Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 czerwca 2019

NR 14 (Maj 2019)

Blizna – problem nie tylko estetyczny. Jak pomóc pacjentowi, aby blizna nie przeszkadzała w rehabilitacji?

0 94

Występowanie blizn jako naturalny proces gojenia ran spowodowanych urazem bądź zabiegiem chirurgicznym stanowi problem o różnym nasileniu, często zależny nie tylko od rozległości ran, ale też od wielu innych czynników biorących udział w powstaniu i gojeniu rany. Często powstałe blizny powodują przykre doznania emocjonalne, ale też – w przypadku hipertrofii – mogą być nieprzyjemne fizycznie.

Blizna

Blizna jest naturalnym następstwem gojenia ran po uszkodzeniach urazowych bądź powstałych na skutek zabiegu chirurgicznego. Destrukcja poszczególnych warstw skóry i tkanki podskórnej determinuje przebieg procesu gojenia. Ubytki tkankowe, sposób gojenia ran i kontaminacja wpływają na wygląd powstałej blizny. Jednak nie sposób zdeterminować, jak będzie wyglądać ostateczna forma, która pojawi się na skórze.

Gojenie rany przebiega naturalnie w procesie następujących po sobie etapów – hemostazy, procesu zapalnego, proliferacji i remodelowania. Proces gojenia rany rozpoczyna się już w momencie jej powstania, gdy dochodzi do wynaczynienia krwi, dokonuje się wówczas ekspozycja kolagenu dla płytek krwi. Kontakt powoduje uwolnienie płytkowych czynników krzepnięcia, czynników wzrostu i cytokin [PDGF (platelet-derived growth factor), TGF-ß (transforming growth factor β)]. Ten etap zapewnia hemostazę. Następnie działanie rozpoczynają neutrofile, które poprzez proces fagocytozy usuwają zniszczoną tkankę czy bakterie. W trakcie następującego procesu zapalnego makrofagi kontynuują dotychczasowe działania neutrofili, wydzielanie cytokin i fagocytozę. Po „oczyszczeniu” rany pojawiają się fibroblasty, tworząc macierz pozakomórkową (faza proliferacyjna), po której zachodzi proces remodelingu [3].

Zaburzenie na poziomie każdego z wymienionych etapów może być przyczyną nieprawidłowego gojenia rany. Uporządkowana sekwencja zdarzeń następujących po sobie, w które zaangażowane są poszczególne grupy komórek w połączeniu z wytwarzanymi cytokinami i czynnikami wzrostu, warunkuje prawidłowy proces gojenia rany. Ze względu na istotną zawartość kolagenu uczestnictwo fibroblastów w procesie jest niezbędne. 

Według definicji rana to przerwanie ciągłości, a także funkcji narządu [4]. W tym wypadku skóry i tkanki podskórnej. W procesie gojenia rany można wyróżnić cztery warianty:

  • typowe – gdy występuje równowaga pomiędzy formowaniem blizny i jej remodelingiem,
  • nadmierne gromadzenie tkanki łącznej – prowadzi do włóknienia, deformacji w postaci keloidu lub blizny hipertroficznej,
  • opóźnione gojenie – następuje w przypadku deficytu tkanki łącznej powodującego osłabienie tworzącego się podścieliska,
  • przewlekłe, niegojące się owrzodzenia.

W generalnym ujęciu rany skóry, które mogą zostać zamknięte (szwy, staplery), goją się poprzez tworzenie się macierzy z tkanki łącznej, ziarninowanie i nabłonkowanie. W przypadku ran otwartych występuje głównie proces ziarninowania. Mechanizmy odpowiedzialne za ziarninowanie związane są z interakcją fibroblastów z elementami macierzy [5]. 

Rodzaje blizn. Mechanizm powstawania

Włóknienie to zastępowanie prawidłowych elementów strukturalnych przez zniekształconą, niefunkcjonalną tkankę łączną w nadmiernej ilości [6]. 

Blizna hipertroficzna to skórna postać zaburzenia fibroproliferacyjnego. Często rozwija się po uszkodzeniu termicznym lub urazie obejmującym głębokie warstwy skóry. Charakterystyczne dla tej zmiany jest odkładanie nadmiernie zmienionego morfologicznie kolagenu i innych białek macierzy zewnątrzkomórkowej. Zmiany, które powstają w wyniku blizny hipertroficznej, często powodują zniekształcenia kosmetyczne oraz funkcjonalne, nawracające pomimo chirurgicznego opracowywania. Istotną rolę w powstawaniu odgrywają cząsteczki pobudzające do włóknienia i hamujące włóknienie, m.in. czynniki wzrostu, cytokiny, białka macierzy zewnątrzkomórkowej, enzymy proteolityczne [7]. 

W przypadku powstawania keloidów istotą zaburzenia jest tworzenie 2–3-krotnie większej ilości kolagenu w porównaniu z fibroblastami wyizolowanymi ze skóry u tych samych pacjentów [8]. Łagodny rozrost włóknisto-proliferacyjny skóry rozciąga się poza pierwotną ranę i nacieka sąsiadujące tkanki na skutek nadmiernej produkcji macierzy zewnątrzkomórkowej. Głównymi czynnikami stymulującymi rozrost są cytokiny i czynniki wzrostu [9].

Czynniki miejscowe wpływające na gojenie rany

  • Infekcja. Najczęstsza przyczyna będąca jednocześnie powodem przedłużania gojenia się rany. Zakłada się, że wszystkie rany pooperacyjne są zanieczyszczone, ale do infekcji dochodzi po przekroczeniu krytycznej liczby patogenów. Działanie bakterii polega na przedłużaniu fazy zapalnej gojenia, a ich destrukcja przez układ odpornościowy powoduje także działanie proteolityczne na odbudowywane tkanki. Stanowią też konkurencję dla procesów regeneracyjnych bezpośrednio w ranie (tlen) [10]. 
  • Technika chirurgiczna. Zbyt duże napięcie brzegów rany, stosowanie narzędzi mogących doprowadzić do zmiażdżenia brzegów rany i w następstwie do dewitalizacji tkanek może spowodować zwiększenie reakcji zapalnej i wtórne bliznowacenie. Istotne jest także szycie rany – zbyt mocne napięcie może prowadzić do niedokrwienia tkanek.
  • Tworzenie się krwiaka. Pozostawianie możliwości tworzenia się zbyt dużego krwiaka stanowi z jednej strony miejsce potencjalnego ucisku na ranę, ale też pożywkę dla mikroorganizmów.
  • Ciała obce w ranie. Pozostawienie ciała obcego w ranie może powodować zaburzenie prawidłowego gojenia (przedłużenie reakcji zapalnej). Najczęściej powoduje obniżenie pH i pO2, co skutkuje spowolnieniem procesu gojenia.
  • Niedokrwienie tkanek. Ciała obce, infekcja, zbyt mocno napięte szwy – wszystkie te czynniki mogą powodować przedłużenie gojenia rany.
  • Leki miejscowe, opatrunki. Miejscowe stosowanie leków może spowolnić lub przyspieszyć etap nabłonkowania. To samo dotyczy stosowania opatrunków. Zbyt mocna kompresja może spowodować spowolnienie gojenia rany ze względu na okluzję lub częściową okluzję naczyń [11].

Czynniki ogólnoustrojowe wpływające na gojenie rany

  • Zaburzenia metaboliczne. Wzmożona insulinooporność i cukrzyca nie sprzyjają gojeniu ran. Niedobór insuliny może prowadzić do hamowania odkładania się kolagenu w ranie [12]. Także niedobory białkowe stanowią istotną przyczynę zaburzeń gojenia. 
  • Niedobory witaminowe. Niedobór witaminy A powoduje spowolnienie procesu powtórnego pokrywania nabłonkiem. Niedobór witaminy K wpływa na zaburzenie tworzenia czynników biorących udział w procesie krzepnięcia, co skutkuje przedłużeniem krwawienia i formowaniem się krwiaka.
  • Starzenie się organizmu. Starzenie się powoduje spowolnienie wszystkich etapów gojenia rany.
  • Choroby współistniejące. Należy tutaj wymienić m.in. zespół Ehlersa-Danlosa, hemofilię, chorobę von Willebranda, niedobór czynnika XIII, zespół Wernera, zastoinową niewydolność serca, miażdżycę, zapalenie naczyń, obrzęk limfatyczny, przewlekłą niewydolność nerek, niedożywienie, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy.
  • Przyjmowane leki: glikokortykosteroi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy