Profilaktyka przeciwzakrzepowa w chirurgii kończyny górnej

Aby prawidłowo ocenić ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, należy szczegółowo zebrać wywiad na temat potencjalnych czynników ryzyka. Przykładowy podział zaproponowali De Anderson i Baksac (tab. 1).

Bardzo często stosowaną skalą na oddziałach chirurgicznych jest też skala Capriniego (tab. 2). Zawiera 40 czynników ryzyka sklasyfikowanych w pięciu grupach, a suma punktów określa indywidualne ryzyko wystąpienia u pacjenta zakrzepicy.

Należy jednak podkreślić, że oceny indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego są tylko elementem ogólnych zasad profilaktycznych. Innymi równie ważnymi elementami są ocena aktualnego stanu klinicznego, ułożenie i pielęgnacja pacjenta, odżywianie i podaż płynów, informowanie pacjenta i otoczenia o zasadach profilaktyki, mechaniczne metody profilaktyki oraz profilaktyka farmakologiczna. Według aktualnych wytycznych profilaktyka farmakologiczna obejmuje wykorzystanie środków farmakologicznych o udowodnionej skuteczności w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w dawkach i czasie podawania (przed zabiegiem/po zabiegu) rekomendowanych przez producenta i podanych w dokumentach rejestrowych. 

Ze względu na mechanizm działania można wyróżnić dwie grupy leków przeciwzakrzepowych – pośrednie oraz bezpośrednie inhibitory czynników krzepnięcia. Pierwsza grupa nie wpływa bezpośrednio na czynniki kaskady krzepnięcia, ale aktywuje inhibitory układu krzepnięcia lub pobudza syntezę czynników krzepnięcia. W tej grupie znajdują się m.in. antagoniści witaminy K, heparyny i leki heparynopodobne. Działanie tych pierwszych polega na blokowaniu enzymu pobudzającego regenerację witaminy K, która odpowiada za przekształcanie czynników krzepnięcia w aktywne formy. Do grupy heparyn i leków heparynopodobnych zalicza się m.in. heparynę niefrakcjonowaną, heparynę drobnocząsteczkową, fondaparynuks, sulodeksyd. Ich działanie polega na hamowaniu aktywności czynników IX, X, Xa i trombiny poprzez łączenie się tych leków z antytrombiną III. Działają one zarówno w układzie żylnym, jak i tętniczym, dlatego są zalecane w profilaktyce farmakologicznej.

Ostatni z wymienionych leków – sulodeksyd (np. Vessel DUE F) – może być stosowany w różnych stadiach przewlekłej choroby żylnej, gdyż redukuje ryzyko wystąpienia zakrzepicy i zespołu pozakrzepowego. Mechanizm jego działania jest wielokierunkowy i oparty m.in. na działaniu przeciwzakrzepowym, wzmacnianym przez hamowanie adhezji płytek krwi oraz pobudzanie układu fibrynolitycznego. Badania naukowe pokazują, że sulodeksyd pobudza aktywność układu fibrynolitycznego przez uwalnianie tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) i redukcję inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI), a także działa na płytki, hamując zarówno ich adhezję, jak i ich funkcję indukowaną przez katepsynę G i trombinę [3]. 

Profilaktyka w chirurgii kończyn górnych wymaga stosowania leczenia farmakologicznego w zależności od rozległości zabiegu oraz stanu pacjenta. Odwołując się do wytycznych, można wyróżnić trzy grupy pacjentów, u których należy rozważyć profilaktykę przeciwzakrzepową:

• pacjenci poddawani planowym zabiegom operacyjnym oraz leczeni z powodu izolowanych uszkodzeń urazowych w obrębie kończyny górnej – nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki farmakologicznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (D6.1);
• pacjenci z wysokim i bardzo wysokim indywidualnym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym oraz z czynnikami ryzyka w postaci: koagulopatii, choroby nowotworowej (z chemioterapią lub bez), centralnych dostępów żylnych, przebytej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej –poddawani planowym zabiegom operacyjnym oraz leczeni z powodu izolowanych uszkodzeń urazowych w obrębie kończyny górnej – zaleca się stosowanie profilaktyki farmakologicznej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny w dawkach rekomendowanych przez producenta przez 5–7 dni (D6.2);
• pacjenci w podeszłym wieku poddawani planowym zabiegom endoprotezoplastyki stawu ramiennego – zaleca się indywidualną ocenę ryzyka zakrzepowego i ryzyka ewentualnego krwawienia oraz rozważenie stosowania profilaktyki farmakologicznej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny w dawkach rekomendowanych przez producenta przez 5–7 dni (D6.3) [1].

Tab. 1. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w chirurgii ortopedycznej i traumatologii według De Anderson 2003 i Baksac 2006 (OR – odds ratio)