Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 lipca 2018

NR 8 (Kwiecień 2017)

Leczenie niedokrwistości u pacjentów przedoperacyjnych

0 229

Obecnie do zabiegów chirurgicznych kwalifikuje się coraz „trudniejszych” chorych, tzn. starszych, obarczonych istotnymi chorobami współistniejącymi. Z tego względu każdy potencjalnie modyfikowalny czynnik prognostyczny, zwiększający zarówno chorobowość, jak i śmiertelność w okresie około- i pooperacyjnym powinien być zidentyfikowany i – jeżeli to możliwe – usunięty przed podjęciem leczenia operacyjnego. Zarówno niedokrwistość, jak i leczenie przetoczeniami koncentratu krwinek czerwonych wiążą się ze wzrostem chorobowości i śmiertelności u pacjentów leczonych chirurgicznie. Niedokrwistość, mimo swojej powszechności, jest ciągle niedocenianym czynnikiem ryzyka. Wykonanie badań przesiewowych w kierunku niedokrwistości powinno być przeprowadzone wystarczająco wcześnie przed planowym zabiegiem, tak by umożliwić właściwe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Definicja niedokrwistości. Skala problemu

Niedokrwistość zgodnie z definicją rozpoznaje się, gdy dochodzi do zmniejszenia stężenia hemoglobiny, hematokrytu i liczby erytrocytów we krwi o dwa odchylenia standardowe od wartości prawidłowych. Doprowadza to do upośledzonej zdolności krwi do transportu tlenu, a w konsekwencji do niedostatecznego utlenowania tkanek i narządów. Istnieją różne systemy oceny stopnia natężenia niedokrwistości, niemniej wszystkie one dzielą niedokrwistość na kilka stopni, w tym najczęściej na łagodną, ze stężeniem hemoglobiny powyżej 10 g/dl, umiarkowaną – ze stężeniem hemoglobiny mieszczącym się w zakresie 8–9,9 g/dl, ciężką – ze stężeniem hemoglobiny mieszczącym się w zakresie 6,5–7,9 g/dl i zagrażającą życiu, gdy stężenie hemoglobiny spada poniżej 6,5 g/dl [1]. 

Częstość występowania niedokrwistości wzrasta wraz z wiekiem. Z danych amerykańskich wynika, że niedokrwistość występuje u 11% mężczyzn i 10,2% kobiet powyżej 65. roku życia [2], co przekłada się na częstość występowania niedokrwistości w okresie przedoperacyjnym, definiowanej jako obniżenie stężenia hemoglobiny poniżej 12 g/dl u kobiet i 13 g/dl u mężczyzn, u 20–40% pacjentów kwalifikowanych do elektywnych zabiegów chirurgicznych [3, 4]. 

Wpływ niedokrwistości stwierdzanej przedoperacyjnie na rokowanie chorych

Niedokrwistość, jako niezależny czynnik prognostyczny, w negatywny sposób wpływa na rokowanie chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym. W badaniu Baron i wsp. ciężka niedokrwistość zwiększała śmiertelność wewnątrzszpitalną 2,82 razy (OR = 2,82, 95% CI: 2,06–3,85), podczas gdy umiarkowana niedokrwistość 1,99 razy (95% CI: 1,67–2,37) w porównaniu z chorymi bez niedokrwistości [4]. W badaniu Seicean i wsp. i Musallam i wsp. nawet łagodna niedokrwistość wpływała niekorzystnie na rokowanie pacjentów [5, 6]. Warto wspomnieć również, że występowanie niedokrwistości w okresie przedoperacyjnym w istotny sposób wpływało na wydłużenie czasu trwania hospitalizacji i ewentualną konieczność przyjęcia na oddział intensywnej terapii, jak również na występowanie innych poważnych powikłań, w tym chociażby powikłań kardiologicznych, płucnych, ciężkich powikłań infekcyjnych czy powikłań zakrzepowo-zatorowych [4–6]. Jak wykazali Seicean i wsp., niekorzystny wpływ przedoperacyjnej niedokrwistości na rokowanie chorych był niezależny od leczenia przetoczeniami koncentratu krwinek czerwonych w okresie około- i pooperacyjnym. W analizowanej grupie pacjentów (chorzy poddawani planowym zabiegom w obrębie kręgosłupa) nie obserwowano częstszych powikłań w przypadku współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego [6].

Postępowanie w przypadku planowego zabiegu chirurgicznego. Możliwe przyczyny niedokrwistości. Leczenie poszczególnych podtypów niedokrwistości

Zgodnie z zaleceniami NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives) u chorych kwalifikowanych do planowego zabiegu ortopedycznego badanie morfologii krwi obwodowej z oznaczeniem stężenia hemoglobiny powinno być wykonane 28 dni przed zabiegiem [7], podczas gdy według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego takie oznaczenie u chorych, u których ryzyko krwawienia operacyjnego jest duże, powinno być wykonane w okresie 3–8 tygodni przed zabiegiem [8]. Postępowanie takie pozwala na zidentyfikowanie chorych wymagających diagnostyki niedokrwistości i leczenia tej nieprawidłowości. W przypadku elektywnych zabiegów chirurgicznych leczenie operacyjne powinno być odroczone do czasu wyrównania niedokrwistości [8]. Stężenie hemoglobiny przed zabiegiem powinno mieścić się w normie [7].

Ustalenie przyczyny niedokrwistości jest niezbędne do skutecznego jej leczenia. Dostępne zalecenia w ramach algorytmu postępowania proponują początkowo poszukiwanie niedoboru żelaza, w dalszej kolejności poszukiwanie przewlekłej choroby nerek i w końcu niedokrwistości chorób przewlekłych [7]. Z punktu widzenia hematologa wydaje się jednak, że właściwsze postępowanie polega na wstępnej właściwej analizie wyniku badania morfologii krwi i na tej podstawie wybraniu odpowiednich badań diagnostycznych. Pierwszym parametrem, który powinien podlegać analizie jest średnia objętość krwinki czerwonej (mean corpuscular volume – MCV). Na podstawie wielkości krwinki czerwonej niedokrwistość dzieli się na:

  • niedokrwistość mikrocytową, tj. ze zmniejszoną objętością krwinki czerwonej,
  • normocytową, tj. z prawidłową wielkością krwinki czerwonej,
  • makrocytową, tj. ze zwiększoną objętością krwinki czerwonej. 

Dodatkowymi parametrami przydatnymi w diagnostyce niedokrwistości są: ocena bezwzględnej liczby retikulocytów informująca o tym, czy niedokrwistości towarzyszy kompensacyjne pobudzenie erytropoezy w szpiku, czy też jest to niedokrwistość hipoproliferacyjna. Konieczna jest ocena średniej masy hemoglobiny w krwince (mean corpuscular hemoglobin – MCH), na podstawie której można określić, czy jest to niedokrwistość hipochromiczna, czyli przebiegająca z niedoborem żelaza, czy normochromiczna. Często pomijanym parametrem w analizie wyniku morfologii jest rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (red blood cell volume distribution width – RDW), informująca o zróżnicowaniu wielkości krwinek czerwonych.

Postępowanie związane z diagnostyką niedokrwistości musi uwzględniać również wpływ leków stosowanych przez pacjenta, np. leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych na ryzyko krwawienia, a w konsekwencji na występowanie niedokrwistości pokrwotocznej,
która w zależności od natężenia i długości czasu trwania krwawienia będzie manifestować się albo jako niedokrwistość pokrwotoczna, rzadka w przypadku planowego przygotowania do zabiegu, albo niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Niedokrwistość mikrocytowa

Niedokrwistość mikrocytowa najczęściej spowodowana jest niedoborem żelaza lub jest to tzw. niedokrwistość chorób przewlekłych. Do rzadszych przyczyn niedokrwistości mikrocytowej w naszej strefie geograficznej należy talasemia, jednak wobec coraz większej liczby pacjentów innych narodowości trzeba również to mieć na uwadze.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza stanowi ok. 1/3 wszystkich rozpoznawanych niedokrwistości w okresie przedoperacyjnym [7]. Jest to niedokrwistość mikrocytowa, hipochromiczna, hipoproliferacyjna. W celu wykazania niedoboru żelaza niezbędne jest wykonanie badań oceniających tzw. gospodarkę żelazową. Rutynowo poza oznaczaniem stężenia żelaza oznacza się stężenie ferrytyny, która jest białkiem magazynującym żelazo, transferyny będącej białkiem transportującym żelazo, rozpuszczalnego receptora dla transferryny (soluble transferrin receptor – sTfR), złuszczającego się z prekursorowych komórek erytrocytów, tj. erytroblastów i całkowitą zdolność wiązania żelaza (total iron binding capacity – TIBC). Typowo stężenie ferrytyny jest znacznie zmniejszone, transferryny i TIBC zwiększone, podobnie jak sTfR. Bardzo przydatnym parametrem do oceny niedoboru żelaza jest również oznaczenie wysycenia transferryny żelazem, które w tym przypadku jest znacznie obniżone (< 20%).

Najważniejszą kwestią dotyczącą chorych, u których stwierdza się niedokrwistość z niedoboru żelaza, jest fakt, że niedokrwistość z niedoboru żelaza jest tylko objawem choroby, a nie chorobą per se. U każdego pacjenta, u którego stwierdza się ten rodzaj niedokrwistości, niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku potencjalnej przyczyny krwawienia, w tym przede wszystkim poszukiwanie źródła krwawienia w obrębie przewodu pokarmowego czy też układu rodnego. Jedynie u kobiet miesiączkujących, ciężarnych i szybko rosnących nastolatków można wstępnie założyć, że za niedobór żelaza odpowiedzialna jest niewystarczająca podaż tego pierwiastka w diecie, i rozpocząć suplementację.
U wszystkich pozostałych równolegle z leczeniem substytucyjnym należy wykonać diagnostykę w kierunku utraty krwi.

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza (siarczan żelaza)

Leczenie substytucyjne należy prowadzić za pomocą preparatów doustnych. Doustne preparaty żelaza nie powinny być przyjmowane razem z posiłkami, gdyż fosforany, fityniany i związki taniny zawarte w pokarmach ograniczają wchłanianie żelaza. Należy również pamiętać, że alkalizacja kwaśnego środowiska żołądka za pomocą leków zobojętniających upośledza wchłanianie żelaza. Z tego względu leki alkalizujące powinny być stosowane albo dwie godziny przed preparatami żelaza, albo dopiero cztery godziny po ich przyjęciu.

Możliwe jest natomiast przyjmowanie kwasu askorbinowego w celu obniżenia pH soku żołądkowego. W leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza rutynowo stosuje się 150–200 mg żelaza elementarnego na dobę. Najczęściej stosowanymi preparatami żelaza są siarczany żelaza. Dla przykładu Tardyferon® jest wskazany do stosowania również w przypadku utajonego niedoboru żelaza, zwłaszcza u kobiet w wieku rozrodczym, młodzieży w okresie dorastania i osób w podeszłym wieku oraz w niedoborach żelaza przy zwiększonym zapotrzebowaniu organizmu w celu uniknięcia niedokrwistości u kobiet w okresie ciąży, połogu i karmienia piersią. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe występują rzadziej niż po tradycyjnych preparatach żelaza. 

Leczenie preparatami żelaza powinno być prowadzone jeszcze 3–6 miesięcy po uzyskaniu normalizacji stężenia hemoglobiny w celu uzupełnienia magazynów żelaza [1].

Alternatywą dla preparatów doustnych jest stosowanie żelaza w postaci dożylnej. W zależności od preparatu możliwe jest wyrównanie niedokrwistości i uzupełnienie zapasów żelaza już po jednej do kilku dawek żelaza, co w przypadku naglących wskazań do zabiegu chirurgicznego pozwala zaoszczędzić wiele miesięcy leczenia. Warto pamiętać, że aktualnie nie rekomenduje się stosowania preparatów żelaza w postaci iniekcji domięśniowych. Stosowanie żelaza w tej postaci jest bardzo bolesne, powoduje przebarwienia tkanek; nie jest możliwe oszacowanie prawdziwie wchłoniętej dawki żelaza, a ponadto opisywano również przypadki mięsaków w miejscu po iniekcji.

Niedokrwistość normocytowa

Niedokrwistość chorób przewlekłych

Niedokrwistość chorób przewlekłych (anemia of chronic disease – ACD) jest drugą co do częstości przyczyną niedokrwistości. Podobnie jak niedokrwistość z niedoboru żelaza, jest jednym z objawów innego, toczącego się procesu chorobowego, a nie samodzielną jednostką chorobową. Najczęściej towarzyszy przewlekłym stanom zapalnym, nowotworom, chorobom autoimmunologicznym, stąd błędem w sztuce jest zignorowanie ACD i niewyjaśnienie jej przyczyny, nawet jeżeli postępowanie diagnostyczne okaże się trudne i czasochłonne.

Patogeneza ACD jest złożona; istotną rolę w indukowaniu ACD odgrywa pobudzenie odporności komórkowej i produkcja cytokin prozapalnych, skutkujące zahamowaniem erytropoezy i wytwarzania erytropoetyny w nerkach, „uwięzieniem” żelaza w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, co sprawia, że staje się niedostępne dla erytropoezy, i w końcu nasilonym niszczeniem erytrocytów.

Najczęściej jest to niedokrwistość normocytowa, normochromiczna, hiporegeneracyjna. Możliwe są jednak przypadki, w których erytrocyty mają zmniejszoną objętość krwinki. Typowo stężenie żelaza w surowicy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy