Dołącz do czytelników
Brak wyników

Profilaktyka zakażeń Staphylococcus aureus przed planowanymi zabiegami ortopedycznymi

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 6
640

Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) są powikłaniem po zabiegach operacyjnych, które prowadzą do zwiększenia zachorowalności, umieralności, długości pobytu w szpitalu i kosztów opieki zdrowotnej. Zakażenia miejsca operowanego po zabiegach czystych prawie we wszystkich przypadkach są spowodowane przez organizmy endogenne kolonizujące skórę pacjenta, dlatego przygotowanie skóry odgrywa ogromną rolę w profilaktyce ZMO. Na świecie opublikowano wiele wytycznych omawiających przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego. Większość z nich rekomenduje wzięcie prysznica/kąpieli przy użyciu mydła zwykłego lub antybakteryjnego przynajmniej wieczorem przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Celem tego artykułu jest analiza wniosków z tych wytycznych oraz podsumowanie ogólnych ustaleń.
 

Opublikowane dane wykazały, że pacjenci, u których wystąpiło zakażenie miejsca operowanego (ZMO), dwukrotnie częściej umierają, spędzają o 60% więcej czasu na oddziale intensywnej terapii medycznej i pięć razy częściej są ponownie przyjmowani do szpitala po wypisie [1, 2]. 

POLECAMY

Na oddziałach ortopedycznych pacjenci z ZMO stanowią ok. 20% ogólnych zakażeń szpitalnych, ZMO powodują przedłużenie pobytu pacjenta w szpitalu od 12 do
ponad 20 dni oraz zwiększają koszty opieki o ponad 300%. 

Pomimo tego, że zakażenia po zabiegach endoprotezowania stawu biodrowego i kolanowego są rzadkie (< 2%), powodują znaczne komplikacje funkcjonalne,psychospołeczne, finansowe i ekonomiczne dla pacjentów i systemu opieki zdrowotnej. Obecnie przewiduje się, że koszt opieki nad pacjentami z zakażonymi implantami ortopedycznymi przekroczy 1,62 mld dolarów do roku 2020 [2–4].

Zakażenia miejsca operowanego w ortopedii wywoływane są najczęściej przez Staphylococcus aureus i Coagulase-negative staphylococcus. Występowanie zakażenia miejsca operowanego u pacjentów ortopedycznych będących nosicielami Staphylococcus aureus jest od dwóch do dziewięciu razy wyższe. Zakażenia miejsca operowanego wywołane przez Staphylococcus aureus są trudne w leczeniu, ponieważ organizm ten może formułować biofilm na implantach ortopedycznych, co prowadzi do oporności na leczenie antybiotykami [5–7]. Nie dziwią więc rekomendacje opublikowane w listopadzie 2016 r. przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) pt. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection, które zalecają, aby pacjenci przed planowanym zabiegami operacyjnymi ortopedycznymi i kardiochirurgicznymi, w przypadku stwierdzenia nosicielstwa Staphylococcus aureus, byli dekolonizowani z zastosowaniem donosowej dwuprocentowej mupirocyny z kombinacją lub bez prysznica z chlorheksydną (CHG) (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów). Konieczność identyfikacji pacjentów będących nosicielami Staphylococcus aureus przed ortopedycznymi zabiegami operacyjnymi rekomendowana jest także w wytycznych APIC (Association for Professionals in Infection Control) [8, 9].

W przypadku pacjentów z uszkodzoną skórą, chorobami skóry, owrzodzeniami, otwartymi ranami czy w przypadku występowania reakcji alergicznych wybór produktów stosowanych w celu eradykacji szczepów MSSA/MRSA jest ograniczony. W wytycznych CDC (Centers for Disease Control and Prevention) z 2015 r. umieszczono informacje, że mydła zawierające chlorheksydynę zazwyczaj nie są używane u pacjentów poniżej linii żuchwy i na otwarte rany [10, 11]. Coraz częściej zdarzają się także reakcje anafilaktyczne po zastosowaniu chlorheksydyny, z tego też powodu FDA (U.S. Food and Drug Administration) opublikowała w lutym 2017 r. alert dotyczący występowania poważnych reakcji alergicznych po zastosowaniu antyseptyków zawierających chlorheksydynę. W trakcie pierwszych retrospektywnych wieloośrodkowych badań w Wielkiej Brytanii oceniano etiologię i wydajność diagnostyczną tryptazy w anafilaksji podczas znieczulenia ogólnego. Dane zebrano z lat 2005–2012 od 161 pacjentów z czterech regionalnych ośrodków w Wielkiej Brytanii. W 5% przypadków reakcja anafilaktyczna była spowodowana przez chlorheksydynę. Dla porównania 8% przypadków anafilaksji było wywołane przez zastosowanie antybiotyków [12, 13]. 

W przypadku pacjentów z ranami, chorobami skóry czy uczuleniem na chlorheksydynę alternatywnym produktem stosowanym w trakcie kąpieli/prysznica antyseptycznego jest dichlorowodorek oktenidyny. Dichlorowodorek oktenidyny stosowany jest do eradykacji pacjentów z MRSA w wielu szpitalach w Wielkiej Brytanii (Derby Hospital, Great Ormond Street Hospital, Basildon and Thurrock University Hospitals, Central Manchester University Hospital, King’s Collego Hospital). Zgodnie z zaleceniami producenta może on być używany u pacjentów z otwartymi ranami. Na podstawie opublikowanych badań można stwierdzić, że stosowanie dichlorowodorku octenidyny do eradykacji MRSA jest skuteczne także u pacjentów z ranami/owrzodzeniami [14–22]. 

W 2010 r. opublikowano przegląd dostępnej literatury opisujący zastosowanie i skuteczność dichlorowodorku oktenidyny w dekolonizacji Staphylococcus aureus (w tym także MRSA). Autorzy stwierdzili, że oktenidyna wydaje się równie skuteczna jak chlorheksydyna w przypadku dekolonizacji MRSA, z występowaniem mniejszej liczby działań niepożądanych [19]. 

Ponieważ ZMO w ortopedii wywoływane są najczęściej przez drobnoustroje będące florą skóry, dlatego ważne jest prawidłowe przygotowanie skóry każdego pacjenta przed zabiegiem operacyjnym. Prysznic/kąpiel przed zabiegiem operacyjnym mają charakter przede wszystkim higieniczny i powinny być obowiązkowe. Rekomendacje dotyczące wyboru mydła pomiędzy mydłem zwykłym a antybakteryjnym nie są jednoznaczne.

Zespół ekspertów WHO uważa, że do prysznica przedoperacyjnego może byc używane zarówno mydło zwykłe, jak i przeciwbakteryjne. Zespół ekspertów postanowił nie wydawać rekomendacji dotyczących użycia myjek nasączonych chlorheksydyną w celu redukcji ZMO ze względu na bardzo niską jakość dowodów naukowych. Wytyczne WHO podają, że preparaty zwykle używane do tego celu to: glukonian chlorheksydyny (CHG) czteroprocentowy w połączeniu z detergentem lub triklosan. W związku z decyzją wykonawczą Komisji Europejskiej (UE) 2016/110 z dnia 27 stycznia 2016 r. triklosan nie został zatwierdzony do stosowania w produktach biobójczych grupy 1, w związku z powyższym musi zostać wycofany z rynku [8, 22, 23]. 

Towarzystwo CDC opracowuje nowe rekomendacje dotyczące profilaktyki zakażeń miejsca operowanego będące aktualizacją tych z 1999 r. Opublikowana została wersja wstępna i zakończył się etap zbierania komentarzy. 

Wytyczne te zalecają pacjentowi prysznic lub kąpiel przed zabiegiem operacyjnym (całe ciało) z mydłem (antybakteryjnym lub zwykłym) lub przy użyciu środka antyseptycznego przynajmniej dzień przed zabiegiem operacyjnym. Nie zostały ustalone rekomendacje dotyczące optymalnego czasu prysznica przedoperacyjnego, ilości mydła lub środka antyseptycznego lub użycia myjek z CHG. Podają one, że wysokiej jakości badania naukowe sugerują brak korzyści z przedoperacyjnej kąpieli lub prysznica z czteroprocentowym roztworem CHG, w porównaniu z placebo i ze zwykłym mydłem lub brakiem prysznica. Umiarkowanej jakości badania sugerują korzyści z prysznica z CHG (mycie ciała, w tym skóry głowy), w porównaniu do mycia ciała (częściowego, ograniczonego do miejsca chirurgicznego) [24].

Coraz częściej do kąpieli/prysznica przedoperacyjnego stosowana jest antybakteryjna emulsja z dichlorowodorkiem octenidyny – Octenisan. Skuteczność standardowego stosowania dichlorowodorku octenidyny została opisana w przypadku zabiegów kardiochirurgicznych. Reisen i wsp. opublikowali w 2017 r. badania z randomizacją z grupą kontrolną oceniające efekt interwencji z zastosowaniem octenidyny w postaci maści donosowej oraz prysznica przed zabiegami kardiochirurgicznymi. U pacjentów, u których zaplanowano zabieg operacyjny pomostowania tętnicy wieńcowej (coronary artery bypass graft – CABG), wprowadzono interwencję polegającą na zastosowaniu trzy razy dziennie donosowo maści z octenidyną, począwszy od dnia przed zabiegiem operacyjnym oraz prysznica przedoperacyjnego z zastosowaniem emulsji antybakteryjnej z octenidyną dzień przed i w dniu zabiegu operacyjnego. Zastosowanie przedoperacyjnej dekolonizacji z użyciem preparatów z octenidyną nie zmniejszyło występowania ogólnego poziomu ZMO, ale wpłynęło na znaczny spadek zakażeń miejsca pobrania przeszczepu oraz narządów/przestrzeni mostka [25]. 

Kohler i wsp. opublikowali wyniki dotyczące monitorowania zakażeń miejsca operowanego u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym przed wprowadzeniem interwencji z zastosowaniem donosowo mupirocyny oraz myciem ciała z zastosowaniem chlorheksydyny lub oktenidyny stosowanej u obłożnie chorych pacjentów, jak również po. Wprowadzenie interwencji spowodowało redukcję powierzchownych ZMO, nie stwierdzono natomiast redukcji ZMO dotyczących zakażeń głębokich i zakażeń narządów/przestrzeni mostka [26].

Interwencje dotyczące profilaktyki zakażeń miejsca operowanego, takie jak identyfikacja i skuteczna eradykacja pacjentów będących nosicielami Staphylococcus aureus przed planowanymi ortopedycznymi zabiegami operacyjnymi, powinny stanowić standard opieki i być uwzględnione w obowiązujących w szpitalu procedurach.

Przypisy