Dołącz do czytelników
Brak wyników

Paluch koślawy – łatwa kwalifikacja, prosty zabieg?

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 6
853

Paluch koślawy jest jedną z najczęściej operowanych deformacji przodostopia. Do dziś opisano blisko 150 technik operacyjnych, co dowodzi braku jednej uniwersalnej metody, którą można zastosować w każdym przypadku. Kwestią kluczową jest właściwa kwalifikacja do zabiegu, poprzedzona wnikliwą oceną kliniczną i radiologiczną. Niezadowalające wyniki leczenia wynikają najczęściej (oprócz błędów samej techniki operacyjnej) z nieprawidłowego doboru metody operacyjnej, nieadekwatnej do stopnia zniekształcenia oraz z nieuwzględnienia towarzyszących zniekształceń stopy bądź podudzia. 
 

Paluch koślawy (łac. hallux valgus – HV) należy do najczęstszych nabytych deformacji przodostopia (do 30% populacji wśród japońskich studentek [1]), jednak do dzisiaj nie osiągnięto pełnej zgodności dotyczącej etiologii oraz patofizjologii tego zniekształcenia, jak również skuteczności leczenia zachowawczego bądź poszczególnych metod leczenia operacyjnego.

POLECAMY

Etiologia i patofizjologia

Czynnikami sprzyjającymi występowaniu HV są: 

  • płeć (do 15 razy częściej u kobiet) [2, 3],
  • czynniki genetyczne – do 72% występowanie rodzinne [2, 4],
  • wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) (odwrotnie proporcjonalny u kobiet i wprost proporcjonalny u mężczyzn) [5],
  • noszenie obuwia na wysokim obcasie (wprost proporcjonalnie) [5],
  • stopa płasko-koślawa (wprost proporcjonalnie u mężczyzn) [5],
  • schorzenia zapalne – reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) [6],
  • nadmierna ruchomość I promienia [7],
  • przodostopie przywiedzione [8],
  • ograniczenie zgięcia grzbietowego w stawie skokowym (przykurcz mięśni łydki) [9].

Część autorów neguje znaczenie niektórych z powyższych przyczyn. Norwescy badacze, oceniając wpływ noszenia obuwia na obcasie na częstość występowania HV, nie potwierdzili takiej zbieżności [10]. Z kolei Kilmartin zaprzecza zależności HV od obecności stopy płasko-koślawej czy przywiedzenia przodostopia [11].

Również patofizjologia powstawania HV nie jest jednoznacznie uznana. Możliwe mechanizmy rozwoju tej deformacji to:

  • teoria dysbalansu napięcia mięśni odwodziciela i przywodziciela palucha – potwierdzeniem ma być skuteczność leczenia HV z zastosowaniem toksyny botulinowej A [12, 13],
  • teoria nadmiernej ruchomości I promienia, zapadnięcia łuku przyśrodkowego stopy i wtórnej deformacji koślawej [3, 14],
  • teoria osłabienia napięcia mięśnia strzałkowego długiego (np. z powodu noszenia obuwia na wysokim obcasie) – eliminacja działania obniżającego I kość śródstopia i wtórnie uniesienie z przywiedzeniem I kości śródstopia, 
  • teoria osłabienia struktur więzadłowo-torebkowych po stronie przyśrodkowej stawu śródstopno-paliczkowego (metatarsophalangeal joint – MTP) – z powodu noszenia wąskiego obuwia czy w przebiegu wrodzonej wiotkości stawowej [15].

Diagnostyka kliniczna i radiologiczna

Obraz kliniczny jest dość typowy i tworzą go przywiedzeniowe (skierowane przyśrodkowo) ustawienie I kości śródstopia, odwiedzenie (skierowane do boku) samego palucha, w części przypadków z jego rotacją.

Tworząca się wyrośl po stronie przyśrodkowej głowy I kości śródstopia może być przyczyną przewlekłego stanu zapalnego przylegającej kaletki. Deformacji I promienia towarzyszyć mogą zniekształcenia sąsiednich palców: palce szponiaste bądź młotkowane z nagniotkami czy metatarsalgia z modzelami pod głowami kości śródstopia. Bardzo istotna jest ocena całej stopy i podudzia dla wykrycia obecności stopy płasko-koślawej (korektywnej bądź sztywnej), przykurczu mięśni łydki czy koalicji stępu. W tym celu wykonywane są badanie w pozycji pełnego obciążenia stopy (swobodnej i na palcach), pomiar ruchomości w stawie skokowym przy wyprostowanym i zgiętym kolanie (test Silverskioda) czy ocena inwersji i ewersji stopy. 

Konieczna jest ocena ukrwienia obwodowego (badanie tętna) oraz wykluczenie potencjalnych ognisk zakażenia (zanokcica, grzybica paznokci). Aktywny proces zapalny kaletki z przetoką nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego, chociaż należy liczyć się z przedłużoną antybiotykoterapią pooperacyjną oraz możliwymi powikłaniami. Jednak często dopiero zabieg operacyjny resekcji kaletki z korekcją ustawienia palucha pozwala na przerwanie błędnego koła nawracających stanów zapalnych tkanek miękkich okolicy głowy I kości śródstopia. 

Diagnostyka radiologiczna jest podstawowym badaniem służącym do potwierdzenia rozpoznania, oceny stopnia deformacji i kwalifikacji do odpowiedniego typu leczenia. Powinna być wykonywana rutynowo – zarówno przed zabiegiem operacyjnym, jak i po nim. W większości przypadków wystarczający jest rentgenogram (RTG) stopy w pełnym obciążeniu wykonany w projekcji przednio-tylnej (łac. anterior-posterior – AP) oraz bocznej, a także zdjęcie skośne (pozwala określić np. ustawienie poszczególnych palców w stawach MTP).

Na radiogramie w projekcji AP pomiar obejmuje: kąt śródstopno-palcowy (hallux valgus angle – HVA), kąt międzyśródstopny (intermetatarsal angle – MA), kąt nachylenia dalszej powierzchni stawowej (DMAA distal metatarsal articulation angle – kąt nachylenia dalszej powierzchni stawowej I kości śródstopia) – pomocny do oceny kongruencji stawu MTP [16]. Lokalizacja trzeszczek względem osi długiej I kości śródstopia pozwala na ocenę stopnia ich podwichnięcia, a ich umiejscowienie na radiogramie pooperacyjnym ma być głównym wyznacznikiem prawdopodobieństwa nawrotu deformacji [16]. W przypadku obecności cech przodostopia przywiedzionego wyznacza się kąt przywiedzenia, np. metodą Engel [17]. Obecne zmiany zwyrodnieniowe stawu MTP (widoczne w projekcji AP i bocznej) – w zależności od stopnia nasilenia – mogą wymusić zmianę typu planowanego pierwotnie zabiegu operacyjnego. 

Radiogram w projekcji bocznej pozwala na wykreślenie kąta skokowo-śródstopnego oraz wykrycie wyrośli kostnych w przypadku połączonej deformacji paluchankoślawo-sztywnego. 

Pozostałe badania obrazowe mają mniejsze znaczenie. Tomografia komputerowa czy badanie SPECT (połączenie scyntygrafii z tomografią komputerową) służą do zobrazowania możliwych zmian zwyrodnieniowych w stawie Lisfranca, słabo widocznych w klasycznym RTG. Badanie NMR (nuclear magnetic resonance) pozwala ocenić stan chrząstki stawu MTP oraz patologię tkanek miękkich stawu (np. uszkodzenie płytki podeszwowej). 

Przed ostateczną kwalifikacją do leczenia należy zwrócić szczególną uwagę na korespondencję widocznych deformacji i lokalizacji głównych dolegliwości pacjenta – zwłaszcza bólu. Pomocna w tym będzie ocena efektu ostrzyknięcia roztworem lignokainy (np. pod kontrolą USG) miejsca bolesnego. Czasowe ustąpienie dolegliwości bólowych, mimo braku widocznych deformacji w badaniu klinicznym bądź rutynowym RTG, powinno skutkować rozszerzeniem diagnostyki przed skierowaniem pacjenta do leczenia zachowawczego bądź operacyjnego. 

Leczenie zachowawcze

Spośród metod leczenia zachowawczego należy wymienić: 

  • toksynę botulinową do ostrzyknięcia mięśnia przywodziciela palucha [12, 13],
  • szyny – stabilizatory (wykonywane indywidualnie i fabrycznie) – korygujące ustawienie palucha [18],
  • kinesiotaping [19] połączony z ćwiczeniami stretchingowymi i mobilizacjami. 

Pierwsza metoda (toksyna botulinowa) wykorzystywana jest rzadko – doniesienia dotyczą niewielkich grup pacjentów. Warunkiem skuteczności stabilizatorów (druga z wymienionych metod) jest ich stałe stosowanie przez dłuższy czas, co ma skutkować zarówno zmniejszeniem nasilenia bólu, jak i poprawą ustawienia składowych I promienia. Trwałość tego ostatniego efektu jest jednak często kwestionowana. 

Stosunkowo krótka terapia kinesiotapingiem (14 dni) ma powodować redukcję bólu oraz poprawę paramentów ustawienia HV (w tym radiologicznych). Efekt końcowy oceniano jednak już po miesiącu. Nie ma opracowań dotyczących odległych wyników tego typu terapii. 

Leczenie operacyjne

W przypadku zmian o średnim i znacznym stopniu zaawansowania większość ortopedów zaleca leczenie operacyjne.
Metody operacji HV można podzielić na dwie zasadnicze grupy:

  • zabiegi operacyjne na tkankach miękkich (czasem łączone z resekcją wyrośli kostnej głowy I kości śródstopia),
  • zabiegi korekcyjne w obrębie układu kostnego I promienia. 

Operacje na tkankach miękkich (sp. Silvera, McBride) wykonywane są w przypadkach deformacji niewielkiego stopnia (HVA < 30°, IMA < 11°) i stawu niekongruetnego. Ich zaletą jest prostota operacji i szybki powrót do sprawności. Zabiegi te powodują niewielką poprawę kąta IMA i HVA. Dla uzyskania korekcji konieczne jest dodatkowo zachowanie odpowiedniej ruchomości w stawie stępowo-śródstopnym (łac. articulatione tarsometatarse – TMT). W przypadku stawu kongruentnego procedura wyłącznie na tkankach miękkich stawu MTP I może skutkować przekształceniem w staw niekongruentny [20]. Zeszycie torebki pod dużym napięciem dla utrzymania pożądanego ustawienia palucha skutkuje ograniczeniem jego ruchomości. Osteodeza [21], czyli połączenia za pomocą pętli I i II kości śródstopia, może być wykonywana jako uzupełnienie zabiegu opisywanego powyżej lub jako izolowana procedura. 

Do operacji obejmujących kości I promienia należą:

  • Osteotomia końca dalszego I kości śródstopia (np. chevron, Mitchell, Bosch). Pozwala ona na korekcję zarówno HVA, jak i IMA, a przez zastosowanie dodatkowego cięcia – również DMAA. Zapewnia bardzo dużą stabilność zespolenia, a ograniczenia jej zastosowania wynikają z szerokości I kości śródstopia jako wyznacznika stopnia możliwego przesunięcia odłamów [20, 22, 23]. Zalecana dla wartości kątowych HVA < 30° i IMA < 13°, choć poprzez wydłużenie dolnego ramienia cięcia kostnego można kwalifikować do tych zabiegów także większe deformacje. 
  • Osteotomie obwodowe (podgłowowe) I kości śródstopia wykonywane są także metodami miniinwazyjnymi (cięcie skórne ok. 1,5 cm i stabilizacja drutem K) [24] oraz metodami przezskórnymi (z użyciem frezów i z opcjonalną stabilizacją implantami) [25]. 
  • Osteotomie trzonu (np. scarf) – spopularyzowane przez Weila i Barouka, mają zastosowanie w średnich i zaawansowanych deformacjach (HVA < 40°, IMA < 20°). Umożliwiają wielopłaszczyznową korekcję, w tym obniżenie lub uniesienie odłamu dalszego, poprawę DMAA (przez rotację odłamu dalszego) i skrócenie/wydłużenie I kości śródstopia [20, 22, 26]. Powikłaniom w postaci jałowej martwicy głowy I kości śródstopia można zapobiec, wykonując dostęp z zachowaniem ukrwienia głowy, a tzw. efektowi rynny – przez prowadzenie cięć w obrębie zbitej tkanki gąbczastej oraz dołączenie komponenty rotacji do translacji bocznej [27–30]. 
  • Osteotomie proksymalne I kości śródstopia wskazane są w znacznych deformacjach (40° < HVA < 55°, 20° < IMA < 25°) i niekongruentnym stawie, często połączone z plastyką obwodową tkanek miękkich. Osteotomia półkolista pozwala na znaczną korekcję kąta IMA z minimalnym skróceniem I kości śródstopia, lecz wymaga odpowiedniego instrumentarium i stabilnego zespolenia. Osteotomia zamykająca może powodować nadmierne skrócenie i uniesienie I kości śródstopia z wtórną metatarsalgią z przeniesienia. Z kolei osteotomia otwierająca przypodstawna poprzez wydłużenie I kości śródstopia zwiększa napięcie tkanek stawu MTP z jego sztywnością [20, 22, 31].
  • Usztywnienie stawu śródstopno-paliczkowego (MTP) – wskazaniem do tego typu zabiegu jest zaawansowany HV (HVA > 50°), zwłaszcza przy współwystępujących zmianach zwyrodnieniowych tego stawu. Kolejne wskazania to HV w przebiegu RZS, schorzeniach neurologicznych czy zabiegach rewizyjnych [20, 22, 31]. Poprzez zachowanie przyczepu ścięgna przywodziciela działanie odwodzące paluch zostaje przeniesione na cały I promień, przyczyniając się do poprawy wartości IMA [32, 33]. W przypadku znacznego IMA wyjściowego (> 20°) opcją pozostaje połączenie usztywnienia stawu MTP z osteotomią otwierającą przypodstawną I kości śródstopia. 
  • Usztywnienie stawu klinowo-śródstopnego (TMT), połączone z plastyką obwodową tkanek miękkich - najczęstsze wskazanie to nadmierna ruchomość I promienia, zmiany zwyrodnieniowe stawu klinowo-śródstopnego czy zaawansowany HV (IMA > 20°). Należy pamiętać o ryzyku braku zrostu wykonanej artrodezy oraz konieczności unieruchomienia i odciążenia operowanej kończyny. Dostępne obecnie implanty do artrodezy stawu TMT (w tym płytki podeszwowe kątowo-stabilne) pozwalają na wcześniejsze podjęcie ćwiczeń i obciążanie [20, 22, 31].
  • Osteotomia Akina (paliczka podstawnego palucha) była przeznaczona pierwotnie do korekcji HV międzypaliczkowego. Obecnie wykonywana jako jeden z elementów operacji HV, zwłaszcza w przypadku pozostałego odwiedzenia palucha przy dokonanej korekcji kąta IMA. Pozwala na dokonanie derotacji palucha ustawionego w pronacji oraz jego skrócenie [20, 22, 34].
  • Zabieg Kellera (resekcja podstawy paliczka bliższego, często łączona z resekcją wyrośli kostnej i duplikacją przyśrodkowej torebki stawowej) pozostaje do rozważenia w przypadkach, w których klasyczny zabieg operacyjny wiąże się z dużym prawdopodobieństwem powikłań. Wadą opisywanej metody jest zniesienie propulsji palucha, jego deformacja i znaczne ryzyko metatarsalgii z przeniesienia. W związku z rozwojem metod miniinwazyjnych, wskazania do zabiegu Kellera powinny być stawiane bardzo rozważnie [20].

Paluch koślawy w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów 

Deformacja przodostopia w przebiegu RZS obejmuje koślawość palucha oraz ustawienie szponiasto-młotkowane pozostałych palców z bolesnym modzelem pod głowami kości śródstopia. Za przyczynę wyjściową uznaje się przewlekły proces zapalny w obrębie stawów śródstopno-paliczkowych z obrzękiem, napięciem i rozluźnieniem układu więzadłowego i jednoczasową destrukcją chrząstki stawowej [22]. 
Złotym standardem w leczeniu operacyjnym pozostaje nadal usztywnienie stawu MTP palucha wraz z resekcją głów kości śródstopia II–V i korekcją ustawienia palców w stawach PIP [35]. Alternatywą mogą być zabiegi w obrębie stawów MTP I–V oszczędzające staw (np. osteotomia Scarf i Weil) [36]. Operacje resekcyjne w obrębie I promienia niosą ze sobą duży odsetek nawrotów zniekształcenia i wtórnej metatarsalgii z przeniesienia [37, 38].

Paluch koślawy u młodocianych

Występowanie HV u młodocianych cechuje kilka istotnych różnic w porównaniu z populacją dorosłych. Zwraca uwagę brak korelacji wystąpienia lub nawrotu HV od obecności stopy płaskiej oraz znacznie zwiększona wartość kąta DMAA [39]. Liczni autorzy wskazują na wysoki odsetek nawrotów po korekcji operacyjnej, co może wynikać z wtórnego przerostu kostnego spowodowanego obecnością otwartych chrząstek wzrostowych [40]. Decyzja o leczeniu operacyjnym powinna być podjęta z rozwagą. W przypadku utrwalonego HV, bez obecności bólu, można przyjąć postawę wyczekującą do zakończenia wzrostu. Zniekształcenie postępujące jest wskazaniem do wcześniejszej interwencji [3]. W deformacjach niewielkiego stopnia zalecane są osteotomie dystalne, np. chevron, w średniego stopnia – osteotomie przypodstawne z plastyką obwodową tkanek miękkich, a w zaawansowanych – osteotomie podwójne (Logroscino/Peterson) [3, 39].

Preferowany przez autora schemat leczenia deformacji koślawej palucha: 

  • Paluch koślawy niewielkiego stopnia (HVA < 25°, IMA < 13°) – osteotomia chevron ze stabilizacją śrubą. Dodatkowo osteotomia Akin w przypadku, gdy bliższa i dalsza powierzchnia stawowa paliczka proksymalnego nie są równoległe. W przypadku zwiększonego DMAA – osteotomia chevron z resekcją dodatkowego klina dla umożliwienia rotacji głowy I kości śródstopia. 
  • Paluch koślawy średniego stopnia (25° < HVA < 45°, 13° < IMA < 20°) – osteotomia Scarf ze stabilizacją 1 śrubą i przeszczepem kostnym z odciętego fragmentu I kości śródstopia. Dodatkowo osteotomia Akin (w ok. 90% przypadków) – wskazania jak wyżej. Dla korekcji DMAA – przemieszczenie rotacyjne odłamów. 
  • Paluch koślawy zaawansowany (HVA > 50°, IMA > 20°) – usztywnienie stawu śródstopno-paliczkowego za pomocą płytki i śrub. Stwierdzony śródoperacyjnie brak wystarczającej korekcji IMA jest wskazaniem do dołączenia osteotomii open-wedge podstawy I kości śródstopia ze stabilizacją płytką i śrubami.
  • Paluch koślawy zaawansowany – przodostopie przywiedzione (IMA > 24°) – usztywnienie stawu klinowo-śródstopnego (zabieg Lapidusa) ze stabilizacją śrubami, często połączony z osteotomią podgłowową I kości śródstopia i plastyką tkanek miękkich.
  • Paluch koślawy w przebiegu RZS – usztywnienie stawu śródstopno-paliczkowego z resekcją głów kości śródstopia II–V.
  • Paluch koślawy u młodocianych – osteotomia podwójna pozastawowa Logroscino/Peterson. 

 

Przypisy