Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 grudnia 2019

NR 16 (Listopad 2019)

Optymalizacja terapii bólu ostrego niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi u pacjentów ortopedycznych

0 8

Wstęp: Ostry ból we wszystkich częściach świata jest jednym z najczęstszych powodów konsultacji z lekarzem [1]. Często wiąże się z już niepokojącymi sytuacjami, takimi jak nagłe czy planowe operacje, obrażenia pourazowe i wiele innych. Dążenie do ulgi w bólu jest nadal niewystarczające w wielu sytuacjach medycznych [2]. Problematyka bólu ostrego u pacjentów specjalności ortopedycznej dotyczy odmiennych grup przyczynowych, np. chorych z ostrym bólem pourazowym, operowanych ze wskazań ortopedycznych oraz z bólem spowodowanym chorobą zwyrodnieniową. Biologicznie odczuwanie bólu jest następstwem drażnienia włókien czuciowych nerwu w obszarze problemu narządu ruchu [3]. Jednym ze sposobów zmniejszenia ostrego bólu pooperacyjnego/pourazowego czy zwyrodnieniowego, pod warunkiem zasadnego postępowania leczniczego, jest zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) [1–4].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne to szeroka, niejednorodna grupa leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Ich działanie polega na hamowaniu cyklooksygenazy prostaglandynowej (COX), co w 1971 r. wyjaśnił Vane. W 1992 r. Simmonds wykazał, że istnieją co najmniej dwie izoformy cyklooksygenazy – obecna stale w organizmie COX-1 i wyzwalana w toku procesu zapalnego – COX-2. Hamowanie tej drugiej przez NLPZ jest istotne z klinicznego punktu widzenia, ale blokowanie pierwszej może prowadzić do wystąpienia objawów ubocznych, m.in. ze strony układu pokarmowego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne nazywane są niesteroidowymi ze względu na strukturę, odmienną od innych leków mających właściwości przeciwzapalne –
kortykosteroidów [2].
Ze względu na zdolność hamowania poszczególnych form COX NLPZ można sklasyfikować jako:

  • selektywne inhibitory COX-1 – ketorolak, kwas acetylosalicylowy (ASA), indometacyna,
  • klasyczne inhibitory COX – ibuprofen, naproksen, diklofenak, ketoprofen (stosunek hamowania COX-2/COX-1 wynosi 0,5–3),
  • preferencyjne inhibitory COX-2 – meloksykam, nimesulid (stosunek hamowania COX-2/COX-1 wynosi ok. 10–20), selektywne inhibitory COX-2 – celekoksyb (ok. trzydziestokrotnie silniej hamuje COX-2 niż COX-1), etorykoksyb (ok. 106 razy silniej hamuje COX-2 niż COX-1) [6].

Historycznie pierwszymi lekami z tej grupy jest ASA i stosowany rzadko butapirazol. Poszczególne leki zaliczane do grupy NLPZ różnią się przede wszystkim siłą działania i toksycznością. W artykule zostaną rozważone aspekty skuteczności i bezpieczeństwa NLPZ na przykładzie niektórych molekuł, np. ketoprofenu [6].

Podanie dożylne

Ketoprofen podawany dożylnie jest bezpieczny i skuteczny w okresie pooperacyjnym, znosi ból, a jego skuteczność wynika nie tylko z działania obwodowego, ale także centralnego [1, 3, 4].

Podanie domięśniowe

Według piśmiennictwa ocena skuteczności przeciwbólowej domięśniowego podania ketoprofenu i naproksenu w porównaniu do placebo w leczeniu ostrego pooperacyjnego bólu ortopedycznego w ciągu czterech pierwszych godzin po wystąpieniu umiarkowanego lub silnego bólu wykazała, że ketoprofen znacznie zmniejsza ból pooperacyjny, powodując mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe dawki tego samego leku [1, 3, 4]. 
Ketoprofen okazał się bardziej skuteczny w kontroli bólu w porównaniu do naproksenu i umożliwił większą mobilność chorych [1, 3, 4]. 
Skuteczność podawania ketoprofenu w porównaniu z diklofenakiem sodowym w badaniu przeprowadzonym przez Shah i wsp. u 100 pooperacyjnych pacjentów leczonych domięśniowymi dawkami ketoprofenu (100 mg b.i.d.) lub diklofenaku (75 mg b.i.d.) przez trzy dni wykazała, że początek działania przeciwbólowego obydwu leków mieści się pomiędzy 15 a 30 minut; jednak ketoprofen był lepszy od diklofenaku na początku działania, wykazując wczesną odpowiedź (tj. 15 a 20 minut w 92% przypadków w porównaniu do 84% przypadków z diklofenakiem). To badanie wykazało, że ketoprofen wywoływał dłuższy czas działania przeciwbólowego (12 godzin) w większym odsetku przypadków niż stosowania diklofenaku u chorych, którzy potrzebowali dodatkowych dawek opioidu. Pacjenci, którzy otrzymywali ketoprofen, stwierdzili, że to jest silniejszy lek przeciwbólowy w porównaniu z diklofenakiem [1, 3, 4, 9].

Podawanie doustne

Karvonen i wsp. przeprowadzili istotne podwójnie ślepe badanie z randomizacją kontrolowane placebo w celu porównania doustnego paracetamolu i ketoprofenu w zmniejszaniu skutków ubocznych opioidowych leków przeciwbólowych po poważnych zabiegach ortopedycznych. Przebadano 60 pacjentów podzielonych na trzy grupy (doustne placebo, paracetamol i ketoprofen) leczonych bezpośrednio po alloplastyce stawu biodrowego. Stwierdzono, że ketoprofen podawany doustnie może zmniejszyć spożycie fentanylu, natomiast paracetamol nie wpływa na spożycie opioidów po operacji. Nie było różnic między dwiema grupami w zakresie działań niepożądanych i zadowolenia pacjenta [1, 3, 4].

Zwapnienia pooperacyjne i procesy reparacyjne kości 

Efekty ketoprofenu i celekoksybu porównano w zakresie zapobiegania zwapnieniom okołoprotezowym stawu biodrowego [3, 4].
Na podstawie badań można przypuszczać, że oba leki mogą mieć wpływ na procesy powstawania heterotopowego zwapnienia biodra [1, 3, 4]. 
Ostry ból pourazowy biologicznie wynika z obrażeń tkanek miękkich oraz złamań. 
Patofizjologicznie ból u chorych pourazowych może wynikać zarówno z przyczyn zewnętrznych (stłuczenia), jak i wewnętrznych (złamania). Przyczyny zewnętrzne bólu to drażnienie włókien nerwowych w obrębie skóry, powięzi, mięśni, torebek stawowych, spowodowane następstwem bezpośredniego obrażenia tkanek miękkich. Tkanki miękkie reagują obrzękiem i wtórnym uciskiem zakończeń nerwowych. W przypadku urazowego przerwania ciągłości włókien nerwowych, ból bywa znacznie mniejszy niż rozległość obrażenia, jak dzieje się w złamaniach otwartych czy zwichnięciach stawów z całkowitym przerwaniem ciągłości torebki stawowej (staw skokowo-goleniowy). Oczywiste jest, że ból w takich sytuacjach powodują nie uszkodzone, ale podrażnione zakończenia włókien nerwowych. 
Przyczyny wewnętrzne bólu są zwykle wynikiem drażnienia włókien nerwowych przez odłamy kostne w złamaniach dwu- i wieloodłamowych. Włókna nerwów posadowionych w złamanej tkance kostnej i przerwanej okostnej nie są już przyczyną bólu, natomiast pozostałe nieuszkodzone nerwy generują bóle znacznego stopnia. Przemieszczone w różnym stopniu odłamy kostne powodują nacisk bezpośredni na nieuszkodzone włókna nerwowe, okostnej, powięzi, mięśni i skóry, aż do jej przerwania i otwartości złamania [7].
Najbardziej podstępnym prognostycznie i wyjątkowo nasilonym bólem tkanek miękkich jest zespół ciasnoty przedziałów powięziowych. Ból ten nie reaguje na żadne postępowanie przeciwbólowe, w tym farmakologiczne, nasila się w relatywnie krótkim czasie i zagraża utratą kończyny przy braku lub spóźnionym rozpoznaniu i braku wdrożenia skutecznego leczenia operacyjnego, jakim jest fasciotomia otwarta [7].
W sytuacji obrażeń słabo unerwionych tkanek, np. ścięgien, ból jest wynikiem drażnienia okolicznych włókien nerwowych przez obrzęk lub krwiak pourazowy. 
Ogólnie ból pourazowy jest wieloprzyczynowy i wielotkankowy. 
Mimo że zasadniczym elementem postępowania przeciwbólowego jest zasadne postępowanie traumatologiczne, to potrzeba wspomagania farmakologicznego jest konieczna w celu poprawienia komfortu chorego i eliminacji jego cierpienia, szczególnie w okresie ostrym pourazowym [7].
Postępowanie traumatologiczne wynika z prawidłowego rozpoznania według zasad traumatologii opartej na faktach (evident based traumatology). Element zmniejszania miejscowego obrzęku pourazowego czy zmniejszenia narastania krwiaka wynika z elewacji i chłodzenia miejsca obrażeń koniecznie wspomaganego farmakologicznie. W sytuacji złamań bardzo istotne biomechanicznie jest założenie wyciągu szkieletowego za sąsiedni, prawidłowy segment kończyny, w celu skutecznej ligamentotaksji, eliminacji ruchów patologicznych drażniących sąsiednie tkanki i generowania bólu oraz kolejnych powikłań. Wyciąg taki jest korzystny niezależnie od praktycznego czasu wykonania operacji, który wynika z decyzji anestezjologa po uzyskaniu stabilnego stanu ogólnego chorego oraz miejscowego stopnia obrażeń skóry [7].
Farmakologiczne postępowanie przeciwbólowe w okresie ostrym pourazowym powinno być cennym dopełnieniem leczenia traumatologicznego, a nie próbą jego zastąpienia, co nie tylko nie jest skuteczne, ale usypia czujność lekarza na generowane powikłania [7].    
Farmakologiczne postępowanie przeciwbólowe polega na zastosowaniu NLPZ w terapii bólu ostrego. W zależności od natężenia bólu leki te stosowane są w monoterapii bądź jako składnik terapii multimodalnej. W nawiązaniu do aktualnych wytycznych uśmierzania bólu pooperacyjnego z 2019 r. NLPZ mogą być stosowane dożylnie doraźnie ze wskazań bólu ostrego. Następnie praktycznie stosuje się podawanie domięśniowe tychże preparatów w bólu podostrym, możliwie jak najkrócej [7]. 
Według piśmiennictwa jako leki pierwszego wyboru poleca się ketoprofen, deksketoprofen, paracetamol, metamizol. Mechanizm ich działania wkomponowuje się w histochemię podrażnionych zakończeń nerwowych. Do podawania doustnego preferowane są leki rozpuszczalne, tabletki lub granulat, np. obecnie dostępna sól lizynowa ketoprofenu w postaci granulatu, która przyjmowana w postaci roztworu szybko wchłania się i szybko uzyskuje maksymalne stężenie w osoczu.
Skuteczność w bólu pooperacyjnym terapii farmakologicznej NLPZ potwierdzona była przez analizę danych z bazy Cochrane w 2017 r. [1, 3, 4].
Istotne biologicznie jest, aby zmniejszać farmakoterapię przeciwbólową po ustąpieniu bólu ostrego i dążyć do jej odstawienia, ponieważ po okresie ostrym pourazowym działanie przeciwbólowe powinno wynikać prognostycznie z prawidłowości leczenia ortopedycznego i fizjoterapeutycznego [7].
Często lekarz ortopeda szuka odpowiedzi na pytania, jaka jest relacja między NLPZ a procesami osteogenezy lub inaczej czy NLPZ są szkodliwe dla procesów osteogenezy [7].
Biologicznie procesy osteogenezy występują w osteointegracji metalu protez stawowych z kością, przebudowie przeszczepów kostnych oraz procesach zrostu złamań. Elementy te są podstawowe biologicznie w leczeniu chorób ortopedycznych. Zatem czy NLPZ szkodzą osteogenezie [7]?
Początkowym wspólnym elementem wymienionych procesów wyprzedzających osteogenezę jest krwiak pooperacyjny lub pourazowy. Krwiak pochodzi z uszkodzonych naczyń śródkostnych, położonych w kanałach Haversa czy Volkmanna, wyścielonych komórkami pluripotencjalnymi (macierzystymi). Znaczna liczba komórek macierzystych takiego krwiaka odróżnia go od krwiaka pochodzenia z naczyń pozakostnych, gdzie liczba tychże komórek jest znacznie mniejsza. Znaczna liczba komórek macierzystych krwiaka jest warunkiem rozpoczęcia skutecznych, histochemicznych procesów osteogenezy. Procesy te polegają na aktywacji komórek macierzystych przez prostaglandyny i interleukiny w kierunku linii komórek kościotwórczych. Faza wczesnych przemian, zwana organizacją krwiaka, jest podobna histologicznie do procesu zapalnego odczynowego (nie mylić z bakteryjnym) i nosi nazwę zapalnej [7]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają przeciwzapalnie, czyli powinny blokować proces organizacji krwiaka.
Według piśmiennictwa histochemia podrażnionych zakończeń nerwowych i blokowania ich przez NLPZ, szczególnie grupy COX-2, dotyczy ich fizycznego blokowania przewodzenia i odczuwania bólu. Taki mechanizm działania nie powinien mieć wpływu na organizację krwiaka. Biorąc pod uwagę odmienności w mechanizmie działania poszczególnych grup NLPZ i ich działanie przeciwzapalne (przeciwodczynowe), należy uznać, że mogą blokować „okres zapalny” organizacji krwiaka [1–3, 6]. Nasuwa się wówczas pytanie, w jakim zakresie takie blokowanie ma miejsce i czy zależy od rozmiarów krwiaka. 
Logiczne wydaje się, że zachodzi tu zależność odwrotnie proporcjonalna – im krwiak jest większy, tym niekorzystne działanie NLPZ mniejsze, lub im krwiak jest mniejszy, tym niekorzystne działanie NLPZ jest większe. Klinicznie rozmiary krwiaka są wprost proporcjonalne do rozległości operacji ortopedycznej czy obrażenia, co może mieć wyraz w nasileniu bólu. Zatem krwiaki o większych rozmiarach generować mogą większy odczyn bólowy niż krwiaki mniejsze, co nie zawsze się potwierdza. Można także wnioskować, że klasyczne NLPZ w mniejszym stopniu mogą wpływać na proces gojenia kości niż preferencyjne lub selektywne COX-2, a więc powinny być preferowane w tej sytuacji, jak np. ketoprofen, który należy do nieselektywnych NLPZ, a przy tym oprócz działania na obwodzie wykazuje również wpływ na serotoninergiczne szlaki przewodzenia bólu w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), co może odpowiadać za jego wysoką efektywność przeciwbólową [4]. Kolejne pytanie praktyczne dotyczy związku pomiędzy dawką i stężeniem NLPZ we krwi a ich niekorzystnym działaniem na okres zapalny organizacji krwiaka. Oczywiste jest, że im większe stężenie NLPZ we krwi, tym działanie niekorzystne jest bardziej prawdopodobne, a działanie przeciwbólowe bardziej skuteczne. Zatem w ostrym okresie pourazowym lekarz rozważniej decyduje o dawce, sposobie podania i czasie podawania leków z tej grupy, mając na uwadze ich niekorzystny wpływ na fazę zapalną organizacji krwiaka, a znaczny korzystny wpływ na eliminację bólu ostrego. Decyzja o utrzymaniu większego stężenia NLPZ we krwi zależnie od wskazań, ale krótkotrwała (do tygodnia) jest korzystna dla poprawienia kondycji chorego, a nie powinna zaszkodzić organizacji krwiaka, o ile nie będzie przedłużana poza ból ostry. Natomiast NLPZ nie powinny być stosowane przewlekle, ponieważ ich niekorzystny wpływ na kolejne fazy zrostu kostnego skutkowałby zmniejszeniem liczby powstających na bazie krwiaka włókien kolagenu pierwszego, a następnie na ich podstawie formowania się liczby kryształów hydroksyapatytu, które warunkują możliwość stymulacji piezoelektrycznej procesu osteogenezy [7]. 
Reasumując, NLPZ w dawkach przeciwbólowych w ostrym bólu pooperacyjnym/pourazowym są wskazane z konieczności poprawienia komfortu chorego (do kilku dni) i korzystne dla chorego, natomiast dłuższe ich stosowanie jest niekorzystne dla procesu biologii gojenia tkanki kostnej/osteogenezy [1, 2, 6].
Kolejne praktyczne pytanie ortopedy dotyczy relacji między heparynami drobnocząsteczkowymi a NLPZ. Powszechnie wiadomo, że NLPZ nasilają działanie przeciwkrzepliwe heparyn [2, 3, 4].
Zatem uważa się, że krótkotrwałe, kilkudniowe podawanie NLPZ w okresie bólu ostrego (z konieczności) nie stanowi problemu, natomiast przedłużanie tego czasu staje się kłopotliwe ze względu na możliwość generowania powikłań wynikających z przedłużonego wykrzepiania krwi. Temat ten nie jest przedmiotem tego artykułu, zatem zostaje jedynie zasygnalizowany [2–4, 7].

Ostry ból u chorych operowanych ze wskazań ortopedycznych

W tej grupie wskazań znajdują się chorzy po protezoplastykach stawowych i operacjach korekcyjnych typu osteotomie. 
Relacja biologiczna t...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy