Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 września 2019

NR 15 (Sierpień 2019)

Wygrać z bólem, czyli jak bezpiecznie i skutecznie prowadzić terapię przeciwbólową w chorobie zwyrodnieniowej stawów

0 33

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest istotną przyczyną niepełnosprawności w populacji światowej. W zależności od stopnia choroby, lokalizacji zmian i czynników związanych z pacjentem dostępnych jest wiele metod leczenia. Właściwie na każdym etapie choroby kluczowe jest zwalczanie dolegliwości bólowych. W tym celu stosowany jest arsenał leków – od paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), po silne i słabe leki opioidowe. Często pozwalają one na osiągnięcie satysfakcjonujących efektów klinicznych w postaci zmniejszenia bólu, poprawy jakości życia pacjentów i funkcjonalności. Należy jednak pamiętać, że terapia przeciwbólowa w ChZS może być związana z wystąpieniem objawów niepożądanych związanych z podażą środków farmakologicznych. W przypadku paracetamolu najbardziej niebezpiecznym powikłaniem jest zatrucie, które może powodować niewydolność wątroby. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą powodować m.in. problemy gastroenterologiczne czy nefrologiczne. Leki opioidowe można przedawkować (ze wszystkimi objawami pobudzenia receptorów opioidowych), a u starszych ludzi mogą wpływać na zwiększenie ryzyka urazów wtórnych do upadków. W związku z powyższym terapia przeciwbólowa powinna być prowadzona świadomie, indywidualnie względem każdego pacjenta z uwzględnieniem zaawansowania bólu, chorób współistniejących, alergii i preferencji chorego oraz w sposób minimalizujący wystąpienie działań niepożądanych.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis – OA) oraz zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego i szyjnego są zaliczane do grupy 11 chorób, które w największym stopniu wpływają na współczynnik lat przeżytych w niepełnosprawności (years lived with disability – YLDs) przedstawiony przez Światową Organizację Zdrowia [1, 2]. Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się obecnością zmian w metabolizmie, strukturze oraz funkcjonowaniu całego stawu oraz tkanek w bezpośrednim sąsiedztwie. Zmiany związane z chorobą dotyczą więc chrząstki stawowej, podchrzęstnej tkanki kostnej, błony maziowej oraz więzadeł [3]. Głównym objawem OA jest ból nasilający się podczas obciążania stawu lub pojawiający się po okresie dłuższego odpoczynku. Zgodnie z definicją Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań Bólu (The International Association for the Study of Pain – IASP), ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym lub emocjonalnym związanym z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek [4]. Dolegliwości związane z chorobą zwyrodnieniową często utrudniają, a czasem całkowicie uniemożliwiają pacjentowi codzienną aktywność [5].
Większość pacjentów z OA przyjmuje różne leki przeciwbólowe [6]. Wybór odpowiedniego leku oraz dawkowanie zależą od oceny stopnia dolegliwości bólowych oraz czynników związanych z pacjentem, takich jak choroby współistniejące czy ewentualne alergie. W 1987 r. Światowa Organizacja Zdrowia opracowała wytyczne leczenia bólu w zależności od stopnia natężenia oceniane na podstawie skal numerycznych bądź wizualnych — tzw. trzystopniową drabinę analgetyczną. W przypadku bólu zaklasyfikowanego jako pierwszy stopień (1–4 punkty na podstawie numerycznej skali bólu) zaleca się stosowanie NLPZ, paracetamolu lub metamizolu. Do drugiego stopnia drabiny (4–6 punktów w numerycznej skali bólu) należą słabe opioidy, z których najczęściej stosowane są tramadol oraz nefopam. Do trzeciego stopnia drabiny (powyżej 6 w numerycznej skali bólu) należą silne opioidy – morfina, fentanyl, buprenorfina, oksykodon i metadon. Na każdym etapie należy rozważyć dodanie leków z grupy koanalgetyków – działanie takie wzmaga skuteczność przeciwbólową. Szczególnie polecane połączenia leków, które istotnie zwiększają skuteczność i zmniejszają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, to: NLPZ z opioidem, paracetamol z opioidem, paracetamol z NLPZ oraz paracetamol z tramadolem [7].
Odpowiednie leczenie farmakologiczne choroby zwyrodnieniowej wykazuje dobre efekty kliniczne i zawsze powinno być stosowane przed włączeniem procedur bardziej inwazyjnych. Nie istnieje terapia, która hamuje progresję choroby lub cofa obecne już zmiany [8]. Głównym celem leczenia pacjentów z ChZS jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, przyspieszenie rehabilitacji i umożliwienie powrotu do aktywności fizycznej. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne to najczęściej przepisywane leki przeciwbólowe [9]. Poza działaniem przeciwbólowym wykazują także działanie przeciwzapalne. Mają wyższą skuteczność w zmniejszaniu dolegliwości bólowych niż paracetamol, przypisuje się im jednak więcej działań niepożądanych [10]. Mechanizm działania leków z tej grupy polega na odwracalnym blokowaniu cyklooksygenazy (COX), która odpowiada za przekształcenia kwasu arachidonowego do prostaglandyn i leukotrienów [11]. Istnieją dwie izoformy COX. Cyklooksygenaza-1 (COX-1) występuje fizjologicznie i ma korzystne działanie m.in. na układ pokarmowy, regulację przepływu krwi w nerkach i działania płytek krwi. Cyklooksygenaza-2 (COX-2) jest głównie wydzielana w odpowiedzi na prozapalne cytokiny, a produkty przemiany kwasu arachidonowego przyczyniają się do pojawienia się cech stanu zapalnego – zaczerwienienia, obrzęku i bólu. Za działania niepożądane NLPZ odpowiada głównie hamowanie COX-1 [12]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wykazują zróżnicowaną selektywność względem COX. Można je podzielić na: nieselektywne (działają zarówno na COX-1, jak i COX-2), bardziej selektywne względem COX-2 oraz wybiórcze względem COX-2. Choć główny mechanizm działania wszystkich NLPZ jest podobny, poszczególne leki z tej grupy wykazują różnice w parametrach farmakologicznych, zróżnicowaniu selektywności względem COX oraz spektrum działań pozacyklooksygenazowych. Zgodnie z wytycznymi towarzystw medycznych, takich jak: Osteoarthritis Research Society International (OARSI), American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS), American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR), doustne NLPZ są skuteczną i szczególnie zalecaną grupą leków w ChZS. American College of Rheumatology zastrzega w rekomendacjach, że wdrożenie terapii NLPZ powinno być poprzedzone podjęciem próby leczenia paracetamolem [13]. W przypadku pacjentów o zwiększonym ryzyku powikłań z przewodu pokarmowego należy rozważyć wprowadzenie leku selektywnego względem COX-2 lub jednoczesne stosowanie gastroprotekcji w postaci inhibitora pompy protonowej [13]. Do głównych działań niepożądanych NLPZ zalicza się m.in. gastrotoksyczność, nefrotoksyczność, wzrost ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych [12].
Wybór odpowiedniego leku w przypadku planowania terapii długotrwałej jest kluczowy. Wybiórcze inhibitory COX-2 wykazują mniej nasilone działania uszkadzające przewód pokarmowy, jednak wydaje się, że zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych [14]. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego inhibitory pompy protonowej powinny być stosowane u pacjentów z dużym ryzykiem wystąpienia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego przyjmujących długotrwale NLPZ [15]. Kolejna grupa chorych, u których NLPZ w szczególności powinny być przepisywane ze środkami gastroprotekcyjnymi, są pacjenci w podeszłym wieku, gdyż znacznie wzrasta u nich ryzyko wystąpienia powikłań gastroenterologicznych, w tym choroby wrzodowej. Należy podkreślić, że to właśnie ta kohorta chorych przyjmuje najczęściej NLPZ w sposób przewlekły [16]. Zgodnie z danymi przepisywanie środków mających działać ochronnie na przewód pokarmowy, takich jak antagoniści receptora histaminowego czy inhibitory pompy protonowej, w grupie pacjentów w podeszłym wieku jest wciąż na niskim poziomie. Al Khaja i wsp. [16] na grupie 2090 pacjentów wykazali, że tylko w 29,2% przypadków przewlekłego przyjmowania aspiryny i 33,3% przyjmowania innych NLPZ taka profilaktyka została przeprowadzona. 
Stosowanie NLPZ w ortopedii i reumatologii jest leczeniem I rzutu, jednakże ze względu na relatywnie wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zgodnie ze światowymi zaleceniami, leczenie to należy prowadzić przez możliwie krótki czas. Należy dążyć do możliwie szybkiego odstawienia NLPZ. Działanie wspomagające i umożliwiające odstawienie NLPZ może mieć siarczan chondroityny (CS). Ponieważ CS działa wolniej, wdrożony od razu na pierwszej wizycie łącznie z NLPZ ma szansę zmniejszyć ilość czy długotrwałą potrzebę stosowania NLPZ w perspektywie kilku miesięcy. Wołowy siarczan chondroityny jako jedyny CS w Polsce, zgodnie z CHPL, może wpływać na zmniejszenie ilości przyjmowanych NLPZ.

Paracetamol

Paracetamol (acetaminofen) jest skutecznym lekiem w długoterminowym leczeniu bólu w ChZS o dobrym profilu bezpieczeństwa. Powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu w OA o łagodnym i umiarkowanym stopniu nasilenia zmian [10, 17]. Lek ten wykazuje mniej działań niepożądanych w porównaniu do NLPZ, będąc jednocześnie w podobnym stopniu efektywnym w leczeniu łagodnego bólu. 
European League Against Rheumatism w wytycznych dla stawu kolanowego i biodrowego zdecydowanie zaleca stosowanie paracetamolu [13]. Również wytyczne American College of Rheumatology (ACR) dla stawu kolanowego i biodrowego określają paracetamol jako lek względnie zalecany [13]. Zgodnie z wytycznymi OARSI, paracetamol jest zalecany w leczeniu OA stawu kolanowego, jednak w przypadku stawu biodrowego jego skuteczność może być słabsza. W przeglądzie systematycznym Nelson i wsp. [13] paracetamol jest zaklasyfikowany jako lek zalecany w OA.
Główne przeciwwskazanie do stosowania paracetamolu to uczulenia/reakcje alergiczne na lek oraz szeroko pojęte choroby wątroby. Należy pamiętać, że w przypadku przedawkowania paracetamol jest silnie hepatotoksyczny, natomiast przy podawaniu leku zgodnie z zaleceniami ryzyko uszkodzenia wątroby jest minimalne. Za dawkę toksyczną przyjmuje się > 150 mg/kg masy ciała przy jednorazowym podaniu [18].
Jeśli dojdzie do zatrucia lub wystąpi podejrzenie przedawkowania leku, należy zgłosić się do szpitala w celu podania N acetylocysteiny. Substancja powinna być podana maksymalnie do 8 godzin od przyjęcia toksycznej dawki paracetamolu [19]. 
W Wielkiej Brytanii przyjęcia do szpitala z powodu zatrucia paracetamolem stanowią ok. 50% przyjęć związanych z zatruciami, natomiast w Stanach Zjednoczonych ok. 10% [19–21]. Szacuje się, że zatrucia stanowią co roku przyczynę ok. 150–250 zgonów w Wielkiej Brytanii [19]. Zgodnie z badaniem Thusius i wsp. [22] z Kliniki Mayo w latach 2004–2010 z powodu przedawkowania paracetamolu leczono 207 pacjentów. U 3 (1,5%) konieczne było wykonanie przeszczepu wątroby, 2 zmarło (1%). 

Leki opioidowe

Tramadol jest skutecznym lekiem przeciwbólowym o łagodniejszym profilu działań niepożądanych w porównaniu do NLPZ. Należy do grupy słabych leków opioidowych. Generalnie jest dobrze tolerowany przez pacjentów. W formie doustnej działa ok. 5 razy słabiej niż morfina podana taką samą drogą. Zgodnie z przeglądem systematycznym podsumowującym wytyczne licznych towarzystw medycznych (m.in. AAOS, ACR, OARSI, EULAR), tramadol jest lekiem rekomendowanym w leczeniu choroby zwyrodnieniowej [13]. Leki opioidowe są włączane do terapii w przypadku, gdy działanie doustnych NLPZ jest niewystarczające lub nasilenie bólu zwiększyło się. Tramadol często jest łączony z paracetamolem. Wykazano, że takie połączenie leków przyspiesza rozpoczęcie działania przeciwbólowego, wydłuża działanie i umożliwia stosowanie mniejszych dawek poszczególnych leków [23]. W ostatnim czasie coraz powszechniej stosowane jest połączenie tramadolu z NLPZ, np. deksketoprofenem. Na uwagę zasługuje fakt, że takie połączenia lekowe pozwalają na hamowanie bólu na różnych p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy