Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

19 lipca 2018

NR 10 (Maj 2018)

Leczenie deformacji koślawej palucha – spojrzenie praktyka. Problem braku czasu na leczenie

0 326

W ostatnich latach wśród ortopedów toczy się dyskusja dotycząca dalszego rozwoju technik leczenia operacyjnego deformacji koślawej palucha z towarzyszącymi wtórnymi w stosunku do deformacji zmianami zwyrodnieniowymi. Analizując profil publikacji oraz wystąpienia autorów na ostatnich zjazdach naukowych, odnosi się wrażenie, że na pierwszy plan wysuwają się koncepcje małoinwazyjnych sposobów leczenia. Na dalszy plan odchodzą rozległe zabiegi pozwalające na bardzo dokładne i mocne zespalanie odłamów po wykonanych osteotomiach korekcyjnych kosztem znaczącego urazu operacyjnego, dłuższego czasu wykonania zabiegu oraz wyższych kosztów użytego materiału zespalającego. Coraz więcej autorów dostrzega przewagę krótkotrwałej interwencji chirurgicznej nad ponadgodzinnymi interwencjami na poziomie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Z obserwacji wynika, że decyzja o rozległym charakterze zabiegu, a co za tym idzie – jego względnej uciążliwości dla pacjenta, podejmowana jest najczęściej w ośrodkach wykonujących tego typu zabiegi sporadycznie na zasadach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, w placówkach znajdujących się tam, gdzie lokalna konkurencja ortopedyczna nie jest znaczna. Pracując w warunkach prywatnego ośrodka w dużym mieście i patrząc krytycznie na uciążliwy dla pacjentek kompleksowy przebieg leczenia deformacji koślawej palucha w innych ośrodkach w ramach kontraktu z NFZ, autorzy postanowili przebadać pacjentki pod kątem przyczyn podjęcia lub niepodjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym. Z przeprowadzonych w zakładzie autorów badań wynika, że najczęstszą przyczyną niepodjęcia przez pacjentki zalecanego przez współczesną wiedzę medyczną operacyjnego leczenia średniej i średnio zaawansowanej deformacji koślawej palucha jest ich przekonanie, że nie mają takiej ilości czasu, jaka jest potrzebna do powrotu do zdrowia po zabiegu korekcji palucha koślawego. Okazało się, że pomimo znaczącego postępu w chirurgii palucha koślawego pacjentki nadal uważają leczenie operacyjne tej deformacji za procedurę czasochłonną, uciążliwą, powodującą długotrwałą niezdolność do pracy zawodowej. 

Przeprowadzona w 2010 r. metaanaliza dotycząca grupy około pół miliona pacjentów wykazała, że problem koślawości palucha dotyczy 23% dorosłych kobiet w wieku 18–65 lat, natomiast po 65. roku życia odsetek ten wzrasta do 35,7% [1]. Wynika stąd, że problem jest aktualny we wszystkich grupach wiekowych.

Deformacja koślawa palucha może być źródłem poważnego cierpienia psychicznego i fizycznego pacjentek. Najczęściej pacjentki nie tolerują znaczącego defektu kosmetycznego, który deformuje obuwie i sprawia, że „chowają stopy”, są rozdrażnione, nie są w stanie osiągnąć równowagi psychicznej, co znacznie pogarsza ich jakość życia. Ból i ucisk w przedniej części stopy podczas chodzenia uniemożliwia wybór kształtnego, dopasowanego obuwia [2].

W przypadku deformacji koślawej palucha pacjentki od momentu jej dostrzeżenia przez dość długi czas postępu deformacji zazwyczaj nie biorą pod uwagę wizyty u ortopedy w obawie przed interwencją chirurgiczną.

Trwa to do momentu, aż zaczynają mieć do czynienia z deformacją, która mimo stosowanych środków zapobiegawczych staje się trudna do zniesienia.

Istniejąca deformacja palucha, a co za tym idzie – noszonego obuwia, jest nie do przyjęcia przez osoby w wieku średnim, czyli te najbardziej wymagające, znajdujące się u szczytu kariery, stawiające wysokie wymagania co do swojego wyglądu. Z definicji do grupy pacjentek w średnim wieku zalicza się kobiety w wieku 35-49 lat. Właśnie ta grupa pacjentek najbardziej narzeka na brak czasu na długoterminowe leczenie i rehabilitację.

Pomimo braku akceptacji wyglądu stopy pacjentki dość często bezzasadnie odkładają leczenie operacyjne na później. Dzieje się tak, ponieważ posiadają wiedzę na temat procesu leczenia chirurgicznego i okresu pooperacyjnego od starszego pokolenia w rodzinie, opartą na ich doświadczeniach z leczenia w latach 90. ubiegłego stulecia.

Badania dowodzą, że w przypadku kobiet halluksy wraz z upływem lat dokuczają coraz częściej, im zaś dolegliwości te są silniejsze, tym niższa jest jakość życia pacjentek. Przeciętne trwanie życia kobiet dla polskiej populacji zgodnie z danymi Głównego Urzędu Statystycznego wyniosło w 2016 r. 81,9 roku (stan na 28.07.2017 r.). 

Wraz z wydłużeniem okresu życia kobiet problem nabytej deformacji stóp staje się coraz bardziej aktualny.

Etiologia

Na powstawanie deformacji koślawej palucha wpływa wiele przyczyn. Trafnie opisuje je schemat opracowany przez M.J. Coughlin, gdzie czynniki zostają podzielone na dwie grupy: zewnętrzne i wewnętrzne [3].
Zewnętrzne przyczyny:

  • noszenie niewygodnych, wąskich butów.

Wewnętrzne przyczyny:

  • dziedziczność,
  • nadmierna elastyczność torebek stawowych,
  • płaskostopie poprzeczne, niewydolność więzadeł stawów przodostopia,
  • wtórna koślawość palucha w przebiegu schorzeń systemowych (reumatoidalne zapalenie stawów, zaburzenia neurogenne),
  • metatarsus primus varus (na skutek deformacji 
  • powierzchni stawowej I kości klinowatej), 
  • przykurcze mięśnia brzuchatego łydki i ścięgna Achillesa.

Badania dowodzą, że w przypadku kobiet halluksy wraz z upływem lat dokuczają coraz częściej, im zaś dolegliwości te są silniejsze, tym niższa jest jakość życia pacjentek.

Co najmniej w 20% (co piąta pacjentka) możemy mówić o wrodzonej skłonności, w której dewiacja I kości śródstopia jest następstwem predyspozycji genetycznej, a nie stanem spowodowanym czynnikami zewnętrznymi [4, 5]. U ponad 50% pacjentek tendencja do powstawania deformacji koślawej palucha jest wyraźnie widoczna w wieku poniżej 20 lat [6]. Z kolei badania Southerland wykazują, że jeżeli w wieku 20 lat koślawość palucha u kobiety wynosi mniej niż 10°, jest mało prawdopodobne, że będzie miała deformację koślawą palucha w przyszłości [7].

Pacjentka T.M., lat 32, przed zabiegiem

Pacjentka T.M., lat 32, po zabiegu sposobem DLMO z fiksacją śrubą wchłanialną 

Pacjentka M.T., lat 54, przed zabiegiem

Pacjentka M.T., lat 54, po zabiegu sposobem DLMO z fiksacją śrubą wchłanialną

 

Badanie przedoperacyjne

W badaniu klinicznym przedoperacyjnym należy określić,czy deformacja koślawa jest wynikiem szpotawej deformacji pierwszej kości śródstopia, czy też jest spowodowana deformacją paliczka podstawowego palucha.

Tendencja do wyliczania kątów deformacji z dokładnością do jednej dziesiątej stopnia, którą obserwuje się w ostatnich latach, pozostaje w sprzeczności z definicją normy radiologicznej dla przodostopia. Kąt koślawości palucha jest uważany za prawidłowy w granicach od 0 do poniżej 15°, kąt M1M2 (IMA) w granicach od 0 do poniżej 9°, DMAA od 0 do poniżej 10° [8]. Z definicji normy wynika, że prawidłową jest korekcja kątów do wartości odpowiednio 3–5° i 6–8°.

Leczenie zachowawcze

Istnieją metody leczenia zachowawczego deformacji koślawej palucha, a ich stopień skuteczności był wielokrotnie badany. W literaturze medycznej podkreśla się skuteczność postępowania zachowawczego tylko 
w I i II stadium choroby.

Z najczęściej stosowanych przez ortopedów metod zachowawczych należy wymienić: podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych – doustnie i miejscowo, fizykoterapię, podawanie dostawowe soli sodowej kwasu hialuronowego, podawanie dostawowe sterydów. 

Część autorów postuluje znaczący wpływ deformacji pierwszego promienia stopy na całą kończynę dolną, ustawienie miednicy, funkcje kręgosłupa [9]. Niwelowanie tego wpływu obserwujemy w przypadku zastosowania odpowiedniego obuwia. 

Obecnie uważa się, że operacje deformacji koślawej palucha powinny zapewnić najbardziej dokładną korektę zaburzonych relacji anatomicznych przodostopia i przywrócić funkcję 
tego segmentu stopy. 

Zmiana obuwia (najczęściej polegająca na kupowaniu większego rozmiaru), stosowanie wkładek i ortez osłonowych jest kwestią dostosowania noszonego obuwia do istniejącej deformacji stopy, a nie sposobem jej leczenia. Warto poruszyć też kwestię stosowania nocnych wkładów międzypalcowych. Fizjologicznie w nocy mięśnie ciała są rozluźnione, a co za tym idzie – nie ma napięcia tkanek miękkich, które powoduje postęp deformacji. Dlatego też stosowanie nocnych klinów międzypalcowych w celu profilaktyki postępu deformacji koślawej palucha wydaje się niecelowe. To stanowisko znajduje potwierdzenie w obserwacjach przeprowadzonych w naszym zakładzie. Odpoczynek, zwłaszcza nocny, powoduje zmniejszenie się dolegliwości bólowych ze strony pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego bez względu na stosowanie klinów międzypalcowych. Z kolei ich stosowanie pogarsza jakość snu, a przy tym znacząco nie przyspiesza momentu ustąpienia bólu ze strony stawu śródstopno-paliczkowego palucha w trakcie trwania odpoczynku nocnego.

Badania pacjentów po dostawowym podawaniu soli sodowej kwasu hialuronowego lub steroidów wykazują zmniejszenie dolegliwości bólowych w przypadku deformacji koślawej palucha towarzyszącej zmianom zwyrodnieniowym o typie palucha sztywniejącego w stawie. Zależnie od stopnia zaawansowania choroby dostawowe podawanie leków jest skuteczne tylko w stadium I lub II choroby i to na ok. 3–6 miesięcy [10].

Leczenie operacyjne

Zaobserwowano, że najistotniejszą rolę w zadowoleniu pooperacyjnym odgrywają przedoperacyjne oczekiwania. Najczęściej pacjentki podają zmniejszenie bólu jako główny cel wykonania zabiegu. Jednocześnie często nie przyznają się, że poprawa wyglądu stopy i możliwość długotrwałego przebywania w eleganckich butach jest równie częstą przyczyną podejmowania decyzji o leczeniu operacyjnym. Z badań wynika, że tylko 59% pacjentek może założyć wymarzone obuwie po zabiegu, dlatego ważne jest poinformowanie pacjentki o spodziewanym wyniku rekonstrukcji chirurgicznej, a także ograniczeniach tego sposobu leczenia [11].

Zasadniczym sposobem leczenia deformacji koślawej palucha z towarzyszącymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu I śródstopno-paliczkowego lub bez nich jest postępowanie operacyjne, które wykazuje najwyższą skuteczność. Z metod korekcji najczęściej stosuje się osteotomię I kości śródstopia, rzadziej w połączeniu z osteotomią paliczka proksymalnego palucha.

Obecnie uważa się, że operacje deformacji koślawej palucha powinny zapewnić najbardziej dokładną korektę zaburzonych relacji anatomicznych przodostopia i przywrócić funkcję tego segmentu stopy. Pojęcie dokładnej korekcji należy odnieść do zaplanowanego kąta ustawienia palucha po zabiegu. Planowane ustawienie jest uzależnione głównie od stopnia koślawości pozostałych palców. Wybrana metoda chirurgiczna musi korygować wszystkie elementy deformacji koślawej palucha: wyeksponowany bunion, koślawą deformację paliczka bliższego, zwiększony I kąt międzyśródstopny (kąt M1M2, inaczej IMA), przyśrodkowe przesunięcie trzeszczek oraz pronację palucha.

W przypadku stwierdzenia kongruentności powierzchni stawowych stawu MTPI nie powinno się stosować plastyki tkanek miękkich jako jednego z elementów zabiegu do korygowania koślawości palucha. Wykonanie plastyki tkanek miękkich w przypadku kongruentności powierzchni stawowych I stawu śródstopno-paliczkowego wiąże się z ryzykiem doprowadzenia do jego niekongruentności, a co za tym idzie – przyspieszenia rozwoju zmian zwyrodnieniowych w stawie [12].

Zabieg operacyjny korekcji deformacji koślawej palucha może być przeprowadzony w znieczuleniu miejscowym, ogólnym lub rdzeniowym. Zabiegi są wykonywane w szpitalu, prywatnym centrum chirurgicznym lub dobrze wyposażonym operacyjno-zabiegowym gabinecie lekarskim. Najczęściej wykonuje je ortopeda lub –
w szpitalach powiatowych – specjalista chirurg mający doświadczenie w chirurgii stopy. Część procedur może być dokonana w sposób niemal nieinwazyjny za pomocą instrumentarium do miniinwazyjnej chirurgii oraz elektronicznego aparatu rentgenowskiego (RTG) typu ramię C. Należy jednak zauważyć, że żadna z technik operacyjnych nie przywraca elastyczności ani kształtu młodej stopy, które umożliwiały zakładanie bardzo wąskich, płytkich butów w przeszłości.

Jeżeli chodzi o techniki minimalnie inwazyjne (PDO, MICA/P...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy