Dołącz do czytelników
Brak wyników

Paluch koślawy – łatwa kwalifikacja, prosty zabieg?

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 6
325

Paluch koślawy jest jedną z najczęściej operowanych deformacji przodostopia. Do dziś opisano blisko 150 technik operacyjnych, co dowodzi braku jednej uniwersalnej metody, którą można zastosować w każdym przypadku. Kwestią kluczową jest właściwa kwalifikacja do zabiegu, poprzedzona wnikliwą oceną kliniczną i radiologiczną. Niezadowalające wyniki leczenia wynikają najczęściej (oprócz błędów samej techniki operacyjnej) z nieprawidłowego doboru metody operacyjnej, nieadekwatnej do stopnia zniekształcenia oraz z nieuwzględnienia towarzyszących zniekształceń stopy bądź podudzia. 
 

Paluch koślawy (łac. hallux valgus – HV) należy do najczęstszych nabytych deformacji przodostopia (do 30% populacji wśród japońskich studentek [1]), jednak do dzisiaj nie osiągnięto pełnej zgodności dotyczącej etiologii oraz patofizjologii tego zniekształcenia, jak również skuteczności leczenia zachowawczego bądź poszczególnych metod leczenia operacyjnego.

Etiologia i patofizjologia

Czynnikami sprzyjającymi występowaniu HV są: 

  • płeć (do 15 razy częściej u kobiet) [2, 3],
  • czynniki genetyczne – do 72% występowanie rodzinne [2, 4],
  • wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) (odwrotnie proporcjonalny u kobiet i wprost proporcjonalny u mężczyzn) [5],
  • noszenie obuwia na wysokim obcasie (wprost proporcjonalnie) [5],
  • stopa płasko-koślawa (wprost proporcjonalnie u mężczyzn) [5],
  • schorzenia zapalne – reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) [6],
  • nadmierna ruchomość I promienia [7],
  • przodostopie przywiedzione [8],
  • ograniczenie zgięcia grzbietowego w stawie skokowym (przykurcz mięśni łydki) [9].

Część autorów neguje znaczenie niektórych z powyższych przyczyn. Norwescy badacze, oceniając wpływ noszenia obuwia na obcasie na częstość występowania HV, nie potwierdzili takiej zbieżności [10]. Z kolei Kilmartin zaprzecza zależności HV od obecności stopy płasko-koślawej czy przywiedzenia przodostopia [11].

Również patofizjologia powstawania HV nie jest jednoznacznie uznana. Możliwe mechanizmy rozwoju tej deformacji to:

  • teoria dysbalansu napięcia mięśni odwodziciela i przywodziciela palucha – potwierdzeniem ma być skuteczność leczenia HV z zastosowaniem toksyny botulinowej A [12, 13],
  • teoria nadmiernej ruchomości I promienia, zapadnięcia łuku przyśrodkowego stopy i wtórnej deformacji koślawej [3, 14],
  • teoria osłabienia napięcia mięśnia strzałkowego długiego (np. z powodu noszenia obuwia na wysokim obcasie) – eliminacja działania obniżającego I kość śródstopia i wtórnie uniesienie z przywiedzeniem I kości śródstopia, 
  • teoria osłabienia struktur więzadłowo-torebkowych po stronie przyśrodkowej stawu śródstopno-paliczkowego (metatarsophalangeal joint – MTP) – z powodu noszenia wąskiego obuwia czy w przebiegu wrodzonej wiotkości stawowej [15].

Diagnostyka kliniczna i radiologiczna

Obraz kliniczny jest dość typowy i tworzą go przywiedzeniowe (skierowane przyśrodkowo) ustawienie I kości śródstopia, odwiedzenie (skierowane do boku) samego palucha, w części przypadków z jego rotacją.

Tworząca się wyrośl po stronie przyśrodkowej głowy I kości śródstopia może być przyczyną przewlekłego stanu zapalnego przylegającej kaletki. Deformacji I promienia towarzyszyć mogą zniekształcenia sąsiednich palców: palce szponiaste bądź młotkowane z nagniotkami czy metatarsalgia z modzelami pod głowami kości śródstopia. Bardzo istotna jest ocena całej stopy i podudzia dla wykrycia obecności stopy płasko-koślawej (korektywnej bądź sztywnej), przykurczu mięśni łydki czy koalicji stępu. W tym celu wykonywane są badanie w pozycji pełnego obciążenia stopy (swobodnej i na palcach), pomiar ruchomości w stawie skokowym przy wyprostowanym i zgiętym kolanie (test Silverskioda) czy ocena inwersji i ewersji stopy. 

Konieczna jest ocena ukrwienia obwodowego (badanie tętna) oraz wykluczenie potencjalnych ognisk zakażenia (zanokcica, grzybica paznokci). Aktywny proces zapalny kaletki z przetoką nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego, chociaż należy liczyć się z przedłużoną antybiotykoterapią pooperacyjną oraz możliwymi powikłaniami. Jednak często dopiero zabieg operacyjny resekcji kaletki z korekcją ustawienia palucha pozwala na przerwanie błędnego koła nawracających stanów zapalnych tkanek miękkich okolicy głowy I kości śródstopia. 

Diagnostyka radiologiczna jest podstawowym badaniem służącym do potwierdzenia rozpoznania, oceny stopnia deformacji i kwalifikacji do odpowiedniego typu leczenia. Powinna być wykonywana rutynowo – zarówno przed zabiegiem operacyjnym, jak i po nim. W większości przypadków wystarczający jest rentgenogram (RTG) stopy w pełnym obciążeniu wykonany w projekcji przednio-tylnej (łac. anterior-posterior – AP) oraz bocznej, a także zdjęcie skośne (pozwala określić np. ustawienie poszczególnych palców w stawach MTP).

Na radiogramie w projekcji AP pomiar obejmuje: kąt śródstopno-palcowy (hallux valgus angle – HVA), kąt międzyśródstopny (intermetatarsal angle – MA), kąt nachylenia dalszej powierzchni stawowej (DMAA distal metatarsal articulation angle – kąt nachylenia dalszej powierzchni stawowej I kości śródstopia) – pomocny do oceny kongruencji stawu MTP [16]. Lokalizacja trzeszczek względem osi długiej I kości śródstopia pozwala na ocenę stopnia ich podwichnięcia, a ich umiejscowienie na radiogramie pooperacyjnym ma być głównym wyznacznikiem prawdopodobieństwa nawrotu deformacji [16]. W przypadku obecności cech przodostopia przywiedzionego wyznacza się kąt przywiedzenia, np. metodą Engel [17]. Obecne zmiany zwyrodnieniowe stawu MTP (widoczne w projekcji AP i bocznej) – w zależności od stopnia nasilenia – mogą wymusić zmianę typu planowanego pierwotnie zabiegu operacyjnego. 

Radiogram w projekcji bocznej pozwala na wykreślenie kąta skokowo-śródstopnego oraz wykrycie wyrośli kostnych w przypadku połączonej deformacji paluchankoślawo-sztywnego. 

Pozostałe badania obrazowe mają mniejsze znaczenie. Tomografia komputerowa czy badanie SPECT (połączenie scyntygrafii z tomografią komputerową) służą do zobrazowania możliwych zmian zwyrodnieniowych w stawie Lisfranca, słabo widocznych w klasycznym RTG. Badanie NMR (nuclear magnetic resonance) pozwala ocenić stan chrząstki stawu MTP oraz patologię tkanek miękkich stawu (np. uszkodzenie płytki podeszwowej). 

Przed ostateczną kwalifikacją do leczenia należy zwrócić szczególną uwagę na korespondencję widocznych deformacji i lokalizacji głównych dolegliwości pacjenta – zwłaszcza bólu. Pomocna w tym będzie ocena efektu ostrzyknięcia roztworem lignokainy (np. pod kontrolą USG) miejsca bolesnego. Czasowe ustąpienie dolegliwości bólowych, mimo braku widocznych deformacji w badaniu klinicznym bądź rutynowym RTG, powinno skutkować rozszerzeniem diagnostyki przed skierowaniem pacjenta do leczenia zachowawczego bądź operacyjnego. 

Leczenie zachowawcze

Spośród metod leczenia zachowawczego należy wymienić: 

  • toksynę botulinową do ostrzyknięcia mięśnia przywodziciela palucha [12, 13],
  • szyny – stabilizatory (wykonywane indywidualnie i fabrycznie) – korygujące ustawienie palucha [18],
  • kinesiotaping [19] połączony z ćwiczeniami stretchingowymi i mobilizacjami. 

Pierwsza metoda (toksyna botulinowa) wykorzystywana jest rzadko – doniesienia dotyczą niewielkich grup pacjentów. Warunkiem skuteczności stabilizatorów (druga z wymienionych metod) jest ich stałe stosowanie przez dłuższy czas, co ma skutkować zarówno zmniejszeniem nasilenia bólu, jak i poprawą ustawienia składowych I promienia. Trwałość tego ostatniego efektu jest jednak często kwestionowana. 

Stosunkowo krótka terapia kinesiotapingiem (14 dni) ma powodować redukcję bólu oraz poprawę paramentów ustawienia HV (w tym radiologicznych). Efekt końcowy oceniano jednak już po miesiącu. Nie ma opracowań dotyczących odległych wyników tego typu terapii. 

Leczenie operacyjne

W przypadku zmian o średnim i znacznym stopniu zaawansowania większość ortopedów zaleca leczenie operacyjne.
Metody operacji HV można podzielić na dwie zasadnicze grupy:

  • zabiegi operacyjne na tkankach miękkich (czasem łączone z resekcją wyrośli kostnej głowy I kości śródstopia),
  • zabiegi korekcyjne w obrębie układu kostnego I promienia. 

Operacje na tkankach miękkich (sp. Silvera, McBride) wykonywane są w przypadkach deformacji niewielkiego stopnia (HVA < 30°, IMA < 11°) i stawu niekongruetnego. Ich zaletą jest prostota operacji i szybki powrót do sprawności. Zabiegi te powodują niewielką poprawę kąta IMA i HVA. Dla uzyskania korekcji konieczne jest dodatkowo zachowanie odpowiedniej ruchomości w stawie stępowo-śródstopnym (łac. articulatione tarsometatarse – TMT). W przypadku stawu kongruentnego procedura wyłącznie na tkankach miękkich stawu MTP I może skutkować przekształceniem w staw niekongruentny [20]. Zeszycie torebki pod dużym napięciem dla utrzymania pożądanego ustawienia palucha skutkuje ograniczeniem jego ruchomości. Osteodeza [21], czyli połączenia za pomocą pętli I i II kości śródstopia, może być wykonywana jako uzupełnienie zabiegu opisywanego powyżej lub jako izolowana procedura. 

Do operacji obejmujących kości I promienia należą:

  • Osteotomia końca dalszego I kości śródstopia (np. chevron, Mitchell, Bosch). Pozwala ona na korekcję zarówno HVA, jak i IMA, a przez zastosowanie dodatkowego cięcia – również DMAA. Zapewnia bardzo dużą stabilność zespolenia, a ograniczenia jej zastosowania wynikają z szerokości I kości śródstopia jako wyznacznika stopnia możliwego przesunięcia odła...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy