Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 lipca 2018

NR 8 (Kwiecień 2017)

Leczenie niedokrwistości u pacjentów przedoperacyjnych

0 2437

Obecnie do zabiegów chirurgicznych kwalifikuje się coraz „trudniejszych” chorych, tzn. starszych, obarczonych istotnymi chorobami współistniejącymi. Z tego względu każdy potencjalnie modyfikowalny czynnik prognostyczny, zwiększający zarówno chorobowość, jak i śmiertelność w okresie około- i pooperacyjnym powinien być zidentyfikowany i – jeżeli to możliwe – usunięty przed podjęciem leczenia operacyjnego. Zarówno niedokrwistość, jak i leczenie przetoczeniami koncentratu krwinek czerwonych wiążą się ze wzrostem chorobowości i śmiertelności u pacjentów leczonych chirurgicznie. Niedokrwistość, mimo swojej powszechności, jest ciągle niedocenianym czynnikiem ryzyka. Wykonanie badań przesiewowych w kierunku niedokrwistości powinno być przeprowadzone wystarczająco wcześnie przed planowym zabiegiem, tak by umożliwić właściwe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Definicja niedokrwistości. Skala problemu

Niedokrwistość zgodnie z definicją rozpoznaje się, gdy dochodzi do zmniejszenia stężenia hemoglobiny, hematokrytu i liczby erytrocytów we krwi o dwa odchylenia standardowe od wartości prawidłowych. Doprowadza to do upośledzonej zdolności krwi do transportu tlenu, a w konsekwencji do niedostatecznego utlenowania tkanek i narządów. Istnieją różne systemy oceny stopnia natężenia niedokrwistości, niemniej wszystkie one dzielą niedokrwistość na kilka stopni, w tym najczęściej na łagodną, ze stężeniem hemoglobiny powyżej 10 g/dl, umiarkowaną – ze stężeniem hemoglobiny mieszczącym się w zakresie 8–9,9 g/dl, ciężką – ze stężeniem hemoglobiny mieszczącym się w zakresie 6,5–7,9 g/dl i zagrażającą życiu, gdy stężenie hemoglobiny spada poniżej 6,5 g/dl [1]. 

POLECAMY

Częstość występowania niedokrwistości wzrasta wraz z wiekiem. Z danych amerykańskich wynika, że niedokrwistość występuje u 11% mężczyzn i 10,2% kobiet powyżej 65. roku życia [2], co przekłada się na częstość występowania niedokrwistości w okresie przedoperacyjnym, definiowanej jako obniżenie stężenia hemoglobiny poniżej 12 g/dl u kobiet i 13 g/dl u mężczyzn, u 20–40% pacjentów kwalifikowanych do elektywnych zabiegów chirurgicznych [3, 4]. 

Wpływ niedokrwistości stwierdzanej przedoperacyjnie na rokowanie chorych

Niedokrwistość, jako niezależny czynnik prognostyczny, w negatywny sposób wpływa na rokowanie chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym. W badaniu Baron i wsp. ciężka niedokrwistość zwiększała śmiertelność wewnątrzszpitalną 2,82 razy (OR = 2,82, 95% CI: 2,06–3,85), podczas gdy umiarkowana niedokrwistość 1,99 razy (95% CI: 1,67–2,37) w porównaniu z chorymi bez niedokrwistości [4]. W badaniu Seicean i wsp. i Musallam i wsp. nawet łagodna niedokrwistość wpływała niekorzystnie na rokowanie pacjentów [5, 6]. Warto wspomnieć również, że występowanie niedokrwistości w okresie przedoperacyjnym w istotny sposób wpływało na wydłużenie czasu trwania hospitalizacji i ewentualną konieczność przyjęcia na oddział intensywnej terapii, jak również na występowanie innych poważnych powikłań, w tym chociażby powikłań kardiologicznych, płucnych, ciężkich powikłań infekcyjnych czy powikłań zakrzepowo-zatorowych [4–6]. Jak wykazali Seicean i wsp., niekorzystny wpływ przedoperacyjnej niedokrwistości na rokowanie chorych był niezależny od leczenia przetoczeniami koncentratu krwinek czerwonych w okresie około- i pooperacyjnym. W analizowanej grupie pacjentów (chorzy poddawani planowym zabiegom w obrębie kręgosłupa) nie obserwowano częstszych powikłań w przypadku współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego [6].

Postępowanie w przypadku planowego zabiegu chirurgicznego. Możliwe przyczyny niedokrwistości. Leczenie poszczególnych podtypów niedokrwistości

Zgodnie z zaleceniami NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives) u chorych kwalifikowanych do planowego zabiegu ortopedycznego badanie morfologii krwi obwodowej z oznaczeniem stężenia hemoglobiny powinno być wykonane 28 dni przed zabiegiem [7], podczas gdy według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego takie oznaczenie u chorych, u których ryzyko krwawienia operacyjnego jest duże, powinno być wykonane w okresie 3–8 tygodni przed zabiegiem [8]. Postępowanie takie pozwala na zidentyfikowanie chorych wymagających diagnostyki niedokrwistości i leczenia tej nieprawidłowości. W przypadku elektywnych zabiegów chirurgicznych leczenie operacyjne powinno być odroczone do czasu wyrównania niedokrwistości [8]. Stężenie hemoglobiny przed zabiegiem powinno mieścić się w normie [7].

Ustalenie przyczyny niedokrwistości jest niezbędne do skutecznego jej leczenia. Dostępne zalecenia w ramach algorytmu postępowania proponują początkowo poszukiwanie niedoboru żelaza, w dalszej kolejności poszukiwanie przewlekłej choroby nerek i w końcu niedokrwistości chorób przewlekłych [7]. Z punktu widzenia hematologa wydaje się jednak, że właściwsze postępowanie polega na wstępnej właściwej analizie wyniku badania morfologii krwi i na tej podstawie wybraniu odpowiednich badań diagnostycznych. Pierwszym parametrem, który powinien podlegać analizie jest średnia objętość krwinki czerwonej (mean corpuscular volume – MCV). Na podstawie wielkości krwinki czerwonej niedokrwistość dzieli się na:

  • niedokrwistość mikrocytową, tj. ze zmniejszoną objętością krwinki czerwonej,
  • normocytową, tj. z prawidłową wielkością krwinki czerwonej,
  • makrocytową, tj. ze zwiększoną objętością krwinki czerwonej. 

Dodatkowymi parametrami przydatnymi w diagnostyce niedokrwistości są: ocena bezwzględnej liczby retikulocytów informująca o tym, czy niedokrwistości towarzyszy kompensacyjne pobudzenie erytropoezy w szpiku, czy też jest to niedokrwistość hipoproliferacyjna. Konieczna jest ocena średniej masy hemoglobiny w krwince (mean corpuscular hemoglobin – MCH), na podstawie której można określić, czy jest to niedokrwistość hipochromiczna, czyli przebiegająca z niedoborem żelaza, czy normochromiczna. Często pomijanym parametrem w analizie wyniku morfologii jest rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (red blood cell volume distribution width – RDW), informująca o zróżnicowaniu wielkości krwinek czerwonych.

Postępowanie związane z diagnostyką niedokrwistości musi uwzględniać również wpływ leków stosowanych przez pacjenta, np. leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych na ryzyko krwawienia, a w konsekwencji na występowanie niedokrwistości pokrwotocznej,
która w zależności od natężenia i długości czasu trwania krwawienia będzie manifestować się albo jako niedokrwistość pokrwotoczna, rzadka w przypadku planowego przygotowania do zabiegu, albo niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Niedokrwistość mikrocytowa

Niedokrwistość mikrocytowa najczęściej spowodowana jest niedoborem żelaza lub jest to tzw. niedokrwistość chorób przewlekłych. Do rzadszych przyczyn niedokrwistości mikrocytowej w naszej strefie geograficznej należy talasemia, jednak wobec coraz większej liczby pacjentów innych narodowości trzeba również to mieć na uwadze.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza stanowi ok. 1/3 wszystkich rozpoznawanych niedokrwistości w okresie przedoperacyjnym [7]. Jest to niedokrwistość mikrocytowa, hipochromiczna, hipoproliferacyjna. W celu wykazania niedoboru żelaza niezbędne jest wykonanie badań oceniających tzw. gospodarkę żelazową. Rutynowo poza oznaczaniem stężenia żelaza oznacza się stężenie ferrytyny, która jest białkiem magazynującym żelazo, transferyny będącej białkiem transportującym żelazo, rozpuszczalnego receptora dla transferryny (soluble transferrin receptor – sTfR), złuszczającego się z prekursorowych komórek erytrocytów, tj. erytroblastów i całkowitą zdolność wiązania żelaza (total iron binding capacity – TIBC). Typowo stężenie ferrytyny jest znacznie zmniejszone, transferryny i TIBC zwiększone, podobnie jak sTfR. Bardzo przydatnym parametrem do oceny niedoboru żelaza jest również oznaczenie wysycenia transferryny żelazem, które w tym przypadku jest znacznie obniżone (< 20%).

Najważniejszą kwestią dotyczącą chorych, u których stwierdza się niedokrwistość z niedoboru żelaza, jest fakt, że niedokrwistość z niedoboru żelaza jest tylko objawem choroby, a nie chorobą per se. U każdego pacjenta, u którego stwierdza się ten rodzaj niedokrwistości, niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku potencjalnej przyczyny krwawienia, w tym przede wszystkim poszukiwanie źródła krwawienia w obrębie przewodu pokarmowego czy też układu rodnego. Jedynie u kobiet miesiączkujących, ciężarnych i szybko rosnących nastolatków można wstępnie założyć, że za niedobór żelaza odpowiedzialna jest niewystarczająca podaż tego pierwiastka w diecie, i rozpocząć suplementację.
U wszystkich pozostałych równolegle z leczeniem substytucyjnym należy wykonać diagnostykę w kierunku utraty krwi.

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza (siarczan żelaza)

Leczenie substytucyjne należy prowadzić za pomocą preparatów doustnych. Doustne preparaty żelaza nie powinny być przyjmowane razem z posiłkami, gdyż fosforany, fityniany i związki taniny zawarte w pokarmach ograniczają wchłanianie żelaza. Należy również pamiętać, że alkalizacja kwaśnego środowiska żołądka za pomocą leków zobojętniających upośledza wchłanianie żelaza. Z tego względu leki alkalizujące powinny być stosowane albo dwie godziny przed preparatami żelaza, albo dopiero cztery godziny po ich przyjęciu.

Możliwe jest natomiast przyjmowanie kwasu askorbinowego w celu obniżenia pH soku żołądkowego. W leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza rutynowo stosuje się 150–200 mg żelaza elementarnego na dobę. Najczęściej stosowanymi preparatami żelaza są siarczany żelaza. Dla przykładu Tardyferon® jest wskazany do stosowania również w przypadku utajonego niedoboru żelaza, zwłaszcza u kobiet w wieku rozrodczym, młodzieży w okresie dorastania i osób w podeszłym wieku oraz w niedoborach żelaza przy zwiększonym zapotrzebowaniu organizmu w celu uniknięcia niedokrwistości u kobiet w okresie ciąży, połogu i karmienia piersią. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe występują rzadziej niż po tradycyjnych preparatach żelaza. 

Leczenie preparatami żelaza powinno być prowadzone jeszcze 3–6 miesięcy po uzyskaniu normalizacji stężenia hemoglobiny w celu uzupełnienia magazynów żelaza [1].

Alternatywą dla preparatów doustnych jest stosowanie żelaza w postaci dożylnej. W zależności od preparatu możliwe jest wyrównanie niedokrwistości i uzupełnienie zapasów żelaza już po jednej do kilku dawek żelaza, co w przypadku naglących wskazań do zabiegu chirurgicznego pozwala zaoszczędzić wiele miesięcy leczenia. Warto pamiętać, że aktualnie nie rekomenduje się stosowania preparatów żelaza w postaci iniekcji domięśniowych. Stosowanie żelaza w tej postaci jest bardzo bolesne, powoduje przebarwienia tkanek; nie jest możliwe oszacowanie prawdziwie wchłoniętej dawki żelaza, a ponadto opisywano również przypadki mięsaków w miejscu po iniekcji.

Niedokrwistość normocytowa

Niedokrwistość chorób przewlekłych

Niedokrwistość chorób przewlekłych (anemia of chronic disease – ACD) jest drugą co do częstości przyczyną niedokrwistości. Podobnie jak niedokrwistość z niedoboru żelaza, jest jednym z objawów innego, toczącego się procesu chorobowego, a nie samodzielną jednostką chorobową. Najczęściej towarzyszy przewlekłym stanom zapalnym, nowotworom, chorobom autoimmunologicznym, stąd błędem w sztuce jest zignorowanie ACD i niewyjaśnienie jej przyczyny, nawet jeżeli postępowanie diagnostyczne okaże się trudne i czasochłonne.

Patogeneza ACD jest złożona; istotną rolę w indukowaniu ACD odgrywa pobudzenie odporności komórkowej i produkcja cytokin prozapalnych, skutkujące zahamowaniem erytropoezy i wytwarzania erytropoetyny w nerkach, „uwięzieniem” żelaza w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, co sprawia, że staje się niedostępne dla erytropoezy, i w końcu nasilonym niszczeniem erytrocytów.

Najczęściej jest to niedokrwistość normocytowa, normochromiczna, hiporegeneracyjna. Możliwe są jednak przypadki, w których erytrocyty mają zmniejszoną objętość krwinki. Typowo stężenie żelaza w surowicy jest obniżone, stężenie transferyny jest obniżone lub prawidłowe, podobnie jak stężenie TIBC, stężenie rozpuszczalnego receptora dla transferyny jest zmniejszone, podczas gdy stężenie ferrytyny zwiększone. Do oceny niedoboru żelaza przydatne jest oznaczenie wysycenia transferyny żelazem – w przypadku niskiej saturacji transferyny rozpoznaje się niedobór żelaza.

Leczenie preparatami żelaza  powinno być prowadzone jeszcze  3–6 miesięcy po uzyskaniu  normalizacji stężenia hemoglobiny  w celu uzupełnienia magazynów  żelaza.

Zgodnie z zaleceniami NATA u chorych, u których wykluczono niedokrwistość niedoborową celowe jest zastosowanie czynników stymulujących erytropoezę (ESA) [7].

Zastosowanie ESA pozwala uzyskać większe stężenia hemoglobiny w okresie pooperacyjnym i ograniczyć konieczność przetoczenia alogenicznego koncentratu krwinek czerwonych [9, 10]. Z danych literaturowych wiadomo, że równoczesne z ESA stosowanie dożylnych preparatów żelaza zwiększa częstość odpowiedzi i skraca czas do odpowiedzi na ESA [11]. Należy jednak pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych ESA, w tym przede wszystkim o powikłaniach zakrzepowo-zatorowych. Uwzględniając fakt, że część chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym może równocześnie cierpieć z powodu współistniejących chorób nowotworowych, należy mieć na uwadze, że stosowanie ESA w tej populacji chorych może przyczyniać się do progresji choroby nowotworowej, czy w końcu zwiększonej śmiertelności [12, 13]. Warto jednak jeszcze raz podkreślić, że o ile rozpoznano niedokrwistość ACD, postępowanie lecznicze powinno być w pierwszej kolejności nakierunkowane na usunięcie lub leczenie przyczyny pierwotnej.

Żelazo stosowane jako wspomożenie terapii ESA bądź w ramach leczenia niedoboru żelaza współistniejącego z ACD powinno być stosowane jedynie w postaci iniekcji dożylnych. Zapotrzebowanie na żelazo oblicza się ze wzoru Ganzoniego:

Całkowity niedobór żelaza (mg) = masa ciała (kg) × (docelowe stężenie hemoglobiny – aktualne stężenie hemoglobiny (g/dl) × 2,4 + zapasowa pula żelaza (mg)

Obecnie najczęściej stosuje się glukonian lub polisacharynian żelazowy, kompleks żelaza z karboksymaltozą lub izomaltozydem. Są to preparaty o udowodnionej skuteczności. Kompleksy żelaza są jednymi z najbezpieczniejszych preparatów tego pierwiastka [14]. 

Niedokrwistość w przebiegu przewlekłej choroby nerek

Przewlekła choroba nerek (PchN) jest częstą przyczyną niedokrwistości. Typowo jest to niedokrwistość normocytowa, normochromiczna. Natężenie niedokrwistości zwiększa się wraz z obniżającym się przesączaniem kłębuszkowym (glomerular filtration rate – GFR). Etiologia niedokrwistości jest wieloczynnikowa [15]. Rozpoznanie niedokrwistości skutkujące rozpoznaniem PChN jest wskazaniem do skierowania chorego do nefrologa. Stosowane metody lecznicze obejmują podawanie preparatów żelaza, optymalnie w postaci dożylnej, w przypadku współistniejącego niedoboru i stosowanie czynników stymulujących erytropoezę (epoetyna α, epoetyna β, darbepoetyna α). Kwalifikacja do zabiegu powinna być przeprowadzona po porozumieniu z nefrologiem.

Niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistość hemolityczna spowodowana jest rozpadem erytrocytów i w konsekwencji skróceniem czasu ich połowiczego rozpadu. Jest to zróżnicowana grupa chorób, obejmująca postaci wrodzone, niejednokrotnie diagnozowane dopiero w wieku dorosłym, jak i postaci nabyte, spowodowane przyczynami immunologicznymi i nieimmunologicznymi. Wspólną cechą niedokrwistości hemolitycznych jest zwiększone stężenie bilirubiny pośredniej (niezwiązanej), zwiększona aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i zmniejszone stężenie haptoglobiny. Najczęściej niedokrwistości hemolitycznej towarzyszy kompensacyjne pobudzenie erytropoezy ze zwiększeniem liczby retikulocytów we krwi.

W przypadku niedokrwistości hemolitycznej można przyjąć założenie, że wszyscy chorzy powinni zostać skierowani do hematologa w celu ustalenia przyczyny hemolizy. O ile wywiady sugerujące niedokrwistość są krótkie, a natężenie niedokrwistości duże, taki chory powinien zostać skierowany do oddziału hematologicznego w trybie pilnym. Przełom hemolityczny może prowadzić do zgonu pacjenta nawet w ciągu kilku lub kilkunastu godzin.

Niedokrwistość makrocytowa

Niedokrwistość megaloblastyczna

Niedokrwistość megaloblastyczna wywołana jest niedoborem witaminy B12 lub kwasu foliowego. 

W przypadku niedoboru witaminy B12 w surowicy typowo stwierdza się zmniejszenie stężenia witaminy B12, niemniej możliwe są zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne. Z tego względu zaleca się również wykonanie oznaczenia stężenia kwasu metylomalonowego lub homocysteiny. Podobnie jak w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza, obowiązuje równoczasowe poszukiwanie przyczyny niedoboru witaminy B12, np. niedokrwistości Addisona Biermera, choroby Leśniowskiego-Crohna czy zespołu rozrostu bakteryjnego, i równoczesne wyrównywanie niedoboru witaminy B12. Jest to o tyle istotne, że niedobór witaminy B12 może doprowadzać do trwałego uszkodzenia sznurów tylnych i bocznych rdzenia kręgowego. Suplementacja prowadzona jest na zasadach ogólnych, tj. 1000 µg/dobę przez siedem dni, następnie 1000 µg raz w tygodniu do czasu ustąpienia niedokrwistości. Leczenie podtrzymujące stosuje się w dawce 1000 µg raz w miesiącu do końca życia w przypadku niedokrwistości Addisona Biermera.
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego jest częsta w populacji osób starszych (5% > 65. roku życia, 10% > 75. roku życia). Często spowodowana jest niewłaściwą dietą (brak roślin zielonych), ale możliwe są również inne przyczyny, w tym upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego czy przewlekłe choroby wątroby. W surowicy stwierdza się zmniejszone stężenie kwasu foliowego. Podstawą postępowania terapeutycznego jest leczenie choroby, która doprowadziła do niedoboru kwasu foliowego i leczenie substytucyjne kwasem foliowym. Zalecaną dawką kwasu foliowego jest 0,8–1,2 mg na dobę, a u chorych z zaburzeniami wchłaniania – 5 mg/dobę [1]. 

Niedokrwistość w przebiegu zespołów mielodysplastycznych

Biorąc pod uwagę fakt, że istotny odsetek chorych stanowią osoby starsze, należy brać pod uwagę również możliwość występowania zespołów mielodysplastycznych (MDS) w tej grupie pacjentów. Zespoły mielodysplastyczne są niejednorodną grupą chorób nowotworowych wywodzących się z macierzystej komórki krwiotwórczej, charakteryzujących się nieefektywną hematopoezą skutkującą cytopeniami obwodowymi oraz zwiększonym ryzykiem transformacji do ostrej białaczki szpikowej [16]. Niedokrwistość, najczęściej makrocytowa, jest zdecydowanie najczęstszą obwodową cytopenią w tej grupie pacjentów, stąd zawsze w diagnostyce różnicowej niedokrwistości u osoby starszej należy brać pod uwagę możliwość rozpoznania MDS. We wspomnianej już 

wcześniej pracy Guralnik i wsp. MDS odpowiedzialny był za ok. 5% przypadków niedokrwistości u osób starszych [2]. Leczenie zespołów mielodysplastycznych jest domeną hematologów. Rozpoznanie MDS nie wyklucza przeprowadzenia u chorego elektywnego zabiegu chirurgicznego. Zabieg taki powinien jednak zawsze być wykonany po porozumieniu z prowadzącym hematologiem.

Postępowanie w przypadku nagłych wskazań do zabiegu

Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych jest jedynym sposobem na zmniejszenie stopnia nasilenia niedokrwistości w przypadku nagłych wskazań do zabiegu. Strategia substytucyjnego leczenia składnikami krwi zakłada, że w okresie około- i pooperacyjnym przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych wskazane jest dla stężenia hemoglobiny poniżej 7–8 g/dl, a u chorych z chorobą niedokrwienną serca przy wartościach poniżej 9 g/dl [3, 8, 17]. Nie istnieją jednoznaczne wytyczne określające taki nadir dla chorych z wyjściowo stwierdzaną niedokrwistością. Niewątpliwie należy indywidualnie podchodzić do chorych, biorąc pod uwagę ryzyko krwawienia okołoperacyjnego i wiążące się z tym ryzyko wystąpienia ostrej niedokrwistości pokrwotocznej, istotnie wpływającej na rokowanie chorych, jak również obecność chorób współistniejących [18–20]. Dodatkowo u chorych, u których wskazaniem do zabiegu jest stan związany z potencjalnym krwawieniem, warto regularnie monitorować stężenie hemoglobiny, które może zmieniać się w czasie; dla przykładu Wu i wsp. wykazali, że u chorych ze złamaniem wewnątrztorebkowym kości udowej anemizacja w ciągu pierwszej doby może sięgać 1,56 g/dl, podczas gdy w przypadku złamania pozatorebkowego – 2,16 g/dl [21].

W przypadku leczenia przetoczeniami składników krwi należy pamiętać o możliwości wystąpienia powikłań związanych z przetoczeniem, w tym chociażby przeciążenia objętościowego, reakcji gorączkowych, jak również powikłań odległych, takich jak wyindukowanie powstania aloprzeciwciał przeciwko antygenom nieobecnym na krwinkach chorego (aloprzeciwciała odpornościowe). Pomimo rutynowo prowadzonych badań mających zminimalizować ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych nie można również całkowicie 
wykluczyć wystąpienia takiego powikłania. 

Podsumowanie zaleceń

  • Rozpoznaj niedokrwistość,
  • Znajdź przyczynę nieokrwistości,
  • Jeżeli jest taka konieczność, skieruj chorego do internisty lub hematologa,
  • Wyrównaj niedokrwistość przed zabiegiem.

Przypisy