Rodzaje ran
W zależności od przyczyny uszkodzenia i charakterystycznych cech rozróżnia się kilka rodzajów ran. Zasadnicze to:
POLECAMY
- cięte,
- szarpane,
- tłuczone,
- kłute,
- postrzałowe.
W przypadku powstania uszkodzenia – rany – istotne jest jak najszybsze odizolowanie jej i sprawienie, by zaczął się proces gojenia.
Należy zaznaczyć, że cechą znacząco utrudniającą gojenie jest obecność w ranie tkanek martwiczych i/lub zakażenia.
Gojenie przebiega zasadniczo podobnie we wszystkich rodzajach ran, zarówno „czystych”, czyli niezakażonych, jak i w ranach zakażonych. Różne jest jedynie nasilenie zmian fizykochemicznych i czas potrzebny na procesy naprawcze.
Gojenie ran
Przebieg gojenia się ran dzieli się na dwa podstawowe okresy.
Okres pierwszy
Powstają objawy zapalenia w tkankach otaczających w postaci przekrwienia, rozszerzenia naczyń oraz wysięku na skutek wzrostu przepuszczalności ścian naczyń włosowatych. Dochodzi do migracji m.in. białych krwinek do otoczenia rany. Obserwuje się także obrzęk i ból.
Powoduje to rozpad obumarłych tkanek, oddzielenie ich i wydalenie. Wysięk z rany ma charakter początkowo jałowy, surowiczy z domieszką włóknika. Może być też bogaty w komórki zapalne i jest wtedy podobny do ropy.
Okres drugi
To właściwy okres naprawczy, regeneracyjny. Uregulowane zostaje krążenie, zwężają się naczynia, ogranicza się wysięk. Następuje rozwój nowych naczyń włosowatych oraz tworzy się niezróżnicowana młoda tkanka mezenchymalna – budulec przyszłej blizny. Tkanka ta pod wpływem fibroblastów pokrywa się docelowo naskórkiem.
W obu okresach dochodzi do dużych zmian fizykochemicznych, mikroskopowych i strukturalnych w uszkodzonych tkankach.
Zmiany te są bardziej nasilone wówczas, gdy dołącza się element zakażenia.
Należy zaznaczyć, że cechą znacząco utrudniającą gojenie jest obecność w ranie tkanek martwiczych i/lub zakażenia.
Przebieg procesów toczących się w ranie jest nieszkodliwy dla organizmu, jeżeli zasięg rany, czyli jej rozmiar, jest niewielki (zadrapanie).
Nierzadko jednak w przebiegu różnych złożonych, dużych ran przebieg biochemicznych procesów oraz zmian zachodzących w ranie doprowadzają do powstania produktów rozpadu – głównie białek toksycznych, które ulegają wchłonięciu i wywołują objawy globalnego zatrucia. Jeśli istniało zakażenie w ranie, może dojść do uogólnionego zakażenia całego organizmu.
Wyróżnia się trzy sposoby gojenia się ran:
- gojenie przez rychłozrost (rana pierwotnie zaopatrzona chirurgicznie szwami, striperem, jest jałowa, a brzegi rany położone bardzo blisko siebie),
- gojenie przez ziarninowanie, czyli opóźnione (rana z zakażeniem, martwicą, z istotnym ubytkiem tkanki – brzegi znacznie oddalone),
- gojenie pod strupem.
Każda rana chirurgiczna jest zwykle raną ciętą, gojącą się przez rychłozrost, pozostawiającą linijną bliznę.
W celu zapobiegania zakażeniom i jednocześnie leczenia większość ran wymaga pokrycia jałowym opatrunkiem. Opatrunek pełni następujące funkcje:
- chroni ranę przed dodatkowym urazem,
- chroni ranę przed zakażeniem,
- wchłania wysięk i tkanki martwicze,
- unieruchamia ranę.
Można wykorzystać opatrunki klasyczne oraz wiele różnorodnych opatrunków specjalistycznych dostępnych w lecznictwie szpitalnym oraz w leczeniu ambulatoryjnym.
Powikłania gojenia się ran są bardzo częste podczas pobytu pacjenta na oddziale chirurgicznym lub innym zabiegowym. Zadaniem personelu medycznego jest wykonywanie czynności hamujących rozwój drobnoustrojów i zapewniających jak najszybsze zagojenie się rany. W ich rękach leży zarówno zdrowie psychiczne, jak i fizyczne pacjenta. Postępowanie według ściśle określonych i przyjętych zasad aseptyki i antyseptyki gwarantuje uzyskanie całkowitego zagojenia się rany.
Prawidłowo leczona rana goi się od kilku do kilkunastu dni. Są jednak stany chorobowe, które znacznie utrudniają proces gojenia, co często stanowi długotrwałą udrękę dla pacjenta.
Wiele jest tego przyczyn i różne są też sposoby leczenia trudno gojących się ran.
Duże znaczenie odgrywa m.in. antybiotykoterapia, metody z wykorzystaniem preparatów enzymatycznych czy terapia larwalna.
Zakażenie rany zagraża posocznicą, czyli stanem, w którym dochodzi do uogólnionego rozsiewu drobnoustrojów i rozmnażaniu się ich we krwi.
Bardzo ważne dla procesu gojenia jest bowiem to, aby pacjent miał wygodę i możliwość częstego wykonywania opatrunków lub zabiegów bez specjalnych ograniczeń, bez kłopotliwego chodzenia na wymianę opatrunku w odległe miejsce, bez czekania w kolejkach oraz bez korzystania z pomocy jedynie w ściśle określonych godzinach.
Przyczyny długiego gojenia się rany
Czas niezbędny do zagojenia się rany zależy od przyczyn jej powstania, umiejscowienia oraz wielkości. Ważny wpływ ma także kwestia rodzaju drobnoustrojów w przypadku jej pierwotnego lub wtórnego zakażenia.
Podstawowe, a jednocześnie zależne od wydolności całego organizmu przyczyny mają swoje źródło w niewydolności krążenia w okolicy rany utrudniającej napływ lub odpływ krwi z jej otoczenia. Niewydolność mikrokrążenia powoduje często powstawanie obrzęków lokalnych w obrębie całego obszaru bądź kończyny, które są dodatkowym czynnikiem spowalniającym zaopatrzenie gojących się tkanek w tlen i składniki naprawcze.
Przykładem mogą tu być owrzodzenia żylakowe podudzi czy odleżyny.
Niezwykle częstym, poważnie zaburzającym gojenie się ran czynnikiem jest cukrzyca lub inne zaburzenia metaboliczne – szczególnie niedożywienie, zmieniające metabolizm całego organizmu, mające także negatywny wpływ na czas i gojenie się ran. Najlepszym przykładem są trudno gojące się rany stóp i podudzi w przebiegu cukrzycy.
Głównymi powikłaniami pooperacyjnymi w zakresie gojenia się ran są: zakażenie rany, krwiak i rozejście się brzegów rany.
Zakażenie rany najczęściej wywoływane jest przez gronkowce, pałeczki z rodzaju Proteus, Pseudomonas, paciorkowce, rzadziej Escherichia coli. Źródłem zakażeń jest przede wszystkim własna flora bakteryjna pacjenta, może też do niego dojść w wyniku przeniesienia od innych osób z otoczenia pacjenta. Innym źródłem zakażeń mogą być tzw. bezobjawowi nosiciele spośród np. personelu medycznego – osoby, u których stwierdza się gronkowce lub paciorkowce.
Na rozwinięcie się tego powikłania ma wpływ wiele różnorodnych czynników, m.in.
- stan ogólny chorego, spadek odporności czy też np. niedożywienie – niedobiałczenie, cukrzyca, niedokrwistość, marskość lub niewydolność wątroby, niewydolność nerek, czynna choroba nowotworowa, leczenie onkologiczne,
- miejscowy stan rany i jej bezpośredniej okolicy (np. niedokrwienie, nadmierne napięcie brzegów),
- rodzaj i ilość drobnoustrojów, które przedostały się do rany (najgroźniejsze są bakterie pochodzące
z tzw. opornych szczepów wewnątrzszpitalnych).
Do zakażeń dochodzi najczęściej podczas dużych powikłanych operacji, zwłaszcza w obrębie przewodu pokarmowego.
Istotną rolę w tym przypadku odgrywa mieszana flora bakteryjna, pochodząca ze światła przewodu pokarmowego, składająca się zarówno z bakterii tlenowych, jak i beztlenowych.
Objawów zakażenia można się spodziewać zwykle w 4.–7. dobie po zabiegu, obserwuje się wówczas:
- zaczerwienienie brzegów rany,
- obrzęk i bolesność jej okolicy,
- wyciek surowiczo-ropny,
- podwyższenie temperatury okolicznych tkanek, niekiedy i całego organizmu.
Leczenie w przypadku zakażeń rany pooperacyjnej polega na:
- szerokim rozwarciu brzegów rany i jej skrupulatnym oczyszczeniu,
- opróżnianiu z wydzielin – sączkowaniu (drenaż bierny, ułożeniowy, czynny – ssący); płukaniu odpowiednio dobranymi środkami: myjącymi – szczególnie preferowana jest sól fiziologiczna, bakteriobójczymi, bakteriostatycznymi (Octanisept, Microdacyn, Riwanol, Neomycyna),
- używaniu opatrunków klasycznych lub specjalistycznych,
- aplikowaniu na ranę preparatów z antybiotykami do stosowania miejscowego w postaci maści, aerozoli lub bardziej złożonych preparatów łączących kolagen z antybiotykiem (gąbek Garamycyn),
- celowanej ogólnej antybiotykoterapii (na podstawie wyników posiewu z antybiogramem).
Należy zaznaczyć, że najważniejsze znaczenie ma zapobieganie zakażeniom ran, które polega na:
- bezwzględnym przestrzeganiu zasad aseptyki chirurgicznej,
- zastosowaniu odpowiedniej techniki operacyjnej (w przypadku znacznego zagrożenia zakażeniem ranę pozostawia się niezaszytą, preferując tzw. szwy odroczone),
- stosowaniu skutecznej i sprawdzonej profilaktycznej antybiotykoterapii,
- zapewnieniu pełnowartościowej wysokobiałkowej diety wspomagającej gojenie.
Zakażenie rany zagraża posocznicą, czyli stanem, w którym dochodzi do uogólnionego rozsiewu drobnoustrojów i rozmnażaniu się ich we krwi. Może to doprowadzić do wstrząsu septycznego. Stwierdzenie tych objawów nakłada obowiązek natychmiastowej interwencji przez lekarza.
Krwiak jest innym powikłaniem gojenia się ran występującym najczęściej w pierwszej dobie po operacji. Jego przyczynami są: niedokładne opanowanie krwawienia z naczyń krwionośnych brzegów rany, zsunięcie się szwu z większego naczynia, zaburzenia w krzepnięciu krwi wynikającymi nierzadko ze stosowania leków. Krwiak w ranie upośledza jej prawidłowe gojenie i jest ponadto doskonałą pożywką dla bakterii, stąd konieczność jego jak najwcześniejszego usunięcia z zachowaniem warunków pełnej jałowości.
Jeśli dochodzi do samoistnego rozejścia się rany w następstwie zakażenia, błędów w technice operacyjnej lub nadmiernego ciśnienia w ranie, wymaga to jej szybkiego ponownego zszycia.
Zagojenie rany nie jest jednak zawsze równoznaczne z wyleczeniem chorego. Po ciężkich obrażeniach pozostają często czynnościowe ograniczenia. Dlatego po możliwie krótkim okresie unieruchomienia należy rozpocząć leczenie usprawniające (rehabilitację), polegające na stosowaniu np. kąpieli, nagrzewań, ćwiczeń ruchów czynnych i biernych, aż do zupełnego odzyskania sprawności. Nadzór nad postępami w fizjoterapii należy do obowiązków lekarza rehabilitacji i fizjoterapeuty.
Piśmiennictwo
- Olszewski W.L. Gojenie ran. W: Podstawy chirurgii. Podręcznik dla specjalizujących się w chirurgii ogólnej. Tom 1. Szmid J., Gruca Z., Krawczyk M. i wsp. (red.).
- www.antybiotyki.edu.pl/.../rekomendacje-stosowanie-ant-w-wybranych-zak-skory.pdf
- Osiak K. Przerostowe blizny, bliznowce i przykurcze bliznowate. Postępy Nauk Medycznych 2005; 2–3.
- Kosmetologia i farmakologia skóry. Martini M.C. (red.).; Placek W. (red. wyd. pol.). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2006.
- Brew K., Kinakarpandian J., Nagase H. Tissue inhibitors of metalloproteinases: evolution, structure and function. Biochim Biophys Acta 2000; 1477: 267–283.
- //kikgel.com.pl/produkty/microdacyn/
- Fornalski J. Gojenie się ran z bliznowaceniem – metody. Nowa Medycyna 2006; 4: 66–70.
- //www.antybiotyki.edu.pl/pdf/rekomendacje%20kompendium_20150504.pdf
- J. Fibak Chirurgia Repetytorium. Wyd. Lek PZWL, Warszawa 2010 wyd 2.
