Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 lipca 2018

NR 9 (Styczeń 2018)

Uszkodzenie nerwu pośrodkowego w przebiegu złamania przezkłykciowego kości ramiennej – opis przypadku

0 349

W artykule opisano przypadek pięcioletniego pacjenta ze złamaniem przezkłykciowym końca dalszego kości ramiennej. Złamanie leczone było zachowawczo ze względu na akceptowalne ustawienie odłamów kostnych. Jednak ze względu na cechy nieustępującego porażenia nerwu pośrodkowego dziecko wymagało interwencji chirurgicznej, a następnie intensywnego usprawniania. Po trzech miesiącach od operacji, dzięki intensywnemu usprawnianiu, funkcja ręki znacząco się poprawiła, umożliwiając dziecku codzienne funkcjonowanie.

Pacjent, lat 5, doznał urazu w wyniku upadku na lewą kończynę górną z uderzeniem w łokieć. Bezpośrednio po urazie został przyjęty na izbie przyjęć, gdzie wykonano diagnostykę radiologiczną i rozpoznano złamanie przezkłykciowe kości ramiennej lewej. Według dokumentacji medycznej, ze względu na niewielkie przesunięcie odłamów kostnych podjęto decyzję o leczeniu zachowawczym – założono unieruchomienie w postaci łuski gipsowej ramienno-dłoniowej. Kontrolna wizyta w poradni chirurgii dziecięcej nie wykazała wtórnych przemieszczeń, w związku z czym pozostawiono unieruchomienie. 

Rodzice dziecka niepokoili się jednak, ponieważ zauważyli brak czynnego zgięcia palca wskazującego. Z tego powodu zgłosili się do Poradni Ortopedycznej przy Klinice Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki w Poznaniu po trzech tygodniach od złamania. W poradni zdjęto łuskę gipsową i wykonano badanie radiologiczne (RTG) łokcia, przedstawiające częściowo dokonany zrost kostny, bez wtórnego przemieszczenia odłamów.

Ze względu na wynik badania RTG nie badano zakresu ruchów stawu łokciowego. 

Badanie kliniczne wykazało dodatni objaw Tinela znad nerwu pośrodkowego w okolicy dołu łokciowego oraz brak czucia delikatnego w dystrybucji nerwu pośrodkowego, z zachowaną orientacją czucia oraz czuciem ciepła i zimna w tej okolicy. Upośledzona była również funkcja nerwu międzykostnego przedniego. Funkcja pozostałych nerwów LKG była prawidłowa, a zakres ruchów czynnych nadgarstka, palca długiego, serdecznego i małego zachowane.

U pacjenta wykonano badanie ultrasonograficzne (USG) kończyny górnej, które wykazało ucisk na nerw i jego uwięźnięcie na poziomie złamania, z zagięciem nerwu pośrodkowego. Dodatkowo opisano obrzęk i zatarcie pęczków dystalnie i proksymalnie od miejsca ucisku, z zachowaną ciągłością nerwu pośrodkowego.

Zaprezentowany przypadek zwraca uwagę na konieczność dokładnej oceny klinicznej bezpośrednio po urazie. 

Wykonano również badanie elektromiograficzne, które nie wykazało odchyleń pomimo wyraźnej klinicznej dysfunkcji nerwu pośrodkowego.

Ze względu na widoczne objawy porażenia nerwu pośrodkowego, spowodowanego uciskiem na nerw przez przesunięty odłam kostny, podjęto decyzję o kwalifikacji do leczenia operacyjnego w trybie pilnym. Do czasu operacji pozostawiono unieruchomienie w łusce gipsowej ramienno-dłoniowej.

Operację wykonano cztery tygodnie po urazie. Śródoperacyjnie potwierdzono zrost kostny złamania przezkłykciowego końca dalszego kości ramiennej. Przesunięty fragment kostny powodował jednak bezpośredni ucisk na nerw pośrodkowy, a w konsekwencji –  jego zasinienie i wyraźne przewężenie do około połowy prawidłowej średnicy. W związku z tym wykonano neurolizę nerwu pośrodkowego na tym poziomie oraz osteotomię końca dalszego kości ramiennej z usunięciem osteofitów powodujących konflikt z nerwem pośrodkowym. Po wykonaniu epineurektomii i precyzyjnej neurolizy śródpęczkowej uzyskano pełne rozprężenie nerwu pośrodkowego z uwidocznieniem naczynia nerwu. Bezpośrednio w okresie pooperacyjnym dziecko zgłaszało niewielką poprawę czucia delikatnego w zakresie nerwu pośrodkowego.

Bezpośrednio po operacji łokieć unieruchomiono w zgięciu w łusce gipsowej ramienno-dłoniowej na siedem dni w celu zmniejszenia pooperacyjnych dolegliwości bólowych. Następnie rozpoczęto usprawnianie. W pierwszym etapie wprowadzono ćwiczenia bierne oraz czynne wspomagane w obrębie barku i łokcia, a także ćwiczenia czynne mięśni przedramienia szczególnie z...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy