Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 grudnia 2019

NR 16 (Listopad 2019)

Optymalizacja terapii bólu ostrego niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi u pacjentów ortopedycznych

431

Wstęp: Ostry ból we wszystkich częściach świata jest jednym z najczęstszych powodów konsultacji z lekarzem [1]. Często wiąże się z już niepokojącymi sytuacjami, takimi jak nagłe czy planowe operacje, obrażenia pourazowe i wiele innych. Dążenie do ulgi w bólu jest nadal niewystarczające w wielu sytuacjach medycznych [2]. Problematyka bólu ostrego u pacjentów specjalności ortopedycznej dotyczy odmiennych grup przyczynowych, np. chorych z ostrym bólem pourazowym, operowanych ze wskazań ortopedycznych oraz z bólem spowodowanym chorobą zwyrodnieniową. Biologicznie odczuwanie bólu jest następstwem drażnienia włókien czuciowych nerwu w obszarze problemu narządu ruchu [3]. Jednym ze sposobów zmniejszenia ostrego bólu pooperacyjnego/pourazowego czy zwyrodnieniowego, pod warunkiem zasadnego postępowania leczniczego, jest zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) [1–4].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne to szeroka, niejednorodna grupa leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Ich działanie polega na hamowaniu cyklooksygenazy prostaglandynowej (COX), co w 1971 r. wyjaśnił Vane. W 1992 r. Simmonds wykazał, że istnieją co najmniej dwie izoformy cyklooksygenazy – obecna stale w organizmie COX-1 i wyzwalana w toku procesu zapalnego – COX-2. Hamowanie tej drugiej przez NLPZ jest istotne z klinicznego punktu widzenia, ale blokowanie pierwszej może prowadzić do wystąpienia objawów ubocznych, m.in. ze strony układu pokarmowego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne nazywane są niesteroidowymi ze względu na strukturę, odmienną od innych leków mających właściwości przeciwzapalne –
kortykosteroidów [2].
Ze względu na zdolność hamowania poszczególnych form COX NLPZ można sklasyfikować jako:

POLECAMY

  • selektywne inhibitory COX-1 – ketorolak, kwas acetylosalicylowy (ASA), indometacyna,
  • klasyczne inhibitory COX – ibuprofen, naproksen, diklofenak, ketoprofen (stosunek hamowania COX-2/COX-1 wynosi 0,5–3),
  • preferencyjne inhibitory COX-2 – meloksykam, nimesulid (stosunek hamowania COX-2/COX-1 wynosi ok. 10–20), selektywne inhibitory COX-2 – celekoksyb (ok. trzydziestokrotnie silniej hamuje COX-2 niż COX-1), etorykoksyb (ok. 106 razy silniej hamuje COX-2 niż COX-1) [6].

Historycznie pierwszymi lekami z tej grupy jest ASA i stosowany rzadko butapirazol. Poszczególne leki zaliczane do grupy NLPZ różnią się przede wszystkim siłą działania i toksycznością. W artykule zostaną rozważone aspekty skuteczności i bezpieczeństwa NLPZ na przykładzie niektórych molekuł, np. ketoprofenu [6].

Podanie dożylne

Ketoprofen podawany dożylnie jest bezpieczny i skuteczny w okresie pooperacyjnym, znosi ból, a jego skuteczność wynika nie tylko z działania obwodowego, ale także centralnego [1, 3, 4].

Podanie domięśniowe

Według piśmiennictwa ocena skuteczności przeciwbólowej domięśniowego podania ketoprofenu i naproksenu w porównaniu do placebo w leczeniu ostrego pooperacyjnego bólu ortopedycznego w ciągu czterech pierwszych godzin po wystąpieniu umiarkowanego lub silnego bólu wykazała, że ketoprofen znacznie zmniejsza ból pooperacyjny, powodując mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe dawki tego samego leku [1, 3, 4]. 
Ketoprofen okazał się bardziej skuteczny w kontroli bólu w porównaniu do naproksenu i umożliwił większą mobilność chorych [1, 3, 4]. 
Skuteczność podawania ketoprofenu w porównaniu z diklofenakiem sodowym w badaniu przeprowadzonym przez Shah i wsp. u 100 pooperacyjnych pacjentów leczonych domięśniowymi dawkami ketoprofenu (100 mg b.i.d.) lub diklofenaku (75 mg b.i.d.) przez trzy dni wykazała, że początek działania przeciwbólowego obydwu leków mieści się pomiędzy 15 a 30 minut; jednak ketoprofen był lepszy od diklofenaku na początku działania, wykazując wczesną odpowiedź (tj. 15 a 20 minut w 92% przypadków w porównaniu do 84% przypadków z diklofenakiem). To badanie wykazało, że ketoprofen wywoływał dłuższy czas działania przeciwbólowego (12 godzin) w większym odsetku przypadków niż stosowania diklofenaku u chorych, którzy potrzebowali dodatkowych dawek opioidu. Pacjenci, którzy otrzymywali ketoprofen, stwierdzili, że to jest silniejszy lek przeciwbólowy w porównaniu z diklofenakiem [1, 3, 4, 9].

Podawanie doustne

Karvonen i wsp. przeprowadzili istotne podwójnie ślepe badanie z randomizacją kontrolowane placebo w celu porównania doustnego paracetamolu i ketoprofenu w zmniejszaniu skutków ubocznych opioidowych leków przeciwbólowych po poważnych zabiegach ortopedycznych. Przebadano 60 pacjentów podzielonych na trzy grupy (doustne placebo, paracetamol i ketoprofen) leczonych bezpośrednio po alloplastyce stawu biodrowego. Stwierdzono, że ketoprofen podawany doustnie może zmniejszyć spożycie fentanylu, natomiast paracetamol nie wpływa na spożycie opioidów po operacji. Nie było różnic między dwiema grupami w zakresie działań niepożądanych i zadowolenia pacjenta [1, 3, 4].

Zwapnienia pooperacyjne i procesy reparacyjne kości 

Efekty ketoprofenu i celekoksybu porównano w zakresie zapobiegania zwapnieniom okołoprotezowym stawu biodrowego [3, 4].
Na podstawie badań można przypuszczać, że oba leki mogą mieć wpływ na procesy powstawania heterotopowego zwapnienia biodra [1, 3, 4]. 
Ostry ból pourazowy biologicznie wynika z obrażeń tkanek miękkich oraz złamań. 
Patofizjologicznie ból u chorych pourazowych może wynikać zarówno z przyczyn zewnętrznych (stłuczenia), jak i wewnętrznych (złamania). Przyczyny zewnętrzne bólu to drażnienie włókien nerwowych w obrębie skóry, powięzi, mięśni, torebek stawowych, spowodowane następstwem bezpośredniego obrażenia tkanek miękkich. Tkanki miękkie reagują obrzękiem i wtórnym uciskiem zakończeń nerwowych. W przypadku urazowego przerwania ciągłości włókien nerwowych, ból bywa znacznie mniejszy niż rozległość obrażenia, jak dzieje się w złamaniach otwartych czy zwichnięciach stawów z całkowitym przerwaniem ciągłości torebki stawowej (staw skokowo-goleniowy). Oczywiste jest, że ból w takich sytuacjach powodują nie uszkodzone, ale podrażnione zakończenia włókien nerwowych. 
Przyczyny wewnętrzne bólu są zwykle wynikiem drażnienia włókien nerwowych przez odłamy kostne w złamaniach dwu- i wieloodłamowych. Włókna nerwów posadowionych w złamanej tkance kostnej i przerwanej okostnej nie są już przyczyną bólu, natomiast pozostałe nieuszkodzone nerwy generują bóle znacznego stopnia. Przemieszczone w różnym stopniu odłamy kostne powodują nacisk bezpośredni na nieuszkodzone włókna nerwowe, okostnej, powięzi, mięśni i skóry, aż do jej przerwania i otwartości złamania [7].
Najbardziej podstępnym prognostycznie i wyjątkowo nasilonym bólem tkanek miękkich jest zespół ciasnoty przedziałów powięziowych. Ból ten nie reaguje na żadne postępowanie przeciwbólowe, w tym farmakologiczne, nasila się w relatywnie krótkim czasie i zagraża utratą kończyny przy braku lub spóźnionym rozpoznaniu i braku wdrożenia skutecznego leczenia operacyjnego, jakim jest fasciotomia otwarta [7].
W sytuacji obrażeń słabo unerwionych tkanek, np. ścięgien, ból jest wynikiem drażnienia okolicznych włókien nerwowych przez obrzęk lub krwiak pourazowy. 
Ogólnie ból pourazowy jest wieloprzyczynowy i wielotkankowy. 
Mimo że zasadniczym elementem postępowania przeciwbólowego jest zasadne postępowanie traumatologiczne, to potrzeba wspomagania farmakologicznego jest konieczna w celu poprawienia komfortu chorego i eliminacji jego cierpienia, szczególnie w okresie ostrym pourazowym [7].
Postępowanie traumatologiczne wynika z prawidłowego rozpoznania według zasad traumatologii opartej na faktach (evident based traumatology). Element zmniejszania miejscowego obrzęku pourazowego czy zmniejszenia narastania krwiaka wynika z elewacji i chłodzenia miejsca obrażeń koniecznie wspomaganego farmakologicznie. W sytuacji złamań bardzo istotne biomechanicznie jest założenie wyciągu szkieletowego za sąsiedni, prawidłowy segment kończyny, w celu skutecznej ligamentotaksji, eliminacji ruchów patologicznych drażniących sąsiednie tkanki i generowania bólu oraz kolejnych powikłań. Wyciąg taki jest korzystny niezależnie od praktycznego czasu wykonania operacji, który wynika z decyzji anestezjologa po uzyskaniu stabilnego stanu ogólnego chorego oraz miejscowego stopnia obrażeń skóry [7].
Farmakologiczne postępowanie przeciwbólowe w okresie ostrym pourazowym powinno być cennym dopełnieniem leczenia traumatologicznego, a nie próbą jego zastąpienia, co nie tylko nie jest skuteczne, ale usypia czujność lekarza na generowane powikłania [7].    
Farmakologiczne postępowanie przeciwbólowe polega na zastosowaniu NLPZ w terapii bólu ostrego. W zależności od natężenia bólu leki te stosowane są w monoterapii bądź jako składnik terapii multimodalnej. W nawiązaniu do aktualnych wytycznych uśmierzania bólu pooperacyjnego z 2019 r. NLPZ mogą być stosowane dożylnie doraźnie ze wskazań bólu ostrego. Następnie praktycznie stosuje się podawanie domięśniowe tychże preparatów w bólu podostrym, możliwie jak najkrócej [7]. 
Według piśmiennictwa jako leki pierwszego wyboru poleca się ketoprofen, deksketoprofen, paracetamol, metamizol. Mechanizm ich działania wkomponowuje się w histochemię podrażnionych zakończeń nerwowych. Do podawania doustnego preferowane są leki rozpuszczalne, tabletki lub granulat, np. obecnie dostępna sól lizynowa ketoprofenu w postaci granulatu, która przyjmowana w postaci roztworu szybko wchłania się i szybko uzyskuje maksymalne stężenie w osoczu.
Skuteczność w bólu pooperacyjnym terapii farmakologicznej NLPZ potwierdzona była przez analizę danych z bazy Cochrane w 2017 r. [1, 3, 4].
Istotne biologicznie jest, aby zmniejszać farmakoterapię przeciwbólową po ustąpieniu bólu ostrego i dążyć do jej odstawienia, ponieważ po okresie ostrym pourazowym działanie przeciwbólowe powinno wynikać prognostycznie z prawidłowości leczenia ortopedycznego i fizjoterapeutycznego [7].
Często lekarz ortopeda szuka odpowiedzi na pytania, jaka jest relacja między NLPZ a procesami osteogenezy lub inaczej czy NLPZ są szkodliwe dla procesów osteogenezy [7].
Biologicznie procesy osteogenezy występują w osteointegracji metalu protez stawowych z kością, przebudowie przeszczepów kostnych oraz procesach zrostu złamań. Elementy te są podstawowe biologicznie w leczeniu chorób ortopedycznych. Zatem czy NLPZ szkodzą osteogenezie [7]?
Początkowym wspólnym elementem wymienionych procesów wyprzedzających osteogenezę jest krwiak pooperacyjny lub pourazowy. Krwiak pochodzi z uszkodzonych naczyń śródkostnych, położonych w kanałach Haversa czy Volkmanna, wyścielonych komórkami pluripotencjalnymi (macierzystymi). Znaczna liczba komórek macierzystych takiego krwiaka odróżnia go od krwiaka pochodzenia z naczyń pozakostnych, gdzie liczba tychże komórek jest znacznie mniejsza. Znaczna liczba komórek macierzystych krwiaka jest warunkiem rozpoczęcia skutecznych, histochemicznych procesów osteogenezy. Procesy te polegają na aktywacji komórek macierzystych przez prostaglandyny i interleukiny w kierunku linii komórek kościotwórczych. Faza wczesnych przemian, zwana organizacją krwiaka, jest podobna histologicznie do procesu zapalnego odczynowego (nie mylić z bakteryjnym) i nosi nazwę zapalnej [7]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają przeciwzapalnie, czyli powinny blokować proces organizacji krwiaka.
Według piśmiennictwa histochemia podrażnionych zakończeń nerwowych i blokowania ich przez NLPZ, szczególnie grupy COX-2, dotyczy ich fizycznego blokowania przewodzenia i odczuwania bólu. Taki mechanizm działania nie powinien mieć wpływu na organizację krwiaka. Biorąc pod uwagę odmienności w mechanizmie działania poszczególnych grup NLPZ i ich działanie przeciwzapalne (przeciwodczynowe), należy uznać, że mogą blokować „okres zapalny” organizacji krwiaka [1–3, 6]. Nasuwa się wówczas pytanie, w jakim zakresie takie blokowanie ma miejsce i czy zależy od rozmiarów krwiaka. 
Logiczne wydaje się, że zachodzi tu zależność odwrotnie proporcjonalna – im krwiak jest większy, tym niekorzystne działanie NLPZ mniejsze, lub im krwiak jest mniejszy, tym niekorzystne działanie NLPZ jest większe. Klinicznie rozmiary krwiaka są wprost proporcjonalne do rozległości operacji ortopedycznej czy obrażenia, co może mieć wyraz w nasileniu bólu. Zatem krwiaki o większych rozmiarach generować mogą większy odczyn bólowy niż krwiaki mniejsze, co nie zawsze się potwierdza. Można także wnioskować, że klasyczne NLPZ w mniejszym stopniu mogą wpływać na proces gojenia kości niż preferencyjne lub selektywne COX-2, a więc powinny być preferowane w tej sytuacji, jak np. ketoprofen, który należy do nieselektywnych NLPZ, a przy tym oprócz działania na obwodzie wykazuje również wpływ na serotoninergiczne szlaki przewodzenia bólu w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), co może odpowiadać za jego wysoką efektywność przeciwbólową [4]. Kolejne pytanie praktyczne dotyczy związku pomiędzy dawką i stężeniem NLPZ we krwi a ich niekorzystnym działaniem na okres zapalny organizacji krwiaka. Oczywiste jest, że im większe stężenie NLPZ we krwi, tym działanie niekorzystne jest bardziej prawdopodobne, a działanie przeciwbólowe bardziej skuteczne. Zatem w ostrym okresie pourazowym lekarz rozważniej decyduje o dawce, sposobie podania i czasie podawania leków z tej grupy, mając na uwadze ich niekorzystny wpływ na fazę zapalną organizacji krwiaka, a znaczny korzystny wpływ na eliminację bólu ostrego. Decyzja o utrzymaniu większego stężenia NLPZ we krwi zależnie od wskazań, ale krótkotrwała (do tygodnia) jest korzystna dla poprawienia kondycji chorego, a nie powinna zaszkodzić organizacji krwiaka, o ile nie będzie przedłużana poza ból ostry. Natomiast NLPZ nie powinny być stosowane przewlekle, ponieważ ich niekorzystny wpływ na kolejne fazy zrostu kostnego skutkowałby zmniejszeniem liczby powstających na bazie krwiaka włókien kolagenu pierwszego, a następnie na ich podstawie formowania się liczby kryształów hydroksyapatytu, które warunkują możliwość stymulacji piezoelektrycznej procesu osteogenezy [7]. 
Reasumując, NLPZ w dawkach przeciwbólowych w ostrym bólu pooperacyjnym/pourazowym są wskazane z konieczności poprawienia komfortu chorego (do kilku dni) i korzystne dla chorego, natomiast dłuższe ich stosowanie jest niekorzystne dla procesu biologii gojenia tkanki kostnej/osteogenezy [1, 2, 6].
Kolejne praktyczne pytanie ortopedy dotyczy relacji między heparynami drobnocząsteczkowymi a NLPZ. Powszechnie wiadomo, że NLPZ nasilają działanie przeciwkrzepliwe heparyn [2, 3, 4].
Zatem uważa się, że krótkotrwałe, kilkudniowe podawanie NLPZ w okresie bólu ostrego (z konieczności) nie stanowi problemu, natomiast przedłużanie tego czasu staje się kłopotliwe ze względu na możliwość generowania powikłań wynikających z przedłużonego wykrzepiania krwi. Temat ten nie jest przedmiotem tego artykułu, zatem zostaje jedynie zasygnalizowany [2–4, 7].

