Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

31 sierpnia 2021

NR 23 (Sierpień 2021)

Relacje miednica–kręgosłup w kontekście pierwotnej endoprotezoplastyki stawu biodrowego – praktyczne aspekty

0 71

Wpływ chorób kręgosłupa na wyniki leczenia pacjentów kwalifikowanych do pierwotnej endoprotezoplastyki stawu biodrowego był dostrzegalny od wielu dziesiątek lat. Wraz z rozwojem wiedzy o endoprotezoplastyce zaczęto szukać powodów, dla których wyniki leczenia w tej grupie pacjentów były nieoptymalne. Jako iż choroby kręgosłupa, tak samo jak choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych, są coraz częściej spotykane u ludzi, niezbędna jest wiedza na temat ich wzajemnego oddziaływania. W tym kontekście, w szczególności ostatnimi laty, dużym zainteresowaniem cieszy się relacja miednica–kręgosłup w fazie statycznej, jak i dynamicznej. Poniższy artykuł ma na celu przybliżyć powyższe koncepcje i wzbogacić wiedzę o doświadczenia autorów.

Jedną z najpoważniejszych w skutkach chorób cywilizacyjnych, z którą zmaga się cały świat, jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Choroba ta charakteryzuje się dolegliwościami bólowymi, sztywnością stawu oraz zmniejszeniem jego zakresu ruchomości. Wszystkie powyższe objawy prowadzą do obniżenia jakości życia, ograniczenia w wykonywaniu codziennych czynności, bezsenności, depresji oraz spadku wydajności lub braku możliwości wykonywania pracy. Biorąc pod uwagę fakt, że ok. ⅓ ludzi po 65. roku życia cierpi na chorobę zwyrodnieniową stawów, jej koszta ekonomiczne oraz społeczne są ogromne [1]. 
Głównym celem leczenia zmian zwyrodnieniowych jest uśmierzenie dolegliwości bólowych i zwiększenie zakresu ruchomości kończyny, i dzięki temu umożliwienie pacjentowi wykonywania samodzielnie czynności codziennych, co prowadzi do znaczącej poprawy jego jakości życia [2]. Rewolucyjną metodą leczenia, poprawiającą sytuację pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawie biodrowym, była endoprotezoplastyka. Ta metoda leczenia swoimi początkami sięga aż XIX wieku, natomiast nowoczesną formę zyskuje od lat 40. XX wieku i jest ona stale udoskonalana [3]. Wraz z poprawą metody leczenia również wskazania do niej uległy znacznemu poszerzeniu. W dzisiejszych czasach endoprotezoplastyka jest proponowana pacjentom tylko i wyłącznie w przypadku wieloletniej niepełnosprawności stawu biodrowego, którego choroba rzutuje na cały układu ruchu, ale bywa również wykonywana przed wystąpieniem zmian kompensacyjnych, np. w kręgosłupie czy stawach kolanowych. Między innymi dzięki takiemu podejściu, w połączeniu z dostępnością implantów najnowszej technologii, leczenie operacyjne choroby zwyrodnieniowej jest w stanie przynieść satysfakcjonujące rezultaty nawet najbardziej wymagającym pacjentom [4].
Dzięki rozwoju nauki o endoprotezoplastyce lekarze ortopedzi nauczyli się rozpoznawać i klasyfikować różnego rodzaju deformacje stawów [5], poprawiła się opieka okołooperacyjna nad pacjentem [6], jak również rozwinięto wiele różnych materiałów, dzięki którym poprawiono przeżywalność implantów, jak i mobilność stawu biodrowego [7]. 
Pomimo faktu, że przeważająca większość pacjentów jest zadowolonych z wyniku operacji oraz niezwykłych postępów technologicznych w całkowitej wymianie stawu biodrowego, wciąż 10% chorych jest nieusatysfakcjonowanych z leczenia [9, 10]. W poszukiwaniu przyczyn tego stanu rzeczy bierze się pod uwagę następujące aspekty: niesatysfakcjonujący zakres ruchomości po zabiegu operacyjnym, odczuwalna dysproporcja pomiędzy długością kończyn, występowanie zwichnięć elementów protezy oraz konieczność wykonywania operacji rewizyjnej [5]. Według wielu doniesień kluczową rolę w zapobieganiu tym sytuacjom wydaje się odgrywać dokładne planowanie przedoperacyjne, aktualnie możliwe do wykonania również w technologii cyfrowej [5, 11, 12, 13, 14].
W ciągu ostatnich lat szczególnym zainteresowaniem cieszy się zagadnienie relacji miednica–kręgosłup, które wydaje się bardzo istotne podczas planowania przedoperacyjnego. Z uwagi na pojawiające się doniesienia o konsekwencjach wykonywania endoprotezoplastyk stawu biodrowego u pacjentów z zaburzeniami tej relacji [15] publikuje się coraz więcej badań dotyczących tego tematu. Wpływ na oś kręgosłup–miednica był do niedawna niedoszacowany, a tymczasem jego znajomość może być jednym z kluczowych aspektów planowania przedoperacyjnego, pozwalającego uniknąć licznych komplikacji, np. zwichnięć [16].

POLECAMY

Łańcuch zależności

Przy podejściu do choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego warto zwrócić uwagę na to, iż sam staw biodrowy nie funkcjonuje jako odrębna struktura i podczas wykonywania czynności codziennych jest on elementem otwartych łańcuchów kinematycznych, których ogniwo stanowi również kręgosłup. Szczególnie odcinek lędźwiowy, łącząc się bezpośrednio z obręczą kończyn dolnych, pozostaje z nimi w ścisłych relacjach. Każda choroba dotykająca stawy biodrowe, kręgosłup lędźwiowy czy stawy krzyżowo-biodrowe może ograniczać mobilność, wpływać na stabilność i w znaczącym stopniu utrudniać czynności dnia codzienne.
Kręgosłup i jego naturalne krzywizny ulegają zmianom w przebiegu życia człowieka. Dzieje się tak nie tylko z uwagi na wiek, lecz również na postępującą chorobę zwyrodnieniową, dotykającą często kręgosłup, jak i osteoporozę. Te problemy mogą prowadzić do zaburzeń stabilności w płaszczyźnie strzałkowej, co skutkuje dolegliwościami bólowymi, zniesieniem lordozy, pogłębieniem kifozy oraz powstawaniem przykurczy w stawach biodrowych. W przypadku zaburzeń stabilności powyższe zmiany stanowią części mechanizmu kompensacyjnego starającego się zniwelować dysbalans [17]. Z czasem owe mechanizmy kompensacyjne dotykają coraz większej liczby stawów, w tym połączenia lędźwiowo-krzyżowego, powodując retrowersję miednicy, przykurcze zgięciowe stawów kolanowych i skokowych [18, 19]. Połączenie kręgosłupa z miednicą jest w tym przypadku kluczowe, stanowiąc łącznik kręgosłupa z kończynami dolnymi i w znaczący sposób wpływając na ich ruchomość [20]. 

Wyzwania dla endoprotezoplastyki

Wspomniane wcześniej zwichnięcie komponentów protezy jest dosyć częstym powikłaniem, zdarzającym się od 0,2% do nawet 10% przypadków rocznie [21]. Już w latach 80. dostrzeżono istotny wpływ chorób nerwowo-mięśniowych, zaburzeń poznawczych czy alkoholu na liczbę pierwszorazowych i powtarzających się zwichnięć [22]. Innymi równie istotnymi parametrami są wiek, płeć, choroby współistniejące pacjenta czy dostęp operacyjny [23, 24, 25]. 
Najważniejszymi czynnikami, które mogą mieć wpływ na ryzyko zwichnięcia komponentów protezy, są dla operatora: ustawienie panewki oraz trzpienia podczas zabiegu. Istnieją bowiem doniesienia wskazujące na dodatnią korelację pomiędzy niską antewersją panewki a tylnymi zwichnięciami [23]. Innym czynnikiem, na który ortopeda może mieć wpływ podczas zabiegu, jest średnica głowy implantu. Głowy o większej średnicy (ok. 36 mm) w porównaniu z mniejszymi (ok. 28 mm) wykazują mniejszą tendencję do zwichnięć w pierwszym roku od momentu operacji [26].
Już w latach 70. ubiegłego wieku wysunięto tezę, iż istnieje tzw. strefa bezpieczeństwa, która zmniejsza ryzyko zwichnięć po endoprotezoplastyce, wynosząca 15˚±10˚ antewersji, 40˚±10˚ inklinacji panewki stawowej [27]. Niestety, z czasem stało się jasne, iż nie chroni ona przed zwichnięciem pacjentów z dysbalansem strzałkowym kręgosłupa [28]. Szczególnie dotyczy to zmian w zakresie kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej [29]. 
Innym czynnikiem ryzyka zwichnięć, ściśle powiązanym z relacjami miednica–kręgosłup, jest stan po operacji na kręgosłupie. Niezwykle istotną kwestią jest rotacja miednicy w płaszczyźnie strzałkowej po stabilizacji. Szacuje się ponadto, że liczba poziomów stabilizacji jest również istotna, bowiem częstość zwichnięć wynosi według badań: do 2,4% u pacjentów bez stabilizacji, 4,3% u pacjentów po stabilizacji 1- lub 2-poziomowej oraz 7,5% dla stabilizacji 3-, 4- lub 5-poziomowej. Przy antewersji miednicy należy zwiększyć antewersję, natomiast przy zmniejszonej antewersji podczas protezoplastyki należy antewersję również zmniejszyć. 

Anatomia radiologiczna

Przed zabiegiem operacyjnym należy wykonać skrupulatne planowanie przedoperacyjne. To dzięki niemu bowiem ortopeda jest w stanie odpowiednio przygotować się do operacji i uzyskać zadowalający efekt [5, 11]. Aby móc świadomie modyfikować swoją technikę operacyjną i dostosowywać ją do zaburzeń balansu strzałkowego kręgosłupa, należy zwrócić uwagę na szereg pojęć:

  • Kąt nachylenia kości krzyżowej, ang. Sacral Slope (SS) – kąt zawarty między górną płaszczyzną S1 a linią kierunku działania sił grawitacji (wertykalną) [30]. Jego wartości wahają się pomiędzy 32° a 49° [31].
  • Kąt nachylenia miednicy, ang. Pelvic Tilt (PT) – kąt pomiędzy linią pionową a linią łączącą środek głowy kości udowej ze środkiem blaszki granicznej S1. Prawidłowe wartości powinny mieścić się w zakresie od 7° do 19° [31]. 
  • Kąt ustawienia kości krzyżowej względem miednicy, ang. Pelvic Incidence (PI) – kąt pomiędzy linią prostopadłą do blaszki granicznej S1 a linią łączącą środek głowy kości udowej ze środkiem blaszki granicznej S1. Prawidłowe wartości powinny mieścić się w zakresie od 38° do 56° [31].
  • Pelvic Femoral Angle (PFA) – jest kątem zawartym pomiędzy linią łączącą środek głowy kości udowej i środek górnej blaszki granicznej S1 a długą osią kości udowej. Jego wartości mieszczą się w granicach od 181° do 197° [31].
  • Kąt lordozy lędźwiowej, ang. Lumbar Lordosis (LL) – kąt zawarty pomiędzy górną blaszką graniczną L1 a linią górnej blaszki granicznej S1. Prawidłowe jego wartości zawierają się pomiędzy 40° a 58° [31].
  • Kąt inklinacji udowej, ang. Femoral Inclination (FI) – kąt zawarty pomiędzy linią pionową a osią długą kości udowej. Jego prawidłowe wartości zawierają się w zakresie od 0° do 8° [31].
  • Kąt krzyżowo-udowy, ang. Sacro Femoral Angle (SFA) – kąt zawarty pomiędzy osią kości udowej a linią górnej blaszki granicznej S1. Jego prawidłowe wartości zawierają się w zakresie od 43° do 61° [31].
  • Spino Sacral Angle (SSA) – kąt zawarty pomiędzy linią pionową a linią górnej blaszki granicznej S1. Jego prawidłowe wartości zawierają się w zakresie od 119° do 133° [31].
  • Kąt nachylenia przedniej płaszczyzny miednicy (APPt) – kąt płaszczyzny zawartej między przednimi górnymi kolcami biodrowymi i przednią powierzchnią spojenia łonowego a płaszczyzną wertykalną. 
  • Kąt retrowersji/antewersji miednicy – kąt nachylenia miednicy, który jest zwiększony lub zmniejszony, stwarzając odpowiednio retrowersję lub antewersję.
  • Kąt przodonachylenia, ang. Anteinclination (AI) – kąt zawarty pomiędzy przedłużeniem linii łączącej przednią i tylną ścianę panewki oraz linię poziomą. Kąt ten zależy zarówno od antewersji panewki, jak i od jej inklinacji, i jest zmienny.

Kąty podane powyżej są wartościami dla pozycji stojącej. Należy pamiętać, że w pozycji siedzącej ulegają one zmianom. Dlatego warto wykonać zdjęcie boczne również w pozycji siedzącej, by móc ocenić parametry dynamiczne połączenia miednicy z kręgosłupem [32].
Nie ma natomiast potrzeby mierzenia wszystkich z powyższych kątów, gdyż występują ścisłe zależności pomiędzy większością z nich, np.:

Pelvic Incidence (PI) = Sacral Slope (SS) + Pelvic TIlt (PT)

Zdj. 1. Kąty pomagające określić relacje miednica-kręgosłup wyznaczane na zdjęciu bocznym. Rozwinięcia skrótów i opis kątów w tekście powyżej (część "Anatomia radiologiczna").

Mobilność kręgosłupa a zabiegi ortopedyczne

Kluczem do zrozumienia przyczyny zwichnięć elementów protezy jest poznanie dynamiki zmian w stawie biodrowym i kręgosłupie oraz jego mobilności. Różni autorzy dzielą pacjentów z chorobami kręgosłupa na różną liczbę grup, tworząc poszczególne klasyfikacje. Stworzona w 2015 roku przez Phan dzieliła chorych 
na tych z dysbalansem strzałkowym lub prawidłowym balansem oraz mobilnych lub niemobilnych. Kanawade podzielił za to pacjentów na 3 grupy w zależności od mobilności na: 1) mobilnych, gdzie wartości zmiany PT pomiędzy pozycją stojącą a siedzącą wynosi 20–35°; 2) mało mobilnych, gdzie wartości te są niższe; 3) bardzo mobilnych, gdzie wartości te są wyższe. Z uwagi na prostotę i wartościowość tego podziału, jest on wykorzystywany w niniejszym artykule.
To właśnie mobilność powinna być czynnikiem branym pod uwagę przez operatora podczas pozycjonowania panewki, zgodnie z koncepcją funkcjonalnej pozycji panewki wprowadzonej przez Lazenneca [32]. Jest to jeden z najnowszych trendów w endoprotezoplastyce, który rozwija się szczególnie dynamicznie ostatnimi laty. Innym kluczowym zagadnieniem są operacje kręgosłupa. Pacjent z dysbalansem strzałkowym często bowiem rozwija nie tylko chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych, lecz również wymaga interwencji w obrębie kręgosłupa. Według do tej pory dostępnych prac proponuje się w pierwszej kolejności przeprowadzenie alloplastyki stawu biodrowego, a następnie wykonywanie operacji na kręgosłupie w przypadku przykurczów zgięciowych [33]. W każdym innym przypadku choroba powodująca większe dolegliwości powinna być leczona jako pierwsza.
W przypadku zabiegów endoprotezoplastyki stawu biodrowego u pacjenta z chorobami kręgosłupa zalecane jest użycie tabeli 2, jako wskazówki przydatnej celem uzyskania lepszego efektu klinicznego leczenia oraz zminimalizowania ryzyka zwichnięć komponentów protezy.

Tabela 1. Implikacje kliniczne rotacji miednicy i potencjalne problemy z nimi związane
Rotacja miednicy Implikacje kliniczne Potencjalne problemy
W przypadku miednicy węższej, bardziej pionowej (niskie PI, niskie SS, mniejsza możliwość rotacji miednicy, retrowersja) dochodzi do jej  tyłopochylenia, co skutkuje usztywnieniem stawów krzyżowo-biodrowych Ruchomość miednicy jest rekompensowana przez ruchomość stawów biodrowych  Mniejsza ochrona protezy biodra -> większe ryzyko
zwichnięcia tylnego podczas siadania
W przypadku miednicy szerszej, bardziej poziomej (wysokie PI, wysokie SS, antewersja, większa możliwość rotacji miednicy), brak zmian zwyrodnieniowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa Ruchomość miednicy jest ograniczana przez ruchomość stawów biodrowych, mniejszy wyprost biodra   Większe możliwości adaptacyjne i większa ochrona protezy
 biodra -> większe ryzyko zwichnięcia przedniego podczas wstawania
W przypadku kręgosłupa po operacji stabilizacji 
z zachowaną ruchomością miednicy w antewersji  
Większa antewersja panewki Większe ryzyko zwichnięcia przedniego podczas wstawania
W przypadku kręgosłupa po operacji stabilizacji 
z retrowersją miednicy („płaskie plecy”)
Mniejsza antewersja panewki Większe ryzyko zwichnięcia tylnego podczas siadania
Tabela 2. Rekomendacje do zastosowania podczas zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego w zależności od rodzaju połączenia miednica–kręgosłup
Rodzaj połączenia miednica–kręgosłup Rekomendacje podczas zabiegu
Pacjenci z retrowersją miednicy  Większa antewersja i pochylenie panewki podczas THA 
Pacjenci z antewersją miednicy  Mniejsza antewersja i pochylenie panewki podczas THA 
Pacjenci po operacji stabilizacji (usztywnienia) kręgosłupa lędźwiowego z antewersją panewki Większa antewersja panewki podczas THA
Pacjenci po operacji stabilizacji (usztywnienia) kręgosłupa lędźwiowego, z retrowersją panewki  Mniejsza antewersja panewki podczas THA 
Pacjenci z niskim PI (wskazującym na większą ,,ruchomość” miednicy)  Większa antewersja panewki (25–30˚)
Pacjenci z wysokim PI (wskazującym na mniejszą ,,ruchomość” miednicy) Większe pochylenie panewki 

Podsumowanie

Nowoczesne podejście do pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego nie powinno ograniczać się tylko do kończyny dolnej. Kwalifikując pacjenta do zabiegu, powinno się indywidualnie przeanalizować każdy przypadek. By uniknąć powikłań endoprotezoplastyki stawu biodrowego, niezbędne jest przeprowadzenie odpowiedniego planowania przedoperacyjnego z uwzględnieniem chorób współistniejących, w tym chorób kręgosłupa. Należy pamiętać o dynamicznej naturze połączenia kręgosłupa z miednicą i ich wzajemnym oddziaływaniu na siebie. Dzięki odpowiedniemu podejściu do planowania przedoperacyjnego i szerokiemu spojrzeniu na pacjenta operator jest w stanie nie tylko uniknąć poważnych powikłań, ale też w znaczący sposób podnieść jakość życia chorego i co za tym idzie, zwiększyć satysfakcję z zastosowanego leczenia.

Piśmiennictwo dostępne w redakcji czasopisma

Przypisy