Choroby narządu ruchu to znaczący i wciąż narastający problem epidemiologiczny, medyczny i ekonomiczny. Sukcesy poszczególnych dyscyplin medycznych, szczególnie dotyczących chorób wewnętrznych, prowadzą w pierwszej kolejności do poprawy wskaźników zdrowotnych społeczeństw i wzrostu długości życia, a następnie wzrostu liczby chorób narządu ruchu, szczególnie tych zwyrodnieniowych. Ostatecznie lawinowo rośnie liczba pacjentów wymagających wymiany „zużytych” lub urazowo uszkodzonych stawów na sztuczne, czyli przeprowadzenia zabiegu operacyjnego i złożonej terapii rehabilitacyjnej.
Protezoplastyki dużych stawów to aktualnie najefektywniejsze i najefektowniejsze zabiegi operacyjne w chirurgii ortopedycznej. Wiedzą o tym chorzy i wiedzą o tym operujący ortopedzi, a potwierdzają to już dziesiątki milionów endoprotezoplastyk bioder wykonanych od początku ich stosowania. Poprawa jakości życia przez jego spodziewaną długość po takim leczeniu pokazuje również, jak efektywne ekonomicznie jest to leczenie.
Na jednoznaczne podsumowanie epokowego znaczenia operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego zdobył się Ian D. Learmonth ze współautorami.
W 2007 r. opublikował artykuł zatytułowany w oryginale The operation of the century: total hip replacement [1].
I kiedy mogłoby się nam już wydawać, że wszystko, co najważniejsze w operacyjnym zastępowaniu chorego i zniszczonego biodra jego sztucznym odpowiednikiem, już zbadano i powiedziano, i można rozpoczynać pisanie optymistycznego podsumowania, nagle pojawiają się kolejne problemy, pytania, ponieważ zgodnie z sumeryjskim powiedzeniem „Nothing is definitely set in stone”, czyli nic nie jest ostateczne.
REKLAMA
Efektywność ortopedycznych zabiegów chirugicznych u pacjentów z zaburzeniami funkcji kognitywnych
Endoprotezy dużych stawów wstawia się u coraz starszych i mniej sprawnych pacjentów, niestety, również coraz mniej sprawnych umysłowo. Problemy mogące wystąpić w trakcie zabiegu operacyjnego są już szczegółowo zbadane. Istotne trudności pojawiają się w okresie pooperacyjnym – determinują one szanse i trudności w osiągnięciu ostatecznego sukcesu terapeutycznego, a tym powinno być zapomnienie przez pacjenta, że był operowany, i sprawne używanie operowanej kończyny do czynności, które wykonywałby on adekwatnie do swoich zdrowotnych możliwości, gdyby zwyrodnienia stawu nigdy przedtem nie było.
W leczeniu ortopedycznym usprawnianie pacjenta jest procesem, który ma na celu przywrócenie maksymalnej możliwej samodzielności. Jest też integralnym elementem procesu leczenia w celu poprawy funkcjonowania chorego i umożliwienia mu powrotu do codziennej aktywności. Poza tym wczesne usprawnianie to również profilaktyka infekcji, zakrzepicy i zatorowości, niewydolności układu krążenia, odleżyn etc.
Ortopedyczne zabiegi operacyjne należą do bardzo obciążających organizm pacjenta, szczególnie w starszym wieku, i wczesne usprawnianie może być utrudnione z powodu przede wszystkim zaburzonej funkcji procesów kognitywnych (poznawczych). Często obserwowane jeszcze przed zabiegiem deficyty poznawcze i dodatkowe obniżenie sprawności funkcji procesów kognitywnych po zabiegu są następstwem postępującego zaburzenia układu odpornościowego w mózgu. Według Danielsona zaburzenia te są spowodowane wzrostem markerów zapalnych po zabiegach operacyjnych i mogą się przyczyniać do zwiększonego ryzyka powikłań i zgonu [2].
Można powiedzieć, że profilaktyka okołooperacyjna jest uwarunkowana ogólnym stanem zdrowia i służy zapobieżeniu najczęściej występującym powikłaniom, a usprawnianie po zabiegu jest warunkiem sukcesu terapeutycznego. Dlatego tak ważne jest określenie zdolności pacjenta do współpracy jeszcze przed zaplanowanym leczeniem.
Do testów oceniających należy (i z medycznego punktu widzenia jest w tym szczególnie pomocny) test zegara [3, 4]. Przede wszystkim na podstawie jego wyniku można określić spodziewane możliwości i ograniczenia współpracy pacjenta po zabiegu operacyjnym, ale też ryzyko, którego następstwem mogą być (i niestety często są) zdarzenia niepożądane. Są to najczęściej:
- przyjmowanie własnych leków przeciwbólowych i uspokajających bez kontroli,
- delirium pooperacyjne jako ostry stan splątania,
- agresja wobec zespołów medycznych,
- przedwczesna samodzielna pionizacja,
- upadek z wysokości ciała,
- wypadnięcie z łóżka etc. [5].
Niestety, zaburzenia przebiegu leczenia pooperacyjnego, szczególnie w zakresie rehabilitacji, niweczą skutki przeprowadzonego leczenia operacyjnego, a w ostatecznym podsumowaniu wręcz pogarszają stan zdrowia operowanego [6]. Dlatego też pojawia się pytanie, czy na podstawie testu rysowania zegara można byłoby dyskwalifikować pacjenta do leczenia operacyjnego.
Test rysowania zegara
Test rysowania zegara to praktycznie najprostsze narzędzie używane do wczesnego rozpoznania zaburzeń zdolności mózgu do przetwarzania informacji u osób najczęściej po 60. roku życia. Wskazaniem do jego wykonania jest jednak nie sam wiek pacjenta, ale występowanie zaburzeń kognitywnych lub ich podejrzenie. Na podstawie tego testu rozpoznaje się wczesne zaburzenia funkcji psychicznych występujące w zespołach otępienia starczego, jak również w zaburzeniach neurologicznych na tle zwyrodnieniowym i naczyniowym układu nerwowego, w stanach depresyjnych i chorobach psychicznych. Analizując jego wyniki, można też ocenić zdolność do samoopieki u pacjentów geriatrycznych ze współistniejącą wielochorobowością [7]. Narzędzie to wydaje się optymalne w całościowym przygotowaniu pacjenta do leczenia operacyjnego, z uwzględnieniem opieki po znieczuleniu [8].
W diagnozowaniu zaburzeń psychicznych wykorzystuje się również inne narzędzia, np. krótką skalę stanu umysłowego (Mini Mental State Examination – MMSE), która jest testem przesiewowym do oceny stanu mentalnego [9]. Poza funkcjami poznawczymi badana jest orientacja wzrokowo-przestrzenna. Podobnym narzędziem jest kliniczna ocena stopnia otępienia (Clinical Dementia Rating – CDR) [10]. Poza funkcjami poznawczymi ocenia się funkcjonowanie społeczne chorego i czynności higieniczne.
Funkcje poznawcze stanowią o czynnościach intelektualnych i są mechanizmem do działania [11]. Przetwarzanie informacji jest efektem aktywności umysłowej. Język jest używany do formułowania komunikatu, ale też do rozumienia treści. Uwaga jest skupiona na istotnym komunikacie. Percepcja (wzrokowa i słuchowa) rozpoznaje informację. Myślenie przetwarza i łączy informacje. Pamięć (krótko- i długotrwała, epizodyczna, seman-
tyczna etc.) jest doświadczeniem wcześniejszej wiedzy. Rozumowanie jest efektem wnioskowania i ostatecznie decyzja jest wyborem optymalnego rozwiązania. Wyobrażenie jest wytworem mentalnym, nieobecnym w danym czasie. Procesy poznawcze mają bezpośredni wpływ na operacje umysłowe, które są czynnością złożoną intelektualnie. Dotyczy to np. planowania działania, podejmowania decyzji i analizowania informacji.
Test rysowania zegara wskazuje na deficyty w czynnościach intelektualnych i w praktyce klinicznej jest prostym i krótkim badaniem. Sam jednak nie stanowi o rozpoznaniu choroby. Występuje w trzech wersjach: autorstwa Shulmana, zmodyfikowanej Sunderlanda i kolejnej Watsona [12–14].
W teście rysowania zegara według Shulmana badanemu pacjentowi poleca się wpisanie godziny w tarczę zegara i narysowanie położenia wskazówek na godzinie trzeciej. Zaburzenia ocenia się na podstawie pięciu stopni – od I (łagodne) do V (ciężkie). Kolejna zmodyfikowana wersja testu według Shulmana dotyczy przedstawienia narysowanej wcześniej tarczy zegara, wskazania przez pacjenta góry tarczy i ustawienia wskazówek tak, by pokazywały godzinę 11:10. W tym czasie prowadzi się obserwację wykonania testu i ocenia planowość działania, porządek i obecność ewentualnych skreśleń. Skupienie pacjenta lub brak zainteresowania zadaniem mogą być zauważalne już na początku polecenia. Zaburzenia są oceniane w skali od I (wykonanie bezbłędne) do VI (brak sensownego przedstawienia zegara).
Poniżej, na zdjęciu 1., przedstawiamy trzy przykładowe zegary narysowane w wyniku testu przez pacjentów z zaburzeniami poznawczymi.
Badania pacjentów przyjmowanych do Kliniki Ortopedii Traumatologii i Onkologii Narządu Ruchu PUM w Szczecinie z użyciem testu rysowania zegara rozpoczęliśmy już w 2020 r. Opracowanie uzyskanych wyników, również w kontekście komplikacji czy powikłań w zastosowanym leczeniu ortopedycznym, jest przedmiotem niezależnego, aktualnie realizowanego projektu badawczego.
Podejście do pacjenta z zaburzeniami funkcji poznawczych
Przyjęcie pacjenta do szpitala z miejsca jego stałego pobytu lub miejsca doznania urazu jest dla niego sytuacją z reguły bardzo stresującą i nieprzewidywalną. Wiąże się to najczęściej z nagłą zmianą miejsca przebywania, zmianą nawyków, zmianą otoczenia, brakiem kontaktu z najbliższymi i poczuciem osamotnienia.
Już w trakcie przeprowadzania badania w kontakcie z pacjentem obserwuje się trudności w uzyskaniu odpowiedzi na zadane pytania i jego zniecierpliwienie. W czasie wykonywania procedur medycznych u pacjentów można zaobserwować niepokój, dezorientację i roztargnienie. Proste polecenia są dla pacjenta niezrozumiałe. Towarzyszy temu często jeszcze niedosłuch, który nasila dekoncentrację. Osoby towarzyszące pacjentom często zgłaszają zaobserwowane zmiany w zachowaniu i tłumaczą to niepełnosprawnością związaną z wiekiem podopiecznego, jego niedosłuchem i niedowidzeniem.
Z analizy piśmiennictwa wynika, że w ramach starzenia się całego organizmu dochodzi przede wszystkim do zmian zachodzących w mózgu. Część stanowią łagodne zaburzenia pamięci, część natomiast poważniejsze zaburzenia, będące skutkiem powstałych zmian neurodegeneracyjnych [15].
W związku z utrudnioną u pacjenta percepcją w kontakcie z nim należy się posługiwać językiem prostym i dla niego zrozumiałym. Należy przestrzegać czasu wypowiadanych kwestii, tak aby nie przedłużać i nie powtarzać wypowiadanej myśli. Pomaga to w uzyskaniu od pacjenta prostych i logicznych odpowiedzi.
Test rysowania zegara można wykorzystywać jako narzędzie do oceny deficytów poznawczych w przypadku pacjenta przygotowywanego do planowego ortopedycznego zabiegu operacyjnego. Badanie musi poprzedzić wywiad lekarski, który dotyczy również występowania chorób przewlekłych (w wieku starczym jest ich najczęściej kilka), przyjmowania leków (polipragmazja) i uzależnień, najczęściej od leków psychotropowych i opioidowych. Pacjenci, u których ocena wstępnego badania wymaga dodatkowych konsultacji, powinni być objęci wzmożoną opieką zespołu interdyscyplinarnego.
Okres pooperacyjny dla pacjenta z deficytami procesów poznawczych jest praktycznie najtrudniejszy. W oddziałach ortopedycznych jest z reguły ustalony schemat postępowania pooperacyjnego. Działania są ukierunkowane przede wszystkim na wczesne usprawnianie pacjenta i profilaktykę okołooperacyjną.
W przypadku chorego z postępującą niepełnosprawnością fizyczną i zmianami neurodegeneracyjnymi sytuacja może się stać never-ending story. Brak współpracy ze strony pacjenta, okazywana przez niego agresja i niechęć do rehabilitacji są dodatkowym obciążeniem dla jego stanu zdrowia.
W związku z tym można – a autorzy uważają, że należy – podjąć dyskusję, w jakim przypadku elektywny zabieg operacyjny jest bezwzględną koniecznością. Kiedy pomimo jednoznacznego medycznego wskazania należałoby od takiego leczenia odstąpić?
To bardzo trudny temat, zarówno z medycznego, jak i z etycznego punktu widzenia. Lobbyści wywodzący się z kręgu świadczeniodawców i producentów wyrobów medycznych i leków napierają na coraz powszechniejsze stosowanie kolejnych (także coraz droższych) wynalazków medycznych. Czynią to również sami pacjenci i ich najbliżsi. Nas, medyków, powinna jednak w pierwszej kolejności obowiązywać doktryna Hipokratesa (lub znana od czasów Hipokratesa) „po pierwsze nie szkodzić” (primum non nocere).
Holistyczne leczenie pacjenta zakłada przywrócenie jego równowagi biopsychospołecznej. Zakłada również leczenie przyczyny, a nie tylko objawów, prowadzenie zindywidualizowanej terapii z uwzględnieniem metod konwencjonalnych i wspierających, w których pacjent ma aktywnie uczestniczyć. Dlatego powinno się rozważyć stan pacjenta kwalifikowanego do ortopedycznego zabiegu operacyjnego, sam zabieg jako interwencję inwazyjną, podatność pacjenta na infekcje, wielochorobowość, wielolekowość, trudności w radzeniu sobie pacjenta po zabiegu operacyjnym i często jego samotność. Należy też uwzględnić konsekwencje leczenia (w tym również niepowodzenia) dla pacjenta, jego rodziny i całego systemu opieki zdrowotnej [16].
Podsumowanie
Zdaniem autora i współautorów przedstawiony w artykule test rysowania zegara jest prostym, bardzo wartościowym narzędziem diagnostycznym i powinien zostać szeroko wprowadzony do badań wykonywanych u pacjentów przed planowanym leczeniem operacyjnym dużych stawów (szczególnie artroplastykami). Należy także rozważyć kontynuację badań sprawdzających ryzyko powikłań leczenia, wynikających z ograniczonej współpracy pacjenta w procesie leczenia.
Piśmiennictwo
- Learmonth I.D., Young C., Rorabek C. The operation of the century: total hip replacement. Lancet 2007; 370 (9597): 1508–1519.
- Danielson M., Wiklund A., Granath F. et al. Neuroinflammatory markers associate with cognitive decline after major surgery: findings of an explorative study. Ann Neurol 2020; 87 (3): 370–382.
- Cavdar S., Kayhan Kocak F.O. Which cognitive domain is better predictor of frailty and disability in community dwelling older patients? O Dement Geriatr Cogn Disord 2025: 1–20.
- Vishnevsky G., Fisher T., Specktor P. The clock drawing test (CDT) in the digital era: underperformance of generation Z adults. J Neurol Sci 2024; 467: 123289.
- Dinakrisma A.A., Harimurti K., Sedono R. Comprehensive geriatric assessment as a predictor model for post-operative delirium in older adults undergoing major non-cardiac elective surgery. Front Med (Lausanne) 2025; 12: 1473459.
- Cierzniakowska K., Popow A., Kozłowska E. et al. Zespół majaczenia w okresie pooperacyjnym. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2023; 17 (4): 188–202.
- Tangalos E.G., Petersen R.R.C. Mild cognitive impairment in geriatrics. Clin Geriatr Med 2018; 34 (4): 563–589.
- Varpaei H.A., Farhadi K., Mohammadi M. et al. Postoperative cognitive dysfunction: a concept analysis. Aging Clin Exp Res 2024; 36 (1): 133.
- Arevalo-Rodriguez I., Smailagic N., Roqué-Figuls M. et al. Mini-Mental State Examination (MMSE) for the early detection of dementia in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database Syst Rev 2021; 7 (7): CD010783.
- Aliberti M.J.R., Avelino-Silva T.J., Covinsky K.E. et al. Pulling back the curtain on hospital dementia detection: validation of the informant-based clinical dementia rating: CHANGE Study Group. J Am Geriatr Soc 2025.
- Blandón-Gitlin I., Fenn E., Masip J. et al. Cognitive-load approaches to detect deception: searching for cognitive mechanisms. Trends Cogn Sci 2014; 18 (9): 441–444.
- Shulman K.I. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15 (6): 548–561.
- Sunderland T., Hill J.L., Mellow A.M. et al. Clock drawing in Alzheimer's disease. A novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc. 1989; 37 (8): 725–729.
- Watson Y.I., Arfken C.L., Birge S.J. Clock completion: an objective screening test for dementia. J Am Geriatr Soc 1993; 41 (11): 1235–1240.
- Gupta V., Chitranshi N., Gupta V.B. Genetic risk, inflammation, and therapeutics: an editorial overview of recent advances in aging brains and neurodegeneration. Aging Dis 2024; 15 (5): 1989–1993.
- Hugo J., Ganguli M. Dementia and cognitive impairment: epidemiology, diagnosis, and treatment. Clin Geriatr Med 2014; 30 (3): 421–442.
