Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

19 lipca 2018

NR 10 (Maj 2018)

Paznokieć wrastający – aktualne możliwości leczenia

0 379

Paznokieć wrastający jest jednym z częściej występujących schorzeń paznokci – głównie paluchów. Choroba może pojawić się w każdym wieku, ale szczególnie predysponowani do jej wystąpienia są ludzie młodzi. Etiologia jest złożona i obejmuje wpływ czynników anatomicznych, wewnętrznych i zewnętrznych. Stosunkowo często schorzenie ma charakter przewlekły z tendencją do nawrotów. Dominującym objawem są dolegliwości bólowe negatywnie wpływające na jakość życia. W leczeniu stosuje się metody nieinwazyjne i chirurgiczne. 

Na określenie schorzenia stosowane są wymiennie nazwy: wrastający paznokieć (unguis incarnatus) lub onychroptosis (pokrycie brzegu paznokcia wałem paznokciowym). Jest jednym z częściej występujących schorzeń paznokcia, głównie palucha [1–3]. Brzeg paznokcia, uciska wał paznokciowy, powodując początkowo dolegliwości bólowe.

W następstwie długotrwałego ucisku może dojść do stanu zapalnego, przerwania ciągłości skóry, infekcji i hipergranulacji [2–5]. Bardzo często dolegliwości mają charakter przewlekły, nawracający, powodują obniżenie jakości życia, utrudniają wykonywanie codziennych czynności oraz wpływają na sposób spędzania wolnego czasu [3, 6–9].

Etiologia

Przyczyną choroby mogą być: 

  • czynniki anatomiczne: kształt paznokcia, przerośnięte wały paznokciowe, deformacja koślawa palucha z jego rotacją [4, 7, 10–12, 14], 
  • czynniki wewnętrzne: cukrzyca, nadwaga, nadpotliwość stóp, nowotwór podpaznokciowy, zaawansowany wiek [11, 15]; szybki wzrost masy ciała, np. w czasie ciąży, skutkuje zmianą biomechaniki stopy i ustawienia palców, co może być przyczyną wbijania się bocznego lub przyśrodkowego brzegu płytki paznokciowej w wał [11],
  • czynniki zewnętrzne: uraz lub powtarzające się mikrourazy paznokcia palucha, niewłaściwe obcinanie płytki paznokciowej, ciasne, wilgotne obuwie, infekcje płytki paznokciowej [4, 7, 10, 11], 
  • zbyt mocne wycięcie brzegów płytki paznokciowej powoduje przesunięcie wału paznokcia w kierunku łożyska, ograniczając miejsce do prawidłowego wzrostu paznokcia. Ciasne obuwie może prowadzić do zagięcia brzegów paznokcia ku dołowi, zwiększając wypukłość płytki paznokcia [11].

Epidemiologia 

Schorzenie dotyczy zwłaszcza nastolatków i młodych ludzi w wieku 20–30 lat, choć może wystąpić zarówno u niemowląt, jak i osób w wieku podeszłym [1, 4].

Wyróżnia się następujące typy paznokci wrastających: niemowlęcy (przyczyna – wolny brzeg paznokcia nie dorósł do opuszka) [2, 5], dziecięcy (uwarunkowane genetycznie lub efekt przerośniętego wału paznokciowego), pokwitaniowy (zwężenie łożyska paznokcia), dorosły (zagięte brzegi paznokcia), dystalnie osadzone (za krótki paznokieć), retronychia (wrastanie w części proksymalnej z onycholizą – oddzieleniem części dystalnej od łożyska), rurkowatość paznokci (zwijanie płytki paznokciowej, w niektórych przypadkach obecność osteofitów pod płytką paznokciową) [2, 4].

Patofizjologia

Fizjologicznie przestrzeń między brzegiem paznokcia a wałem paznokciowym wynosi ok. 1 mm. Rowek pokryty jest cienką warstwą nabłonka, który leży bezpośrednio pod paznokciem i obok brzegu paznokcia. W prawidłowych warunkach przestrzeń ta wystarczająco chroni wał paznokciowy przed drażnieniem. Buty z wąskimi przodami lub dopasowane, uciskające pończochy lub skarpety powodują nacisk na powierzchnię płytki paznokciowej, opuszkę i boczny brzeg paznokcia. Skutkuje to zanikiem przestrzeni pomiędzy brzegiem paznokcia i wałem paznokciowym oraz stałym drażnieniem. Reakcją jest obrzęk wału paznokciowego prowadzący stopniowo do hiperplazji sąsiadującej tkanki miękkiej i docelowo do hipergranulacji. Przy dalszym postępie choroby w wyniku stałego ucisku bocznego brzegu paznokcia następuje przerwanie ciągłości naskórka wału paznokciowego w okolicy rowka i wtórne nadkażenie [16]. 

Objawy

Według klasyfikacji proponowanej przez Heifetza [14, 17] wyróżnia się po trzy stadia: (zdj. 1.):

  • I stadium – stan zapalny, obrzęk i dolegliwości bólowe; 
  • II stadium – stan zapalny, obrzęk, dolegliwości bólowe, ziarnina; 
  • III stadium – stan zapalny, obrzęk, dolegliwości bólowe, stwardnienie powierzchni ziarniny i wału paznokciowego, infekcja i wysięk ropny spowodowany najczęściej przez zakażenie bakteriami z rodzaju Staphylococcus, rzadziej Pseudomonas lub Streptococcus [2, 5, 12, 14, 18]. 

Stosowana jest również bardziej precyzyjna pięciostopniowa klasyfikacja Scholza [4, 11].

Diagnostyka

Diagnostyka opiera się na badaniu klinicznym. W przypadku wydzieliny ropnej wskazane jest badanie bakteriologiczne i mikologiczne. W zawansowanym stanie chorobowym należy wykonać badanie radiologiczne dla wykluczenia zapalenia kości paliczka. Należy również wykluczyć obecność wyrośla podpaznokciowego i chorobę nowotworową łożyska paznokcia. 

Leczenie nieinwazyjne

Metody nieinwazyjne są stosowane zarówno jako profilaktyka, jak i leczenie lub jego wspomaganie. Celem jest odbarczenie wału paznokciowego, izolowanie wału paznokciowego i brzegu paznokcia oraz zabezpieczenie toru wzrostu paznokcia.

Wyróżnia się następujące możliwości leczenia nieinwazyjnego:

  • taping wałów paznokciowych i opuszki,
  • tamponowanie wałów paznokciowych,
  • aplikowanie nici dentystycznej w wały paznokciowe,
  • stosowanie rurek ochronnych na brzeg paznokcia,
  • wykonanie szyny cyjanoakrylowej,
  • naklejanie sztucznego, plastikowego paznokcia – platformy,
  • stosowanie klamer naklejanych,
  • aplikowanie klamer ortonyksyjnych.

Taping wałów paznokciowych i opuszki

Taśma odciąga boczny wał paznokciowy od drażniącego brzegu paznokcia. Pierwszy pasek o szerokości 15–20 mm i długości 5 cm jest aplikowany tak, aby boczny wał paznokciowy odciągać od brzegu paznokcia.

Drugi pasek taśmy, zwany kotwicą, aplikowany jest ponad początkiem pierwszej taśmy w celu stabilizacji pierwszej taśmy i zwiększenia naciągu części dalszego wału paznokciowego. 

Metoda ma zastosowanie w początkowym stadium wrastania. Nie może być stosowana u osób z nadpotliwością stóp lub w przypadku stadium wrastania z wysiękiem i ziarniną. Pacjenci codziennie samodzielnie wykonują taping przy użyciu dwóch pasków taśmy [2, 4, 13, 19].

Tamponowanie wałów paznokciowych specjalistycznym opatrunkiem

Tamponowanie polega na umieszczeniu małego paska opatrunku w wale paznokciowym pod brzegiem paznokcia (przyśrodkowym i/lub bocznym) [2, 4]. W przypadku stanu zapalnego II lub III stadium w skali Heifetza tamponada ułatwia odsączanie płynu tkankowego i wydzieliny ropnej. Dodatkowo opatrunek może być nasączany jodyną lub azotanem srebra w celu przyspieszenia leczenia stanu zapalnego [26]. Pasek opatrunku przykłada się do wału paznokciowego, następnie delikatnie wsuwa do wału paznokciowego sondą i podkłada pod brzeg paznokcia w kierunku od części bliższej do części dalszej. Na zakończenie koniec opatrunku podkłada się pod róg paznokcia. Jeżeli nie ma aktywnego stanu zapalnego, cały zabieg jest bezbolesny, chociaż pierwsze zabiegi tamponowania mogą powodować uczucie dyskomfortu. Tamponada po założeniu nie powinna powodować żadnych dolegliwości. Tamponowanie wykonywane jest  samodzielnie przez pacjenta codziennie o stałej porze. Zatamponowany paznokieć nie powinien mieć kontaktu z wodą. W przypadku zamoczenia palca z zatamponowanym paznokciem należy usunąć tamponadę i założyć nową. Wystąpienie uczucia dyskomfortu, bólu lub uczucia pulsowania jest wskazaniem do usunięcia tamponady [3, 11, 20] (zdj. 2).

Aplikowanie nici dentystycznej w wały paznokciowe

Bawełniana nić dentystyczna jest wsuwana pod brzeg  wrastającego paznokcia w celu zabezpieczenia wału paznokciowego przed drażnieniem [2, 4, 12].

Stosowanie rurek ochronnych na brzeg paznokcia

Na brzeg paznokcia nasuwa się giętkie gumowe rurki w różnych rozmiarach w zależności od grubości paznokcia, nacięte na całej długości. Aplikacja rurki chroni drażniony wał paznokcia, zapewnia przestrzeń dla właś-
ciwego wzrostu paznokcia, w przypadku źle obciętych paznokci zapobiega zmianie kierunku wzrostu odrastającego paznokcia. Rurki zalecane są dla osób, które nie radzą sobie z założeniem tamponady. Nie można stosować ich w przypadku wysięku oraz przy nasilonym bólu [2, 4, 11, 12].

Wykonanie szyny cyjanoakrylowej

Zabieg rozpoczyna oddzielenie brzegu wrastającego paznokcia od wału paznokciowego. Drażniący brzeg paznokcia, jeśli jest to konieczne, koryguje się poprzez przycięcie. Powstałą kieszonkę formuje się za pomocą sondy podologicznej i aplikuje 0,1 cm3 cyjanoakrylu, tworząc cienką warstwę. Proces jest zakończony, gdy cyjanoakryl wyschnie i stworzy barierę pomiędzy wrastającym paznokciem a wałem paznokciowym. Metoda ma zastosowanie w początkowym stadium wrastania [18].

Naklejanie sztucznego, plastikowego paznokcia – platformy

Szynę z tworzywa sztucznego podkłada się pod brzeg paznokcia. Część stanowiącą uchwyt odcina się i usuwa. Po docięciu brzeg wygładza się. Całą powierzchnię paznokcia łącznie z szyną pokrywa się włóknem szklanym i żelem wiążącym. Metoda ta ma zastosowanie w początkowym stadium wrastania – bez ziarniny zapalnej [12, 21].

Stosowanie klamer naklejanych

Klamry plastikowe lub klamry plastikowo-metalowe przyklejane są do wcześniej odtłuszczonej i zmatowionej płytki paznokciowej. Klamry plastikowe wykonane są z tworzywa sztucznego o dużej sile naciągu. Klamry plastikowo-metalowe wykonane są z tworzywa sztucznego, w które wtopiony jest drut metalowy. Dzięki takiemu rozwiązaniu uzyskuje się większą siłę naciągu niż w przypadku klamer plastikowych. Klamry naklejane zalecane są do korekty paznokci miękkich. Metoda ma zastosowanie w początkowym stadium wrastania (bez ziarniny i wysięku) [3, 11].

Aplikowanie klamer ortonyksyjnych

Klamra ortonyksyjna (podoklamra) to klamra druciana zaczepiana za brzeg paznokcia i działająca na zasadzie dźwigni. Zabieg implantacji jest praktycznie bezbolesny, cechuje go natychmiastowe działanie przeciwbólowe oraz brak ograniczeń w życiu codziennym (sport, basen, kąpiel).

Ograniczenia w stosowaniu klamry ortonyksyjnej: brak kontaktu lub ograniczony kontakt z pacjentem; neuropatia czuciowa; onycholiza (oddzielenie płytki paznokciowej od łożyska).

Podoklamra składa się z trzech części: dwóch ramion (lewego i prawego) oraz łącznika do ramion. Ramiona wykonane są z drutu o różnych średnicach ze stali twardej oraz łącznika z drutu ze stali miękkiej. Ramiona
dopasowuje się do kształtu i wielkości paznokcia. Na ich końcach wykonuje się zagięcia, które umożliwiają założenie klamry za paznokieć. Po założeniu ramion za płytkę paznokciową następuje ich skręcenie pod napięciem przy użyciu łącznika. Wszystkie zbędne elementy drutów usuwa się, a ostre krawędzie pokrywa zabezpieczającą masą. Klamrę wraz z łącznikiem wymienia się co miesiąc wraz ze wzrostem paznokcia i utrzymuje przez pełny cykl wzrostu paznokcia (12–18 miesięcy) [2–4, 11, 17, 20] (zdj. 3–5). 

Leczenie chirurgiczne 

Możliwości leczenia chirurgicznego obejmują:

  • częściową resekcję płytki paznokciowej,
  • całkowitą resekcję płytki paznokciowej,
  • plastykę tkanek miękkich – wału paznokciowego,
  • resekcję macierzy i łożyska paznokcia (chirurgiczną i chemiczną),
  • amputację sposobem Syme’a.

Zabiegi chirurgiczne są wykonywane najczęściej w znieczuleniu palca lub obwodowej części I kości śródstopia jednoprocentowym roztworem lidokainy sposobem Obersta [22].

Resekcja częściowa płytki paznokciowej

Zabieg polega na usunięciu tylko podłużnego fragmentu brzegu bocznego płytki paznokciowej, a następnie wprowadzeniu pod brzeg paznokcia opatrunku gazowego, zmienianego w miarę wzrostu paznokcia. Systematyczną wymianę opatrunku stosuje się aż do ukończenia wzrostu paznokcia. Częstotliwość nawrotu deformacji wynosi od 47% [23] do 77% [24].

Całkowita resekcja płytki paznokciowej

Całkowitej resekcji płytki paznokciowej dokonuje się w przypadku rozległej infekcji. Zabieg umożliwia oczyszczenie macierzy i znaczące zmniejszenie bólu, ale wiąże się z bardzo dużym ryzkiem nawrotu schorzenia (70–80%) 
[25, 26]. Przeprowadzenie dodatkowo (po ustąpieniu aktywnego zakażenia) całkowitej resekcji proksymalnej części macierzy (zabieg metodą według Zadika) [27] pozwala zmniejszyć ten odsetek, ale z ostateczną trwałą deformacją płytki paznokciowej. Je...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy