Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 lipca 2018

NR 9 (Styczeń 2018)

Uszkodzenie nerwu pośrodkowego w przebiegu złamania przezkłykciowego kości ramiennej – opis przypadku

0 986

W artykule opisano przypadek pięcioletniego pacjenta ze złamaniem przezkłykciowym końca dalszego kości ramiennej. Złamanie leczone było zachowawczo ze względu na akceptowalne ustawienie odłamów kostnych. Jednak ze względu na cechy nieustępującego porażenia nerwu pośrodkowego dziecko wymagało interwencji chirurgicznej, a następnie intensywnego usprawniania. Po trzech miesiącach od operacji, dzięki intensywnemu usprawnianiu, funkcja ręki znacząco się poprawiła, umożliwiając dziecku codzienne funkcjonowanie.

R e k l a m a

POLECAMY

Pacjent, lat 5, doznał urazu w wyniku upadku na lewą kończynę górną z uderzeniem w łokieć. Bezpośrednio po urazie został przyjęty na izbie przyjęć, gdzie wykonano diagnostykę radiologiczną i rozpoznano złamanie przezkłykciowe kości ramiennej lewej. Według dokumentacji medycznej, ze względu na niewielkie przesunięcie odłamów kostnych podjęto decyzję o leczeniu zachowawczym – założono unieruchomienie w postaci łuski gipsowej ramienno-dłoniowej. Kontrolna wizyta w poradni chirurgii dziecięcej nie wykazała wtórnych przemieszczeń, w związku z czym pozostawiono unieruchomienie. 

Rodzice dziecka niepokoili się jednak, ponieważ zauważyli brak czynnego zgięcia palca wskazującego. Z tego powodu zgłosili się do Poradni Ortopedycznej przy Klinice Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki w Poznaniu po trzech tygodniach od złamania. W poradni zdjęto łuskę gipsową i wykonano badanie radiologiczne (RTG) łokcia, przedstawiające częściowo dokonany zrost kostny, bez wtórnego przemieszczenia odłamów.

Ze względu na wynik badania RTG nie badano zakresu ruchów stawu łokciowego. 

Badanie kliniczne wykazało dodatni objaw Tinela znad nerwu pośrodkowego w okolicy dołu łokciowego oraz brak czucia delikatnego w dystrybucji nerwu pośrodkowego, z zachowaną orientacją czucia oraz czuciem ciepła i zimna w tej okolicy. Upośledzona była również funkcja nerwu międzykostnego przedniego. Funkcja pozostałych nerwów LKG była prawidłowa, a zakres ruchów czynnych nadgarstka, palca długiego, serdecznego i małego zachowane.

U pacjenta wykonano badanie ultrasonograficzne (USG) kończyny górnej, które wykazało ucisk na nerw i jego uwięźnięcie na poziomie złamania, z zagięciem nerwu pośrodkowego. Dodatkowo opisano obrzęk i zatarcie pęczków dystalnie i proksymalnie od miejsca ucisku, z zachowaną ciągłością nerwu pośrodkowego.

Zaprezentowany przypadek zwraca uwagę na konieczność dokładnej oceny klinicznej bezpośrednio po urazie. 

Wykonano również badanie elektromiograficzne, które nie wykazało odchyleń pomimo wyraźnej klinicznej dysfunkcji nerwu pośrodkowego.

Ze względu na widoczne objawy porażenia nerwu pośrodkowego, spowodowanego uciskiem na nerw przez przesunięty odłam kostny, podjęto decyzję o kwalifikacji do leczenia operacyjnego w trybie pilnym. Do czasu operacji pozostawiono unieruchomienie w łusce gipsowej ramienno-dłoniowej.

Operację wykonano cztery tygodnie po urazie. Śródoperacyjnie potwierdzono zrost kostny złamania przezkłykciowego końca dalszego kości ramiennej. Przesunięty fragment kostny powodował jednak bezpośredni ucisk na nerw pośrodkowy, a w konsekwencji –  jego zasinienie i wyraźne przewężenie do około połowy prawidłowej średnicy. W związku z tym wykonano neurolizę nerwu pośrodkowego na tym poziomie oraz osteotomię końca dalszego kości ramiennej z usunięciem osteofitów powodujących konflikt z nerwem pośrodkowym. Po wykonaniu epineurektomii i precyzyjnej neurolizy śródpęczkowej uzyskano pełne rozprężenie nerwu pośrodkowego z uwidocznieniem naczynia nerwu. Bezpośrednio w okresie pooperacyjnym dziecko zgłaszało niewielką poprawę czucia delikatnego w zakresie nerwu pośrodkowego.

Bezpośrednio po operacji łokieć unieruchomiono w zgięciu w łusce gipsowej ramienno-dłoniowej na siedem dni w celu zmniejszenia pooperacyjnych dolegliwości bólowych. Następnie rozpoczęto usprawnianie. W pierwszym etapie wprowadzono ćwiczenia bierne oraz czynne wspomagane w obrębie barku i łokcia, a także ćwiczenia czynne mięśni przedramienia szczególnie z zakresu nerwu pośrodkowego. Podczas ćwiczeń biernych łokcia unikano jego redresji. Zastosowano również neuromobilizację nerwu pośrodkowego, a także terapię blizny pooperacyjnej. Dodatkowo od początku wdrożono technikę PNF, masaż głęboki w obrębie przedramienia i ramienia oraz terapię lustrzaną aktywującą mapę ruchową i czuciową porażonej kończyny. Zalecono ogrzewanie kończyny w celu przyspieszenia regeneracji nerwu pośrodkowego. Wyjściowy zakres ruchów czynnych w stawie łokciowym wynosił 30–80 stopni, natomiast siła mięśnia zginacza długiego kciuka (FPL) oraz zginacza głębokiego palca wskazującego (FDP II) wynosiła 1 w skali Lovetta.
Po kolejnych trzech tygodniach uzyskano ruch w stawie łokciowym w zakresie 30–100 stopni, pojawiły się również cechy dalszej regeneracji nerwu pośrodkowego. Uzyskano poprawę siły FPL i FDP II do 3 w skali Lovetta. 

Od czwartego tygodnia po operacji wprowadzono ćwiczenia czynne łokcia. Kontynuowano również terapię blizny, masaż głęboki oraz PNF. W celu poprawy siły chwytu rozpoczęto ćwiczenia manualne ręki, m.in. przez zabawę z wykorzystaniem ciastoliny. Przez pierwszy miesiąc od operacji chłopiec wyraźnie unikał używania chorej ręki podczas zabawy, głównie ze względu na przeczulicę w obrębie palców. Z tego powodu terapia w dużej mierze skupiała się na pracy nad blizną i masażu głębokim w celu mobilizacji nerwu pośrodkowego.

Bardzo ważne jest, aby nie skupiać się jedynie na zaopatrzeniu złamania, ale także zbadać funkcję nerwów i naczyń, szczególnie gdy złamanie dotyczy omawianej lokalizacji.

Po ośmiu tygodniach od leczenia operacyjnego dziecko prezentowało funkcjonalny zakres ruchów czynnych w stawie łokciowym (10–110 stopni), bez dolegliwości bólowych. Powróciło również pełne czucie delikatne z niewielką przeczulicą w obrębie kciuka, wskaziciela i palca długiego. W tym momencie wdrożono ćwiczenia czynne oporowane w obrębie łokcia i kontynuowano wcześniej stosowaną terapię, skupiając się przede wszystkim na pobudzaniu dalszej regeneracji nerwu pośrodkowego.

Obecnie, po trzech miesiącach od leczenia operacyjnego chłopiec używa kończyny podczas wszystkich czynności. Nie zgłasza bólu oraz przeczulicy. Siła chwytu pozostała minimalnie osłabiona w stosunku do ręki prawej. Siła FPL i FDP II w skali Lovetta wynosi 4/5. Planowane jest dalsze prowadzenie usprawniania z terapią blizny, masażem głębokim przedramienia oraz wzmacnianiem siły chwytu. Dziecko pozostaje pod stałą kontrolą poradni ortopedycznej. 

Zaprezentowany przypadek zwraca uwagę na konieczność dokładnej oceny klinicznej bezpośrednio po urazie. Bardzo ważne jest, aby nie skupiać się jedynie na zaopatrzeniu złamania, ale także zbadać funkcję nerwów i naczyń, szczególnie gdy złamanie dotyczy omawianej lokalizacji. Jak najszybsze zdiagnozowanie uszkodzenia nerwu towarzyszącego złamaniu daje szansę szybkiej interwencji zwiększającej potencjał regeneracji nerwu, co pozwala na szybszy powrót do sprawności.
 

Przypisy