Dołącz do czytelników
Brak wyników

Sedacja w ortopedii

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 5
725

W niniejszym artykule opisano podstawy sedacji i monitorowanej opieki anestezjologicznej w ortopedii. Sedacja powinna zapewnić pacjentowi wysoki poziom satysfakcji przy minimalnych działaniach niepożądanych i powikłaniach. W artykule omówiono zastosowanie podstawowych leków, włącznie z midazolamem, propofolem i opioidami. Opisano również działania niepożądane stosowanych leków i technik sedacji. Wybór odpowiedniego sposobu sedacji powinien być oparty na stanie ogólnym pacjenta, jego wieku oraz zastosowanych lekach znieczulenia miejscowego. Stosowana technika sedacji powinna zapewnić szybkie i całkowite wybudzenie przy minimalnym ryzyku pooperacyjnych nudności, wymiotów oraz ryzyka depresji oddechowej. 
 

Sedacja farmakologiczna oznacza podawanie choremu leków mających wywołać zniesienie niepokoju, lęku oraz wywołanie uspokojenia pacjenta. Zastosowanie leków przeciwbólowych uśmierza ból, umożliwiając wraz z sedacją farmakologiczną przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. Analgosedację uzyskuje się przez zastosowanie leków sedacyjnych oraz analgetyków dożylnych, najczęściej krótko działających opioidów. Połączenie leków sedacyjnych oraz opioidów w znacznym stopniu zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań, łącznie z bezdechem, i wymaga obecności zespołu anestezjologicznego (specjalista anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna), czyli osób posiadających odpowiednie kwalifikacje, wiedzę z zakresu działania podawanych leków, działań niepożądanych i umiejętności podejmowania działań ratunkowych w przypadku wystąpienia powikłań. Lekarzem mającym największe doświadczenie w zakresie leczenia powikłań i zapobiegania ich wystąpieniu jest lekarz anestezjolog [2, 3].

POLECAMY

Zapewnienie jakości w medycynie to również dbałość o ocenę przez pacjenta swojego komfortu podczas różnorodnych procedur. Obecnie coraz więcej chorych ma dużą wiedzę na temat samego zabiegu oraz możliwych sposobów znieczulenia, a także sedacji. Wiedza ta wynika w dużym stopniu z powszechnej dostępności do informacji w internecie. W obecnych czasach chory wymaga przedstawienia mu potencjalnych korzyści i zagrożeń wynikających z różnorodnych metod zapewnienia działania przeciwbólowego, sedacji lub znieczulenia ogólnego. Przypadki ciężkich powikłań związanych ze znieczuleniem ogólnym, a także sedacją pacjentów, w tym szczególnie te dotyczące znanych osób, powodują dalsze zainteresowanie się pacjentów sposobami zapewnienia bezpieczeństwa, zniesienia świadomości, bólu, lęku. Należy bezwzględnie pamiętać, że na wszelkie procedury medyczne związane z ryzykiem wymagana jest osobna świadoma zgoda pacjenta, a chory powinien uzyskać pełne informacje dotyczące potencjalnych korzyści, zagrożeń, powikłań oraz – o czym często się zapomina – informacji dotyczących alternatywnych metod leczenia. Przekonania lekarza wynikające z jego doświadczenia zawodowego dotyczące np. sposobu wykonania znieczulenia lub analgosedacji mają duży wpływ na sposób przeprowadzenia tej procedury, ale chory ma prawo do wyrażenia opinii i wszelkie działania muszą być z nim uzgodnione w taki sposób, aby do planowego zabiegu brał on w jak największym stopniu udział w podejmowaniu decyzji. Zgoda pacjenta na leczenie powinna być potwierdzania w formie pisemnej. Należy pamiętać w tej kwestii o osobach niepełnoletnich, w przypadku których wymagana jest zgoda opiekuna prawnego i zależnie od tego, czy pacjent ukończył 16. rok życia, czy nie – zgoda równoległa pacjenta [2].

Wybór rodzaju znieczulenia lub sedacji

Lekarz wykonujący zabieg stoi przed koniecznością podjęcia decyzji, czy znieczulenie do zabiegu wymaga obecności anestezjologa, który wykona znieczulenie regionalne lub ogólne albo zapewni analgosedację i monitorowaną opiekę anestezjologiczną, czy zabieg może zostać przeprowadzony bez obecności anestezjologa. Zaletą wykonywania zabiegów z zapewnieniem opieki anestezjologa jest przeprowadzenie przez niego wywiadu medycznego, badania podmiotowego i przedmiotowego, kwalifikacji do danego sposobu znieczulenia, stały nadzór podczas zabiegu, zapewnienie stabilności podstawowych funkcji życiowych oraz opieka pooperacyjna. Anestezjolog, wykonując znieczulenie ogólne lub regionalne, przestrzega standardów i procedur w zakresie wyposażenia sprzętowego, lokalowego, dokumentacji, zaopatrzenia w leki, a także posiadania odpowiednich kwalifikacji przez personel medyczny. Prowadzenie znieczulenia ogólnego i regionalnego wymaga przestrzegania przepisów dotyczących wyposażenia, powierzchni sali operacyjnej, zaopatrzenia w gazy medyczne, oświetlenia, sprzętu anestezjologicznego, a także jest związane z wyższymi kosztami całkowitymi zabiegu. 

Wybór pomiędzy znieczuleniem ogólnym, regionalnym i miejscowym z zastosowaniem sedacji wynika przede wszystkim ze stanu ogólnego pacjenta, rodzaju zabiegu chirurgicznego, doświadczenia operatora, możliwości przeprowadzenia znieczulenia ogólnego lub regionalnego oraz preferencji anestezjologa i operatora przy uwzględnieniu życzenia pacjenta. W ortopedii coraz częściej stosuje się techniki znieczuleń regionalnych [4]. Część chorych prosi o wykonanie znieczulenia ogólnego, a nie regionalnego lub miejscowego, stwierdzając, że nie chcą być świadomi podczas procedury. W takich przypadkach sedacja daje pacjentom komfort, zapewniając bezpieczeństwo wynikające z zastosowania znieczulenia miejscowego, a nie ogólnego, szczególnie u pacjentów obciążonych.

Zapewnienie przez anestezjologa analgosedacji ma szereg rzeczywistych korzyści, w tym przede wszystkim zagwarantowanie choremu bezpieczeństwa, zmniejszenie ryzyka powikłań okołooperacyjnych, prawidłową ocenę stanu pacjenta, w tym szczególnych zagrożeń dla dróg oddechowych oraz układu krążenia, ocenę ewentualnych badań laboratoryjnych. Doświadczony anestezjolog jest w stanie szybko rozpoznać potencjalne zagrożenia dla pacjenta i szybko na nie zareagować.

W czasie prowadzenia sedacji możliwy jest szereg zagrożeń, w tym przede wszystkim pogłębienie sedacji aż do utraty przez chorego świadomości, pogorszenia lub utraty drożności dróg oddechowych, bezdechu i powikłań ze strony układu krążenia. Obecność doświadczonego anestezjologa posiadającego umiejętność szybkiego rozpoznania zagrożenia i wdrożenia odpowiednich procedur w zakresie udrożnienia dróg oddechowych, zapewnienia wentylacji, założenia urządzeń nadgłośniowych czy wreszcie intubacji dotchawiczej powoduje, że sedacja może być procedurą bezpieczniejszą. 

Monitorowana opieka anestezjologiczna

W przypadku monitorowanej opieki anestezjologicznej (MOA) – anestezjolog sprawuje specjalistyczny nadzór nad pacjentem poddawanym zbiegowi operacyjnemu, zarówno w przypadku gdy wykona się znieczulenie miejscowe lub regionalne, ale także bez niego. Anestezjolog odpowiedzialny jest za przeprowadzenie oceny przedoperacyjnej, niezbędnej opieki anestezjologicznej, przestrzeganie standardów monitorowania opieki jak podczas znieczulenia ogólnego, a także zapewnienie właściwej opieki po zabiegu [2]. Monitorowana opieka anestezjologiczna może być wskazana w przypadku sedacji i znieczulenia miejscowego, regionalnego lub nasiękowego w wielu przypadkach pacjentów poddawanych diagnostyce lub leczeniu operacyjnemu w zakresie ortopedii, np. u dzieci przy diagnostyce radiologicznej, artroskopiach małych i dużych stawów.

Duże znaczenie ma właściwe przygotowanie chorego do prowadzenia sedacji. Jednym z podstawowych elementów jest badanie podmiotowe – wywiad, podczas którego pacjent przekazuje informacje dotyczące schorzeń współistniejących, przyjmowanych leków, wcześniejszych hospitalizacji, uczuleń, schorzeń, m.in., układu krążenia, oddechowego, nerwowego, wydalniczego, pokarmowego, gruczołów wydzielania wewnętrznego, układu kostno-stawowego, ewentualności ciąży, stosowania używek itp. W badaniu przedmiotowym należy ocenić wydolność układu krążenia i układu oddechowego, możliwość zabezpieczenia dostępu dożylnego, ocenić drogi oddechowe pod kątem możliwości prowadzenia wentylacji, stopnia trudności intubacji. Niestety, brak właściwej oceny stanu pacjenta, ciężkie schorzenia współistniejące, znacznego stopnia otyłość czy warunki anatomiczne utrudniające zapewnienie drożności dróg oddechowych mogą w ogromnym stopniu przyczyniać się do wystąpienia poważnych zagrożeń, m.in. w zakresie dróg oddechowych, wystąpienia bezdechu, braku wentylacji i nagłego zatrzymania krążenia. Należy zdawać sobie sprawę z faktu, że przeprowadzenie nawet kilkudziesięciu skutecznych sedacji pacjenta z zastosowaniem benzodiazepin lub propofolu nie gwarantuje bezpieczeństwa przy kolejnej procedurze u obciążonego pacjenta. Częsta kolejność zdarzeń prowadzących do ciężkich powikłań to niewłaściwa ocena chorego, brak odpowiedniego sprzętu, brak odpowiednio wyszkolonego personelu, przedawkowanie leków stosowanych w sedacji farmakologicznej, nadmierna sedacja, bezdech, trudności w wentylacji z użyciem worka samorozprężalnego, brak możliwości przyrządowego zabezpieczenia dróg oddechowych, znaczące obniżenie saturacji krwi tętniczej, a w niektórych przypadkach wystąpienie nagłego zatrzymania krążenia wynikającego najczęściej ze skrajnie ciężkiego niedotlenienia [5]. 

Podczas przygotowania pacjenta do sedacji warto zwrócić uwagę na zalecenia dotyczące przerwy żywieniowej. W przypadku osób dorosłych zaleca się, aby utrzymać co najmniej sześcio-, a nawet ośmiogodzinną przerwę żywieniową w przypadku pokarmów oraz dwugodzinną w przypadku płynów klarownych.

Kwalifikacje osób prowadzących sedację

Przepisy, a także uwarunkowania praktyki klinicznej wymagają, aby osoba prowadząca sedację miała odpowiednie kompetencje. W szczególności istotne jest posiadanie doświadczenia i wiedzy w zakresie oceny stanu pacjenta, oceny wydolności układu krążenia i oddechowego, umiejętności przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych, prowadzenia wentylacji ciśnieniem dodatnim, zapewnienia dostępu dożylnego oraz leczenia nagłych zagrożeń wynikających z nadmiernej sedacji, niedrożności dróg oddechowych, niewydolności oddechowej oraz niewydolności krążenia. W szczególności anestezjolodzy są tymi specjalistami, którzy mają odpowiednie doświadczenie, wiedzę i umiejętności umożliwiające bezpieczne prowadzenie sedacji. Przeprowadzenie sedacji nawet u wielu nieobciążonych, zdrowych pacjentów daje prowadzącemu je lekarzowi fałszywe poczucie bezpieczeństwa, co przy braku wymienionych powyżej umiejętności stanowić będzie zagrożenie w przypadku obciążonego pacjenta, niewłaściwego rozpoznania zagrożenia oraz wystąpienia ciężkich powikłań. Podejmując decyzję o tym, kto będzie prowadzić sedację, należy uwzględnić aspekt odpowiedzialności zawodowej, w tym ryzyko pozwów cywilnych, i zwrócić uwagę na wysokość roszczenia pacjenta lub jego rodziny, które w przypadku wystąpienia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego wynikających z niedotlenienia mogą wielokrotnie przekraczać sumy gwarancyjne posiadanej polisy ubezpieczeniowej. 

W niektórych przypadkach bezpieczne wykonanie sedacji może być wręcz trudniejsze od wykonania znieczulenia ogólnego u danego pacjenta. Należy pamiętać, że przy znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą definitywnie zabezpieczona jest drożność dróg oddechowych. W przypadku nadmiernej sedacji może wystąpić bezdech, który rozpoznany z opóźnieniem może prowadzić do wyczerpania zapasu tlenu w płucach i krwi, a w kon-
sekwencji – do gwałtownego spadku saturacji krwi tętniczej i konieczności natychmiastowego wdrożenia wentylacji ciśnieniem dodatnim (np. workiem samorozprężalnym), co w niektórych przypadkach, zwłaszcza przy braku odpowiedniego doświadczenia, stresie wynikającym z gwałtownie pogarszającego się stanu pacjenta i realnym zagrożeniu wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia, może okazać się bardzo trudne. W szczególności sytuacja staje się niezwykle trudna, gdy lekarz przeprowadzający zabieg jest tym, który nadzoruje i de facto prowadzi sedację chorego, zlecając np. pielęgniarce dożylne podawanie kolejnych dawek leku. Skupienie uwagi na wykonywanej procedurze może stanowić duże zagrożenie dla układu oddechowego, krążenia i w efekcie układu nerwowego. Zgodnie z obowiązującymi przepisami obecność zespołu anestezjologicznego wymaga odpowiednio wyposażonego stanowiska znieczulenia.

Skala ASA

Pacjenci w myśl Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) oceniani są w skali sześciostopniowej. Stopień 1 skali ASA to pacjenci bez schorzeń współistniejących, stopień 2 – pacjenci ze schorzeniami współistniejącymi mało nasilonymi, niepowodującymi ograniczenia aktywności lub wydolności organizmu, stopień 3 to pacjenci ze schorzeniami powodującymi ograniczenie aktywności lub wydolności organizmu, stopień 4 to pacjenci z ciężkimi schorzeniami zagrażającymi życiu, a stopień 5 to chorzy w stanie krytycznie ciężkim. Sedację mogą prowadzić lekarze niebędący anestezjologami, o ile pacjent nie ma poważnych schorzeń współistniejących i oceniony jest w skali ASA na stopień 1–2 [2, 3].

Stopnie głębokości sedacji

Stosując sedację farmakologiczną, należy zdawać sobie sprawę ze stopni głębokości sedacji [2]:

  • Sedacja minimalna z zachowaniem świadomości pacjenta to stan, w którym chory pozbawiony jest lęku, zachowany jest kontakt słowny z pacjentem, drogi oddechowe są drożne, a funkcje układu krążenia niezaburzone.
  • Sedacja umiarkowana to stan, w którym następuje pogłębienie sedacji, a pacjenta można wybudzić z sedacji, stosując bodźce słowne lub dotykowe.
  • Podczas głębokiej sedacji chorego można wybudzić, stosując jedynie bodźce bólowe. W szczególności ten stopień sedacji wymaga obecności doświadczonego personelu, optymalnie, żeby był to specjalista anestezjolog. Istnieje realne zagrożenie przejścia sedacji głębokiej w znieczulenie ogólne z ryzykiem niedrożności dróg oddechowych, bezdechem oraz nawet ryzykiem zachłyśnięcia i związanego z tym zagrożenia życia. 

Niestety, medycyna nie dysponuje obecnie idealnym lekiem do sedacji chorych, który posiadałby pożądane cechy w zakresie szybkiego wywoływania sedacji, czasu działania, braku ryzyka powikłań i odwracalności działania. Postęp w zakresie farmakologii jest ewidentny, dostępne są leki przeciwbólowe o krótkim lub ultrakrótkim czasie działania. Dostępne obecnie leki są o wiele bezpieczniejsze niż leki stosowane 30–40 lat temu, jednak nawet one w niewłaściwych rękach mogą doprowadzić do wystąpienia ciężkich powikłań. 

Wybrane leki stosowane w sedacji

W sedacji pacjentów stosowane są różnorodne grupy leków i różne preparaty. Należy zwrócić uwagę na fakt, że znieczulenie ogólne w Polsce może prowadzić jedynie specjalista anestezjolog. Sedacja pacjenta nieobciążonego, w skali ryzyka ASA ocenionego na stopień 1–2, może być prowadzona przez lekarza, który nie ma specjalizacji z anestezjologii lub nie jest w trakcie jej uzyskiwania. Jednak ze względu na ryzyko związane z sedacją optymalnym postępowaniem jest zapewnienie choremu monitorowanej opieki anestezjologicznej. 

Ogólnie zaleca się, aby lekarze niebędący anestezjologami stosowali do sedacji pojedyncze leki, unikając podawania wielu preparatów wpływających wzajemnie na swoje działanie oraz reakcje pacjenta (interakcje), nie doprowadzają w ten sposób do niezamierzonej głębokiej sedacji z możliwym ryzykiem ciężkich powikłań. Lekiem, który jest szczególnie polecany do prowadzenia sedacji przez lekarzy niebędących anestezjologami, jest midazolam.

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny są bardzo często używane w sedacji ze względu na wywoływanie niepamięci, działanie obniżające poziom lęku oraz zmniejszające napięcie mięśniowe. Dostępne są różnorodne leki z tej grupy, a niektóre, jak midazolam, są stosowane podczas sedacji prawie rutynowo. Benzodiazepiny działają poprzez receptor benzodiazepinowy, mogą ulegać kumulacji, nie mają działania analgetycznego i mogą wywoływać uzależnienie przy dłuższym stosowaniu.

Diazepam

Diazepam wykazuje stosunkowo długi czas połowiczej eliminacji i przez to nie jest obecnie rutynowo stosowany podczas sedacji. Przy jego stosowaniu należy liczyć się z ryzykiem depresji oddechowej, drażniącym działaniem na żyły i nadmiernie długą sedacją. Typowa pojedyncza dawka dożylna to 5–10 mg. Diazepam ze względu na długi czas działania nie jest zalecany w sedacji w warunkach ambulatoryjnych.

Midazolam 

Midazolam jest lekiem krótko działającym, działa już po kilku minutach od podania dożylnego przez okres do kilkudziesięciu minut, w zależności od masy, wieku i chorób współistniejących. Midazolam wywołuje najczęściej niepamięć i zmniejszenie lęku, jednak nie działa przeciwbólowo. Zmniejsza on również zapotrzebowanie na inne leki podawane podczas sedacji (np. propofol). Midazolam metabolizowany jest w wątrobie. Lek ten jest rutynowo stosowany drogą doustną przed planowymi zabiegami chirurgicznymi w premedykacji w dawce 7,5–15 mg zależnie od masy ciała i wieku pacjenta. U dzieci zalecana dawka doustna to 0,5 mg/kg m.c., nie powinno się przekraczać dawki 15 mg [2]. Midazolam podawany dożylnie w małych dawkach wywołuje stan sedacji z zachowaniem stanu świadomości pacjenta (conscious sedation). U osób dorosłych w trakcie prowadzenia sedacji midazolam najlepiej podawać dożylnie, co zapewnia możliwość dostosowania dawki do reakcji pacjenta (miareczkowanie). Typowa dawka dożylna to 1–5 mg, przy czym u osób starszych bezpieczniej jest podawać mniejsze dawki. Dawki przekraczające 3,5 mg mogą u niektórych pacjentów wywołać głęboką sedację, zwłaszcza przy jednoczesnym podawaniu obiadów, co związane jest u osób starszych z dużym ryzykiem wystąpienia depresji układu oddechowego.
Antagonistą benzodiazepin jest podawany dożylnie flumazenil (preparaty Anexate, Flumazenil), który jest kompetytywnym antagonistą receptorów benzodiazepin w ośrodkowym układzie nerwowym. Flumazenil w celu odwrócenia działania benzodiazepin podaje się dożylnie w dawce 0,2 mg, zwiększając o 0,1 mg do dawki maksymalnej 1 mg. W przypadku konieczności podania flumazenilu należy pamiętać, że jego czas działania jest krótszy niż midazolamu, co może warunkować konieczność powtórzenia dawki flumazenilu w przypadku wystąpienia resedacji po jej ustąpieniu po pierwszej dawce flumazenilu.

Midazolam u dzieci 

U dzieci w wieku 6 miesięcy do 5 lat typowa dawka dożylna midazolamu w sedacji wynosi 0,05–0,1 mg/kg m.c., przy dawce całkowitej 0,6 mg/kg m.c./d (nie należy przekraczać dawki 6 mg, niezależnie od masy ciała). Przy podawaniu doustnym dawka midazolamu wynosi 0,5 mg/kg m.c. [6] U dzieci w wieku 5–12 lat typowa dawka dożylna midazolamu w sedacji wynosi 0,025–0,05 mg/kg m.c., przy dawce całkowitej 0,4 mg/kg m.c./d (nie należy przekraczać dawki 10 mg, niezależnie od masy ciała). Przy podawaniu doustnym dawka midazolamu wynosi 0,5 mg/kg m.c. [6] U dzieci w wieku 12–16 lat typowa dawka dożylna midazolamu w sedacji wynosi 2,5 mg (powolne podanie dożylne), a kolejne 1 mg aż do uzyskania odpowiedniego stopnia sedacji. Maksymalna dawka wynosi 10 mg, niezależnie od masy ciała dziecka [6].

W przypadku jednoczesnego stosowania innych leków do sedacji lub leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy dawki midazolamu należy zmniejszyć. W każdym przypadku należy rozważyć zmniejszenie dawek i podawanie w sposób miareczkowany aż do uzyskania odpowiedniego stopnia sedacji. Zgony wywołane podawaniem midazolamu w trakcie sedacji wynikają przede wszystkim z depresji układu oddechowego i/lub krążenia, zwłaszcza u osób starszych. Midazolam jest bezpiecznym lekiem, a w jego dawkowaniu uwzględnia się wiek pacjenta i choroby współistniejące, a także powinno się być przygotowanym na ryzyko wystąpienia depresji oddechowej [2].

Propofol

Propofol jest szeroko stosowanym lekiem w sedacji farmakologicznej. Lek ten ma silne właściwości sedujące, jest anestetykiem dożylnym, jednym z podstawowych leków stosowanych do wywoływania znieczulenia ogólnego. W mniejszych dawkach lek ten zapewnia sedację, nie ma jednak działania przeciwbólowego. Czas rozpoczęcia działania tego leku po podaniu dożylnym wynosi kilkadziesiąt sekund, praktycznie jest to czas niezbędny na dotarcie leku do struktur ośrodkowego układu nerwowego. Po podaniu pojedynczej dawki czas działania tego leku wynosi 3–10 minut zależnie od podanej dawki oraz czynników związanych z pacjentem, takich jak masa ciała (w tym należna), wiek, schorzenia współistniejące oraz przyjmowane leki, a także inne leki podawane choremu w celu uzyskania sedacji. Przy stosowaniu propofolu do sedacji podaje się dawkę wstępną i utrzymuje pożądany poziom sedacji poprzez podawanie powtarzanych dawek, wlew ciągły lub z zastosowaniem pomp infuzyjnych z systemami komputerowymi (ang. target-controlled infusion – TCI) – jest to wlew z obliczaniem przez system komputerowy szacunkowego stężenia leku w osoczu lub mózgu lub też sedacji wspomaganej komputerowo z zastosowaniem metod obiektywnego pomiaru głębokości sedacji, a także metod sedacji kontrolowanych przez pacjenta (ang. patient controlled sedation – PCS). Sedacja z zastosowaniem systemu kontroli jej głębokości przez pacjenta zapewnia wysoki poziom bezpieczeństwa oraz duży poziom satysfakcji nie tylko w ocenie pacjenta, ale także ortopedy przeprowadzającego zabieg [4]. 

Najczęściej stosuje się ponawiane dawki, gdzie lekarz prowadzący ocenia zapotrzebowanie pacjenta i podaje w odpowiednich odstępach czasu dodatkowe dawki propofolu w celu utrzymania żądanego poziomu sedacji [7]. 
Typowa dawka wstępna podczas sedacji osób dorosłych to 0,3–0,5 mg/kg m.c., a następnie podając dawki 10–20 mg i.v., dąży się do utrzymana żądanego poziomu sedacji. Możliwy jest też wlew dożylny w dawce 1–4 mg/kg m.c./h. Propofol może powodować ból w miejscu podania, część lekarzy stosuje lidokainę w celu znieczulenia żyły, do której jest podawany. Propofol, jak każdy anestetyk dożylny, powinien być podawany jedynie przez specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii.

Podtlenek azotu

Sedacja podtlenkiem azotu jest od lat stosowana w wielu dziedzinach medycyny, w tym podczas urazów, szczególnie na etapie przedszpitalnym. Stosowanie podtlenku azotu możliwe jest przy użyciu butli zawierających podtlenek azotu i tlen w proporcji 1:1 (50% tlenu i 50% podtlenku azotu) oraz przy użyciu specjalnych urządzeń do sedacji wziewnej z regulowanym stężeniem podtlenku azotu i możliwością wentylacji pacjenta 100-procentowym tlenem [8]. Szczegółowe informacje dotyczące sedacji z zastosowaniem podtlenku azotu można znaleźć w artykule Sedacja w stomatologii [9].

Deksmedetomidyna

Deksmedetomidyna jest nowoczesnym lekiem, który może być zastosowany w sedacji dożylnej zamiast midazolamu. Lek ten jest selektywnym agonistą receptorów α2-adrenergicznych, wykazuje właściwości sedatywne i przeciwbólowe. Przy stosowaniu we wlewie ciągłym dożylnym stosuje się wlew podtrzymujący. Lek ten jest jeszcze stosunkowo mało popularny ze względu na koszty, jednak na Zachodzie jest stosowany coraz częściej. Również w Polsce znajduje coraz częstsze zastosowanie przez anestezjologów, w tym do sedacji pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.

Opioidy

W celu prowadzenia analgosedacji dostępnych jest wiele opioidów, włącznie z fentanylem, alfentanylem, morfiną i innymi preparatami. Szczególnie przydatne i często stosowane leki to fentanyl oraz preparaty krótko działające używane tylko do wlewu ciągłego, których działanie ustępuje szybko po zakończeniu wlewu. Należy pamiętać, że skojarzone podawanie leków sedacyjnych oraz opioidów gwałtownie zwiększa ryzyko depresji oddechowej. Stosowanie tych preparatów wymaga doświadczenia. Optymalnym postępowaniem jest prowadzenie analgosedacji przez anestezjologów w odpowiednio przygotowanych pomieszczeniach z wyposażeniem zgodnym z wytycznymi. 

Sprzęt, który powinien być dostępny podczas prowadzenia sedacji farmakologicznej [2, 3, 5, 10, 11]:

  • sprzęt do prowadzenia wentylacji ciśnieniem dodatnim (worek samorozprężalny z workiem rezerwuarowym),
  • możliwość prowadzenia tlenoterapii biernej i czynnej,
  • urządzenie do odsysania z zapasem cewników,
  • sprzęt do zapewnienia drożności dróg oddechowych i zabezpieczenia dróg oddechowych, w tym komplet rurek ustno-gardłowych, nosowo-gardłowych, urządzenia nadgłośniowe (maski krtaniowe LMA, rurki krtaniowe LT, I-gel), zestaw do intubacji dotchawiczej z laryngoskopem, zestaw do konikopunkcji,
  • urządzenia do monitorowania przyrządowego, w tym kardiomonitor (zalecany), pulsoksymetr, kapnograf oraz defibrylator, możliwość pomiaru temperatury, urządzenie do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą nieinwazyjną,
  • leki i płyny infuzyjne stosowane do sedacji lub leczenia powikłań, w tym anafilaksji, hipotensji, resuscytacji krążeniowo-oddechowej (włącznie m.in. z flumazenilem, naloksonem, adrenaliną, efedryną, dopaminą, noradrenaliną, amiodaronem, lidokainą, sterydami),
  • sprzęt jednorazowy, w tym wenflony, zestawy do przetoczeń płynów infuzyjnych, drobny sprzęt.

Przy prowadzeniu sedacji warto rozważyć postępowanie według ustalonego w danej jednostce schematu, który może obejmować następujące punkty [2, 5, 10, 11]:

  • kwalifikacja pacjenta do sedacji, badanie podmiotowe i przedmiotowe, zapoznanie się z wynikami badań laboratoryjnych oraz dokumentacją pacjenta, uzyskanie zgody chorego lub jego opiekuna prawnego,
  • wdrożenie monitorowania przyrządowego, w tym monitorowania układu krążenia – kardiomonitor (zapis EKG), pomiar ciśnienia tętniczego w regularnych odstępach czasu (standardem w anestezjologii jest pomiar co 5 minut), monitorowanie saturacji krwi tętniczej (pulsoksymetria), stanu klinicznego pacjenta w tym stopnia sedacji,
  • stała ocena kliniczna stanu pacjenta,
  • zapewnienie dostępu dożylnego i wlewu kroplowego krystaloidu,
  • zastosowanie tlenoterapii biernej,
  • podanie leku wywołującego sedację w sposób miareczkowany, z uwzględnieniem wieku i schorzeń współistniejących, w przypadku analgosedacji podanie dożylne opioidu,
  • zapewnienie drożności dróg oddechowych poprzez wykonanie rękoczynów udrażniających drogi oddechowe, a w przypadku zbyt głębokiej sedacji zastosowanie rurki ustno-gardłowej lub urządzeń nadgłośniowych i wentylacji pacjenta w przypadku bezdechu,
  • stała ocena stopnia sedacji, reakcji pacjenta, parametrów czynności życiowych i podejmowanie odpowiednich działań w przypadku zbyt głębokiej sedacji, bezdechu, depresji układu krążenia lub innych problemów.
  • po zakończeniu procedury monitorowanie stanu pacjenta i podjęcie decyzji o wypisie,
  • zapewnienie choremu i jego opiekunowi właściwych informacji dotyczących okresu pooperacyjnego, możliwych powikłań, możliwości kontaktu w przypadku ich wystąpienia, a także informacji dotyczących ograniczenia wydolności fizycznej, zdolności po podejmowania decyzji, w tym prawnych, i podejmowania pracy, a także prowadzenia pojazdu i spożywania alkoholu.

Wszelkie nakłady związane ze sprzętem i wyszkoleniem w celu zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa zwracają się przy pierwszym unikniętym powikłaniu i odszkodowaniu, którego koszty mogą być nawet kilkaset razy wyższe od nakładów ponoszonych de facto jednorazowo na wiele lat.

Opieka po zakończeniu sedacji

Pacjent po zakończeniu zabiegu powinien być obserwowany i monitorowany przez okres niezbędny do pełnego powrotu świadomości oraz zapewnienia stabilności podstawowych układów – oddechowego i krążenia. Chory wypisywany z jednostki przeprowadzającej zabieg powinien otrzymać czytelne ustne i pisemne informacje dotyczące m.in. zaleceń w okresie pooperacyjnym, lecze-
nia bólu, postępowania w przypadku nudności, wymiotów, wystąpienia powikłań. Pacjent, który opuszcza jednostkę, w której prowadzona była sedacja, powinien być przytomny, w pełnym logicznym kontakcie, wydolny oddechowo i krążeniowo, parametry jego czynności życiowych powinny być w normie, nie powinien zgłaszać bólu, nudności lub wymiotów. Opiekę nad pacjentem powinna sprawować inna osoba dorosła, której przekazuje się zalecenia dotyczące okresu pooperacyjnego.

Typowe problemy i powikłania podczas sedacji [2, 5, 10, 11]:

  • Nadmierna sedacja – może prowadzić do przejścia sedacji w znieczulenie ogólne, wraz z ryzykiem wystąpienia depresji oddechowej, bezdechu oraz osłabieniem lub zniesieniem odruchów obronnych prowadzącym do ryzyka regurgitacji i wymiotów i w konsekwencji do zachłyśnięcia treścią żołądkową.
  • Bezdech – jest typowym problemem podczas wystąpienia niezamierzonej zbyt głębokiej sedacji pacjenta. Mimo podawania leków w sposób miareczkowany może dość do przejściowego zwiększenia stężenia leku w osoczu lub mózgu, prowadzącego do wystąpienia bezdechu i zaburzeń drożności dróg oddechowych. Postępowanie ratunkowe polega na udrożnieniu dróg oddechowych i przy bezdechu i/lub spadku saturacji krwi tętniczej mierzonej pulsoksymetrem – na wdrożeniu tlenoterapii biernej i wentylacji ciśnieniem dodatnim. Bezprzyrządowe metody udrożnienia dróg oddechowych polegają na uniesieniu żuchwy, odgięciu głowy do tyłu oraz wysunięciu żuchwy. W przypadku braku możliwości zapewnienia wentylacji na skutek utrzymującej się niedrożności dróg oddechowych należy wprowadzić prawidłowo dobraną rurkę ustno-gardłową. Długość rurki ustno-gardłowej powinna odpowiadać odległości od kąta żuchwy do wysokości siekaczy lub od płatka ucha do kącika ust. W przypadku utrzymującego się bezdechu przy zbyt głębokiej sedacji konieczne może być wprowadzenie rurki dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej lub urządzenia nadgłośniowego (maska krtaniowa LMA, rurka krtaniowa LT, I-gel). 
  • Hipotensja – spadek ciśnienia tętniczego może wynikać ze zbyt głębokiej sedacji i depresji układu krążenia. Podstawowe znaczenie ma płynoterapia dożylna przy użyciu krystaloidów oraz leki zwiększające opór obwodowy, kurczliwość mięśnia sercowego i częstość akcji serca (np. efedryna, aminy katecholowe, w tym dopamina, dobutamina, noradrenalina, adrenalina). Najczęściej obniżenie ciśnienia tętniczego krwi jest spowodowane obniżeniem obwodowego oporu naczyniowego (ang. systemic vascular resistance – SVR). Tak działa większość leków używanych m.in. do sedacji czy leków anestezjologicznych. Zatem jest to hipowolemia względna. Wybór postępowania jest dwojaki: 1) podać leki kurczące prekapilary, zatem podwyższające SVR (sposób rekomendowany) lub 2) przetoczyć większe objętości płynów (sposób gorszy, szczególnie u chorych z niewydolnym krążeniem).
  • Zaburzenia rytmu serca – mogą objawiać się bradykardią, skurczami dodatkowymi lub częstoskurczem z wąskimi lub szerokimi zespołami QRS. Postępowanie ratunkowe w tych przypadkach opisane jest m.in. w wytycznych ALS ERC 2015. W przypadku gdy zaburzenie rytmu serca wynika z niedotlenienia, podstawowe znaczenie ma korekta hipoksji. 
  • Wymioty, regurgitacja i zachłyśnięcie – jest to szczególnie istotne u osób, które nie przestrzegały karencji żywieniowej lub z czynnikami ryzyka opóźnienia pasażu w przewodzie pokarmowym.
  • Reakcja anafilaktyczna.
  • Przedłużone budzenie po sedacji.

Działania organizacyjne [2, 5, 10, 11]
W celu unikania powikłań i zapewnienia wysokiej jakości świadczeń jednostka, w której prowadzona jest sedacja, powinna:

  • posiadać odpowiednie pomieszczenia, w których prowadzona jest sedacja i wykonywany zabieg diagnostyczny lub leczniczy, ale także możliwość opieki i nadzoru nad pacjentem po zabiegu,
  • dysponować personelem medycznym wykonującym sedację, który ma odpowiednie przeszkolenie w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, rozpoznawania i leczenia powikłań związanych z sedacją, w tym m.in. w zakresie utrzymywania drożności dróg oddechowych, wentylacji ciśnieniem dodatnim, zabezpieczenia dostępu dożylnego, zabezpieczenia drożności dróg oddechowych,
  • zapewnić odpowiednią kwalifikację pacjentów (skala 1–2 ASA, w przypadku gdy sedacja nie jest prowadzona jest anestezjologa),
  • nie jest zalecane, aby sedacja prowadzona była przez lekarza jednocześnie wykonującego procedurę diagnostyczną lub terapeutyczną ze względu na brak możliwości stałego nadzoru nad stanem pacjenta,
  • posiadać odpowiednie wyposażenie sprzętowe,
  • dysponować możliwością nadzoru w okresie pooperacyjnym,
  • dysponować możliwością przekazania pacjenta do szpitala, w tym również na oddział intensywnej terapii w przypadku wystąpienia powikłań,
  • dysponować schematami postępowania i procedurami.

Podsumowanie

Podstawowe znaczenie podczas sedacji pacjenta ma bezpieczeństwo chorego. Prowadzenie sedacji przez lekarza wykonującego jednocześnie zabieg ma szereg wad, m.in. brak stałego nadzoru nad czynnościami życiowymi pacjenta oraz najczęściej brak możliwości natychmiastowej reakcji. Prowadzenie sedacji wymaga odpowiedniego doświadczenia oraz umiejętności oceny stanu pacjenta, rozpoznania typowych zagrożeń i wdrożenia adekwatnego postępowania. Niezwykle przydatna jest biegłość w zakresie zapewnienia dostępu dożylnego, zabezpieczania drożności dróg oddechowych, w tym intubacji dotchawiczej oraz prowadzenia wentylacji mechanicznej, a także terapii stanów nagłego zagrożenia zdrowia lub życia. Anestezjolodzy, ze względu na swoje doświadczenie zawodowe i gruntowną wiedzę w zakresie stosowanych leków i technik, są lekarzami zapewniającymi najwyższy poziom bezpieczeństwa podczas sedacji pacjentów, w szczególności sedacji głębokiej. Prowadzenie sedacji przez lekarzy bez odpowiednich kwalifikacji, braki w zakresie sprzętu ratunkowego, brak ustalonych schematów postępowania ratunkowego oraz możliwości zabezpieczenia dalszego leczenia pacjenta w warunkach szpitalnych, w tym w szczególności na oddziale intensywnej terapii, mogą być czynnikami zwiększającymi ryzyko prowadzonej sedacji, w szczególności w warunkach ambulatoryjnych. Podstawowe znaczenie ma kompleksowe podejście do prowadzenia sedacji, w tym podjęcie działań organizacyjnych, które zapewnią kompleksowo bezpieczeństwo choremu [3, 12]. 

Przypisy