Dołącz do czytelników
Brak wyników

Standardy postępowania u pacjentów po endoprotezoplastyce stawów kolanowych leczonych w Klinice Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Artykuł | 23 lipca 2018 | NR 2
252

Choroba zwyrodnieniowa stawów (łac. osteoarthrosis) jest najczęstszym schorzeniem dotykającym układ ruchu. O randze problemu świadczy stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organizastion – WHO), które definiuje chorobę zwyrodnieniową jako chorobę cywilizacyjną. 

W Polsce ok. 25% przypadków dotyczy stawów kolanowych, stąd ogromna potrzeba skupienia się na prawidłowym procesie leczenia. Niezależnie od tego, czy pacjent jest leczony zachowawczo, czy operacyjnie, wdraża się postępowanie rehabilitacyjne jako nieodzowny element składowy obu powyższych.

Cel: Celem pracy jest przedstawienie standardów postępowania pooperacyjnego u pacjentów leczonych w Klinice Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Szczegółowo opracowany harmonogram działań rehabilitacyjnych obejmuje cztery fazy postępowania pooperacyjnego dotyczącego kinezyterapii, fizykoterapii w połączeniu z farmakoterapią oraz wszelkich działań profilaktycznych zapobiegających powikłaniom pooperacyjnym. 

Wnioski: Odpowiednio prowadzona rehabilitacja, z zachowaniem określonej chronologii postępowania w okresie pooperacyjnym, znacznie przyspiesza powrót sprawności chorego po endoprotezoplastyce stawu kolanowego i daje możliwość szybszego powrotu do normalnej aktywności życiowej. Złotym standardem postępowania jest uzyskanie takiego zakresu ruchu, siły mięśniowej i propriocepcji, która zapewni bezpieczne funkcjonowanie stawu kolanowego.

Do najczęstszych chorób stawów w populacji należy choroba zwyrodnieniowa stawów. Dotyka przede wszystkim ludzi starszych, których w Polsce przybywa i stanowią oni coraz większy odsetek społeczeństwa. Główny Urząd Statystyczny opublikował dane, według których odsetek osób w wieku poprodukcyjnym w 2000 r. wynosił 14,8%, a w roku 2009 już 16,5%. Przewiduje się, że odsetek osób w wieku poprodukcyjnym w 2035 r. wynosić będzie 26,5%. Zmiany struktury społeczeństwa w zdecydowany sposób wpłyną na wzrost liczby chorych, u których zaobserwuje się objawy choroby zwyrodnieniowej. Wzrosną również koszty leczenia tych pacjentów. Dane źródłowe podają, że ok. 8 mln osób w Polsce choruje na chorobę zwyrodnieniową stawów, z czego 25% przypada na chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych. Stanowi to trzecie miejsce, po chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa i stawów biodrowych, co do częstości występowania w tej grupie chorych. Wśród schorzeń stawów kolanowych choroba zwyrodnieniowa znajduje się na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o przyczyny zgłoszenia się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalisty [1, 2].
Światowa Organizacja Zdrowia uznała chorobę zwyrodnieniową stawów za jedno z poważniejszych zagrożeń cywilizacyjnych. Silny ból, utrudniający, a czasem uniemożliwiający samodzielne poruszanie się chorych, w zdecydowany sposób wpływa na pogorszenie jakości życia pacjentów. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest przewlekłą, niezapalną chorobą stawów o etiologii wieloczynnikowej, będącą następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy procesami regeneracji i degeneracji chrząstki stawowej i kości podchrzęstnej. Może dotyczyć jednego lub wielu stawów [3]. Podana wyżej definicja jest dość prosta i nie wyczerpuje całości zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających w przebiegu procesu niszczenia chrząstek stawowych i wtórnych zmian w warstwie podchrzęstnej kości. Zmiany te powodują uszkodzenie struktury anatomicznej stawu, co skutkuje bólem stawowym oraz upośledzeniem funkcji. Zmianom często towarzyszy wtórnie proces zapalny błony maziowej określany jako osteoarthritis [4]. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające występujące u osób starszych określa się często jako morbus senilis, lecz obecnie coraz rzadziej stosuje się tę nazwę. Weryfikacja obecnej wiedzy dotyczącej przyczyn i częstości występowania powoduje, że bardziej adekwatne jest używanie określeń stosowanych w obecnej nomenklaturze medycznej: arthrosis, arthrosis deformans, osteoarthrosis, osteoarthritis, arthritis degenerativa. Najczęściej stosowanym określeniem w nomenklaturze anglojęzycznej jest osteoarthritis (OA).

Etiologia choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych (ChZSK) jest wieloczynnikowa i obejmuje zarówno ogólne czynniki konstytucjonalne (np. starzenie, płeć, otyłość, czynniki genetyczne, zmienne związane z prokreacją), jak i miejscowe czynniki mechaniczne (np. uraz, obciążenie związane z wykonywanym zawodem i zajęciami rekreacyjnymi, ustawienie osi stawu itp.). Czynniki ryzyka wystąpienia zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego to: wiek powyżej 65. r.ż., otyłość, płeć żeńska, przewlekłe zapalenie stawów, powtarzające się urazy stawów, choroby metaboliczne, choroby nerwowo-mięśniowe, nieprawidłowe ustawienie kończyny (koślawość, szpotawość), uwarunkowanie genetyczne [1–3].

Objawy kliniczne zgłaszane przez pacjentów cierpiących na zwyrodnienie stawów kolanowych to głównie: ból, sztywność i zaburzenia ruchomości. Ból jest najczęściej pierwszym objawem i przyczyną zgłoszenia się do lekarza. Początkowo ból występuje w czasie aktywności fizycznej, samoistnie ustępujący po odpoczynku lub po zastosowaniu podstawowych leków przeciwbólowych. 

Dane źrodłowe podają, że ok. 8 mln osób w Polsce choruje na chorobę zwyrodnieniową stawów, z czego 25% przypada na chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych.

Z czasem dolegliwości bólowe stają się uciążliwe i wymagają silniejszych leków przeciwbólowych, a także podania leków przeciwbólowych oraz sterydów do- lub okołostawowo. W zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej ból pojawia się także w czasie spoczynku oraz w czasie snu. Sztywność stawowa u większości pacjentów, u których występuje, pojawia się początkowo zwykle w godzinach porannych, tzw. bóle startowe [3, 4].

Rys. 1 - Schemat obrazujący patogenezę choroby zwyrodnieniowej stawów [5]

 

Chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych w okresie lekko nasilonych objawów można leczyć w zakresie lecznictwa otwartego. Pacjenci najczęściej na początku zgłaszają się do lekarza rodzinnego, później są kierowani do poradni ortopedycznej, poradni rehabilitacyjnej, także chirurgicznej czy reumatologicznej. Podstawowym celem leczenia zachowawczego ChZSK jest zniesienie lub złagodzenie objawów chorobowych. Zwyrodnienie kolan jest chorobą postępującą, która przy niezastosowaniu pewnych zasad polegających na systematycznej fizjoterapii, redukcji masy ciała, zmniejszeniu obciążenia stawów może prowadzić do zaostrzenia choroby i nieodwracalnych zmian wymagających leczenia operacyjnego.

W leczeniu zachowawczym gonartrozy stosowanych jest obecnie kilka metod terapeutycznych obejmujących: kinezyterapię, fizykoterapię, farmakoterapię oraz podawanie preparatów śród- lub okołostawowo. 

Zabiegi kinezyterapii prowadzone przez fizjoterapeutę powinny obejmować: poprawę siły mięśniowej zginaczy i prostowników stawu kolanowego, zwiększenie zakresu ruchu czynnego w stawie, a także w stawach sąsiadujących – biodrowym i skokowym [6–9]. Kinezyterapia powinna być powiązana z zabiegami fizykalnymi, które mają na celu złagodzenie objawów bólowych, uelastycznienie obkurczonych tkanek, co umożliwi przeprowadzenie bardziej efektywnych ćwiczeń fizjoterapeutycznych. Do najczęściej polecanych zabiegów fizycznych, które mają zastosowanie i udokumentowany w badaniach efekt terapeutyczny, należą: diadynamik, jonoforeza z lignokainą lub z niesterydowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ), magnetoterapia, krioterapia, ultradźwięki, laseroterapia, akupunktura, przezskórna stymulacja nerwu itp. [10–15]. Coraz chętniej jako terapię wspomagającą stosuje się plastrowanie, czyli taping. Zabieg z użyciem taśm sztywnych nazywany jest tapingiem według McConnella, zabieg z użyciem taśm elastycznych – kinesiotapingiem. Działanie metody jest czysto mechaniczne. W przypadku taśm sztywnych opiera się na korekcji ustawienia elementów narządu ruchu w celu osiągnięcia odciążenia stawu (w tym przypadku kolanowego). Taśmy elastyczne oprócz działania mechanicznego wykazują także niewielkie działanie przeciwobrzękowe, przeciwbólowe oraz w mechanizmie dotychczas nieznanym działanie aktywizujące mięśnie [16, 17].

Postępowanie usprawniające zawsze powinno być dobierane indywidualnie i uzależnione od wieku pacjenta, nasilenia oraz etiologii zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych, otyłości, wydolności fizycznej, chorób współistniejących i wielu innych czynników modyfikujących terapię. 

Niewątpliwie ważnym elementem terapii jest edukacja chorego, eliminacja złych nawyków, modyfikacja stylu życia, właściwe odżywianie, utrzymanie lub redukcja masy ciała, systematyczne ćwiczenia i utrzymanie aktywności fizycznej adekwatnej do wieku i możliwości pacjenta. Leczenie zachowawcze polega również na odciążeniu chorego stawu poprzez ograniczenie chodzenia i stania oraz stosowanie częstych odpoczynków w pozycji leżącej. Lekarz opiekujący się pacjentem powinien także rozważyć zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego. Laska dłoniowa lub kula łokciowa ułatwiają chodzenie na dłuższych dystansach, a także po schodach, zmniejszają obciążenie stawu oraz dolegliwości bólowe.

Laskę dłoniową należy stosować po stronie przeciwnej do kolana chorego, natomiast torbę, np. z zakupami, po stronie chorej lub bardziej zmienionej chorobowo. U pacjentów z deformacjami stawu w postaci koślawości lub szpotawości można stosować odpowiednie wkładki ortopedyczne do butów [18–22].

Leczenie farmakologiczne powinno być zawsze uzupełnieniem leczenia fizjoterapeutycznego oraz dopełnieniem po zmianie złych nawyków zdrowotnych. Stosowane leki należą do grup leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, zmniejszających napięcie mięśniowe oraz uspokajających i przeciwdepresyjnych. Ordynując leki, należy pamiętać, że w trakcie długotrwałego przyjmowania działają szkodliwie na układ pokarmowy, zwiększając ryzyko krwawień, a także działają toksycznie na wątrobę i nerki. Leki te można stosować doustnie lub miejscowo w postaci żeli, maści, także doodbytniczo w postaci czopków oraz w przypadkach bardziej nasilonych – w postaci wstrzyknięć około- i dostawowych. Stosuje się paracetamol, leki z grupy NLPZ, analgetyki opioidowe, preparaty glukozaminy, chondroityny. Dostawowo aplikuje się glikokortykosteroidy, kwas hialuronowy oraz stosuje się płukanie jamy stawowej [23–27].

Specjaliści ortopedii chętnie stosują mało inwazyjne metody artroskopowe z usunięciem lub bez usunięcia tkanek patologicznych, a także osteotomie oraz częściowe alloplastyki stawu. W przypadkach zaawansowania ChZSK i braku poprawy po leczeniu zachowawczym lub mało inwazyjnym stosuje się całkowitą alloplastykę/endoprotezoplastykę stawu kolanowego [3, 9, 19, 28, 29].

Leczenie farmakologiczne powinno być zawsze uzupełnieniem leczenia fizjoterapeutycznego oraz dopełnieniem po zmianie złych nawyków zdrowotnych.

Endoprotezoplastyka stawów kolanowych

Celem artykułu jest przedstawienie standardów postępowania po operacji endoprotezoplastyki stawów kolanowych u pacjentów leczonych w Klinice Rehabilitacji Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

W dużym uproszczeniu endoprotezoplastyka stawu kolanowego to wymiana uszkodzonych elementów stawowych. Zabieg ten wykonuje się wtedy, gdy inne metody leczenia zachowawczego oraz drobnych zabiegów inwazyjnych nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, szczególnie w zakresie bólu oraz utrzymania codziennej aktywności upośledzonej z powodu utraty funkcji zwyrodniałego stawu kolanowego. Głównym celem zabiegu endoprotezoplastyki są znaczne zmniejszenie lub uwolnienie pacjenta od uporczywych dolegliwości bólowych, przywrócenie w możliwie największym stopniu prawidłowego zakresu ruchu i prawidłowej funkcji statycznej i dynamicznej stawu, korekcja zaburzonej osi stawu i poprawa jego stabilności. Generalnym celem całkowitej wymiany stawu jest poprawa jakości życia chorego w szerokim tego słowa znaczeniu. 

Wskazaniami do przeprowadzenia zabiegu endoprotezoplastyki stawu kolanowego są: 

  • ograniczenie aktywności fizycznej i funkcji kolana pacjenta z powodu choroby zwyrodnieniowej stawu,
  • wiek powyżej 60 lat, 
  • mały zakres ruchomości w stawie ze znacznym stopniem destrukcji stawu kolanowego i destrukcją powierzchni stawowych,
  • duża niestabilność lub podwichnięcie stawu,
  • silne, uporczywe dolegliwości bólowe stawu kolanowego, pojawiające się w spoczynku i w nocy, nieustępujące pomimo stosowanych leków przeciwbólowych oraz przeciwzapalnych,
  • wyczerpanie innych możliwości terapeutycznych: farmakologicznych i operacyjnych (artroskopia, debridement, shaving, synowektomia, osteotomia).

Przeciwwskazaniami do zabiegu endoprotezoplastyki są: infekcja stawu lub okolicy operowanej, niewydolność mięśniowa (np. niedowłady po udarze mózgu), zaburzenia ukrwienia kończyny, obciążenia internistyczne. Jako przeciwwskazania względne należy wziąć pod uwagę znaczną osteoporozę, młody wiek pacjenta i dużą 
otyłość [9, 20, 29].

Istotne jest, aby w możliwie jak najkrótszym czasie odzyskać zdolność do samoobsługi oraz sprawnego wykonywania rutynowych czynności życia codziennego.

Standardy postępowania po endoprotezoplastyce stawów kolanowych

Pooperacyjne uruchomienie pacjenta oraz aktywna wczesna rehabilitacja wymagają znacznego wysiłku fizycznego. Dlatego niezwykle ważne jest osiągniecie możliwie najlepszej kondycji fizycznej jeszcze przed zabiegiem operacyjnym.

Zalecenia specjalisty rehabilitacji medycznej i ortopedy powinny obejmować ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową kończyn górnych w celu łatwiejszego chodzenia w asekuracji kul łokciowych lub balonika po operacji, ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda oraz trening chodu. Osoby otyłe powinny także pamiętać o redukcji masy ciała, co pozwoli zmniejszyć obciążenie endoprotezy po operacji. 

Rehabilitacja pooperacyjna ustalana jest w sposób indywidualny, zależnie od fizycznych możliwości pacjenta oraz od szybkości gojenia się rany, a także wielu innych czynników. Istotne jest, aby w możliwie jak najkrótszym czasie odzyskać zdolność do samoobsługi oraz sprawnego wykonywania rutynowych czynności życia codziennego. 

Ogólne zasady usprawniania pacjentów po całkowitej alloplastyce stawów kolanowych w Klinice Rehabilitacji UM w Poznaniu są następujące.

Faza I: tydzień 0–2. 

Celem tej fazy rehabilitacji jest możliwie jak najszybsza pionizacja chorego, uzyskanie dobrego zakresu ruchu w stawie kolanowym (0–90°) oraz osiągnięcie jak największej samodzielności i funkcjonalności pacjenta. W momencie wypisu do domu pacjent powinien potrafić:

  • swobodnie przemieszczać się w obrębie łóżka, 
  • swobodnie przemieszczać się do toalety i bezpiecznie z niej korzystać,
  • chodzić po schodach w górę i w dół oraz pokonywać typowe bariery architektoniczne (np. progi, krawężniki, wsiadanie i wysiadanie z samochodu, pokonywaniewąskich przejść itp.),
  • poprawnie wykonywać wszystkie zalecone ćwiczenia.

Szczegółowy plan rehabilitacji w pierwszych dobach pooperacyjnych

Dzień 1. 

  • kontrola ułożenia kończyny operowanej w łóżku chorego (pełen wyprost, wyższe ułożenie kończyny z podłożeniem klina pod podudzie strony operowanej),
  • rozpoczęcie ćwiczeń oddechowych, 
  • edukacja i wykonywanie ćw...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy