Dołącz do czytelników
Brak wyników

Farmakologiczne leczenie bólu po operacjach ortopedycznych

Artykuł | 4 lipca 2018 | NR 7
338

Ból po operacji ortopedycznej – jak go zwalczać? Odpowiedź nie jest prosta i jednoznaczna, gdyż na rozwój bólu pooperacyjnego składają się niezwykle złożone procesy, które dały podwaliny pod multimodalną koncepcję uśmierzania bólu ostrego. 

Wtrakcie zabiegu chirurgicznego uwalniane są mediatory zapalenia: histamina, leukotrieny, prostaglandyny, bradykininy oraz cytokiny zapalne wywołujące hiperalgezję obszaru urazu i regionów sąsiadujących. Współistniejące w regionie neurony aferentne uwalniają aminokwasy pobudzające – neuroprzekaźniki, które powodują przetwarzanie i modulowanie bólu. W kolejnym etapie poprzez rdzeń kręgowy bólowa nocyceptywna aktywacja neuronalna jest przewodzona do mózgu, do jego ośrodków wyższych. Tam podlega modulacji wzmacniającej lub osłabiającej pod wpływem m.in. endogennych opioidów, serotoniny, 5-HT i noradrenaliny.

Postęp w rozumieniu mechanizmów bólu, dostępność i różnorodność postaci bezpiecznych analgetyków i technik znieczulenia nie do końca poprawiły poziom uśmierzania bólu pooperacyjnego, jak podają badania ankietowe przeprowadzone w wysoko rozwiniętych krajach europejskich. 

Zła analgezja pooperacyjna powoduje negatywne skutki, szczególnie dla pacjenta, w postaci bólu przewlekłego, immunosupresji, przez co pogarsza gojenie się rany, może doprowadzić także do zakażenia oraz innych konsekwencji ogólnoustrojowych, nie wykluczając incydentów wieńcowych czy niedrożności przewodu pokarmowego. Ból unieruchamiający chorego grozi zakrzepicą i zatorowością.

Powikłania nie pozostają bez wpływu na pracę szpitala, generują koszty, często konieczność reoperacji. Wydłuża się również czas pobytu pacjenta w szpitalu, co skutkuje pojawieniem się braku zaufania i satysfakcji pacjenta, a przez to pogarsza się reputacja jednostki [1, 2].

Planowanie terapii przeciwbólowej

Biorąc pod uwagę wiele mechanizmów powstawania i przewodzenia bólu pooperacyjnego, najpierw należy zdiagnozować jego źródła, drogi przewodzenia, jak również charakter i czas trwania. Wymusza to docelowo różnorodne – multimodalne – podejście do planowanej terapii, dzięki czemu jest ona bardziej skuteczna niż jednopoziomowe działanie. 

Takie postępowanie jest szczególnie wskazane w przypadku czasochłonnych, rozległych zabiegów, obarczonych dużym ryzykiem pojawienia się bólu przewlekłego (ból pozabiegowy obecny powyżej trzech miesięcy od urazu). Takiej sytuacji można spodziewać się zwłaszcza, gdy dolegliwości są obecne w miejscu niezwiązanym z operacją, chory jest niepełnosprawny i/lub otyły, a poddany został szczególnie trudnym technicznie, indywidualnie rozległym zabiegom, albo też w prowadzonej terapii nie uzyskuje się skutecznej analgezji powyżej siedmiu dni od operacji. 

Najczęściej zastosowanie wielu leków w analgezji jednocześnie z istotną, regularną oceną ich skuteczności oraz toksyczności daje możliwość osiągnięcia większej skuteczności terapii przy istotnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań. 

W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała schemat leczenia bólu nowotworowego znany pod nazwą „drabina analgetyczna”.

W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała schemat leczenia bólu nowotworowego znany pod nazwą „drabina analgetyczna”. Opisuje on optymalny sposób wprowadzania do terapii kolejnych grup leków zależnie od nasilenia bólu oraz podkreśla znaczenie zwalczania objawów ubocznych, a także rolę leków wspomagających – koanalgetyków (leki z założenia ze wskazań niestosowane jako przeciwbólowe, ale ich działanie istotnie wpływa na przewodzenie lub odczuwanie bólu), które pozwalają na efektywne zmniejszenie dawek podstawowych leków przeciwbólowych. Czy te zalecenia można wykorzystać w ortopedii? Jak najbardziej tak. 

Po zabiegach chirurgicznych o szczególnie dużym zasięgu zaleca się stosowanie dożylnej terapii ciągłej opartej na lekach nieopioidowych i/lub opioidowych w miareczkowanych dawkach (określenie ilości leku niezbędnej dobowo do skutecznego uśmierzenia bólu), co pozwala na zachowanie zadowalającej równowagi pomiędzy analgezją a objawami ubocznymi.

Zdecydowanie nie zaleca się w bezpośrednim okresie pooperacyjnym podawania żadnych leków drogą podskórną i domięśniową, zwłaszcza w przypadku pacjentów w hipowolemii i/lub obniżoną temperaturą ciała ze względu na niekontrolowaną dystrybucję i absorpcję leków, co w konsekwencji osłabia efekt analgetyczny.

Najbardziej optymalna w kolejnych dniach pooperacyjnych – jeżeli jest możliwa – jest terapia doustna, która ewentualnie będzie mogła być kontynuowana w warunkach ambulatoryjnych.

Terapia skojarzona, czyli wielolekowa, w celu leczenia przeciwbólowego jest zwykle najlepszym wyborem, ponieważ pozwala ortopedzie na dostosowanie metody leczenia indywidualnie do każdego pacjenta. Alternatywne metody leczenia, takie jak: psychoterapia, leczenie psychiatryczne – szczególnie depresji, hipnoza lecznicza i akupunktura, akupresura, kinezjotaping są stosowane coraz bardziej powszechnie, ponieważ lekarze i ich pacjenci wybierają te metody jako niezależne wsparcie dla konwencjonalnej medycyny.

W celu skutecznego leczenia bólu na podstawie badań nad bólem i neurofizjologii powinno być zminimalizowanie lub też zabezpieczenie ośrodkowego układu nerwowego przed napływem nocyceptywnej stymulacji doośrodkowej w wyniku operacji, co ma ograniczyć rozwój ośrodkowej i obwodowej pooperacyjnej nadwrażliwości. Takie działanie nazywane jest „analgezją z wyprzedzeniem” i polecane w okresie przedoperacyjnym, zwłaszcza w leczeniu pooperacyjnych bólów fantomowych i zapobieganiu im.

Niniejszy artykuł skupia się na farmakoterapii, czyli rodzajach leków stosowanych w leczeniu bólu po operacjach ortopedycznych. 

Opracowanie jednego standardowego protokołu leczenia bólu dla wszystkich pacjentów po operacjach ortopedycznych nie jest zadaniem łatwym. Trudność polega na konieczności uwzględnienia indywidualnej terapii dla każdego pacjenta poddanego różnorodnym zabiegom. 

Zanim zacznie się skutecznie leczyć, warto porozmawiać z pacjentem o jego dotychczasowych doświadczeniach z lekami przeciwbólowymi, trzeba również spytać o inne stosowane przez niego farmaceutyki. 

Na rynku farmaceutycznym w Polsce dostępnych jest wiele rodzajów leków – ich postaci farmaceutycznych, które pomagają w zwalczaniu bólu. Wiele z nich jest refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Należą do nich m.in. paracetamol i jego mieszanki, metamizol, duża grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), opioidy, leki innych grup i różne leki miejscowo znieczulające.

Leki przeciwbólowe stosowane w leczeniu bólu pooperacyjnego

Paracetamol

Paracetamol jest najpopularniejszym i najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Charakteryzuje go niewielkie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i dowiedziona ośrodkowa skuteczność analgetyczna (COX-3, 5-HT, rec. NMDA, NO).

Szczególnie warta uwagi jako skuteczna jest postać do podawania pozajelitowego, która znacznie zwiększyła jego wykorzystanie jako preparatu do leczenia bólu okołooperacyjnego oraz bólu przewlekłego u osób nieprzyjmujących leków doustnie [4].

Stosowany w zakresie dawki terapeutycznej co 4–6 godzin na poziomie maksymalnym 3–4 g na dobę powoduje niewielkie działania uboczne. Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie, dlatego wymaga zachowania ostrożności w przypadku stosowania go przez osoby z niewydolnością lub czynną chorobą wątroby, przewlekle nadużywające alkohol lub głodzone.

Warto nadmienić już w tym momencie, że należy liczyć się z wystąpieniem różnych postaci bólu, a także z pojawieniem się lub nasileniem istniejących zaparć przy stosowaniu wielu różnych leków przeciwbólowych (osobno i/lub w kombinacjach). Dotyczy to w różnym stopniu wszystkich leków stosowanych w analgezji, na którą to okoliczność niezbędne jest właściwie równoległe z zastosowanymi lekami przeciwbólowymi podawanie od samego początku terapii bólu środków zapobiegawczych. W przypadku bólu przewlekłego niezbędne będzie stosowanie ich w odpowiedniej ilości na stałe.

Warto porozmawiać z pacjentem o jego doświadczeniach z lekami przeciwbólowymi, trzeba również spytać o inne stosowane przez niego farmaceutyki.

Jako metabolit fenacetyny o głównie słabym działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym nie posiada komponentu działania przeciwzapalnego. Jest bardzo rozpowszechniony w wolnym dostępie ambulatoryjnym i szeroko reklamowany bez zwrócenia uwagi na potencjalną toksyczność. Objawy przedawkowania: biegunka, brak łaknienia, nudności, wymioty, bóle brzucha, nadmierna potliwość, ból w prawym podżebrzu, żółtaczka, powiększenie wątroby mogą wystąpić 2–4 dni po przedawkowaniu. W 4–6 dni występują jawne objawy niewydolności wątroby (encefalopatia wątrobowa, drżenia grubofaliste, depresja oddychania, śpiączka, obrzęk mózgu, zaburzenia krzepnięcia, krwawienie z przewodu pokarmowego, DIC, hipoglikemia, kwasica metaboliczna, zaburzenia rytmu serca, zapaść naczyniowa), co powinno być istotnie uzmysłowione stosującym.

Metamizol

Metamizol to lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy, przeciwzapalny i spazmolityczny. Obecnie obowiązujące zalecenia poświęcają temu lekowi więcej uwagi. Aktualne doniesienia z piśmiennictwa wskazują na jego dużą skuteczność w leczeniu bólu ostrego, przy korzystnym w porównaniu z NLPZ w zakresie profilu działań niepożądanych. Może być stosowany doustnie, dożylnie, domięśniowo lub doodbytniczo z szybkim efektem analgetycznym (ok. 30 min po podaniu i.v.) trwającym przez 4–6 godzin. Wydalany jest przez nerki, a w przypadku zatrucia nim (maksymalna dawka 3 g/dobę – 50% przy niewydolności nerek i wątroby) konieczne są hemodializy. Może być kojarzony z opioidami, paracetamolem i NLPZ.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszają obrzęk i bolesność i są zwykle stosowane w przypadku łagodnego i umiarkowanego bólu. W celu zmniejszenia umiarkowanego i silnego bólu po operacji zwykle łączy się je z opioidami. Do NLPZ zaliczają się: aspiryna, ibuprofen i naproksen, diklofenak, dexketoprofen, ketoprofen i nimesulid.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają poprzez blokowanie enzymu – cyklooksygenazy (COX), która występuje w dwóch formach: 

  • COX-1 (chroni śluzówkę żołądka przed silnymi kwasami i substancjami trawiącymi, pomaga także w zachowaniu funkcji nerek),
  • COX-2 (produkowana, gdy stawy ulegną uszkodzeniu lub zapaleniu).

Oba enzymy COX-1 i COX-2 odgrywają kluczową rolę w syntezie prostaglandyn, które powodują ból i obrzęk poprzez podrażnienie zakończeń nerwowych.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne powodują mniej efektów ubocznych w porównaniu z opioidami. Po operacji stosowanie NLPZ łącznie z innymi lekami, a zwłaszcza opioidami może zmniejszyć zapotrzebowanie na te ostatnie, dzięki czemu zredukowane zostaje ryzyko wystąpienia skutków ubocznych przyjmowania opioidów, takich jak zaparcia i zawroty głowy. Szerokie zastosowanie w lecznictwie – od bólu ostrego po chirurgicznym usunięciu zęba i bólu pooperacyjnego, po bóle przebijające w nowotworowych bólach kości czy też migrenie, może mieć nowa postać miesznego preparatu zawierającego tramadol w połączeniu z dexketoprofemen. Badania kliniczne przeprowadzone na kilku modelach bólu wykazały jego skuteczne działanie przeciwbólowe. Ponadto badania kliniczne przeprowadzone w zakresie opanowania bólu pooperacyjnego wykazały, że dexketoprofen – roztwór do wstrzykiwań lub koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, podawany jednocześnie z opioidami pozwalał na istotne zmniejszenie dawki opioidów. W badaniach nad bólem pooperacyjnym, w których pacjenci otrzymywali morfinę za pomocą pompy infuzyjnej, kontrolowanej przez pacjenta, pacjenci leczeni deksketoprofenem wymagali istotnie mniejszej dawki morfiny (od 30% do 45% mniej), niż pacjenci w grupie placebo. Niesteroidowe leki przeciwzapalne nie powodują uzależnienia, jednak stosowanie jedynie NLPZ nie uśmierzy umiarkowanego i silnego bólu pooperacyjnego.

NLPZ powodują mniej efektów ubocznych w porównaniu z opioidami. Po operacji stosowanie NLPZ łącznie z opioidami może zmniejszyć zapotrzebowanie na te ostatnie.

Klasyczne NLPZ (działające przez COX-1, COX-2) mogą powodować chorobę wrzodową żołądka i krwawienia, m.in z przewodu pokarmowego, co należy starannie uwzględnić przy planowaniu terapii i przestrzegać nieprzekraczania dobowych dawek maksymalnych s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy