Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy , Otwarty dostęp

3 września 2019

NR 15 (Sierpień 2019)

Trudno gojące się rany pooperacyjne. Jak pomóc pacjentowi?

0 93

Trudno gojące się rany pooperacyjne stanowią istotny problem kliniczny zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Wiążą się przede wszystkim z obniżeniem jakości życia chorego. Mogą także skutkować powikłaniami ogólnoustrojowymi groźnymi dla życia pacjenta. Do najczęstszych powikłań związanych z ranami pooperacyjnymi zalicza się: infekcję ran, rozejście się brzegów rany oraz powstanie nieprawidłowej tkanki bliznowatej. Wymienia się wiele czynników związanych z pacjentem i samym zabiegiem operacyjnym wpływających na proces gojenia. Należy podkreślić, że proces pielęgnacji rany i zapobiegania powikłaniom rozpoczyna się jeszcze przed operacją i wykonaniem chirurgicznego cięcia. Dotyczy to z jednej strony planowania odpowiedniego dostępu, linii cięć oraz zszywania tkanek, ale także wyrównywania zaburzeń gospodarki ustrojowej pacjenta mogących utrudniać późniejsze gojenie się ran. W okresie pooperacyjnym kluczowa jest rola antyseptyki, prawidłowej pielęgnacji rany i stosowania odpowiednich opatrunków i preparatów. W przypadku nieprawidłowego gojenia się rany istotna jest szybka diagnostyka i w razie potrzeby wdrożenie odpowiedniego leczenia. Nieprawidłowo gojące się rany stanowią nie tylko problem estetyczny, ale w niektórych przypadkach mogą stanowić zagrożenie dla życia pacjenta.

Gojenie rany można zdefiniować jako szereg procesów, w wyniku których dochodzi do zagojenia/regeneracji narządu lub tkanki wynikającego z choroby lub urazu. Każda ingerencja chirurgiczna związana jest z jatrogennym uszkodzeniem tkanek, a w związku z tym z następującymi później procesami gojenia. 
Trudno gojące się rany pooperacyjne stanowią istotny problem kliniczny zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Wiążą się przede wszystkim z obniżeniem jakości życia chorego oraz mogą skutkować powikłaniami ogólnoustrojowymi groźnymi dla życia pacjenta. Są również problemem z punktu widzenia ekonomicznych obciążeń dla szpitala i systemu opieki zdrowotnej [1]. Do ran trudno gojących się zaliczają się rany, które nie goją się w wyniku rychłozrostu lub poprzez ziarninowanie, a w procesie gojenia występują powikłania powodujące opóźnienie lub uniemożliwienie gojenia się rany. Do najczęściej występujących powikłań związanych z gojeniem się ran zaliczają się infekcje, rozejście się rany oraz powstanie nieprawidłowych blizn. 
Istnieje wiele czynników związanych z pacjentem oraz niezależnych od pacjenta, które istotnie wpływają na procesy gojenia się ran pooperacyjnych. Jedną z istotnych przyczyn opóźnienia gojenia ran są czynniki mikrobiologiczne. Prawidłowa pielęgnacja rany, szczególnie w okresie pooperacyjnym, jest kluczowa dla prawidłowego gojenia [2, 3]. Dokładny opis czynników ryzyka wpływających na powikłane gojenie się ran zostanie przedstawiony w dalszej części artykułu. 
Najczęściej występujące objawy związane z gojeniem się ran pooperacyjnych to miejscowy stan zapalny prezentujący się w postaci bólu, obrzęku, zaczerwienienia oraz zwiększonego ucieplenia. W przypadku miejscowej lokalizacji zmian, krótkiego okresu trwania oraz braku reakcji ogólnoustrojowej nie są one niepokojące. Stanowią naturalny element zachodzących procesów gojenia. Jeśli wyżej wspomniane objawy nie ustępują po kilku dniach, współistnieje wysoka gorączka i pojawiają się objawy ogólnoustrojowe, można podejrzewać wczesną infekcję miejsca operowanego. Należy także zwracać uwagę na obecność i charakter ewentualnego wycieku treści z rany. Wymaga to wdrożenia rozszerzonej diagnostyki oraz leczenia.\

Fizjologia gojenia się rany

Wyróżnia się trzy główne fazy gojenia ran: fazę zapalną, proliferacji oraz remodelingu. Część autorów wymienia także fazy naskórkowania, angiogenezy oraz formowania się blizny [4]. Faza zapalna powstaje na skutek uszkodzenia naczyń krwionośnych, aktywacji kaskady krzepnięcia oraz napływu różnych komórek uczestniczących w procesach gojenia [5]. Zalicza się do nich m.in. leukocyty, cytokiny i chemokiny. Po ok. 4–5 dniach od uszkodzenia rozpoczyna się faza proliferacji. Ważną pulą komórek odpowiedzialną za przejście z fazy zapalnej do proliferacyjnej są makrofagi [4]. W fazie proliferacyjnej kluczową rolę odgrywają fibroblasty, które zastępują fibrynę włóknami kolagenowymi. Kolejnym etapem jest naskórkowanie, które zgodnie z szacunkami u człowieka odpowiada za zamknięcie ok. 80% rany [4]. Faza remodelingu obserwowana jest po ok. 3 tygodniach od urazu tkanek. Charakteryzuje się m.in. zamknięciem naczyń krwionośnych, zmniejszeniem liczby fibroblastów w porównaniu do poprzednich etapów oraz wzmacnianiem struktury włókien kolagenowych. Procesy produkcji i degradacji kolagenu oraz formowanie ostatecznej blizny mogą trwać nawet do 6 miesięcy od urazu. Kolagen typu III jest głównym typem kolagenu występującym w gojących się ranach. W ostatecznie uformowanej bliźnie nie są obecne elastyczne włókna kolagenowe, co może tłumaczyć brak elastyczności blizn [5]. Zgodnie z danymi za powstawanie blizn hipertroficznych oraz keloidów odpowiada nadmierne gromadzenie się kolagenu. W bliźnie hipertroficznej stosunek włókien kolagenowych jest ok. trzch razy wyższy niż w zdrowej skórze, natomiast w keloidzie może być aż o 20 razy wyższy [6]. 

Czynniki wpływające na gojenie się rany

Wiele czynników wpływa na proces gojenia się rany. Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań można podzielić na związane z pacjentem, z samym zabiegiem operacyjnym oraz mieszane. Wśród czynników związanych z pacjentem wymienia się głównie choroby przewlekłe a priori negatywnie wpływające na gojenie, takie jak cukrzyca czy niedożywienie. Istotna jest także współpraca pacjenta i stosowanie się do zaleceń dotyczących pielęgnacji rany. Czynniki związane z zabiegiem operacyjnym to m.in. lokalizacja rany (słabe ukrwienie okolicy operowanej skutecznie opóźnia procesy gojenia), prawidłowa aseptyka przy zabiegu, odpowiednia profilaktyka antybiotykowa. Sposób chirurgicznego zamknięcia rany jest uzależniony od wielu czynników. Wśród najważniejszych wymienia się lokalizację rany, rodzaj operacji, ryzyko infekcji oraz prawdopodobieństwo powstawania zbiorników płynowych. Do czynników okołooperacyjnych wpływających na gojenie się ran zalicza się: rodzaj cięcia, utrzymanie prawidłowej hemostazy śródoperacyjnej oraz ścisłe przestrzeganie zasad antyseptyki. Istotne jest stosowanie dostępów operacyjnych redukujących napięcie tkanek [7]. Sugeruje się wykonywanie cięcia skórnego wzdłuż linii zmniejszonego napięcia, tj. linii Langera lub linii zmniejszonego napięcia skórnego. Nieprawidłowe nacięcia skóry są jedną z przyczyn powstawania blizn hipertroficznych i keloidów. Istotnym czynnikiem rokowniczym co do późniejszego prowadzenia ran jest technika operacyjna. Wskazane jest kierowanie się zasadą 5A, tj.:

  • zachowanie aseptyki (asepsis), 
  • unikanie nadmiernego napięcia (absence of tension), 
  • prawidłowe zbliżenie brzegów rany (accurate approximation), 
  • unikanie ostrych krawędzi (avoidance of raw surface), 
  • atraumatyczne zszycie rany (atraumatic tissue handling). 

Podczas zszywania rany należy pamiętać, że szwy skórne mają zbliżyć brzegi rany do siebie bez wytwarzania nadmiernego napięcia w obrębie brzegów ran [7].
Do czynników związanych z pacjentem w aspekcie rokowania gojenia się rany zalicza się wiek, przynależność etniczną, lokalizację rany i mechanizm urazu [8]. W przypadku obecności chorób współistniejących u chorych z trudno gojącą się raną istotnym elementem terapii jest odpowiednia kontrola choroby podstawowej. U pacjentów z cukrzycą należy dążyć do utrzymania prawidłowej glikemii. U chorych niedożywionych, w szczególności z niedoborami białkowymi, ważna jest suplementacja składników odżywczych.
Należy podkreślić, że kluczem do uzyskania prawidłowo zagojonej rany jest odpowiednie postępowanie z nią w okresie okołooperacyjnym i bezpośrednim pooperacyjnym. Poza stosowaniem optymalnej techniki operacyjnej istotne jest zmniejszanie napięcia tkanek i skóry okolicy rany oraz utrzymanie odpowiedniego nawodnienia tkanek.

Najczęstsze powikłania w gojeniu się ran pooperacyjnych 

Infekcje ran pooperacyjnych
Jednym z najcięższych powikłań są infekcje ran pooperacyjnych. Większość ran, zarówno przewlekłych, ostrych urazowych, jak i operacyjnych, jest w pewnym stopniu zanieczyszczona mikrobiologicznie. W zależności od zaawansowania kontaminacji, mogą pojawiać się powikłania, takie jak opóźnione gojenie, rozwój miejscowej lub ogólnoustrojowej infekcji, w skrajnych przypadkach powikłanej sepsą. W chirurgii ogólnej i orto-
pedycznej standardowo stosowana jest profilaktyka okołooperacyjna antybiotykowa. Najczęściej stosuje się cefalosporyny II generacji. W wyjątkowych przypadkach (uczulenia) można stosować wankomycynę lub inne antybiotyki. W przypadku infekcji rany pooperacyjnej istotne jest pobranie posiewu przed włączeniem odpowiedniego leczenia w celu uzyskania drobnoustroju oraz leczenie zgodnie z wynikiem antybiogramu. W zależności od drobnoustroju, rozległości rany i stanu ogólnego pacjenta można stosować antybiotykoterapię doustną lub dożylną.

Rozejście się rany pooperacyjnej

Kolejnym powikłaniem jest rozejście się rany. W przypadku, gdy dotyczy ono powierzchownych warstw, takich jak skóra czy tkanka podskórna, zazwyczaj skutecznym postępowaniem jest chirurgiczne opracowanie rany – oczyszczenie jej z tkanek martwiczych i ponowne zbliżenie do siebie brzegów rany szwami. Powikłanie to jest szczególnie niebezpieczne w przypadku rozejścia się tkanek położonych głęboko, np. przy zespoleniach pętli jelitowych czy naczyń. Jeśli wystąpi, konieczne może być wykonanie operacji rewizyjnej na bloku operacyjnym...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy