Dołącz do czytelników
Brak wyników

Problemy z rozpoznaniem i leczeniem infekcji po przebytej implantacji endoprotezy do stawu biodrowego

Artykuł | 4 lipca 2018 | NR 7
370

Infekcja okołoprotezowa po wszczepieniu endoprotezy do stawu biodrowego jest jednym z najbardziej kłopotliwych powikłań dla pacjenta i chirurga. Pomimo wykorzystywania nowych metod diagnostycznych rozpoznanie infekcji okołoprotezowej, zwłaszcza przewlekłej, często stanowi niemały problem. Po ustaleniu rozpoznania kolejna trudność wiąże się z zastosowaniem odpowiedniej procedury operacyjnej, a ostateczne decyzje co do dopasowania typu i zakresu operacji do rozległości i zaawansowania procesu zapalnego zapadają przy stole operacyjnym. W pracy przedstawiono wyniki leczenia 23 chorych z infekcjami okołoprotezowymi po wszczepieniu endoprotezy do stawu biodrowego leczonych na Oddziale Ortopedyczno-Urazowym Szpitala Wojewódzkiego SP ZOZ im. św. Łukasza w Tarnowie w okresie od 1 września 2010 r. do 12 grudnia 2016 r.

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego w leczeniu zaawansowanych artroz stawu biodrowego oraz niestabilnych złamań szyjki kości udowej jest uznawana za metodę z wyboru. Jest to zabieg chirurgiczny wykonywany od wielu lat rutynowo na większości oddziałów ortopedyczno-urazowych na świecie i w Polsce.

Podobnie jak w przypadku każdej procedury zabiegowej, endoprotezoplastyce stawu biodrowego towarzyszą również powikłania. Jednym z najbardziej kłopotliwych powikłań dla chirurga i pacjenta jest infekcja okołoprotezowa [1–7]. Pomimo zastosowania nowych, niekiedy drogich metod diagnostycznych, rozpoznanie infekcji [8] stanowi często nadal duże wyzwanie. W konsekwencji właściwe leczenie tych chorych opóźnia się najczęściej do czasu wystąpienia radiologicznych objawów obluzowania implantu. Dużą pomocą w rozpoznaniu infekcji są wytyczne zawarte w „konsensusie filadelfijskim”. Ale nawet skrupulatne stosowanie się do tych zaleceń, nie zawsze pozwala na pewne rozpoznanie lub wykluczenie późnego zakażenia okołoprotezowego. 

Szczególny problem diagnostyczny stanowią chorzy z późnymi, przewlekłymi infekcjami okołoprotezowymi [2, 5, 7, 8, 9]. W tych przypadkach bardzo rzadko występują takie objawy, jak: ból, zaczerwienienie, obrzęk, wzmożone ucieplenie, które łatwo skojarzyć z infekcją. Prawidłowe osadzenie implantu uwidocznione w badaniu radiologicznym (RTG) [7, 9] nie ułatwia rozpoznania, skojarzone z urazem złamanie okołoprotezowe z obluzowaniem implantu stwierdzone na podstawie badań obrazowych również nie skłania do myślenia o współistniejącej infekcji okołoprotezowej. W praktyce klinicznej zdarza się również, że operator myśli o infekcji dopiero w trakcie operacji [7, 9] i podejmuje decyzje o sposobie rozwiązania problemu śródoperacyjnie. Po rozpoznaniu infekcji okołoprotezowej oczywista jest kwalifikacja chorego do leczenia operacyjnego. Następnym etapem jest indywidualne zaplanowanie procedury operacyjnej z uwzględnieniem takich badań dodatkowych, jak: tomografia komputerowa (computer tomography – CT), rezonans magnetyczny, badanie angiograficzne, angio-CT, ultrasonografia metodą Dopplera. Pomimo skrupulatnego planowania należy liczyć się z tym, że dopiero w trakcie zabiegu zapadną decyzje o dopasowaniu typu i zakresu operacji do rozległości i zaawansowania procesu zapalnego [2, 4, 10]. 

Wytyczne dotyczące rozpoznania infekcji okołoprotezowej według konsensusu filadelfijskiego z 2013 r. [11]:

  1. dwa dodatnie posiewy z punkcji stawu (identyczne bakterie) lub czynna przetoka ropna połączona ze stawem;
  2. trzy mniejsze kryteria spełnione jednocześnie:
  • zwiększenie stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) i odczynu Biernackiego (OB),
  • wzrost miana białych krwinek w płynie stawowym lub stężenia esterazy leukocytowej (test paskowy),
  • wzrost miana granulocytów wielojądrzastych (PMN) w płynie stawowym (> 80%),
  • badanie histologiczne (5 lub więcej PMN w polu widzenia w co najmniej 5 wycinkach),
  • 1 dodatni posiew.

W leczeniu infekcji okołoprotezowych obecnie stosowane są następujące procedury operacyjne [1–3, 5, 6, 12]:

  • usunięcie ogniska zapalnego z okolicy nieobluzowanego implantu z wymianą głowy i wkładu polietylenowego,
  • jednoczesna wymiana implantu z usunięciem ogniska zapalnego,
  • dwuetapowa wymiana implantu z usunięciem ogniska zapalnego (czasowe zastosowanie „spacera gotowego”)lub wykonanego z cementu z antybiotykiem przez operatora [12–14],
  • usunięcie endoprotezy z usunięciem ogniska zapalnego.

Cel pracy

Celem pracy jest analiza wyników leczenia chorych, u których w latach 2010–2016 wykonywano rewizje stawu biodrowego po przebytej endoprotezoplastyce, a ostatecznie rozpoznano infekcje okołoprotezowe. W większości przypadków przeprowadzono leczenie chirurgiczne dwuetapowe z wykorzystaniem: „spacera gotowego”, „plomb cementowych” z antybiotykiem bądź po usunięciu endoprotezy i wykonaniu debridement czasowo pozostawiono tzw. staw biodrowy wiszący. W badaniu uwzględniono ocenę stanu miejscowego, wyniki badań dodatkowych i wynik funkcjonalny.

Materiał i metody

Od 1 września 2010 r. do 31 grudnia 2016 r. na Oddziale Ortopedyczno-Urazowym Szpitala im. św. Łukasza w Tarnowie leczono 142 chorych z powodu powikłań po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, w tym u 23 chorych rozpoznano infekcję – 15 kobiet oraz 8 mężczyzn. Dziewiętnastu chorych było operowanych pierwotnie w Szpitala im. św. Łukasza w Tarnowie, a u czterach pierwotną implantację wykonano w innym szpitalu. Rozpiętość wieku grupy badanej wynosiła  38–84 lat. W grupie badanej infekcje rozpoznano w okresie od czterach miesięcy po operacji do 18 lat po operacji pierwotnej. 

W 11 przypadkach infekcja dotyczyła implantów cementowanych, a w 12 mocowanych bezcementowo. U dwóch chorych występowała gorączka z objawami sepsy, u pozostałych pacjentów przebieg choroby był bezgorączkowy. U 18 chorych stwierdzono obecność przynajmniej jednego czynnika zwiększającego ryzyko infekcji: cukrzyca, schorzenia nerek, niewydolność krążenia, hipercholesterolemia, nadwaga bądź niedożywienie, reumatoidalne zapalenie stawów, wady zastawek, schorzenia płuc, nadużywanie alkoholu, nikotynizm, stosowanie cytostatyków, depresja, przerzuty nowotworowe, anemia przedoperacyjna. Tylko u jednego chorego operowanego pierwotnie na Oddziale Ortopedyczno-Urazowym Szpitala im. św. Łukasza w Tarnowie nie stwierdzono obecności czynnika zwiększającego ryzyko infekcji. 

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego odbywała się na podstawie badania podmiotowo-przedmiotowego i analizy badań dodatkowych, takich jak: CRP, OB, RTG i scyntygrafii znakowanymi leukocytami. W badaniu RTG w dwóch przypadkach stwierdzono „wytarcie” wkładu polietylenowego, w dwóch przypadkach „odklejenie” panewki, w ośmiu przypadkach stwierdzono cechy obluzowania implantu. Badanie scyntygraficzne ze znakowanymi leukocytami wykonywano w sześciu przypadkach i w każdym z nich uzyskano opis: „przy zgodności objawów klinicznych obraz przemawia za infekcją”. U czterech chorych nakłuwano staw biodrowy pod kontrolą USG, ponieważ stwierdzono obecność przestrzeni płynowych w okolicy implantu, w dwóch przypadkach uzyskano dodatni wynik posiewu. U wszystkich chorych przed zabiegiem określano stężenie CRP – największa stwierdzona wartość wynosiła 288 mg/l, ale u czterech osób stężenia CRP miały wartości poniżej 5 mg/l. Tylko u trzech chorych infekcję rozpoznano przedoperacyjnie – u jednego chorego z czynna przetoką ropną oraz u dwóch na podstawie dodatnich posiewów uzyskanych z punkcji stawu. U pozostałych rozpoznanie ustalono pooperacyjnie, kierując się obrazem śródoperacyjnym oraz na podstawie analizy posiewów i wycinków ziarniny pobranej do analizy badania histopatologicznego.

Materiał na posiew oraz wycinki z ziarniny pobierano z czterech różnych miejsc. Materiał do analizy pobierano z okolicy panewki i pogranicza (trzpień – kość udowa) oraz w trakcie oczyszczania loży po usuniętej panewce i trzpienia. Śródoperacyjnie stosowano system do płukania rany Pulse Lavage. W siedmiu przypadkach pozostawiono plomby cementowe z antybiotykiem na nośnikach z drutu chirurgicznego, u siedmiu pacjentów wszczepiono „spacer gotowy”, w siedmiu przypadkach pozostawiono staw biodrowy wiszący bez implantu, z czego u trzech chorych było to rozwiązanie ostateczne. Zawsze stosowano  drenaż rany, który usuwano w drugiej dobie pooperacyjnej. Pionizacja w 2.–4. dobie po operacji w zależności od stanu chorego. W okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym stosowano dożylnie wankomycynę w dawce dwa razy 1 g i.v. przez okres hospitalizacji i ewentualnie zmieniano antybiotykoterapię, kierując się wynikiem posiewu. Czas hospitalizacji pooperacyjnej wynosił 10–21 dni. Po wypisie z oddziału kontynuowano antybiotykoterapię doustną zgodnie z antybiogramem przez sześć tygodni, a w przypadku ujemnego wyniku posiewu stosowano doustnie Biseptol przez sześć tygodni. Spośród grupy dwudziestu jeden chorych, u których zastosowano procedurę dwuetapową leczenia infekcji, u trzech chorych rozpoznano infekcję w trakcie drugiej rewizji, a u jednej chorej stwierdzono infekcję podczas trzeciej procedury rewizyjnej. 

U jednej pacjentki (61 lat) wykonano procedurę jednoetapowo, wymieniono implant cementowany na cementowany (rozpoznanie ustalono pooperacyjnie na podstawie wyników posiewów). U jednego chorego (57 lat) chorującego od 17. roku życia na szczególnie „złośliwą” postać RZS doszło do jednoczesnej infekcji endoprotezy stawu kolanowego i biodrowego po tej samej stronie i zaistniała konieczność wyłuszczenia kończyny dolnej prawej w stawie biodrowym. W 21 przypadkach stosowano przetoczenia ME w ilości 2–10 j. Piętnastu osobom podano również osocze mrożone w ilości 2–10 j. U wszystkich chorych stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową. 

Do drugiego etapu leczenia operacyjnego kwalifikowano chorych po upływie 3–6 miesięcy od wykonania pierwszej procedury operacyjnej.

Warunkiem  kwalifikacji chorego do drugiego etapu była normalizacja stężenia CRP (wartości poniżej 5 mg/l) oraz brak ogólnych i miejscowych objawów infekcji. W drugim etapie wszczepiono endoprotezy 15 chorym, w 13 przypadkach były to endoprotezy cementowane (stosowano cement z wankomycyną i gentamycyną lub klindamycyną i wankomycyną), natomiast u dwóch chorych zastosowano bezcementową panewkę i cementowany trzpień. W okresie pooperacyjnym stosowano antybiotykoterapię zgodnie z antybiogramem, którą kontynuowano doustnie po wypisie przez sześć tygodni. W przypadku ujemnych wyników posiewów pacjenci otrzymywali doustnie Biseptol, ponieważ na podstawie antybiogramów dodatnich posiewów u innych chorych zauważono częstą wrażliwość drobnoustrojów na ten lek. Chorzy byli pionizowani od drugiej doby pooperacyjnej z obciążaniem operowanej kończyny. Czas hospitalizacji pooperacyjnej wynosił 10–18 dni. Pierwsza kontrola ambulatoryjna z badaniem podmiotowo-przedmiotowym oraz kontrolnym badaniem CRP została przeprowadzona po sześciu tygodniach. Następnie kontrolowano chorych z implantami co trzy miesiące przez rok.

Po rocznej obserwacji przy braku ogólnych i miejscowych objawów zapalenia oraz przy normalizacji stężenia CRP chorego uznawano za wyleczonego.

Wyniki

Infekcję uważano za wygojoną przy prawidłowym stanie miejscowym bez dolegliwości bólowych oraz po uzyskaniu normalizacji stężenia CRP. Wynik czynnościowy dobry i bardzo dobry z możliwością chodzenia bez kul łokciowych uzyskano u 14 chorych. W grupie chorych, u których w pierwszym etapie zastosowano „spacer”, u sześciu w drugim etapie wszczepiono endoprotezę z dobrym wynikiem, a u jednego z powodu nawrotu infekcji usunięto „spacer”, ponownie wykonano debridement, ale z powodu rozległości destrukcji w kości udowej i miednicy zaakceptowano staw wiszący, klinicznie bez objawów infekcji, uzyskano normalizację stężenia CRP, chory chodzi przy użyciu balkonika. 

U sześciu spośród sied...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy