Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

31 sierpnia 2018

NR 11 (Sierpień 2018)

Nowe możliwości leczenia bólu. Skuteczność i bezpieczeństwo terapii – etorykoksyb

830

Ból w narządzie ruchu dotyczy ponad 27% populacji polskiej. Do grupy tej zalicza się zarówno pacjentów z bólami mięśniowymi lub stawowymi w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, jak i pacjentów z bólami pleców czy bólem krzyża. Jednymi z najczęściej stosowanych analgetyków są niesteroidowe leki przeciwzapalne, które różnią się m.in. profilem farmakokinetyczno-farmakodynamicznym. Wynikają z tego także różnice w częstości występowania działań niepożądanych będących konsekwencją ich podawania. W artykule omówiono wskazania do stosowania etorykoksybu, a także przedstawiono profil bezpieczeństwa leku.

Ból w narządzie ruchu dotyczy ponad 27% populacji polskiej. Do grupy tej należą zarówno pacjenci z bólami mięśniowymi lub stawowymi w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, jak i pacjenci z bólami pleców czy bólem krzyża. Dolegliwości te w początkowej fazie mające charakter ostrych w wyniku źle prowadzonego leczenia mogą stawać się bólami przewlekłymi, które znacznie gorzej poddają się farmakoterapii, a także leczeniu interwencyjnemu. Aby skutecznie i bezpiecznie leczyć pacjenta z bólem w narządzie ruchu, należy rozpoznać patomechanizm jego powstawania i wybrać właściwe leki, o najwyższej skuteczności, która została udowodniona w badaniach klinicznych. Warto pamiętać, że ból jest doznaniem czuciowym związanym z działaniem bodźca o charakterze uszkadzającym, a także interpretacją psychiczną zachodzących zjawisk, która jest modyfikowana przez wcześniejsze doświadczenia i uwarunkowania psychosomatyczne. Z klinicznego punktu widzenia ból można podzielić na ból nocyceptywny, który związany jest z drażnieniem receptorów bólowych lub do którego dochodzi w następstwie obniżenia progu pobudliwości nocyceptorów, np. w stanie zapalnym. Drugi typ bólu to ból neuropatyczny, który związany jest z uszkodzeniem struktur układu nerwowego. Nieopioidowe leki przeciwbólowe wykazują skuteczność w leczeniu bólu nocyceptywnego, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) rekomendowane są w przeciwieństwie do paracetamolu i metamizolu w leczeniu bólu zapalnego [1].

POLECAMY

Ból zapalny – patomechanizm powstawania 

Uszkodzenie tkanek przez uraz lub proces chorobowy inicjuje w tkankach uwolnienie całej kaskady mediatorów prowadzących do rozwoju stanu zapalnego, procesów sensytyzacji struktur układu nerwowego i w konsekwencji zapalnego komponentu bólu. Do najistotniejszych mediatorów bólu zapalnego należą: 

  • jony wodorowe obecne w wysięku zapalnym, które bezpośrednio pobudzają obwodowe zakończenia czuciowe przede wszystkim poprzez aktywację kanałów jonowych ASIC, a także receptorów waniloidowych TRPV1 oraz indukują powstawanie prostaglandyn PGI2; kwaśny odczyn pH w środowisku zapalenia może powodować nieskuteczność leków miejscowo znieczulających i może skracać czas działania NLPZ stosowanych miejscowo; wynika to z faktu, że wszystkie NLPZ stosowane w aplikacji miejscowej są słabymi kwasami, a zatem w kwaśnym pH są niezjonizowane, co może nasilać ich redystrybucję przez bariery biologiczne;
  • ATP (uwalniany w znacznych ilościach w uszkodzonych tkankach) powoduje wzrost przepuszczalności kanałów jonowych dla kationów; wrażliwość zakończeń nocyceptorów na bodźce mechaniczne polega więc przede wszystkim na pobudzeniu receptorów purynergicznych P2X3 (kanałami jonowymi wrażliwymi na ATP); ich aktywacja może stymulować makrofagi do uwalniania cytokin i prostanoidów, a zatem nasila proces sensytyzacji;
  • serotonina (5-HT) jest uwalniana w czasie uszkodzenia tkanek głównie z płytek krwi, sensytyzuje oraz bezpośrednio aktywuje nocyceptory, działając poprzez aktywację fosfolipazy C (PLC) oraz cyklazy adenylowej; dodatkowo serotonina razem z PGE2 oraz adenozyną pobudzają zależne od napięcia kanały sodowe (voltage gated sodium channels – VGSCs), a w szczególności należący do tej rodziny receptor SNS (PN3), którego aktywacja sygnalizuje obecność procesu zapalnego;
  • bradykinina, która powstaje z kininogenu w następstwie aktywacji proteaz w uszkodzonych tkankach, jest jednym z najsilniejszych czynników potęgujących ból w procesie zapalnym; dodatkowo bradykinina razem z leukotrienem B4 (LTB4) działa na neutrofile, stymulując powstanie prostanoidów i Di-HETE (kwasu dwuhydroksyekosatetraenowego), który jest jednym z bezpośrednich aktywatorów nocyceptorów;
  • histamina uwalniana z mastocytów powoduje wtórne nasilenie wazodilatacji, sekrecji substancji P oraz sensytyzację nocyceptorów;
  • produkty kwasu arachidonowego powstające w cyklu z udziałem cyklooksygenaz (COX), tj. PGE2, PGD2, PGI2, uwrażliwiają nocyceptory na działanie bradykininy; są one także istotne dla powstania zjawiska pierwotnej hiperalgezji; 
  • cytokiny – biorą udział zarówno w sensytyzacji pierwotnych zakończeń nerwowych, jak i w całym szeregu procesów związanych z neuroendokrynną odpowiedzią ustroju na uraz. 

Z uwagi na opisane mechanizmy powstawania oraz propagacji bólu tak istotne jest zrozumienie, że wybór NLPZ, który będzie stosowany u konkretnego pacjenta, nie może być przypadkowy i musi wynikać zarówno z działania na poszczególne izoformy cyklooksygenazy, jak i powinien uwzględniać pozacyklooksygenazowe efekty NLPZ, które powinny przyczyniać się ograniczenia nocycepcji oraz sensytyzacji. Jednym z NLPZ rekomendowanym w bólu zapalnym jest etorykoksyb. Jest on doustnym, wybiórczym inhibitorem cyklooksygenazy 2 (COX-2). Podobnie jak leki z grupy koksybów indukuje zależne od dawki hamowanie aktywności COX-2, bez wpływu na aktywność cyklooksygenazy 1 (COX-1), co z kolei ma bardzo istotne znaczenie dla profilu bezpieczeństwa etorykoksybu. W praktyce klinicznej lek jest stosowany u pacjentów z bólem zapalnym, który towarzyszy chorobie zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnemu zapaleniu stawów, zesztywniającemu zapaleniu stawów kręgosłupa oraz napadowi dny moczanowej. 
Warto podkreślić, że w grupie koksybów nie obserwuje się efektu klasy, co w praktyce oznacza, że leki z tej grupy charakteryzują się odmiennymi profilami farmakokinetyczno-farmakodynamicznymi, co przekłada się na ich skuteczność i bezpieczeństwo. 
Od ponad 15 lat przeprowadzono ok. 500 badań klinicznych porównujących skuteczność i bezpieczeństwo etorykoksybu z innymi NLPZ, co w istotny sposób wpływa na ocenę przydatności tego leku w praktyce klinicznej, a także ocenę bezpieczeństwa jego stosowania [1]. 

Stosowanie etorykoksybu w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest procesem uszkodzenia stawów, w którym rolę odgrywają proces zapalny oraz towarzyszące mu przebudowa chrząstki oraz uszkodzenia mechaniczne. Stosowane w leczeniu analgetyki wykazują jedynie działanie przeciwbólowe, nie modyfikując przebiegu choroby. Zgodnie z zaleceniami American College of Rheumatology (ACR) w leczeniu bólu, który towarzyszy ChZS, zaleca się w zależności od lokalizacji objawów stosowanie NLPZ miejscowo i systemowo, a także analgetyków opioidowych, chondroityny i glukozaminy oraz leków z grupy koanalgetyków ze szczególnym uwzględnieniem duloksetyny. Ważne jest, aby przed wdrożeniem stosowania NLPZ systemowo zebrać dokładny wywiad w kierunku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a także ocenić ryzyko indukowania powikłań sercowo-naczyniowych zgodnie z algorytmem Heart Score Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. U pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego konieczny jest dodatkowo wywiad w kierunku przyjmowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (acetylsalicylic acid – ASA), innych leków przeciwpłytkowych, antykoagulantów oraz glikokortykosteroidów stosowanych systemowo [3]. 
W tej grupie pacjentów jednym z NLPZ, który należy brać pod uwagę w praktyce klinicznej, powinien być etorykoksyb. W jednej z analiz, w której porównano stosowanie u chorych na ChZS etorykoksybu w dawce 60 mg/dobę 
ze stosowaniem ibuprofenu w dawce 2400 mg/dobę oraz placebo, wykazano porównywalną skuteczność etorykoksybu i ibuprofenu. W obydwu przypadkach skuteczność była wyższa od placebo. Etorykoksyb w po-
równaniu z ibuprofenem charakteryzował się większą skutecznością w zmniejszeniu bólu nocnego, co jest związane z występowaniem rytmu okołodobowego bólu zapalnego, w porównaniu z ibuprofenem [5]. W innej analizie etorykoksyb w dawce 60 mg/dobę wykazał podobną skuteczność i bezpieczeństwo jak celekoksyb w dawce 200 mg/dobę u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych i biodrowych [6]. Analiza porównawcza skuteczności i bezpieczeństwa rocznego stosowania etorykoksybu w dawkach 30, 60 i 90 mg/dobę
vs diklofenaku w dawce 150 mg/dobę wykazała podobną skuteczność obu leków, jednak w przypadku etorykoksybu stwierdzono mniejszą liczbę niepożądanych incydentów ze strony przewodu pokarmowego. Ponadto większa liczba chorych zaprzestała stosowania leczenia z powodu wszystkich działań niepożądanych w grupie przyjmującej diklofenak (11,8%) w porównaniu z grupą przyjmującą najwyższą dawkę etorykoksybu, tj. 90 mg/dobę (6,8%) [7]. Wysoką skuteczność przeciwbólową etorykoksybu na tle innych NLPZ w chorobie zwyrodnieniowej stawów potwierdziły także wyniki badania opublikowanego w 2012 r.
na łamach „Open Rheumatology Journal”. Etorykoksyb przyniósł największą redukcję bólu oraz największą poprawę funkcji stawów w porównaniu z paracetamolem, diklofenakiem, naproksenem, ibuprofenem, celekoksybem i lumirakoksybem [8]. 
W metaanalizie dotyczącej skuteczności różnych NLPZ w leczeniu bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego, opracowanej na podstawie wyników 74 badań klinicznych z randomizacją, w których łącznie uczestniczyło 58 556 pacjentów, wykazano, że najskuteczniejszymi lekami w leczeniu bólu u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego i biodrowego są etorykoksyb w dawce dobowej 60 mg oraz diklofenak w dawce 150 mg [9]. 

Stosowanie etorykoksybu w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną o charakterze autoimmunologicznym, która prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia stawów oraz zmian w narządach wewnętrznych. Charakterystyczne objawy choroby obejmują ból, sztywność i obrzęk stawów rąk i stóp, rzadziej innych stawów. Zgodnie z rekomendacjami u pacjentów z RZS wybór NLPZ powinien uwzględniać siłę działania przeciwzapalnego, a także bezpieczeństwo stosowania, w tym w szczególności bezpieczeństwo długoterminowe. Zastosowanie u pacjentów z RZS etorykoksybu znacznie ogranicza ból i poprawia codzienne funkcjonowanie pacjentów, przyczyniając się niezależnie do poprawy jakości życia [10–12]. Profil bezpieczeństwa etorykoksybu u pacjentów z RZS jest korzystniejszy niż profil bezpieczeństwa diklofenaku, 
co potwierdziło badanie kliniczne z randomizacją EDGE-II [13]. 

Stosowanie etorykoksybu w leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) należy do spondyloartropatii osiowych, obejmuje głównie stawy krzyżowo-biodrowe, a także drobne stawy i więzadła międzykręgowe, prowadząc do ich stopniowego usztywniania. Celem terapii u pacjentów z ZZSK jest kontrola dolegliwości bólowych i zapalenia, zapobieganie zmianom strukturalnym, a także jak najdłuższe zachowanie sprawności pacjenta. W farmakoterapii ZZSK jedną z grup stosowanych leków są NLPZ, co więcej, są one traktowane jako leki pierwszego rzutu w terapii. W praktyce zaleca się przewlekłe stosowanie NLPZ w maksymalnych skutecznych i tolerowanych przez pacjenta dawkach. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują zdolność do modyfikacji choroby i dodatkowo pełnią także funkcję skutecznych analgetyków, wpływając zarówno na aktywność choroby, jak i hamując progresję zmian radiologicznych. Dodatkowo długotrwałe stosowanie NLPZ u tych pacjentów może zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, a kontynuowanie terapii NLPZ po włączeniu terapii inhibitorem czynnika martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α – TNF-α) zwiększa skuteczność leczenia biologicznego. Stąd też wynika rekomendacja, aby u pacjentów, którzy uzyskali poprawę po NLPZ, kontynuować leczenie pomimo wycofania się objawów [14–17]. W razie potrzeby NLPZ można kojarzyć z analgetykami opioidowymi z II i III stopnia drabiny analgetycznej. 
U pacjentów z ZZSK wysoką skutecznością charakteryzuje się etorykoksyb. Porównując roczne stosowanie etorykoksybu i naproksenu u chorych na ZZSK, stwierdzono wyższą skuteczność etorykoksybu w dawkach 90 lub 120 mg/dobę przy korzystniejszym w porównaniu z naproksenem profilu bezpieczeństwa i dobrej tolerancji [18]. Wysoką skuteczność analgetyczną etorykoksybu u chorych na ZZSK potwierdziła metaanaliza obejmująca wyniki 26 badań klinicznych z łącznym udziałem 3410 pacjentów, u których przez 2–12 tygodni stosowano 20 różnych NLPZ [19]. Etorykoksyb jest lekiem, który skutecznie eliminuje dolegliwości bólowe w tej grupie chorych. Zastosowanie etorykoksybu warto rozważyć także w grupie pacjentów, u których inne leki z grupy NLPZ nie przyniosły oczekiwanych efektów terapeutycznych [20]. 
Warto przypomnieć, że u 5–10% chorych na ZZSK współistnieje nieswoiste zapalenie jelit. U tych pacjentów zastosowanie klasycznych NLPZ może powodować zaostrzenie choroby, co stanowi przeciwwskazanie względne do podawania NLPZ, szczególnie tych, które wykazują aktywność hamującą w stosunku do COX-1. Etorykoksyb z uwagi na swój profil cyklooksygenazowy nie powoduje zaostrzenia choroby zapalnej jelit, co więcej – pod względem częstości występowania objawów niepożądanych nie różni się istotnie statystycznie od placebo [21–23]. 

Stosowanie etorykoksybu bólu towarzyszącym napadowi dny moczanowej 

Ból towarzyszący ostremu zapaleniu stawów w przebiegu dny moczanowej jest jednym z najsilniejszych bólów, jakie występują w chorobach układu kostno-stawowego u człowieka. Ostry atak dny zaczyna się zwykle nagle, bez objawów zwiastujących. Może być spowodowany niewielkim urazem, spożyciem obfitego posiłku z alkoholem (piwo), odwodnieniem, zmęczeniem, infekcją, a także zabiegiem chirurgicznym. Pierwszym objawem ostrego zapalenia stawów jest silny ból z obrzękiem i zaczerwienieniem jednego lub wielu stawów, zazwyczaj zaczynający się w nocy. Napadowi często towarzyszy podwyższenie temperatury, w badaniach laboratoryjnych stwierdza się też wysokie wartości wskaźników zapalnych ostrej fazy zapalenia. Z reguły atak mija samoistnie po 7–10 dniach, jednak ból odczuwany przez pacjenta jest bardzo silny i uciążliwy. 
Jednym z celów leczenia dny moczanowej jest brak dolegliwości bólowych i uszkodzeń związanych z odkładaniem się kryształów kwasu moczowego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są rekomendowane nie tylko podczas ostrych napadów choroby, lecz także pomiędzy atakami, podczas leczenia zmniejszającego stężenie kwasu moczowego w celu zapobiegania napadom dny [24–27]. 
Jak wynika z systematycznego przeglądu 22 badań dotyczących stosowania różnych NLPZ, w fazie ostrej dny moczanowej podobną skuteczność wykazują selektywne i nieselektywne inhibitory COX-2 z tą różnicą, że inhibitory selektywne mają istotnie mniej działań niepożądanych, co wprost wynika z profilu hamowania izoform COX [28]. U pacjentów z napadem dny wykazano, że etorykoksyb wykazuje zbliżony efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny jak indometacyna, diklofenak i naproksen, jednak w grupie stosującej etorykoksyb stwierdza się mniejszą częstość występowania działań niepożądanych [29]. 

Stosowanie etorykoksybu a działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego 

Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego są jednymi z najczęstszych, jakie występują u pacjentów leczonych systemowo podawanymi NLPZ. Należą do nich: dyspepsja, która występuje u 15–28% pacjentów przyjmujących NLPZ, wrzody żołądka i dwunastnicy, które mogą dotyczyć 15–30% pacjentów zażywających NLPZ, oraz perforacje i krwawienia z przewodu pokarmowego, których ryzyko wystąpienia wzrasta 2–6-krotnie u pacjentów stosujących NLPZ, jednak w istotny sposób zależy od chorób współistniejących oraz innych przyjmowanych leków. W praktyce niezwykle ważna jest ocena czynników ryzyka, wśród których najważniejsza jest przebyta choroba wrzodowa, zwłaszcza powikłana krwawieniem, perforacją oraz zakażenie Helicobacter pylori. Przed rozpoczęciem leczenia NLPZ konieczna jest zatem eradykacja H. pylori i kontrola skuteczności tej eradykacji, szczególnie w przypadkach gdy NLPZ będą stosowane przewlekle i gdy pacjent jednocześnie ma wskazania do stosowania przeciwpłytkowych dawek ASA [30, 31]. 
W ocenie ryzyka gastroenterologicznego należy uwzględnić także [32–34]: 

  • dawkę NLPZ, 
  • równoczesne stosowanie ASA i innych leków przeciwpłytkowych (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor), 
  • równoczesne stosowanie antykoagulantów,
  • równoczesne leczenie glikokortykosteroidami (najmniejsze ryzyko podczas stosowania deksametazonu), 
  • równocześnie stosowanie leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI),
  • wiek pacjenta (wiek powyżej 65 lat jest czynnikiem zwiększonego ryzyka), 
  • spożywanie przez pacjenta alkoholu, 
  • wielochorobowość,
  • stosowanie leków roślinnych i suplementów diety, które mogą zwiększać ryzyko krwawień – czosnek, cebula, żeń-szeń, miłorząb japoński, wyciąg z pomidorów (preparat Zaax). 

Bezpieczeństwo etorykoksybu i jego wpływ na przewód pokarmowy określono w badaniach z randomizacją EDGE, EDGE II i MEDAL. Badania te składały się na kompleksowy program badawczy MEDAL. Komparatorem z etorykoksybem był diklofenak. Łącznie w programie uczestniczyło prawie 35 tys. pacjentów z ChZS i RZS leczonych średnio przez 17,9 miesiąca. Etorykoksyb i diklofenak miały podobną skuteczność w leczeniu zapalenia stawów mierzoną na podstawie globalnej oceny stanu chorobowego i przerwania leczenia z powodu braku skuteczności. Niepożądane objawy kliniczne ze strony przewodu pokarmowego występowały znacznie rzadziej u pacjentów leczonych etorykoksybem w porównaniu z pacjentami leczonymi diklofenakiem. Jednocześnie nie wykazano różnicy w częstości występowania złożonych powikłań. Najważniejszą różnicą pomiędzy grupami badanymi była częstość występowania niepowikłanego owrzodzenia: 0–35/100 pacjentów/rok w przypadku etorykoksybu oraz 0–63/100 pacjentów/rok w przypadku diklofenaku. Stosowanie etorykoksybu wiązało się również ze statystycznie istotnie mniejszą częstością przerywania leczenia z powodu wystąpienia objawów hepatotoksyczności w porównaniu z diklofenakiem [35]. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego nie zaleca się stosowania etorykoksybu u pacjentów z czynną chorobą wrzodową, krwawieniem z przewodu pokarmowego, zapaleniem błony śluzowej żołądka jelit oraz ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. 

Stosowanie etorykoksybu a ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego

Stosowanie wszystkich NLPZ z wyjątkiem ASA jest związane ze wzrostem ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Leki te zwiększają ciśnienie tętnicze krwi, a także powodują retencję wody i sodu, co w konsekwencji może prowadzić do zaostrzenia przebiegu niewydolności serca. Dodatkowo działają prozakrzepowo, a niektóre z nich mogą redukować skuteczność stosowanego jednocześnie ASA w dawkach przeciwpłytkowych. W przypadku nieselektywnych NLPZ, a szczególnie ibuprofenu, zaleca się przyjmowanie ASA co najmniej 2 godziny przed NLPZ, inaczej efekt przeciwpłytkowy ASA może ulec redukcji. Jednym z rozwiązań, jakie można zaproponować w tej grupie pacjentów, jest zastosowanie leku z grupy koksybów, który może być przyjmowany niezależnie od pory podania ASA. Wynika to z faktu, że koksyby są selektywnymi inhibitorami COX-2, podczas gdy ASA hamuje COX-1 [36, 37]. 
Leki z grupy koksybów zasadniczo uważane są za bardziej szkodliwe dla układu sercowo-naczyniowego niż nieselektywne inhibitory COX-1, choć ostatnio prowadzone badania kliniczne z randomizacją nie potwierdzają tej teorii. Między innymi program MEDAL wykazał w zakresie oceny bezpieczeństwa dla układu sercowo-naczyniowego etorykoksybu i diklofenaku stosowanych w zapaleniu stawów, że częstość występowania ciężkich działań niepożądanych w postaci zmian zakrzepowych w układzie sercowo-naczyniowym oraz zgonu z powodów sercowo-naczyniowych jest porównywalna w grupach leczonych tymi lekami. Stwierdzono, że ryzyko sercowo-naczyniowe związane z zażywaniem etorykoksybu zależy od dawki leku i czasu jego stosowania [38]. Podobny profil bezpieczeństwa etorykoksybu i innych NLPZ potwierdzają także wyniki publikowanych w ostatnich latach metaanaliz i badań obserwacyjnych [39–41]. Wykazano między innymi, że częstość występowania poważnych działań niepożądanych dotyczących układu sercowo-naczyniowego u chorych z ChZS i RZS leczonych etorykoksybem była porównywalna z występującą przy stosowaniu placebo lub naproksenu [42]. Warto wspomnieć także, że u pacjentów, u których współistnieje ryzyko sercowo-naczyniowe, nie zaleca się stosowania systemowego diklofenaku [1]. 
Przeciwwskazaniami ze strony układu sercowo-naczyniowego do stosowania etorykoksybu są: zastoinowa niewydolność serca (klasa II–IV według NYHA), źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze z wartością ciśnienia utrzymującą się powyżej 140/90 mm Hg, choroba niedokrwienna serca i zaburzenia krążenia obwodowego.
Warto zauważyć, że w praktyce klinicznej etorykoksyb charakteryzuje się dużą skutecznością analgetyczną, większą niż celekoksyb i porównywalną z diklofenakiem, długim okresem działania przeciwbólowego, a także optymalnym profilem bezpieczeństwa ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego, oczywiście przy zachowaniu należytej ostrożności u pacjentów z grup ryzyka. 
 

Przypisy