Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

19 lipca 2018

NR 10 (Maj 2018)

Leczenie deformacji koślawej palucha – spojrzenie praktyka. Problem braku czasu na leczenie

854

W ostatnich latach wśród ortopedów toczy się dyskusja dotycząca dalszego rozwoju technik leczenia operacyjnego deformacji koślawej palucha z towarzyszącymi wtórnymi w stosunku do deformacji zmianami zwyrodnieniowymi. Analizując profil publikacji oraz wystąpienia autorów na ostatnich zjazdach naukowych, odnosi się wrażenie, że na pierwszy plan wysuwają się koncepcje małoinwazyjnych sposobów leczenia. Na dalszy plan odchodzą rozległe zabiegi pozwalające na bardzo dokładne i mocne zespalanie odłamów po wykonanych osteotomiach korekcyjnych kosztem znaczącego urazu operacyjnego, dłuższego czasu wykonania zabiegu oraz wyższych kosztów użytego materiału zespalającego. Coraz więcej autorów dostrzega przewagę krótkotrwałej interwencji chirurgicznej nad ponadgodzinnymi interwencjami na poziomie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Z obserwacji wynika, że decyzja o rozległym charakterze zabiegu, a co za tym idzie – jego względnej uciążliwości dla pacjenta, podejmowana jest najczęściej w ośrodkach wykonujących tego typu zabiegi sporadycznie na zasadach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, w placówkach znajdujących się tam, gdzie lokalna konkurencja ortopedyczna nie jest znaczna. Pracując w warunkach prywatnego ośrodka w dużym mieście i patrząc krytycznie na uciążliwy dla pacjentek kompleksowy przebieg leczenia deformacji koślawej palucha w innych ośrodkach w ramach kontraktu z NFZ, autorzy postanowili przebadać pacjentki pod kątem przyczyn podjęcia lub niepodjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym. Z przeprowadzonych w zakładzie autorów badań wynika, że najczęstszą przyczyną niepodjęcia przez pacjentki zalecanego przez współczesną wiedzę medyczną operacyjnego leczenia średniej i średnio zaawansowanej deformacji koślawej palucha jest ich przekonanie, że nie mają takiej ilości czasu, jaka jest potrzebna do powrotu do zdrowia po zabiegu korekcji palucha koślawego. Okazało się, że pomimo znaczącego postępu w chirurgii palucha koślawego pacjentki nadal uważają leczenie operacyjne tej deformacji za procedurę czasochłonną, uciążliwą, powodującą długotrwałą niezdolność do pracy zawodowej. 

Przeprowadzona w 2010 r. metaanaliza dotycząca grupy około pół miliona pacjentów wykazała, że problem koślawości palucha dotyczy 23% dorosłych kobiet w wieku 18–65 lat, natomiast po 65. roku życia odsetek ten wzrasta do 35,7% [1]. Wynika stąd, że problem jest aktualny we wszystkich grupach wiekowych.

POLECAMY

Deformacja koślawa palucha może być źródłem poważnego cierpienia psychicznego i fizycznego pacjentek. Najczęściej pacjentki nie tolerują znaczącego defektu kosmetycznego, który deformuje obuwie i sprawia, że „chowają stopy”, są rozdrażnione, nie są w stanie osiągnąć równowagi psychicznej, co znacznie pogarsza ich jakość życia. Ból i ucisk w przedniej części stopy podczas chodzenia uniemożliwia wybór kształtnego, dopasowanego obuwia [2].

W przypadku deformacji koślawej palucha pacjentki od momentu jej dostrzeżenia przez dość długi czas postępu deformacji zazwyczaj nie biorą pod uwagę wizyty u ortopedy w obawie przed interwencją chirurgiczną.

Trwa to do momentu, aż zaczynają mieć do czynienia z deformacją, która mimo stosowanych środków zapobiegawczych staje się trudna do zniesienia.

Istniejąca deformacja palucha, a co za tym idzie – noszonego obuwia, jest nie do przyjęcia przez osoby w wieku średnim, czyli te najbardziej wymagające, znajdujące się u szczytu kariery, stawiające wysokie wymagania co do swojego wyglądu. Z definicji do grupy pacjentek w średnim wieku zalicza się kobiety w wieku 35-49 lat. Właśnie ta grupa pacjentek najbardziej narzeka na brak czasu na długoterminowe leczenie i rehabilitację.

Pomimo braku akceptacji wyglądu stopy pacjentki dość często bezzasadnie odkładają leczenie operacyjne na później. Dzieje się tak, ponieważ posiadają wiedzę na temat procesu leczenia chirurgicznego i okresu pooperacyjnego od starszego pokolenia w rodzinie, opartą na ich doświadczeniach z leczenia w latach 90. ubiegłego stulecia.

Badania dowodzą, że w przypadku kobiet halluksy wraz z upływem lat dokuczają coraz częściej, im zaś dolegliwości te są silniejsze, tym niższa jest jakość życia pacjentek. Przeciętne trwanie życia kobiet dla polskiej populacji zgodnie z danymi Głównego Urzędu Statystycznego wyniosło w 2016 r. 81,9 roku (stan na 28.07.2017 r.). 

Wraz z wydłużeniem okresu życia kobiet problem nabytej deformacji stóp staje się coraz bardziej aktualny.

Etiologia

Na powstawanie deformacji koślawej palucha wpływa wiele przyczyn. Trafnie opisuje je schemat opracowany przez M.J. Coughlin, gdzie czynniki zostają podzielone na dwie grupy: zewnętrzne i wewnętrzne [3].
Zewnętrzne przyczyny:

  • noszenie niewygodnych, wąskich butów.

Wewnętrzne przyczyny:

  • dziedziczność,
  • nadmierna elastyczność torebek stawowych,
  • płaskostopie poprzeczne, niewydolność więzadeł stawów przodostopia,
  • wtórna koślawość palucha w przebiegu schorzeń systemowych (reumatoidalne zapalenie stawów, zaburzenia neurogenne),
  • metatarsus primus varus (na skutek deformacji 
  • powierzchni stawowej I kości klinowatej), 
  • przykurcze mięśnia brzuchatego łydki i ścięgna Achillesa.

Badania dowodzą, że w przypadku kobiet halluksy wraz z upływem lat dokuczają coraz częściej, im zaś dolegliwości te są silniejsze, tym niższa jest jakość życia pacjentek.

Co najmniej w 20% (co piąta pacjentka) możemy mówić o wrodzonej skłonności, w której dewiacja I kości śródstopia jest następstwem predyspozycji genetycznej, a nie stanem spowodowanym czynnikami zewnętrznymi [4, 5]. U ponad 50% pacjentek tendencja do powstawania deformacji koślawej palucha jest wyraźnie widoczna w wieku poniżej 20 lat [6]. Z kolei badania Southerland wykazują, że jeżeli w wieku 20 lat koślawość palucha u kobiety wynosi mniej niż 10°, jest mało prawdopodobne, że będzie miała deformację koślawą palucha w przyszłości [7].

Pacjentka T.M., lat 32, przed zabiegiem

Pacjentka T.M., lat 32, po zabiegu sposobem DLMO z fiksacją śrubą wchłanialną 

Pacjentka M.T., lat 54, przed zabiegiem

Pacjentka M.T., lat 54, po zabiegu sposobem DLMO z fiksacją śrubą wchłanialną

 

Badanie przedoperacyjne

W badaniu klinicznym przedoperacyjnym należy określić,czy deformacja koślawa jest wynikiem szpotawej deformacji pierwszej kości śródstopia, czy też jest spowodowana deformacją paliczka podstawowego palucha.

Tendencja do wyliczania kątów deformacji z dokładnością do jednej dziesiątej stopnia, którą obserwuje się w ostatnich latach, pozostaje w sprzeczności z definicją normy radiologicznej dla przodostopia. Kąt koślawości palucha jest uważany za prawidłowy w granicach od 0 do poniżej 15°, kąt M1M2 (IMA) w granicach od 0 do poniżej 9°, DMAA od 0 do poniżej 10° [8]. Z definicji normy wynika, że prawidłową jest korekcja kątów do wartości odpowiednio 3–5° i 6–8°.

Leczenie zachowawcze

Istnieją metody leczenia zachowawczego deformacji koślawej palucha, a ich stopień skuteczności był wielokrotnie badany. W literaturze medycznej podkreśla się skuteczność postępowania zachowawczego tylko 
w I i II stadium choroby.

Z najczęściej stosowanych przez ortopedów metod zachowawczych należy wymienić: podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych – doustnie i miejscowo, fizykoterapię, podawanie dostawowe soli sodowej kwasu hialuronowego, podawanie dostawowe sterydów. 

Część autorów postuluje znaczący wpływ deformacji pierwszego promienia stopy na całą kończynę dolną, ustawienie miednicy, funkcje kręgosłupa [9]. Niwelowanie tego wpływu obserwujemy w przypadku zastosowania odpowiedniego obuwia. 

Obecnie uważa się, że operacje deformacji koślawej palucha powinny zapewnić najbardziej dokładną korektę zaburzonych relacji anatomicznych przodostopia i przywrócić funkcję 
tego segmentu stopy. 

Zmiana obuwia (najczęściej polegająca na kupowaniu większego rozmiaru), stosowanie wkładek i ortez osłonowych jest kwestią dostosowania noszonego obuwia do istniejącej deformacji stopy, a nie sposobem jej leczenia. Warto poruszyć też kwestię stosowania nocnych wkładów międzypalcowych. Fizjologicznie w nocy mięśnie ciała są rozluźnione, a co za tym idzie – nie ma napięcia tkanek miękkich, które powoduje postęp deformacji. Dlatego też stosowanie nocnych klinów międzypalcowych w celu profilaktyki postępu deformacji koślawej palucha wydaje się niecelowe. To stanowisko znajduje potwierdzenie w obserwacjach przeprowadzonych w naszym zakładzie. Odpoczynek, zwłaszcza nocny, powoduje zmniejszenie się dolegliwości bólowych ze strony pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego bez względu na stosowanie klinów międzypalcowych. Z kolei ich stosowanie pogarsza jakość snu, a przy tym znacząco nie przyspiesza momentu ustąpienia bólu ze strony stawu śródstopno-paliczkowego palucha w trakcie trwania odpoczynku nocnego.

Badania pacjentów po dostawowym podawaniu soli sodowej kwasu hialuronowego lub steroidów wykazują zmniejszenie dolegliwości bólowych w przypadku deformacji koślawej palucha towarzyszącej zmianom zwyrodnieniowym o typie palucha sztywniejącego w stawie. Zależnie od stopnia zaawansowania choroby dostawowe podawanie leków jest skuteczne tylko w stadium I lub II choroby i to na ok. 3–6 miesięcy [10].

Leczenie operacyjne

Zaobserwowano, że najistotniejszą rolę w zadowoleniu pooperacyjnym odgrywają przedoperacyjne oczekiwania. Najczęściej pacjentki podają zmniejszenie bólu jako główny cel wykonania zabiegu. Jednocześnie często nie przyznają się, że poprawa wyglądu stopy i możliwość długotrwałego przebywania w eleganckich butach jest równie częstą przyczyną podejmowania decyzji o leczeniu operacyjnym. Z badań wynika, że tylko 59% pacjentek może założyć wymarzone obuwie po zabiegu, dlatego ważne jest poinformowanie pacjentki o spodziewanym wyniku rekonstrukcji chirurgicznej, a także ograniczeniach tego sposobu leczenia [11].

Zasadniczym sposobem leczenia deformacji koślawej palucha z towarzyszącymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu I śródstopno-paliczkowego lub bez nich jest postępowanie operacyjne, które wykazuje najwyższą skuteczność. Z metod korekcji najczęściej stosuje się osteotomię I kości śródstopia, rzadziej w połączeniu z osteotomią paliczka proksymalnego palucha.

Obecnie uważa się, że operacje deformacji koślawej palucha powinny zapewnić najbardziej dokładną korektę zaburzonych relacji anatomicznych przodostopia i przywrócić funkcję tego segmentu stopy. Pojęcie dokładnej korekcji należy odnieść do zaplanowanego kąta ustawienia palucha po zabiegu. Planowane ustawienie jest uzależnione głównie od stopnia koślawości pozostałych palców. Wybrana metoda chirurgiczna musi korygować wszystkie elementy deformacji koślawej palucha: wyeksponowany bunion, koślawą deformację paliczka bliższego, zwiększony I kąt międzyśródstopny (kąt M1M2, inaczej IMA), przyśrodkowe przesunięcie trzeszczek oraz pronację palucha.

W przypadku stwierdzenia kongruentności powierzchni stawowych stawu MTPI nie powinno się stosować plastyki tkanek miękkich jako jednego z elementów zabiegu do korygowania koślawości palucha. Wykonanie plastyki tkanek miękkich w przypadku kongruentności powierzchni stawowych I stawu śródstopno-paliczkowego wiąże się z ryzykiem doprowadzenia do jego niekongruentności, a co za tym idzie – przyspieszenia rozwoju zmian zwyrodnieniowych w stawie [12].

Zabieg operacyjny korekcji deformacji koślawej palucha może być przeprowadzony w znieczuleniu miejscowym, ogólnym lub rdzeniowym. Zabiegi są wykonywane w szpitalu, prywatnym centrum chirurgicznym lub dobrze wyposażonym operacyjno-zabiegowym gabinecie lekarskim. Najczęściej wykonuje je ortopeda lub –
w szpitalach powiatowych – specjalista chirurg mający doświadczenie w chirurgii stopy. Część procedur może być dokonana w sposób niemal nieinwazyjny za pomocą instrumentarium do miniinwazyjnej chirurgii oraz elektronicznego aparatu rentgenowskiego (RTG) typu ramię C. Należy jednak zauważyć, że żadna z technik operacyjnych nie przywraca elastyczności ani kształtu młodej stopy, które umożliwiały zakładanie bardzo wąskich, płytkich butów w przeszłości.

Jeżeli chodzi o techniki minimalnie inwazyjne (PDO, MICA/PECA), obecnie ich szerokie stosowanie jest ograniczone. Głównym powodem jest utrata wzrokowej kontroli podczas pracy z konwerterem elektronowo-optycznym (kolimator aparatu typu ramię C). Ponadto istotne są wysoki koszt używanego sprzętu, w tym materiałów jednorazowego użytku, przeprowadzanie manipulacji przez wąski portal, zupełnie inny „koszyk instrumentarium” do wykonywania tego typu zabiegów. W przypadku konwersji zabiegu do zabiegu otwartego wymagane jest posiadanie i przygotowanie innego instrumentarium niż do zabiegu typu MICA/PECA. Na obecnym etapie wiedzy medycznej Europejskie Towarzystwo Chirurgii Stopy i Stawu Skokowego (EFAS) zachęca do przeprowadzania zabiegów osteotomii pierwszej kości śródstopia w warunkach klarownego spojrzenia in loco. Pozorna prostota operacji techniką minimalnie inwazyjną ma niewiele wspólnego z dużą techniczną złożonością wykonania tego typu zabiegów tylko pod kontrolą RTG. Wszystkie wymienione czynniki powstrzymują rozwój wskazanych technik oraz powodują zajęcie wyczekującego stanowiska większej części ortopedów co do dalszego rozwoju minimalne inwazyjnej chirurgii I kości śródstopia. 

Zasadne wydaje się wprowadzenie i rozróżnienie pojęć minimalnie inwazyjnej oraz małoinwazyjnej chirurgii stopy. Mało inwazyjnymi zabiegami należałoby nazwać zabiegi wykonywane z niewielkiego cięcia, przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym, bez wykorzystania śrub zespalających lub z wykorzystaniem pojedynczej śruby. Przykładami są zabiegi typu DLMO lub Reverdin procedure. Granica pomiędzy małoinwazyjną a minimalnie inwazyjną chirurgią jest dość płytka. Wyznacznikiem tej granicy, a zarazem istotną różnicą, jest wzrokowa kontrola miejsca osteotomii w trakcie wykonywania zabiegu.

W przypadku wykorzystania technik małoinwazyjnych wyniki interwencji chirurgicznych zwyczajowo są oceniane w skali AOFAS jako „bardzo dobre” lub „dobre” w ok. 94% przypadków (jeden wynik niezadowalający na ok. 25 przypadków) [13].

W  ośrodku autorów wykonuje się małoinwazyjne oseotomie I kości śródstopia typu DLMO (distal linear metatarsal osteotomy) z 1,5–2 cm cięcia. Z wykonaniem operacji małoinwazyjną techniką dystalnej osteotomii w znieczuleniu miejscowym wiążą się następujące korzyści: prostota i szybkość jej realizacji – średni czas trwania zabiegu wynosi ok. 15 minut, przeprowadza się go z minimalnym odwarstwieniem tkanek miękkich i okostnej, brak upośledzenia dopływu krwi do kości, a co za tym idzie – szybsze zrastanie się linii osteotomii, wyeliminowanie możliwości urazu chrząstki stawu śródstopno-paliczkowego, zmniejszenie liczby manipulacji i ilości materiałów wykorzystywanych w trakcie zabiegu.

Operacja może zostać zakończona przez klasyczną osteosyntezę drutem K lub śrubą. Niektórzy chirurdzy nie wykonują fiksacji odłamów. Publikacje o zaniechaniu fiksacji odłamów zaczęły się pojawiać na początku XXI wieku, w stosunku do osteotomii Scarf – od 2012 r. Jednakże według E.G. Richardson (American Academy of Orthopaedic Surgeons) brak fiksacji prowadzi do wtórnych przemieszczeń (do 12% przypadków) [14]. 

W ośrodku autorów wykonywane są fiksacje odłamów za pomocą śruby wchłanialnej. 

Zgłaszany przez pacjentki problem braku czasu na leczenie

Autorzy niniejszego artykułu zaobserwowali, że wsród pacjentek nadal panuje przekonanie, że zabieg korekcji deformacji koślawej palucha trwa ok. 1,5 godziny, a rekonwalescencja po nim – ok. 3 miesiące.

W okresie od marca do maja 2017 r. przeprowadzono ankietę wśród operowanych w tym okresie pacjentek. Pytania dotyczyły podstawowych danych, dolegliwości związanych z paluchem koślawym, powodów podjęcia decyzji o zabiegu, subiektywnej oceny wyników oraz subiektywnej oceny dolegliwości doświadczanych w pierwszym dniu po zabiegu. 

Ankietę wypełniło 76 respondentek. Tylko 34,21% pochodziło z dużych miejscowości > 500 tys. mieszkańców. 

Około 50% miało wykształcenie wyższe. Średni wiek w grupie wynosił 57,08 ±12,48 roku (mediana = 56). Ponad 20% pacjentek było na emeryturze. Wśród osób pracujących tylko 7,41% wykonywało pracę fizyczną, a przeważająca część pacjentek – pracę umysłową (biurową). Najczęstszymi powodami decyzji o zabiegu były: ból (92,11%) i niemożność dobrania obuwia (71,05%). Aż 94,74% pacjentek uważało zabieg za leczniczy, a nie kosmetyczny. Ponadto pacjentki jako przyczynę wykonania zabiegu podawały trudności w wykonywaniu pracy, niemożność uprawiania sportu i względy kosmetyczne. Decyzję o wykonaniu zabiegu na podstawie opinii zoperowanych wcześniej kobiet podjęło 60,53% pacjentek.

Przed zabiegiem najczęstszą dolegliwością u pacjentek był ból oceniany na 5,81 ±1,96 (mediana = 6). W 73,68% miał charakter napadowy. Nasilał się w ruchu (94,29%), a ustępował w spoczynku (80%). Wszystkie osoby z bólem podały jego brak jako swoje główne oczekiwanie. 

W pierwszym dniu po zabiegu ból był oceniony na 5,88 ±2,49 (mediana = 5), czyli zbliżony do doświadczanego przed operacją. Około połowy (52,63%) pacjentek podaje, że ból budził je w nocy. Mimo to większość z nich nie przyjmowała dodatkowych leków przeciwbólowych (57,81%). Żadna z pacjentek nie miała gorączki w pierwszym dniu po zabiegu. Największy problem sprawiał sen. Najczęstsze przyczyny, z powodu których pacjentki decydują się na zabieg, to ból i niemożność dobrania obuwia. 

Uwagę naszą zwrócił fakt podawania braku czasu jako głównej przyczyny późnego decydowania się na zabieg. Z kolei po wykonaniu zabiegu prawie 40% pacjentek oceniło dolegliwości po zabiegu jako mniej uciążliwe, niż się spodziewały, a kolejne 40% jako uciążliwe zgodnie z oczekiwaniami. 

Podsumowanie

Na podstawie przeprowadzonego badania autorzy niniejszego artykułu doszli do wniosku, że wiedza na temat znaczących postępów w sposobach leczenia operacyjnego deformacji koślawej palucha, które dokonały się w ostatnich latach, wśród pacjentek jest niewystarczająca. Pacjentki nie są świadome, że na skutek wprowadzenia nowych, małoinwazyjnych metod leczenia operacyjnego czas trwania zabiegu skrócił się do 15–20 minut, a powrót do pracy jest możliwy już tydzień po wykonanym zabiegu, choć oczywiście zależy to od charakteru wykonywanej pracy. Należy zwiększyć wysiłki na rzecz edukacji pacjentów na temat postępów, które dokonały się w chirurgii palucha koślawego, zarówno w trakcie konsultacji lekarskich, jak i w środkach masowego przekazu.

Piśmiennictwo

  1. Nix S., Smith M., Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2010; 3: 21. 
  2. Saro C., Jensen I., Lindgren U. i wsp. Quality-of-life outcome after hallux valgus surgery. Qual Life Res 2007; 16 (5): 731–738. 
  3. Surgery of the foot and ankle.  Coughlin M.J., Mann R.A., Saltzman C.L. (red.). Elsevier, Philadelphia 2007. 
  4. Barouk L.S. Scarf osteotomy of the first metatarsal in treatment of hallux valgus. Foot Dis 1991; 2: 35–48. 
  5. McGlamry’s Comprehensive textbook of foot and ankle surgery. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013.
  6. Piggott H. The natural history of hallux valgus in adolescent and early adult life. J Bone Joint Surg 1960;  42: 749–760. 
  7. Southerland J.T. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery. Southerland J.T., Boberg J.S., Downey M.S. i wsp. (red.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia  2012; 314–322.
  8. Mann R.A., Coughlin M.J. Adult hallux valgus. W: Surgery of the Foot and Ankle. Mann R.A., Coughlin M.J. (red.). Mosby-Year Book, St. Louis 1993; 167–296.
  9. Haas Z.M. Optimizing Outcomes in Bunion Surgery. Clin Podiatr Med Surg 2009; 26 (3): 443–457. 
  10. Coughlin M.J., Thompson F.M. The high price of high-fashion footwear. In Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, Illinois 1995;  44: 371–377. 
  11. Mann R.A., Rudicel S., Graves S.C. Repair of hallux valgus with a distal soft-tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy. A long-term follow-up. J. Bone and Joint Surg 1992; 74: 124–129.
  12. Coughlin M.J. Juvenile hallux valgus: etiology and treatment. Foot and Ankle Internat 1995; 16: 682–697.
  13. Southerland J.T. McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery. Southerland J.T., Boberg J.S., Downey M.S. i wsp. (red.).  Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2012; 314–322.
  14. Richardson G.E. Distal chevron and Akin osteotomy.  American Academy of Orthopaedic Surgeons, ICL Cours, Washington 2005.

Przypisy