Dołącz do czytelników
Brak wyników

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w chirurgii kończyny górnej

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 5
799

Jednym z najczęstszych powikłań okołooperacyjnych w większości specjalizacji zabiegowych jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa oraz jej najpoważniejsze powikłanie – zatorowość płucna. Aby uniknąć rozwoju tych powikłań okołooperacyjnych, wprowadzono obowiązkową profilaktykę przeciwzakrzepową. Pierwsze wytyczne opracowane przez interdyscyplinarny zespół specjalistów zostały opublikowane w Polsce w 2002 r. Aktualne wytyczne w ortopedii i traumatologii zostały opublikowane w lutym 2014 r. na łamach czasopisma „Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja”. 

Aby prawidłowo ocenić ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, należy szczegółowo zebrać wywiad na temat potencjalnych czynników ryzyka. Przykładowy podział zaproponowali De Anderson i Baksac (tab. 1).

POLECAMY

Bardzo często stosowaną skalą na oddziałach chirurgicznych jest też skala Capriniego (tab. 2). Zawiera 40 czynników ryzyka sklasyfikowanych w pięciu grupach, a suma punktów określa indywidualne ryzyko wystąpienia u pacjenta zakrzepicy.

Należy jednak podkreślić, że oceny indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego są tylko elementem ogólnych zasad profilaktycznych. Innymi równie ważnymi elementami są ocena aktualnego stanu klinicznego, ułożenie i pielęgnacja pacjenta, odżywianie i podaż płynów, informowanie pacjenta i otoczenia o zasadach profilaktyki, mechaniczne metody profilaktyki oraz profilaktyka farmakologiczna. Według aktualnych wytycznych profilaktyka farmakologiczna obejmuje wykorzystanie środków farmakologicznych o udowodnionej skuteczności w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w dawkach i czasie podawania (przed zabiegiem/po zabiegu) rekomendowanych przez producenta i podanych w dokumentach rejestrowych. 

Ze względu na mechanizm działania można wyróżnić dwie grupy leków przeciwzakrzepowych – pośrednie oraz bezpośrednie inhibitory czynników krzepnięcia. Pierwsza grupa nie wpływa bezpośrednio na czynniki kaskady krzepnięcia, ale aktywuje inhibitory układu krzepnięcia lub pobudza syntezę czynników krzepnięcia. W tej grupie znajdują się m.in. antagoniści witaminy K, heparyny i leki heparynopodobne. Działanie tych pierwszych polega na blokowaniu enzymu pobudzającego regenerację witaminy K, która odpowiada za przekształcanie czynników krzepnięcia w aktywne formy. Do grupy heparyn i leków heparynopodobnych zalicza się m.in. heparynę niefrakcjonowaną, heparynę drobnocząsteczkową, fondaparynuks, sulodeksyd. Ich działanie polega na hamowaniu aktywności czynników IX, X, Xa i trombiny poprzez łączenie się tych leków z antytrombiną III. Działają one zarówno w układzie żylnym, jak i tętniczym, dlatego są zalecane w profilaktyce farmakologicznej.

Ostatni z wymienionych leków – sulodeksyd (np. Vessel DUE F) – może być stosowany w różnych stadiach przewlekłej choroby żylnej, gdyż redukuje ryzyko wystąpienia zakrzepicy i zespołu pozakrzepowego. Mechanizm jego działania jest wielokierunkowy i oparty m.in. na działaniu przeciwzakrzepowym, wzmacnianym przez hamowanie adhezji płytek krwi oraz pobudzanie układu fibrynolitycznego. Badania naukowe pokazują, że sulodeksyd pobudza aktywność układu fibrynolitycznego przez uwalnianie tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) i redukcję inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI), a także działa na płytki, hamując zarówno ich adhezję, jak i ich funkcję indukowaną przez katepsynę G i trombinę [3]. 

Profilaktyka w chirurgii kończyn górnych wymaga stosowania leczenia farmakologicznego w zależności od rozległości zabiegu oraz stanu pacjenta. Odwołując się do wytycznych, można wyróżnić trzy grupy pacjentów, u których należy rozważyć profilaktykę przeciwzakrzepową:

  • pacjenci poddawani planowym zabiegom operacyjnym oraz leczeni z powodu izolowanych uszkodzeń urazowych w obrębie kończyny górnej – nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki farmakologicznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (D6.1);
  • pacjenci z wysokim i bardzo wysokim indywidualnym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym oraz z czynnikami ryzyka w postaci: koagulopatii, choroby nowotworowej (z chemioterapią lub bez), centralnych dostępów żylnych, przebytej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej –poddawani planowym zabiegom operacyjnym oraz leczeni z powodu izolowanych uszkodzeń urazowych w obrębie kończyny górnej – zaleca się stosowanie profilaktyki farmakologicznej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny w dawkach rekomendowanych przez producenta przez 5–7 dni (D6.2);
  • pacjenci w podeszłym wieku poddawani planowym zabiegom endoprotezoplastyki stawu ramiennego – zaleca się indywidualną ocenę ryzyka zakrzepowego i ryzyka ewentualnego krwawienia oraz rozważenie stosowania profilaktyki farmakologicznej z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych pochodnych heparyny w dawkach rekomendowanych przez producenta przez 5–7 dni (D6.3) [1].

Tab. 1. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w chirurgii ortopedycznej i traumatologii według De Anderson 2003 i Baksac 2006 (OR – odds ratio)  

Czynniki ryzyka o znaczeniu
wysokim (OR >10) średnim (OR między 2 a 9) niskim (OR < 2)
złamanie bliższego końca kości udowej chemioterapia Pobyt w łóżku > 3 dni
endroprotezoplastyka stawu biodrowego 
lub kolanowego
niewydolność serca Zaawansowany wiek
 
duże zabiegi chirurgiczne hormonalna terapia zastępcza Chirurgia antroskopowa
 
uszkodzenia rdzenia kręgowego
 
nowotwór Nadwaga
 
  antykoncepcja hormonalna Żylaki
  ciąża i połóg  
  stan po przebyciu ŻCHZ-Z  
  trombofilia  
  ortopedyczne zabiegi operacyjne na kończynach dolnych  

 

Stosowanie się do powyższych wytycznych, a przede wszystkim zwrócenie większej uwagi na profilaktykę przeciwzakrzepową u wszystkich pacjentów, może znacznie obniżyć ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej i zatorowości płucnej. Ocena aktualnego stanu zdrowia pacjenta, poinformowanie go o zasadach profilaktyki, a także podawanie odpowiednich leków dobranych do stanu pacjenta, to tylko niektóre czynniki wpływające na obniżenie częstości występowania choroby zakrzepowo-zatorowej. 

Tab. 2. Skala oceny ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej według Capriniego 

punkty  
5
  • protezoplastyka stawu biodrowego lub kolanowego
  • złamania miednicy, bliższego końca kości udowej lub kończyny dolnej
  • udar mózgowy (< 1 miesiąc)
  • politrauma (obrażenia wielonarządowe)
4
  • wiek pomiędzy 60 a 74 lat
  • chirurgia artroskopowa
  • nowotwór (obecnie lub w wywiadzie)
  • duży zabieg operacyjny (> 45 minut)
  • chirurgia laparoskopowa (> 45 minut)
  • unieruchomienie w łóżku > 72 godzin
  • unieruchomienie kończyn dolnych w opatrunku stałym (< 1 miesiąc)
  • centralny dostęp żylny
3
  • wiek między 41 a 60 lat
  • mały zabieg operacyjny
  • przebyty duży zabieg operacyjny (< 1 miesiąc)
  • żylaki kończyn dolnych
  • choroby zapalne kończyn dolnych
  • obrzęki kończyn dolnych (aktualnie)
  • nadwaga (BMI > 25)
  • zawał mięśnia sercowego (świeży)
  • niewydolność serca
  • posocznica (< 1 miesiąc)
  • ciężkie schorzenia oskrzelowo-płucne
  • unieruchomienie w łóżku z przyczyn chorobowych
2
  • wiek powyżej 75 lat
  • przebyty udar mózgowy
  • udar mózgowy w rodzinie
  • obecność czynnika V Leiden
  • obecność genu protrombiny 20210A
  • podwyższony poziom hemocysteiny w surowicy krwi
  • obecność czynnika / antykoagulantu toczniowego
  • podwyższony poziom przeciwciał antykardiolipinowych
  • trombocytopenia poheparynowa
  • inne trombofilie wrodzone lub nabyte
1 (kobiety)
  • antykoncepcja hormonalna lub hormonalna terapia zastępcza
  • ciąża lub połóg (< 1 miesiąc)
  • poronienie samoistne
  • wcześniactwo (poród przedwczesny)

 

Heparyny i leki heparynopodobne dzięki wielokierunkowym mechanizmom działania w leczeniu chorób układu żylnego mogą istotnie wpływać na stan zdrowia pacjenta i zmniejszać ryzyko wystąpienia powikłań w postaci choroby zakrzepowo-zatorowej.

Piśmiennictwo

  1. Chmielewski D., Górecki A., Kusz D., Małdyk P., Marczyński W., Tomkowski W. Zasady profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu (aktualizacja z dnia 18.02.2014). Ortop Traumatol Rehabil 2014; 16 (2): 227–239.
  2. Wasilewski J., Poloński L. et al. Importance of fibrinogen and the rheological properties of blood in atherosclerosis and coronary artery disease. Choroby Serca i Naczyń 2010; 7 (2): 62–71.
  3. Hoppensteadt D.A., Fareed J. Pharmacological profile of sulodexide. Int Angiol. 2014; 33 (3): 229–35.
  4. Bręborowicz A. Sulodeksyd — mieszanina glikozaminoglikanów o protekcyjnym działaniu w stosunku do komórek śródbłonka naczyniowego. Acta Angiol 2014; 20 (3): 112–118.
  5. Andreozzi G.M., Bignamini A.A., Davì G., Palareti G. Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: The Sulodexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein Thrombosis (SURVET) Study: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Circulation 2015; 132 (20): 1891–7.

Przypisy