Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 czerwca 2019

NR 14 (Maj 2019)

Miejsce niesteroidowych leków przeciwzapalnych w leczeniu ostrych i przewlekłych chorób stawów

0 90

Stany zapalne stawów stanowią szeroką grupę schorzeń układu mięśniowo- -szkieletowego. Choroby te można podzielić na przewlekłe wraz z zaostrzeniami oraz ostre, będące następstwem świeżych urazów. Terapia większości stanów zapalnych stawów jest złożona. Często wymaga kompleksowego podejścia rehabilitacyjnego, farmakologicznego oraz zabiegowego.

Choroby układu mięśniowo-szkieletowego w populacji światowej stanowią jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności. W istotnej części są związane z patologiami w obrębie różnych stawów. Dolegliwości stawów można podzielić na przewlekłe, do których zalicza się całe spektrum chorób reumatologicznych, oraz ostre – wynikające z urazów lub zaostrzeń chorób przewlekłych. Najczęściej stosowana klasyfikacja chorób reumatologicznych została przedstawiona w 1983 r. przez American College of Rheumatology (ACR) [1]. Obejmuje ona 10 następujących grup: układowe choroby tkanki łącznej (m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina), spondyloartropatie, chorobę zwyrodnieniową stawów, zapalenia stawów, pochewek ścięgien i kaletek maziowych z towarzyszącym zakażeniem, choroby stawów towarzyszące chorobom metabolicznym i dokrewnym (w tym choroby związane z obecnością kryształów, m.in. dna moczanowa), nowotwory, zaburzenia nerwowo-naczyniowe, choroby chrząstek i kości, zmiany pozastawowe oraz inne choroby (np. polekowe zespoły reumatyczne, zespół Sweeta, zespół Goodpasture’a). 

Grupa leków, która znajduje szerokie zastosowanie zarówno w leczeniu przewlekłych, jak i ostrych chorób zapalnych stawów, to NLPZ. Niesteroidowe leki przeciwzapalne znajdują zastosowanie w leczeniu bólu o łagodnym i umiarkowanym stopniu nasilenia. Zgodnie z literaturą stanowią najczęściej przepisywane leki przeciwbólowe [2]. Poza działaniem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, w grupie chorób związanych ze stanami zapalnymi w obrębie stawów kluczowe jest ich działanie przeciwzapalne [3].

Główny mechanizm działania wszystkich leków z tej grupy jest podobny. Poszczególne substancje wykazują różnice w aspektach farmakologicznych, zróżnicowaną selektywność względem cyklooksygenaz (COX) oraz różne spektrum działań pozacyklooksygenazowych. 

Szczegółowe zasady leczenia każdej z chorób reumatycznych oraz ostrych urazów prowadzących do dysfunkcji stawów przekraczają ramy tego artykułu. W pracy zostaną przedstawione zasady leczenia w przypadku jednych z najczęściej występujących jednostek chorobowych z podkreśleniem miejsca stosowania NLPZ w tych chorobach. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne 

Jak już wspomniano, NLPZ są najczęściej przepisywanymi lekami przeciwbólowymi [2]. Mechanizm działania leków z tej grupy polega na odwracalnym blokowaniu enzymu COX. Cyklooksygenazy odpowiadają za przekształcenia kwasu arachidonowego (arachidonic acid – AA) do prostaglandyn, leukotrienów i tromboksanów – cząsteczek indukujących oraz nasilających procesy zapalne [4]. Wyróżnia się obecnie trzy izoformy cyklooksygenazy. Cyklooksygenaza 1 (COX-1) występuje w warunkach fizjologicznych. Wykazuje korzystne działanie m.in. względem regulacji przepływu krwi w nerkach, działania płytek krwi i układu pokarmowego.

Cyklooksygenaza 2 (COX-2) jest wydzielana głównie w odpowiedzi na cytokiny prozapalne (interleukina I, czynnik martwicy nowotworów alfa) oraz endotoksyny. Produkty przemiany AA wpływają na zwiększenie przepuszczalności naczyń, obrzęk i dolegliwości bólowe. Prostaglandyny mają istotne znaczenie w indukcji stanu zapalnego oraz nocyceptywnym odbiorze bodźców bólowych. Z działań pozacyklooksygenazowych wykazano, że NLPZ zmniejszają stężenie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor – VEGF), który w zmienionej zapalnie błonie maziowej wpływa na angiogenezę i wykazuje dodatnią korelację z nasileniem progresji choroby i dolegliwości z nią związanych [5, 6]. Za działania niepożądane NLPZ odpowiada głównie hamowanie COX-1 [7]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne można podzielić na trzy klasy. Nieselektywne NLPZ działają zarówno na COX-1, jak i COX-2. Bardziej selektywne wykazują głównie działanie względem COX-2. Trzecia klasa to leki działające wybiórczo na COX-2. Do głównych działań niepożądanych NLPZ zalicza się m.in. gastrotoksyczność, nefrotoksyczność oraz wzrost ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych [7]. Do najczęściej stosowanych NLPZ zaliczają się diklofenak, ketoprofen oraz naproksen. 

Diklofenak jest jednym z najczęściej stosowanych leków z grupy NLPZ [8]. Podobnie do ketoprofenu hamuje zdolność przechodzenia leukocytów przez ścianę naczynia do miejsca stanu zapalnego.

W przypadku diklofenaku współczynnik NNT (number needed to treat), czyli liczba pacjentów, których trzeba poddać leczeniu w określonym czasie, aby uzyskać efekt terapeutyczny, wynosi 2,8 dla dawki 25 mg, 2,3 dla dawki 50 mg i 1,9 dla dawki 100 mg [7]. Jak wszystkie NLPZ diklofenak wykazuje działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Zgodnie z danymi jest bardziej efektywny w hamowaniu COX-2 w porównaniu do indometacyny czy naproksenu. Z działań dodatkowych wymienia się ponadto zmniejszanie wewnątrzkomórkowego stężenia AA w leukocytach [9]. Zgodnie z przeglądem literatury z 2010 r. poza klasycznymi działaniami wszystkich NLPZ diklofenak może działać poprzez inhibicję receptora dla tromboksanów i prostanoidów oraz enzymu lipooksygenazy. Inhibicja diklofenaku została także wykazana względem substancji P i receptora PPAR-gamma. Ponadto wydaje się, że diklofenak aktywuje szlaki przekaźnikowe przeciwbólowe regulowane przez tlenek azotu i cGMP oraz ma wpływ na syntezę interleukiny 6 [10]. Warto zaznaczyć, że diklofenak zdaje się hamować także odkrytą w 2002 r. trzecią odmianę COX, podobnie jak paracetamol i metamizol [7]. W aspekcie farmakokinetyki, w porównaniu do innych NLPZ, diklofenak jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego i w wysokim stopniu wiąże się z białkami osocza. Jego okres półtrwania jest relatywnie krótki, jednak ze względu na kumulowanie się w płynie stawowym efekt działania w przypadku chorób narządu ruchu utrzymuje się znacznie dłużej. Diklofenak jest metabolizowany w wątrobie głównie przez podrodzinę cytochromów CYP2C [9]. W przypadku przewlekłej terapii należy okresowo sprawdzać aktywność enzymów wątrobowych. Dostępne są połączenia diklofenaku z analogiem prostaglandyny (mizoprostol). Takie połączenie leków działa protekcyjnie na błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, jednak może powodować biegunki [7]. Diklofenak charakteryzuje się relatywnie niskim ryzykiem względnym krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego w porównaniu do innych NLPZ [7]. Warto zaznaczyć, że diklofenak razem z ibuprofenem są wymieniane jako NLPZ, które w razie bezwzględnej konieczności zastosowania można podawać w drugim trymestrze ciąży [7].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne a wybrane choroby zapalne stawów

Dokładny opis strategii leczenia wszystkich chorób zapalnych stawów przekracza zakres jednego artykułu. Poniżej podsumowane zostanie miejsce NLPZ w najczęściej występujących jednostkach chorobowych. 

Terapię choroby zwyrodnieniowej stawów (osteoarthritis – OA) dzieli się na zachowawczą (niefarmakologiczną i farmakologiczną) oraz zabiegową. W przypadku nieskuteczności metod niefarmakologicznych zalecane są kolejno leki zgodnie z drabiną analgetyczną. Leczenie to ma na celu redukcję bólu, umożliwienie powrotu do aktywności fizycznej oraz usprawnienie procesu rehabilitacji. W leczeniu przewlekłym można więc stosować paracetamol, NLPZ, słabe i silne opioidy oraz koanelgetyki (np. gabapentyna, pregabalina). Zgodnie z danymi NLPZ – w szczególności diklofenak – są najczęściej przepisywanymi lekami w terapii choroby zwyrodnieniowej. Są zalecane zarówno w terapii przewlekłej, jak i w okresie zaostrzenia objawów, gdyż skutecznie i szybko redukują dolegliwości bólowe. Jako jedyne leki z drabiny analgetycznej wykazują – poza działaniem przeciwbólowym – działanie przeciwzapalne, co jest istotne w leczeniu każdej choroby, u podłoża której występuje komponenta zapalna.

Inną relatywnie częstą chorobą zapalną układu ruchu jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Jest to przewlekła choroba o podłożu autoimmunologicznym o nieznanej etiologii. Charakteryzuje się m.in. przewlekłym zapaleniem błony m...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy