modyfikacji czynników genetycznych, ale już czynniki takie jak niewłaściwa dieta, używki czy brak aktywności fizycznej podlegają modyfikacji i człowiek może w nie ingerować poprzez zmianę nawyków [36]. Alkohol czy palenie tytoniu wpływa niekorzystnie na budulec kości. Dym tytoniowy wpływa na kości, osłabiając aktywność osteoblastów oraz osteoklastów. Zaleca się, aby osoby po 65. r.ż. zaprzestały palenia oraz zmniejszyły ilość spożywanego alkoholu [37].
Okres okołomenopauzalny jest czasem, kiedy w organizmie każdej kobiety zachodzą zmiany. W znaczny sposób zmniejsza się stężenie estrogenów, dochodzi do utracenia masy kostnej. Okres ten trwa najczęściej ok. 10 lat. 
Można zatem śmiało stwierdzić, że przynajmniej jeden czynnik ryzyka osteoporozy dotyka każdą kobietę, w związku z tym kobietom będącym w tej grupie wiekowej zaleca się wykonywanie badań przesiewowych w kierunku osteoporozy. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, to oczywiste jest, że zwiększa się również ryzyko zachorowania na osteoporozę [38].

Profilaktyka wtórna

Profilaktyka wtórna opiera się na jak najwcześniejszym rozpoznaniu schorzenia i zastosowaniu leczenia. Głównym celem działań profilaktycznych jest niedopuszczenie do złamania. Badaniem, które jest przeprowadzane na tym poziomie profilaktyki, jest badanie densytometryczne kości [39]. Densytometria określa parametry ilościowe masy kostnej i gęstości kości, dzięki temu jest dobrym uzupełnieniem przy diagnostyce osteoporozy. Możliwy jest pomiar całego kośćca lub określonych miejsc, głównie kręgosłupa, przedramienia czy kości udowej. Zaleca się, aby pomiaru dokonywać u osób prze 65. r.ż. w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, natomiast u osób po 65. r.ż. – w bliższym odcinku kości udowej [40]. Dla lepszego zobrazowania stanu zdrowia pacjenta, w celu diagnostycznym można również wykorzystać badanie rentgenowskie, tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny. 

Profilaktyka trzeciej fazy 

Zadaniem profilaktyki trzeciej fazy jest ograniczenie skutków choroby i zapobieganie jej dalszemu rozwojowi. Adresowana jest do grupy wysokiego ryzyka, czyli osób, u których rozwinięte są symptomy choroby. Działania prowadzone na tym etapie mają na celu zablokowanie pogłębienia się procesu chorobowego i degradacji społecznej oraz umożliwienie jak najszybciej powrotu do normalnego życia w społeczeństwie. Na tym poziomie profilaktyka prowadzona jest przez lekarzy specjalistów, psychologów, rehabilitantów. Działania profilaktyczne prowadzone są równocześnie po zakończeniu specjalistycznej terapii. W profilaktyce osteoporozy kontynuowane jest leczenie farmakologiczne pacjentów. Zwraca się uwagę na edukację pacjentów dotyczącą unikania upadków, gdyż stanowią one główną przyczyną inwalidztwa, a przez to mogą się przyczynić do wykluczenia z odgrywaniem niektórych ról w społeczeństwie [41]. Na tym etapie profilaktyki nadal kładzie się nacisk na aktywność fizyczną. Lekarze, fizjoterapeuci, a także inni specjaliści zachęcają do spacerów. Ważne jest, aby dobrać indywidualnie ćwiczenia dla każdego pacjenta, aby wzmocnić jego równowagę i koordynację ruchową, a tym samym wpłynąć też na wzmocnienie układu oddechowego [42].

Podsumowanie

Osteoporoza stała się poważnym problemem społecznym nie tylko ze względu na problemy zdrowotne społeczeństwa obciążonego chorobą, ale również ze względu na wydłużanie się przeciętnej średniej długości życia, zmniejszonej aktywności fizycznej, nieprawidłowej diety, braku lub ograniczonej liczby spożywanych ilości wapnia i witaminy D. Działania edukacyjne powinny uświadomić pacjentom, że dzięki wprowadzeniu zmian w stylu życia można istotnie wpłynąć na zmniejszenie ryzyka zapadalności na osteoporozę lub – w przypadku jej istnienia – ograniczyć ryzyko złamań.

Podsumowując, można stwierdzić, iż aby skutecznie zapobiegać osteoporozie, należy systematycznie wdrażać omówione zasady profilaktyki. Zbilansowana dieta, aktywność fizyczna oraz unikanie używek sprzyjają utrzymaniu właściwej masy kostnej. Suplementacja wapnia wraz z witaminą D pozytywnie wpływa na tkankę mięśniową, wzmacnia masę i siłę mięśni, stanowiąc istotny czynnik profilaktyki osteoporozy. Negatywne oddziaływanie leków na przemiany metabolizmu kostnego jest powszechnie znane, dlatego należy zwracać szczególną uwagę na rodzaj przyjmowanych leków i możliwość ich interakcji. Przykładem może być kalcytonina, estrogeny czy bisfosfoniany, które wzmacniając tkankę kostną, pociągają za sobą szereg negatywnych konsekwencji. Bardzo ważny jest odpowiedni styl życia. Dlatego też kompleksową profilaktyką osteoporozy powinny być objęte wszystkie osoby z grupy ryzyka, zwłaszcza kobiety w okresie menopauzy i mężczyźni po 65. r.ż. Bardzo ważne znaczenie ma edukacja ukierunkowana na poznanie i przeciwdziałanie czynnikom ryzyka osteoporozy. Dzieci, młodzież, a zwłaszcza osoby dorosłe powinny zostać poinformowane o skutecznych metodach przeciwdziałania chorobie. Osoby starsze należące do grupy szczególnego ryzyka najczęściej ulegają złamaniom osteoporotycznym. Edukacja oraz późniejsza interwencja mają na celu poprawę jakości życia, spadek liczby hospitalizacji oraz tym samym odciążenie systemu opieki zdrowotnej w zakresie jej finansowania.

Osteoporoza stanowi problem interdyscyplinarny. Jako choroba pozostaje w kręgu zainteresowań wielu dziedzin medycyny takich jak np. reumatologia, ortopedia, endokrynologia, zdrowie publiczne, ginekologia czy chirurgia. Zalecenia profilaktyczne kierowane do różnych grup wiekowych, opracowane przez grupy ekspertów, powinny być wdrażane na wcześniejszym etapie. Profilaktyka osteoporozy powinna rozpoczynać się od okresu płodowego i trwać do późnej starości, powinna dotyczyć nie tylko ludzi dojrzałych, ale także bardzo młodych zgodnie z ogólnoświatową kampanią Capture the fracture wdrażaną przez Międzynarodową Fundację Osteoporozy (IOF) [43].