Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

31 sierpnia 2018

NR 11 (Sierpień 2018)

Nowe możliwości leczenia bólu. Skuteczność i bezpieczeństwo terapii – etorykoksyb

0 376

Ból w narządzie ruchu dotyczy ponad 27% populacji polskiej. Do grupy tej zalicza się zarówno pacjentów z bólami mięśniowymi lub stawowymi w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, jak i pacjentów z bólami pleców czy bólem krzyża. Jednymi z najczęściej stosowanych analgetyków są niesteroidowe leki przeciwzapalne, które różnią się m.in. profilem farmakokinetyczno-farmakodynamicznym. Wynikają z tego także różnice w częstości występowania działań niepożądanych będących konsekwencją ich podawania. W artykule omówiono wskazania do stosowania etorykoksybu, a także przedstawiono profil bezpieczeństwa leku.

Ból w narządzie ruchu dotyczy ponad 27% populacji polskiej. Do grupy tej należą zarówno pacjenci z bólami mięśniowymi lub stawowymi w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, jak i pacjenci z bólami pleców czy bólem krzyża. Dolegliwości te w początkowej fazie mające charakter ostrych w wyniku źle prowadzonego leczenia mogą stawać się bólami przewlekłymi, które znacznie gorzej poddają się farmakoterapii, a także leczeniu interwencyjnemu. Aby skutecznie i bezpiecznie leczyć pacjenta z bólem w narządzie ruchu, należy rozpoznać patomechanizm jego powstawania i wybrać właściwe leki, o najwyższej skuteczności, która została udowodniona w badaniach klinicznych. Warto pamiętać, że ból jest doznaniem czuciowym związanym z działaniem bodźca o charakterze uszkadzającym, a także interpretacją psychiczną zachodzących zjawisk, która jest modyfikowana przez wcześniejsze doświadczenia i uwarunkowania psychosomatyczne. Z klinicznego punktu widzenia ból można podzielić na ból nocyceptywny, który związany jest z drażnieniem receptorów bólowych lub do którego dochodzi w następstwie obniżenia progu pobudliwości nocyceptorów, np. w stanie zapalnym. Drugi typ bólu to ból neuropatyczny, który związany jest z uszkodzeniem struktur układu nerwowego. Nieopioidowe leki przeciwbólowe wykazują skuteczność w leczeniu bólu nocyceptywnego, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) rekomendowane są w przeciwieństwie do paracetamolu i metamizolu w leczeniu bólu zapalnego [1].

Ból zapalny – patomechanizm powstawania 

Uszkodzenie tkanek przez uraz lub proces chorobowy inicjuje w tkankach uwolnienie całej kaskady mediatorów prowadzących do rozwoju stanu zapalnego, procesów sensytyzacji struktur układu nerwowego i w konsekwencji zapalnego komponentu bólu. Do najistotniejszych mediatorów bólu zapalnego należą: 

  • jony wodorowe obecne w wysięku zapalnym, które bezpośrednio pobudzają obwodowe zakończenia czuciowe przede wszystkim poprzez aktywację kanałów jonowych ASIC, a także receptorów waniloidowych TRPV1 oraz indukują powstawanie prostaglandyn PGI2; kwaśny odczyn pH w środowisku zapalenia może powodować nieskuteczność leków miejscowo znieczulających i może skracać czas działania NLPZ stosowanych miejscowo; wynika to z faktu, że wszystkie NLPZ stosowane w aplikacji miejscowej są słabymi kwasami, a zatem w kwaśnym pH są niezjonizowane, co może nasilać ich redystrybucję przez bariery biologiczne;
  • ATP (uwalniany w znacznych ilościach w uszkodzonych tkankach) powoduje wzrost przepuszczalności kanałów jonowych dla kationów; wrażliwość zakończeń nocyceptorów na bodźce mechaniczne polega więc przede wszystkim na pobudzeniu receptorów purynergicznych P2X3 (kanałami jonowymi wrażliwymi na ATP); ich aktywacja może stymulować makrofagi do uwalniania cytokin i prostanoidów, a zatem nasila proces sensytyzacji;
  • serotonina (5-HT) jest uwalniana w czasie uszkodzenia tkanek głównie z płytek krwi, sensytyzuje oraz bezpośrednio aktywuje nocyceptory, działając poprzez aktywację fosfolipazy C (PLC) oraz cyklazy adenylowej; dodatkowo serotonina razem z PGE2 oraz adenozyną pobudzają zależne od napięcia kanały sodowe (voltage gated sodium channels – VGSCs), a w szczególności należący do tej rodziny receptor SNS (PN3), którego aktywacja sygnalizuje obecność procesu zapalnego;
  • bradykinina, która powstaje z kininogenu w następstwie aktywacji proteaz w uszkodzonych tkankach, jest jednym z najsilniejszych czynników potęgujących ból w procesie zapalnym; dodatkowo bradykinina razem z leukotrienem B4 (LTB4) działa na neutrofile, stymulując powstanie prostanoidów i Di-HETE (kwasu dwuhydroksyekosatetraenowego), który jest jednym z bezpośrednich aktywatorów nocyceptorów;
  • histamina uwalniana z mastocytów powoduje wtórne nasilenie wazodilatacji, sekrecji substancji P oraz sensytyzację nocyceptorów;
  • produkty kwasu arachidonowego powstające w cyklu z udziałem cyklooksygenaz (COX), tj. PGE2, PGD2, PGI2, uwrażliwiają nocyceptory na działanie bradykininy; są one także istotne dla powstania zjawiska pierwotnej hiperalgezji; 
  • cytokiny – biorą udział zarówno w sensytyzacji pierwotnych zakończeń nerwowych, jak i w całym szeregu procesów związanych z neuroendokrynną odpowiedzią ustroju na uraz. 

Z uwagi na opisane mechanizmy powstawania oraz propagacji bólu tak istotne jest zrozumienie, że wybór NLPZ, który będzie stosowany u konkretnego pacjenta, nie może być przypadkowy i musi wynikać zarówno z działania na poszczególne izoformy cyklooksygenazy, jak i powinien uwzględniać pozacyklooksygenazowe efekty NLPZ, które powinny przyczyniać się ograniczenia nocycepcji oraz sensytyzacji. Jednym z NLPZ rekomendowanym w bólu zapalnym jest etorykoksyb. Jest on doustnym, wybiórczym inhibitorem cyklooksygenazy 2 (COX-2). Podobnie jak leki z grupy koksybów indukuje zależne od dawki hamowanie aktywności COX-2, bez wpływu na aktywność cyklooksygenazy 1 (COX-1), co z kolei ma bardzo istotne znaczenie dla profilu bezpieczeństwa etorykoksybu. W praktyce klinicznej lek jest stosowany u pacjentów z bólem zapalnym, który towarzyszy chorobie zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnemu zapaleniu stawów, zesztywniającemu zapaleniu stawów kręgosłupa oraz napadowi dny moczanowej. 
Warto podkreślić, że w grupie koksybów nie obserwuje się efektu klasy, co w praktyce oznacza, że leki z tej grupy charakteryzują się odmiennymi profilami farmakokinetyczno-farmakodynamicznymi, co przekłada się na ich skuteczność i bezpieczeństwo. 
Od ponad 15 lat przeprowadzono ok. 500 badań klinicznych porównujących skuteczność i bezpieczeństwo etorykoksybu z innymi NLPZ, co w istotny sposób wpływa na ocenę przydatności tego leku w praktyce klinicznej, a także ocenę bezpieczeństwa jego stosowania [1]. 

Stosowanie etorykoksybu w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest procesem uszkodzenia stawów, w którym rolę odgrywają proces zapalny oraz towarzyszące mu przebudowa chrząstki oraz uszkodzenia mechaniczne. Stosowane w leczeniu analgetyki wykazują jedynie działanie przeciwbólowe, nie modyfikując przebiegu choroby. Zgodnie z zaleceniami American College of Rheumatology (ACR) w leczeniu bólu, który towarzyszy ChZS, zaleca się w zależności od lokalizacji objawów stosowanie NLPZ miejscowo i systemowo, a także analgetyków opioidowych, chondroityny i glukozaminy oraz leków z grupy koanalgetyków ze szczególnym uwzględnieniem duloksetyny. Ważne jest, aby przed wdrożeniem stosowania NLPZ systemowo zebrać dokładny wywiad w kierunku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a także ocenić ryzyko indukowania powikłań sercowo-naczyniowych zgodnie z algorytmem Heart Score Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. U pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego konieczny jest dodatkowo wywiad w kierunku przyjmowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (acetylsalicylic acid – ASA), innych leków przeciwpłytkowych, antykoagulantów oraz glikokortykosteroidów stosowanych systemowo [3]. 
W tej grupie pacjentów jednym z NLPZ, który należy brać pod uwagę w praktyce klinicznej, powinien być etorykoksyb. W jednej z analiz, w której porównano stosowanie u chorych na ChZS etorykoksybu w dawce 60 mg/dobę 
ze stosowaniem ibuprofenu w dawce 2400 mg/dobę oraz placebo, wykazano porównywalną skuteczność etorykoksybu i ibuprofenu. W obydwu przypadkach skuteczność była wyższa od placebo. Etorykoksyb w po-
równaniu z ibuprofenem charakteryzował się większą skutecznością w zmniejszeniu bólu nocnego, co jest związane z występowaniem rytmu okołodobowego bólu zapalnego, w porównaniu z ibuprofenem [5]. W innej analizie etorykoksyb w dawce 60 mg/dobę wykazał podobną skuteczność i bezpieczeństwo jak celekoksyb w dawce 200 mg/dobę u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych i biodrowych [6]. Analiza porównawcza skuteczności i bezpieczeństwa rocznego stosowania etorykoksybu w dawkach 30, 60 i 90 mg/dobę
vs diklofenaku w dawce 150 mg/dobę wykazała podobną skuteczność obu leków, jednak w przypadku etorykoksybu stwierdzono mniejszą liczbę niepożądanych incydentów ze strony przewodu pokarmowego. Ponadto większa liczba chorych zaprzestała stosowania leczenia z powodu wszystkich działań niepożądanych w grupie przyjmującej diklofenak (11,8%) w porównaniu z grupą przyjmującą najwyższą dawkę etorykoksybu, tj. 90 mg/dobę (6,8%) [7]. Wysoką skuteczność przeciwbólową etorykoksybu na tle innych NLPZ w chorobie zwyrodnieniowej stawów potwierdziły także wyniki badania opublikowanego w 2012 r.
na łamach „Open Rheumatology Journal”. Etorykoksyb przyniósł największą redukcję bólu oraz największą poprawę funkcji stawów w porównaniu z paracetamolem, diklofenakiem, naproksenem, ibuprofenem, celekoksybem i lumirakoksybem [8]. 
W metaanalizie dotyczącej skuteczności różnych NLPZ w leczeniu bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego, opracowanej na podstawie wyników 74 badań klinicznych z randomizacją, w których łącznie uczestniczyło 58 556 pacjentów, wykazano, że najskuteczniejszymi lekami w leczeniu bólu u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego i biodrowego są etorykoksyb w dawce dobowej 60 mg oraz diklofenak w dawce 150 mg [9]. 

Stosowanie etorykoksybu w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną o charakterze autoimmunologicznym, która prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia stawów oraz zmian w narządach wewnętrznych. Charakterystyczne objawy choroby obejmują ból, sztywność i obrzęk stawów rąk i stóp, rzadziej innych stawów. Zgodnie z rekomendacjami u pacjentów z RZS wybór NLPZ powinien uwzględniać siłę działania przeciwzapalnego, a także bezpieczeństwo stosowania, w tym w szczególności bezpieczeństwo długoterminowe. Zastosowanie u pacjentów z RZS etorykoksybu znacznie ogranicza ból i poprawia codzienne funkcjonowanie pacjentów, przyczyniając się niezależnie do poprawy jakości życia [10–12]. Profil bezpieczeństwa etorykoksybu u pacjentów z RZS jest korzystniejszy niż profil bezpieczeństwa diklofenaku, 
co potwierdziło badanie kliniczne z randomizacją EDGE-II [13]. 

Stosowanie etorykoksybu w leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) należy do spondyloartropatii osiowych, obejmuje głównie stawy krzyżowo-biodrowe, a także drobne stawy i więzadła międzykręgowe, prowadząc do ich stopniowego usztywniania. Celem terapii u pacjentów z ZZSK jest kontrola dolegliwości bólowych i zapalenia, zapobieganie zmianom strukturalnym, a także jak najdłuższe zachowanie sprawności pacjenta. W farmakoterapii ZZSK jedną z grup stosowanych leków są NLPZ, co więcej, są one traktowane jako leki pierwszego rzutu w terapii. W praktyce zaleca się przewlekłe stosowanie NLPZ w maksymalnych skutecznych i tolerowanych przez pacjenta dawkach. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują zdolność do modyfikacji choroby i dodatkowo pełnią także funkcję skutecznych analgetyków, wpływając zarówno na aktywność choroby, jak i hamując progresję zmian radiologicznych. Dodatkowo długotrwałe stosowanie NLPZ u tych pacjentów może zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, a kontynuowanie terapii NLPZ po włączeniu terapii inhibitorem czynnika martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α – TNF-α) zwiększa skuteczność leczenia biologicznego. Stąd też wynika rekomendacja, aby u pacjentów, którzy uzyskali poprawę po NLPZ, kontynuować leczenie pomimo wycofania się objawów [14–17]. W razie potrzeby NLPZ można kojarzyć z analgetykami opioidowymi z II i III stopnia drabiny analgetycznej. 
U pacjentów z ZZSK wysoką skutecznością charakteryzuje się etorykoksyb. Porównując roczne stosowanie etorykoksybu i naproksenu u chorych na ZZSK, stwierdzono wyższą skuteczność etorykoksybu w dawkach 90 lub 120 mg/dobę przy korzystniejszym w porównaniu z naprok...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy