Blizna – problem nie tylko estetyczny. Jak pomóc pacjentowi, aby blizna nie przeszkadzała w rehabilitacji?

Blizna

Blizna jest naturalnym następstwem gojenia ran po uszkodzeniach urazowych bądź powstałych na skutek zabiegu chirurgicznego. Destrukcja poszczególnych warstw skóry i tkanki podskórnej determinuje przebieg procesu gojenia. Ubytki tkankowe, sposób gojenia ran i kontaminacja wpływają na wygląd powstałej blizny. Jednak nie sposób zdeterminować, jak będzie wyglądać ostateczna forma, która pojawi się na skórze.

Gojenie rany przebiega naturalnie w procesie następujących po sobie etapów – hemostazy, procesu zapalnego, proliferacji i remodelowania. Proces gojenia rany rozpoczyna się już w momencie jej powstania, gdy dochodzi do wynaczynienia krwi, dokonuje się wówczas ekspozycja kolagenu dla płytek krwi. Kontakt powoduje uwolnienie płytkowych czynników krzepnięcia, czynników wzrostu i cytokin [PDGF (platelet-derived growth factor), TGF-ß (transforming growth factor β)]. Ten etap zapewnia hemostazę. Następnie działanie rozpoczynają neutrofile, które poprzez proces fagocytozy usuwają zniszczoną tkankę czy bakterie. W trakcie następującego procesu zapalnego makrofagi kontynuują dotychczasowe działania neutrofili, wydzielanie cytokin i fagocytozę. Po „oczyszczeniu” rany pojawiają się fibroblasty, tworząc macierz pozakomórkową (faza proliferacyjna), po której zachodzi proces remodelingu [3].

Zaburzenie na poziomie każdego z wymienionych etapów może być przyczyną nieprawidłowego gojenia rany. Uporządkowana sekwencja zdarzeń następujących po sobie, w które zaangażowane są poszczególne grupy komórek w połączeniu z wytwarzanymi cytokinami i czynnikami wzrostu, warunkuje prawidłowy proces gojenia rany. Ze względu na istotną zawartość kolagenu uczestnictwo fibroblastów w procesie jest niezbędne. 

Według definicji rana to przerwanie ciągłości, a także funkcji narządu [4]. W tym wypadku skóry i tkanki podskórnej. W procesie gojenia rany można wyróżnić cztery warianty:

• typowe – gdy występuje równowaga pomiędzy formowaniem blizny i jej remodelingiem,
• nadmierne gromadzenie tkanki łącznej – prowadzi do włóknienia, deformacji w postaci keloidu lub blizny hipertroficznej,
• opóźnione gojenie – następuje w przypadku deficytu tkanki łącznej powodującego osłabienie tworzącego się podścieliska,
• przewlekłe, niegojące się owrzodzenia.

W generalnym ujęciu rany skóry, które mogą zostać zamknięte (szwy, staplery), goją się poprzez tworzenie się macierzy z tkanki łącznej, ziarninowanie i nabłonkowanie. W przypadku ran otwartych występuje głównie proces ziarninowania. Mechanizmy odpowiedzialne za ziarninowanie związane są z interakcją fibroblastów z elementami macierzy [5]. 

Rodzaje blizn. Mechanizm powstawania

Włóknienie to zastępowanie prawidłowych elementów strukturalnych przez zniekształconą, niefunkcjonalną tkankę łączną w nadmiernej ilości [6]. 

Blizna hipertroficzna to skórna postać zaburzenia fibroproliferacyjnego. Często rozwija się po uszkodzeniu termicznym lub urazie obejmującym głębokie warstwy skóry. Charakterystyczne dla tej zmiany jest odkładanie nadmiernie zmienionego morfologicznie kolagenu i innych białek macierzy zewnątrzkomórkowej. Zmiany, które powstają w wyniku blizny hipertroficznej, często powodują zniekształcenia kosmetyczne oraz funkcjonalne, nawracające pomimo chirurgicznego opracowywania. Istotną rolę w powstawaniu odgrywają cząsteczki pobudzające do włóknienia i hamujące włóknienie, m.in. czynniki wzrostu, cytokiny, białka macierzy zewnątrzkomórkowej, enzymy proteolityczne [7]. 

W przypadku powstawania keloidów istotą zaburzenia jest tworzenie 2–3-krotnie większej ilości kolagenu w porównaniu z fibroblastami wyizolowanymi ze skóry u tych samych pacjentów [8]. Łagodny rozrost włóknisto-proliferacyjny skóry rozciąga się poza pierwotną ranę i nacieka sąsiadujące tkanki na skutek nadmiernej produkcji macierzy zewnątrzkomórkowej. Głównymi czynnikami stymulującymi rozrost są cytokiny i czynniki wzrostu [9].

Czynniki miejscowe wpływające na gojenie rany

• Infekcja. Najczęstsza przyczyna będąca jednocześnie powodem przedłużania gojenia się rany. Zakłada się, że wszystkie rany pooperacyjne są zanieczyszczone, ale do infekcji dochodzi po przekroczeniu krytycznej liczby patogenów. Działanie bakterii polega na przedłużaniu fazy zapalnej gojenia, a ich destrukcja przez układ odpornościowy powoduje także działanie proteolityczne na odbudowywane tkanki. Stanowią też konkurencję dla procesów regeneracyjnych bezpośrednio w ranie (tlen) [10]. 
• Technika chirurgiczna. Zbyt duże napięcie brzegów rany, stosowanie narzędzi mogących doprowadzić do zmiażdżenia brzegów rany i w następstwie do dewitalizacji tkanek może spowodować zwiększenie reakcji zapalnej i wtórne bliznowacenie. Istotne jest także szycie rany – zbyt mocne napięcie może prowadzić do niedokrwienia tkanek.
• Tworzenie się krwiaka. Pozostawianie możliwości tworzenia się zbyt dużego krwiaka stanowi z jednej strony miejsce potencjalnego ucisku na ranę, ale też pożywkę dla mikroorganizmów.
• Ciała obce w ranie. Pozostawienie ciała obcego w ranie może powodować zaburzenie prawidłowego gojenia (przedłużenie reakcji zapalnej). Najczęściej powoduje obniżenie pH i pO2, co skutkuje spowolnieniem procesu gojenia.
• Niedokrwienie tkanek. Ciała obce, infekcja, zbyt mocno napięte szwy – wszystkie te czynniki mogą powodować przedłużenie gojenia rany.
• Leki miejscowe, opatrunki. Miejscowe stosowanie leków może spowolnić lub przyspieszyć etap nabłonkowania. To samo dotyczy stosowania opatrunków. Zbyt mocna kompresja może spowodować spowolnienie gojenia rany ze względu na okluzję lub częściową okluzję naczyń [11].

Czynniki ogólnoustrojowe wpływające na gojenie rany

• Zaburzenia metaboliczne. Wzmożona insulinooporność i cukrzyca nie sprzyjają gojeniu ran. Niedobór insuliny może prowadzić do hamowania odkładania się kolagenu w ranie [12]. Także niedobory białkowe stanowią istotną przyczynę zaburzeń gojenia. 
• Niedobory witaminowe. Niedobór witaminy A powoduje spowolnienie procesu powtórnego pokrywania nabłonkiem. Niedobór witaminy K wpływa na zaburzenie tworzenia czynników biorących udział w procesie krzepnięcia, co skutkuje przedłużeniem krwawienia i formowaniem się krwiaka.
• Starzenie się organizmu. Starzenie się powoduje spowolnienie wszystkich etapów gojenia rany.
• Choroby współistniejące. Należy tutaj wymienić m.in. zespół Ehlersa-Danlosa, hemofilię, chorobę von Willebranda, niedobór czynnika XIII, zespół Wernera, zastoinową niewydolność serca, miażdżycę, zapalenie naczyń, obrzęk limfatyczny, przewlekłą niewydolność nerek, niedożywienie, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy.
• Przyjmowane leki: glikokortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe, cyklosporyna A, kolchicyna.

Zestawienie nieinwazyjnych i inwazyjnych metod leczenia blizn [13]

Metody nieinwazyjne poparte badaniami:

• terapia uciskowa,
• żele silikonowe, plastry silikonowe. 

Metody inwazyjne poparte badaniami:

• miejscowa iniekcja sterydowa,
• chirurgiczna korekcja blizny.

Metody inwazyjne niepoparte badaniami:

• laseroterapia,
• radioterapia,
• kriochirurgia,
• miejscowa iniekcja innych niż sterydy substancji farmakologicznych,
• leki antyhistaminowe.

Według autorów Scar Management Practical Guidelines Book [13] wskazuje się różne sposoby postępowania w zależności od typu rany, rodzaju jej gojenia i okresu, jaki upłynął od powstania rany. 

• Blizna linijna (np. pooperacyjna):
  –    profilaktyka: zapobieganie ekspozycji słonecznej,
  –    środki zapobiegawcze: nawilżanie, zastosowanie plastrów na blizny z zawartością silikonu lub żelu silikonowego: 
• okres od 3 tygodni do 6 miesięcy: w przypadku braku cech blizny hipertroficznej oraz poprawie wyglądu blizny zakończyć leczenie, 
• w przeciwnym wypadku należy kontynuować wszystkie wyżej wymienione metody, można dołączyć dodatkowo terapię uciskową,
  –    okres po 6 miesiącach: 
• w przypadku cech blizny hipertroficznej kontynuować dotychczasowe metody – plastry silikonowe lub żele silikonowe, nawilżanie, terapia uciskowa, 
• dodatkowo iniekcje kortykosteroidowe, które należy kontrolować co 4 tygodnie i ewentualnie powtarzać do 6 miesięcy,
• w przypadku powstania zrostów/przykurczu na skutek blizny – rozważyć chirurgiczną korekcję,
  –    okres po 12 miesiącach: 
• w przypadku stwierdzenia hipertroficznej blizny niewykazującej pozytywnej reakcji na dotychczasowe leczenie – wskazana korekcja chirurgiczna, a następnie rozpoczęcie leczenia od początkowych etapów.
• Blizna rozległa, hipertroficzna, po długotrwałym gojeniu (np. po oparzeniach, infekcjach):
  –    profilaktyka: zapobieganie ekspozycji słonecznej,
  –    środki zapobiegawcze: nawilżanie, zastosowanie plastrów na blizny z zawartością silikonu lub żelu silikonowego, terapia uciskowa, inne zabiegi fizykoterapeutyczne:
• okres od 3 tygodni do 6 miesięcy: w przypadku blizny hipertroficznej stosować powyższe metody – plastry silikonowe lub żele silikonowe, nawilżanie, terapia uciskowa,
• opaski uciskowe pokryte silikonem typu custom-made, 
• ewentualne iniekcje kortykosteroidów,
• do rozważenia chirurgiczne uwolnienie zrostów,
  –    okres po 6 miesiącach: 
• w przypadku dalszej hipertrofii blizny kontynuacja leczenia dotychczasowymi metodami, 
• miejscowe iniekcje (bleomycyna, 5-fluorouracyl) – autorzy zalecają terapię w wyspecjalizowanych ośrodkach,
  –    okres po 12 miesiącach: 
• jeśli nadal utrzymuje się hipertroficzna blizna – operacyjna korekcja, a następnie rozpoczęcie terapii od początkowych etapów.
• Keloid:
  –    profilaktyka: zapobieganie ekspozycji słonecznej,
  –    środki zapobiegawcze: nawilżanie, zastosowanie plastrów na blizny z zawartością silikonu lub żelu silikonowego, terapia uciskowa,
  –    okres od 3 tygodni do 6 miesięcy – plastry silikonowe, żele silikonowe, terapia uciskowa, miejscowe iniekcje kortykosteroidów,
  –    okres od 6 do 12 miesięcy – dalsze leczenie dotychczasowymi metodami, 
  –    okres po 12 miesiącach: w przypadku braku reakcji należy rozważyć leczenie operacyjne z uzupełnieniem przeszczepem skóry bądź płatem przesuniętym połączonym z miejscową radioterapią. 

PIŚMIENNICTWO

1. Van Loey N.E., Bremer M., Faber A.W. i wsp. Itching following burns: epidemiology and predictors. Br J Dermatol 2008; 158 (1): 95–100.
2. Bell L., McAdams T., Morgan R. i wsp. Pruritus in burns: adescriptive study. J Burn Care Rehabil 1988; 9 (3): 305–8.
3. Diegelmann R.F., Evans M.C. Wound healing. An overview of acute, fibrotic and delayed healing. Frontiers in Bioscience 2004; 9: 283–289.
4. Lazarus G.S., Cooper D.M., Knighton D.R. i wsp. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 1994; 130 (4): 489–93.
5. Tomasek J.J., Gabbiani G., Hinz B. i wsp. Myofibroblasts and mechano-regulation of connective tissue remodeling. Nat Rev Mol Cell Biol 2002; 3 (5): 349–63.
6. Kovacs E.J. Fibrogenic cytokines: the role of immune mediators in the development of scar tissue. Immunol Today 1991; 12 (1): 17–23.
7. Zhu Z., Ding J., Shankowsky H.A. i wsp. The molecular mechanism of hypertrophic scar. Journal of Cell Communication and Signaling 2013; 7 (4): 239–252.
8. Diegelmann R.F., Cohen I.K., McCoy B.J. i wsp. Growth kinetics and collagen synthesis of normal skin, normal scar and keloid fibroblasts in vitro. J Cell Physiol 1979; 98 (2): 341–6. 
9. Mari W., Alsabri S.G., Tabal N. i wsp. Novel Insights on Understanding of Keloid Scar: Article Review. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists 2015; 7 (1–3): 1–7.
10. Eaglestein W.H. Experience with biosynthetic dressings. J. Am. Acad. Dermatol 1985; 12 (2 Pt 2): 434–40.
11. Bowersox J.C., Sorgente N. Chemotaxis of aortic endothelial cells in response to fibronectin. Cancer Res 1982; 42 (7): 2547–51.
12. Eaglestein W.H., Mertz P.M. “Inert” vehicles do affect wound healing. J Invest Dermatol 1980; 74 (2): 90–1.
13. Scar Management Practical Guidelines. Middelkoop E., Monstrey S., Teot L., Vranckx J.J. (eds.). Maca-Cloetens 2011; 1–109.