Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

6 grudnia 2022

NR 28 (Listopad 2022)

Rola suplementacji lekami zawierającymi żelazo przed planowanymi endoprotezoplastykami dużych stawów w praktyce lekarza ortopedy

0 133

Niedokrwistość w okresie okołooperacyjnym jest jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych. Wpływa m.in. na zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, głównie w populacji osób starszych, a także na wydłużenie okresu rekonwalescencji, rehabilitacji pooperacyjnej oraz długości hospitalizacji. Wykazano pozytywną korelację między przedoperacyjnym stopniem niedokrwistości a częstością przetoczeń krwi w okresie okołooperacyjnym. Zasadnym jest więc prawidłowe leczenie niedokrwistości u pacjentów oddziałów ortopedycznych w okresie okołooperacyjnym, a także wnikliwa diagnostyka w kierunku niedokrwistości u chorych kwalifikowanych do zabiegów planowych. Metoda leczenia niedokrwistości jest wybierana na podstawie etiologii, stopnia nasilenia i stanu klinicznego chorego. Do najczęściej stosowanych metod należy suplementacja doustnymi preparatami żelaza. Zgodnie z danymi epidemiologicznymi najczęstszą przyczyną niedokrwistości w ujęciu globalnym są niedobory żelaza. Wiele źródeł zaleca wdrożenie leczenia żelazem w formie doustnej lub dożylnej w przypadku zdiagnozowania niedokrwistości przed planową operacją. Terapia preparatami doustnymi powinna trwać cztery–sześć tygodni przed planowaną operacją. Wykazano, że istotnie wpływa to na zmniejszenie częstości powikłań oraz liczby przetoczonych jednostek preparatów krwiopochodnych. Ze względu na ryzyko związane z przetoczeniami istotne jest minimalizowanie częstości tych procedur. Jedną z możliwości jest prawidłowa diagnostyka oraz leczenie niedokrwistości u chorych przed planowymi operacjami ortopedycznymi.

Niedokrwistość – definicja, rodzaje, leczenie

Zidentyfikowanie i optymalizacja czynników ryzyka okołooperacyjnego wydaje się obecnie jednym z istotniejszych elementów pracy klinicysty w procesie przygotowywania pacjenta do zabiegu operacyjnego. Jedną z najczęściej występujących patologii jest niedokrwistość, relatywnie często spotykana wśród pacjentów ortopedycznych [1, 2]. 
Niedokrwistość (anemia) jest stanem klinicznym, w którym w badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmniejszenie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny (HGB) i hematokrytu o ponad dwa odchylenia standardowe od normy [3]. Anemia jest stanem względnym, a wartości odcięcia prawidłowych wyników badań laboratoryjnych różnią się w zależności od płci, wieku i stanu (np. ciąża) pacjenta. 
W zależności od stopnia odchylenia od wartości prawidłowych wyróżniamy anemie: 

POLECAMY

  • łagodną, 
  • umiarkowaną, 
  • ciężką, 
  • zagrażającą życiu, co zostało przedstawione w tabeli 1. 
     
Tab. 1. Podział niedokrwistości ze względu na stopień nasilenia
Podział niedokrwistości
ze względu
na stopień nasilenia
Mężczyźni Kobiety Kobiety w ciąży
Prawidłowe
wartości
>14 g/dl >12 g/dl >11 g/dl
Niedokrwistość
łagodna
11–13,9 g/dl 11–11,9 g/dl 10–10,9 g/dl
Niedokrwistość
umiarkowana
8–10,9 g/dl 8–10,9 g/dl 7–9,9 g/dl
Niedokrwistość ciężka <8 g/dl <8 g/dl <7 g/dl


Klinicznie niedokrwistość można także zróżnicować na przewlekłą i ostrą. W przypadku zabiegów planowych przedoperacyjnie najczęściej spotyka się niedokrwistość przewlekłą. Anemia ostra może wystąpić w przypadku zabiegów nieplanowych, urazowych, jako powikłanie np. złamania. Są to sytuacje nagłe, w przypadku których nie ma możliwości przedoperacyjnej kontroli stanu klinicznego pacjenta i weryfikacji modyfikowalnych czynników ryzyka, dlatego też w tym artykule skupiono się na przypadkach planowych. 
Wśród objawów niedokrwistości opisuje się: 

  • postępujące uczucie osłabienia, 
  • zmniejszoną tolerancję wysiłku fizycznego, 
  • ból i zawroty głowy, 
  • trudności z koncentracją i skupieniem uwagi, 
  • duszność, 
  • tachykardię, czasem także ból w klatce piersiowej, 
  • senność, 
  • bladość skóry i błon śluzowych, 
  • a nawet szum uszny [3]. 

Rodzaj leczenia i jego długość są uzależnione od stopnia anemii oraz jej etiologii. 
Badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych w 2004 r. wykazało występowanie niedokrwistości na poziomie ok. 8% u osób w wieku od 65 do 74 lat oraz prawie 16% u mężczyzn i 10% u kobiet w wieku od 75 do 84 lat. Wśród osób w wieku 65 lat z niedokrwistością jedna trzecia miała niedobór składników odżywczych (tj. żelaza, witaminy B12 lub folianów), a kolejna jedna trzecia miała niewydolność nerek lub niedokrwistość z przewlekłej choroby (ACD). To wskazuje, że znaczna część chorych z niedokrwistością poddawanych elektywnej operacji ortopedycznej ma niedokrwistość, którą można leczyć przedoperacyjnie za pomocą suplementacji żelaza lub witamin [4]. 
W przypadku leczenia niedokrwistości z niedoborów stosuje się leczenie substytucyjne – preparatami żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12 i/lub rekombinowaną ludzką erytropoetyną [5]. Najczęstszą praktyką obserwowaną w naszej pracy klinicznej przy anemiach łagodnych i umiarkowanych jest suplementowanie doustne preparatami żelaza [5]. W ciężkich niedokrwistościach, bez względu na etiologię, wskazane są przetoczenia preparatów krwi. Decyzja o przetoczeniu preparatów krwi powinna być podejmowana na podstawie badań laboratoryjnych i stanu ogólnego pacjenta. 
Znanych jest wiele metod mających na celu zminimalizowanie częstości transfuzji pooperacyjnych: 

  • przedoperacyjna autologiczna donacja, 
  • stosowanie erytropoetyny, 
  • stosowanie leków antyfibrynolitycznych, 
  • drenaż zwrotny.

Zastosowanie erytropoetyny (EPO) należy do skutecznych metod redukowania liczby przetoczeń. Zgodnie z danymi przedoperacyjne stosowanie EPO zwiększa wartości hemoglobiny o mniej więcej 10–20 g/l. EPO stosuje się głównie przed operacjami planowymi, ale znajduje ona swoje zastosowanie również w leczeniu niedokrwistości po złamaniach [6]. 
Liczbę przetoczeń pomaga zmniejszyć także stosowanie kwasu traneksamowego, dostępnego w Polsce przedstawiciela grupy leków antyfibrynolitycznych [7].
Pomimo wielu środków zapobiegawczych częstość przetoczeń preparatów krwi nie zmalała istotnie w ostatnich latach. Przetaczanie allogenicznych preparatów krwi jest często niezbędnym zabiegiem terapeutycznym w celu kontroli anemii, jest jednak obciążone ryzykiem powikłań: zwiększa ryzyko infekcji, wystąpienia reakcji immunologicznych, przeniesienia chorób zakaźnych, a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do zgonu. Celem uniknięcia powikłań przetoczeń należy dążyć do wyrównania parametrów układu czerwonokrwinkowego przed zabiegiem chirurgicznym, w szczególności przed planowanymi operacjami ortopedycznymi [9]. Wykorzystywanie opasek uciskowych, dokładna kontrola krwawienia śródoperacyjnego, stosowanie odpowiednich dostępów operacyjnych, optymalizacja czasu trwania operacji oraz kontrolowana hipotensja pozwalają zmniejszyć zapotrzebowanie na transfuzję po- i śródoperacyjną [6].
Za najczęstszą przyczynę niedokrwistości jest uznawany niedobór żelaza [9]. Szacuje się, że jest on powodem 80% przypadków niedokrwistości i może dotyczyć nawet 1–2% populacji [3]. Innymi przyczynami niedokrwistości są niedobory kwasu foliowego, witaminy B12 i witaminy A. Wśród przyczyn anemii można wyróżnić także choroby genetyczne oraz grupę nabytych stanów chorobowych – przewlekłe oraz ostre stany zapalne, zatrucia oraz choroby pasożytnicze. 
Nie sformułowano jednolitych wytycznych dotyczących postępowania w niedokrwistości. O ile w przypadku formy ciężkiej i zagrażającej życiu wskazane jest przetoczenie preparatów krwi, o tyle w postaci umiarkowanej i łagodnej wytyczne są niejednoznaczne. 

Rola suplementacji żelaza w niedokrwistościach w ortopedii

Alloplastyki stawu biodrowego oraz stawu kolanowego są jednymi z najczęściej wykonywanych operacji na świecie, z obserwowaną tendencją wzrostową [10]. Jak większość dużych procedur operacyjnych niosą ryzyko wystąpienia powikłań. Krwawienie śródoperacyjne oraz pogorszenie parametrów układu czerwonokrwinkowego stanowią istotny problem pooperacyjny wynikający z alloplastyki dużych stawów kończyny dolnej, w szczególności u pacjentów w wieku podeszłym, u których udowodniono wpływ pooperacyjnej niedokrwistości na zwiększenie chorobowości i śmiertelności [10]. 
Niekorzystne wyniki pooperacyjne będące efektem niedokrwistości były szeroko badane, szczególnie w chirurgii kręgosłupa, urazach ortopedycznych i całkowitej plastyce stawów [1]. Szacowana utrata krwi przy całkowitej alloplastyce stawu kolanowego (total knee arthroplasty – TKA) waha się od 458 do 1369 ml [10]. W przypadku alloplastyki stawu biodrowego (total hip arthroplasty – THA) szacowana utrata krwi to 
ok. 1500 ml [11]. Niedokrwistość pośrednio wpływa także na wzrost kosztów hospitalizacji oraz bezpośrednio zwiększa ryzyko powikłań, m.in. infekcji okołoprotezowych oraz gorszego funkcjonowania operowanego stawu [12]. Była także jednym z parametrów sprzyjających rozwojowi ciężkiego stanu zapalnego u pacjentów urazowych, wywołujących intensywniejszą odpowiedź szpiku w porównaniu do pacjentów anemicznych przechodzących planową endoprotezoplastykę [8]. 
Zgodnie z danymi National Health Service (NHS) duży odsetek pacjentów poddawanych planowym operacjom alloplastyki ma niezdiagnozowaną i nieleczoną niedokrwistość. W jednym z badań, do których włączono pacjentów zakwalifikowanych do alloplastyki dużego stawu kończyny dolnej, wykazano korelację między przedoperacyjnym stężeniem HGB a częstością przetoczeń. Dla stężeń hemoglobiny 150 g/l, 130 g/l, 100 g/l i 80 g/l częstość ta wynosiła odpowiednio 10–18%, 20–30%, 50–60% i 70–75% [13]. 
Według literatury spadek hemoglobiny po operacjach ortopedycznych może być obserwowany nawet do miesiąca po zabiegu [14]. Pooperacyjne zmniejszenie poziomu żelaza w osoczu sięgało do 46% normy po małych procedurach oraz do 23% normy przedoperacyjnej po dużych zabiegach; również może trwać do mniej więcej miesiąca po operacji. 
Warto zaznaczyć, że przedoperacyjne wyrównywanie niedokrwistości jest elementem ERAS (enhanced recovery after surgery – ERAS), czyli protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego wprowadzonego w latach 90. XX w. Początkowo był on stosowany przed operacjami jelita grubego, niemniej może być z powodzeniem stosowany także u pacjentów poddawanych innym zabiegom chirurgicznym. 
NHS w swoich wytycznych zaleca diagnostykę w kierunku niedokrwistości i przedoperacyjną normalizację parametrów układu czerwonokrwinkowego u pacjentów poddawanych planowej alloplastyce [15]. W uzasadnionych przypadkach zaleca się oznaczenie stężenia żelaza, ferrytyny, wskaźnika wysycenia transferyny oraz stężenia witamin B12 i kwasu foliowego [6, 16]
na cztery–sześć tygodni przed operacją [17]. Odpowiednio prowadzone przedoperacyjne diagnostyka i terapia niedokrwistości powodują spadek liczby transfuzji poniżej 5% [15]. Doustna suplementacja żelaza w okresie przedoperacyjnym oraz leczenie rekombinowaną ludzką erytropoetyną znacznie zmniejszają liczbę przetoczeń preparatów krwi w okresie około- i pooperacyjnym [15, 18]. 

Suplementacja żelaza doustna i dożylna

W przypadku przedoperacyjnie zdiagnozowanej niedokrwistości wskazana jest suplementacja żelaza w formie doustnej lub dożylnej [17]. Wchłanianie żelaza z preparatów przyjmowanych doustnie zachodzi głównie w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita cienkiego. Preparatów żelaza nie należy podawać z posiłkami. Związki taniny, fityniany czy fosforany zmniejszają jego absorpcję. Jony żelaza najlepiej wchłaniają się w środowisku o słabym pH kwasowym, dlatego doustne suplementy żelaza warto podawać jednocześnie z kwasem askorbinowym. Z tego samego powodu unika się podaży żelaza przed przyjęciem i po zażyciu leków alkalizujących i antybiotyków z grupy tetracyklin [3]. Doustnie zaleca się przyjmowanie 100–200 mg pierwiastkowego żelaza przez dwa–sześć tygodni [3, 19]. Dawkę dożylną można wyliczyć na podstawie wzoru Ganzoniego [19]: 

całkowity deficyt żelaza (mg) = [docelowe stężenie HGB – obecne stężenie HGB (mg/dl)] × masa ciała (kg) × 0,24 + 500 mg 

Doustna suplementacja żelaza jest bezpieczną metodą leczenia w populacji osób w podeszłym wieku. Zgodnie z metaanalizą Tay i Soiza [20] po czterech–sześciu tygodniach stosowania stężenie hemoglobiny zwiększa się średnio o 0,35 g/l (3,5 g/dL). We wspomnianej publikacji nie odnotowano istotnych statystycznie różnic w porównaniu z grupą kontrolną w aspekcie wystąpienia objawów niepożądanych.
Zgodnie z wynikami pracy Petisa i wsp. [8] z udziałem 3435 pacjentów kwalifikowanych do THA lub TKA suplementacja doustnymi preparatami żelaza w okresie przedoperacyjnym zwiększała stężenia hemoglobiny, ferrytyny oraz zmniejszała konieczność stosowania erytropoetyny i żelaza w podaży dożylnej. Stężenie hemoglobiny wzrastało o 6 g/l u chorych kwalifikowanych do THA oraz o 7 g/l u pacjentów kwalifikowanych do TKA. Inne dane wykazują, że po trzech tygodniach stosowania preparatów żelaza stężenie hemoglobiny zwiększyło się o blisko 2 g/dl, a po siedmiu dniach zaobserwowano zwiększenie liczby retikulocytów [21].
Należy kontynuować przyjmowanie żelaza przez cztery–sześć tygodni po uzyskaniu pożądanych wartości stężenia hemoglobiny w celu uzupełnienia zapasów pierwiastka [21]. Objawy niepożądane najczęściej występujące w trakcie takiej terapii to: nudności, biegunka i bóle brzucha, niemniej badania pokazują, iż po zastosowaniu proteinianobursztynianu objawy te są mniej nasilone.
Istotna jest diagnostyka różnicowa niedokrwistości oraz wykluczenie przeciwwskazań do doustnej podaży żelaza, takich jak niedokrwistość chorób przewlekłych, niedokrwistość syderoblastyczna, talasemia, hemochromatoza i hemoliza. Ze względu na charakter urazów nie jest to możliwe w przypadku operacji pilnych. Uznaje się, że większość pacjentów stabilnych hemodynamicznie z łagodnymi postaciami anemii może być bezpiecznie wypisana ze szpitala, z zaleceniem kontroli w trybie ambulatoryjnym [21]. 
Skutecznym sposobem leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza oraz stanów niedoboru żelaza, m.in. w następstwie przewlekłej utraty krwi, w ciąży i w okresie karmienia piersią, jest zastosowanie preparatu żelaza z proteinianobursztynianem. Zawiera on trójwartościowe żelazo (łac. ferri proteinatosuccinas), które stopniowo wchłania się i długo utrzymuje się w surowicy. Jedna fiolka 15 ml zawiera 40 mg jonów żelaza (III) w postaci 800 mg żelaza proteinianobursztynianu. Stosowanie: zawartość jednej–dwóch fiolek na dobę (co odpowiada 40–80 mg żelaza na dobę) w dwóch dawkach (każda po pół fiolki lub po jednej fiolce), najlepiej przed jedzeniem lub według zaleceń lekarza. Leczenie należy kontynuować do momentu odbudowania rezerw tkankowych żelaza (zwykle przez dwa–trzy miesiące).

Podsumowanie

Niedokrwistość jest częstym i istotnym czynnikiem chorobowym obciążającym dużą grupę pacjentów kwalifikowanych do operacji planowych oraz w trybie pilnym. Prawidłowa diagnoza oraz odpowiednie leczenie anemii pozwalają uniknąć wielu powikłań pooperacyjnych, poprawiają rokowanie, wyniki funkcjonalne oraz zapobiegają wydłużeniu hospitalizacji na oddziale ortopedycznym, dzięki czemu potencjalnie zmniejszają się koszty leczenia. 
Normalizacja parametrów układu czerwonokrwinkowego jest istotnym elementem kompleksowego leczenia pacjentów oddziałów ortopedycznych kwalifikowanych do operacji zarówno planowych, jak i w trybie
pilnym. Pacjenci z prawidłowo zdiagnozowaną i leczoną niedokrwistością mają lepsze rokowanie pooperacyjne, ryzyko wystąpienia powikłań jest u nich mniejsze, a okres rehabilitacji i hospitalizacji krótszy. Jako że niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości w ujęciu globalnym, istotną rolę w leczeniu niedokrwistości odgrywa suplementacja preparatami żelaza w formie doustnej lub dożylnej. Terapia wiąże się z dobrymi efektami klinicznymi i laboratoryjnymi i jest obarczona stosunkowo niewielkim ryzykiem powikłań. 
Warto zaznaczyć, iż w przypadku części pacjentów, którzy z różnych przyczyn odmawiają ewentualnego toczenia preparatów krwi, doustna suplementacja przedoperacyjna jest niezwykle istotnym czynnikiem, który może znacznie zmniejszyć ryzyko niedokrwistości okołooperacyjnej. W naszej dotychczasowej praktyce w Warszawskiej Klinice Ortopedycznej odpowiednio wczesne przygotowanie pacjentów (świadków Jehowy) i wdrożenie suplementacji pozwoliło na bezpieczne przeprowadzenie procedury alloplastyk całkowitych stawów biodrowych.

Przypisy