Ostry ból u chorych operowanych ze wskazań ortopedycznych

W tej grupie wskazań znajdują się chorzy po protezoplastykach stawowych i operacjach korekcyjnych typu osteotomie. 
Relacja biologiczna tychże operacji sprowadza się do zastosowania implantów stałych lub czasowych. Wszczepy stałe to endoprotezy, gdzie w relacji metal – kość oczekuje się osteointegracji, czyli kościotworzenia. Wszczepy czasowe to te, które po uzyskaniu zrostu kostnego i jego przebudowy zostaną usunięte. Zatem w procesie gojenia implanty są jedynie stabilizatorami odłamów. W obydwu procesach jednak istotny jest proces kościotworzenia jako osteointegracji w protezoplastykach lub zrostu w osteotomiach. Relacje podawanych NLPZ, według piśmiennictwa, z histochemią zrostu kostnego nie są jednoznaczne. Biologiczne procesy organizacji krwiaka implant – kość w protezoplastykach czy międzyodłamowego z wgajaniem przeszczepów kostnych w osteotomiach w kilkudniowym okresie pooperacyjnym są bezpieczne względem farmakoterapii NLPZ. Zatem walka z bólem w okresie ostrym do tygodnia po operacji, z podawaniem ketoprofenu, deksketoprofenu, paracetamolu, metamizolu, jest bezpieczna [2, 4, 5, 7]. Stosowanie niskich dawek NLPZ w krótkim czasie nie powinno wpływać na gojenie kości. Jednak bardziej preferowane są nieselektywne NLPZ. Wybiórcze inhibitory COX-2 prawdopodobnie w większym stopniu zaburzają gojenie, co jest wykorzystywane w pewnych sytuacjach. Badania naukowe wykazały, że stosowanie ketoprofenu w ciągu pierwszych 21 dni leczenia nie powinno wpływać na gojenie kości [4].
W drugiej fazie organizacji krwiaka i zwiększania się aktywności procesów histochemicznych, kiedy okres bólu ostrego mija, należy wycofywać się z podawania NLPZ, tym bardziej że wdrożony proces usprawniania chorego powoduje znaczne złagodzenie bólu. Do rozważenia podanie doraźne, ale w wyjątkowych sytuacjach [7].
Farmakokinetyka NLPZ ma również istotne znaczenie w odniesieniu do biologii wgajania się przeszczepów kostnych. Przeszczepy te są powszechnie stosowane w osteotomiach oraz często w protezoplastykach. Również w pierwszym tygodniu organizacji krwiaka w przeszczepach NLPZ są dopuszczalne ze wskazań ostrego bólu. Natomiast w okresie późniejszym nie są zalecane [2, 7].
W protezoplastykach, gdzie usuwa się śródoperacyjnie osteofity, istnieje wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia skostnień okołoszkieletowych. U takich chorych zalecane są, według piśmiennictwa, leki blokujące osteogenezę i powstawanie tychże skostnień. Preferowane są w takich wskazaniach selektywne inhibitory COX-2. Podawane powinny być po 2–3 dniach po operacji, łącznie przez kilka tygodni. Preparaty te mają wpływ na redukcję powstawania zwapnień okołoprotezowych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego [4]. 
W pierwszym tygodniu w okresie ostrego bólu dopuszczane są ketoprofen, deksketoprofen, paracetamol, metamizol jako leki przeciwbólowe [2, 4, 5].

Ostry ból u chorych ortopedycznych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów 

Ta grupa chorych ortopedycznych jest szczególnie i długotrwale cierpiącą z powodu bólów jedno- lub wielostawowych. Etiologia zmian zwyrodnieniowych bywa złożona, zatem leczenie wynika z zasad medycyny opartej na faktach (evidence based medicine). Leczeniem podstawowym jest leczenie ortopedyczne, którego powodzenie zależy w dużej mierze od farmakoterapii przeciwbólowej NLPZ typu ketoprofen, deksketoprofen, metamizol. Preparaty te umożliwiają wdrożenie przyczynowego leczenia ortopedycznego, typu ćwiczenia izometryczne, wkładki ortopedyczne lub inne zaopatrzenie ortopedyczne. [2, 4, 5, 7].
W przypadku wystąpienia zwyrodnień wielostawowych chorzy są szczególnie cierpiący. W tej grupie chorobowej ból ostry, a następnie przewlekły wynika z biologii choroby niszczącej chrząstkę stawową. Wyjątkowo przykre nasilenie bólu zarówno ostrego, jak i przewlekłego dotyczy patologii przyczepów aparatu więzadłowo-torebkowego jako następstwa zaburzeń biomechaniki elementów obciążanych/posturalnych. Zmiany okołostawowe są wskazaniem do leczenia ortopedycznego w zakresie wyrównania biomechaniki elementów przeciążanych, ćwiczeń izometrycznych oraz wybiórczej fizjoterapii. Wspomaganie takiego postępowania jest wskazaniem do podawania NLPZ zarówno w fazie ostrego, podostrego, jak i przewlekłego bólu. Preferowane są ketoprofen i deksketoprofen. Doraźnie można podawać leki zmniejszające nasilenie bólu – paracetamol i metamizol. Zależnie od nasilenia procesów bólowych NLPZ można podawać domięśniowo lub przewlekle doustnie. 
Konieczne jest zabezpieczenie chorego przed powikłaniami, szczególnie z zakresu sercowo-naczyniowego i przewodu pokarmowego [2, 4, 5, 7].
Wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego będzie zależał np. od wyboru preparatu, czasu trwania leczenia oraz dawki stosowanego leku. Silniejsze działanie hamujące COX-2 w porównaniu z hamowaniem COX-1 (czyli selektywność działania względem COX-2) jest cechą niesprzyjającą z punktu widzenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Preparaty działające selektywnie (koksyby, meloksykam, nimesulid) częściej wywołują powikłania zakrzepowo-zatorowe niż klasyczne NLPZ. W wielu pracach klinicznych wykazano również większą częstość powikłań sercowo-naczyniowych podczas leczenia diklofenakiem niż po innych klasycznych NLPZ. Zamieszczone ostatnio retrospektywne prace obserwacyjne dowiodły, że stosowanie niektórych NLPZ zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe nawet u osób bez wcześniejszych chorób układu krążenia. Dowiedziono tego w odniesieniu do diklofenaku, ibuprofenu, celekoksybu. 
W wielu pracach wykazano, że ryzyko rośnie wraz z dawką stosowanego NLPZ. Szczególnie dobrze zostało to udowodnione w odniesieniu do diklofenaku, co potwierdza praca przeglądowa podsumowująca z 2010 r., która ukazuje wszystkie prace oceniające ryzyko sercowo-naczyniowe po diklofenaku [5].
Bezpieczniejsze są klasyczne NLPZ, takie jak naproksen, szczególnie zalecany w wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zbliżony profil bezpieczeństwa ma ketoprofen, który jednak w przeciwieństwie do naproksenu nie wchodzi w klinicznie istotną interakcję z ASA, dzięki temu nie zaburza jego działania przeciwpłytkowego. U chorych wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych NLPZ są przeciwwskazane i leczenie przeciwbólowe należy rozpoczynać od np. paracetamolu.
Wiele chorób narządu ruchu zmusza do stosowania leków długotrwale, nawet przez wiele tygodni, czasami miesięcy. Klasyczne NLPZ, takie jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, nie mają ograniczeń w długości terapii. Dłuższe leczenie klasycznymi NLPZ, podobnie jak wszystkimi medykamentami, zwiększa do pewnego stopnia ryzyko komplikacji ze strony przewodu pokarmowego, ale nie jest to przeciwwskazaniem do takiego leczenia. Ważne, żeby pamiętać o dawce NLPZ (najmniejsza skuteczna dawka), chorobach współistniejących (pacjent przyjmuje kolejne leki zwiększające ryzyko) i ewentualnym zabezpieczeniu pacjenta poprzez zastosowanie inhibitora pompy protonowej (IPP). Inhibitory pompy protonowej podawane wraz z tzw. klasycznymi NLPZ zmniejszają ryzyko owrzodzenia i krwawienia po NLPZ blisko dziesięciokrotnie. Ten sposób postępowania jest skuteczniejszy niż zastosowanie samego selektywnie działającego NLPZ (COX-2). Należy pamiętać, że są NLPZ, które można podawać krótkotrwale, takie jak np. nimesulid, ze względu na zwiększoną hepatotoksyczność, jego czas stosowania ograniczony jest do 15 dni. 
Nierzadko przyczyną bólów stawowych jest seronegatywne zapalenie stawów. Po ustaleniu patogenu i podjęciu próby antybiotykoterapii kierunkowej, o ile to możliwe, istnieją wskazania do podawania NLPZ typu ketoprofen, deksketoprofen, zarówno w ostrym, jak i przewlekłym okresie choroby, z uwzględnieniem współistniejących obciążeń układowych [1, 6].
Preparaty doustne wspomnianych NLPZ powinny być stosowane jako zabezpieczające/niedopuszczające do bólu, a nie próba eliminacji bólu trwającego, co jest znacznie mniej skuteczne. Postępowanie takie wspomaga skuteczność terapii przyczynowej [7].
W wytycznych związanych z bólem pooperacyjnym została umieszczona nowa opcja terapeutyczna. Sól lizynowa ketoprofenu – po rozpuszczeniu w wodzie stanowi klarowny roztwór, dzięki temu szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, dając szybki efekt analgetyczny [4].

Podsumowanie

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są niezwykle przydatne w leczeniu zespołów bólowych ostrych pooperacyjnych i pourazowych oraz podostrych i przewlekłych zwyrodnieniowych. 
Dobór odpowiednich preparatów z tej grupy ma istotne znaczenie kliniczne i wpływa na skuteczność postępowania. 
Preferowane są ketoprofen, deksketoprofen, metamizol ze względu na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia oraz unikanie powikłań.
W praktyce klinicznej większość pacjentów z przewlekłymi chorobami reumatycznymi i zwyrodnieniami jest w podeszłym wieku i cierpi na różne inne choroby,
takie jak choroby układu krążenia lub zaburzenia metaboliczne, które mogą być leczone wieloma lekami wchodzącymi w interakcje NLPZ. Wykazano, że ketoprofen jest ogólnie dobrze tolerowany u pacjentów w podeszłym wieku i może być przyjmowany w sytuacji wymagającej podania ASA jako profilaktyki incydentów sercowo-naczyniowych, ponieważ nie zaburza właściwości przeciwpłytkowej ASA [8].
Ketoprofen jest szeroko stosowany w łagodzeniu bólu wszystkich chorób tkanek i w bólu pooperacyjnym. 
Biologicznie istotnym elementem są aspekty nie tylko bólowe, ale również histochemiczne, co znaczy, że w okresie osteogenezy, protezoplastyki – osteointegracja, osteotomie – przeszczepy kostne oraz faza zapalna krwiaka międzyodłamowego, NLPZ mogą być stosowane z konieczności przeciwbólowej przez możliwie najkrótszy czas jedynie ostrego bólu. Przynoszą one wówczas znaczną ulgę choremu i ułatwiają dalszy proces leczenia. 
Po okresie uspokojenia bólu ostrego NLPZ nie powinny być stosowane przewlekle w okresie osteogenezy. 
Stosowanie NLPZ ze wskazań zwyrodnieniowych (ketoprofen, deksketoprofen, wspomagająco paracetamol, metamizol) jest szczególnie przydatne zarówno we wskazaniach ostrych, podostrych, jak i przewlekłych. 
Istotne praktycznie jest zapobieganie powikłaniom lub zdarzeniom niepożądanym w doborze przewlekłej terapii NLPZ. Dlatego powinno się indywidualizować terapię, wybierając lek, który szybko zniesie ból i ma profil bezpieczeństwa pozwalający leczyć odpowiednio długo w zależności od wskazań opisanych powyżej.

Artykuł powstał we współpracy z Sandoz.
PAIN/047/07-2019


Piśmiennictwo

  1. Gaskell H., Derry S., Wiffen P.J. i wsp. Single dose oral ketoprofen or dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 5: CD007355.
  2. Geusens P., Emans P.J., de Jong J.J.A. i wsp. NSAIDs and fracture healing. Curr Opin Rheumatol 2013; 25: 524–531.
  3. Nyangoga H., Aguado E., Goyenvalle E. i wsp. A non-steroidal anti-inflammatory drug (ketoprofen) does not delay b-TCP bone graft healing. Acta Biomaterialia 2010; 6: 3310–3317. 
  4. Sarzi-Puttini P., Atzeni F., Lanata L. i wsp. Pain and ketoprofen: what is its role in clinical practice? Dolore e ketoprofene: quale ruolo nella pratica clinica? Reumatismo 2010; 62 (3): 172–188. 
  5. Rell K. Wybrane aspekty bezpieczeństwa leczenia NLPZ. Pediatr. Med. Rodz. 2011; 7 (1): 41–48. 
  6. Wikipedia 2019.
  7. Traumatologia narządu ruchu. Biologia i biomechanika leczenia. Marczyński W. (red.). Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2017. 
  8. Hohlfeld T., Saxena A., Schrör K. High on treatment platelet reactivity against aspirin by non-steroidal-inflammatory drugs – pharmacological mechanisms and clinical relevance. Thromb Haemost. 2013; 109 (5): 825–33.
  9. Shah S, Soomro M, Kella U, Talpur A, Dino Dal W. Comparative study of non steroidal anti inflammatory drugs in postoperative pain. J Surg Pak Dec 2003; 8: 2-5. 

Przypisy