Dołącz do czytelników
Brak wyników

Anatomiczna rekonstrukcja rozległego ubytku miednicy po hemipelwektomii wewnętrznej z użyciem implantu dedykowanego typu custom-made

Artykuł | 20 lipca 2018 | NR 5
0 1778

Hemipelwektomia jest – względnie rzadko wykonywanywanym zabiegiem resekcji połowy miednicy. Wskazaniem są nowotwory złośliwe i rozległe łagodne nowotwory kości miednicy. Pozostawienie tego rodzaju resekcji bez rekonstrukcji skutkuje bardzo dużym deficytem funkcjonalnym i niskimi poziomem jakości życia. W opisywanym przypadku u 35-letniego chorego z powodu wznowy mięsaka chrzęstnopochodnego usunięto prawie połowę miednicy i dokonano rekonstrukcji połowy miednicy implantem typu custom-made z pozostawieniem otwartego pierścienia miednicy i stabilizacją transsakralną do przeciwległej kości biodrowej. Endoprotezę wykonano na podstawie KT pacjent, zastosowano bezcementowe połączenie z kości.  Impant zastąpił staw biodrowy i bliższą część kości udowej, a także talerz biodrowy wraz przyczepami mięśni pośladkowych. Pooperacyjne badanie histopatologiczne potwierdziło radykalne usunięcie guza z adekwatnym marginesem. W ocenie po sześciu miesiącach od operacji pacjent był samodzielnie chodzący z użyciem pomocniczo jednej kuli łokciowej. Po leczeniu operacyjnym nie odnotowano powikłań septycznych ani mechanicznych.

Miednica jest dość częstą lokalizacją występowania pierwotnych i przerzutowych guzów kości, a jej specyfika anatomiczna powoduje, że guzy mogą rosnąć do dużych rozmiarów bezobjawowo [1]. Około 15% pierwotnych nowotworów kości zlokalizowanych jest w miednicy [2]. Hemipelwektomia – operacja resekcji połowy miednicy – wykonywana jest względnie rzadko – najczęściej z powodu pierwotnych, rzadziej przerzutowych nowotworów tej okolicy [3]. Typowymi pierwotnymi nowotworami rozpoznawanymi w kościach miednicy są mięsak chrzęstnopochodny, guz Ewinga i mięsak kostnopochodny. Chondrosarcoma – mięsak chrzęstnopochodny kości – stanowi ok. 20% pierwotnych nowotworów kości. Obserwowana przeżywalność chorych po usunięciu mięsaka chrzęstnopochodnego miednicy wynosi w zależności od badań ok. 31–69% [4–6] i jest korzystniejsza niż w przypadku innych mięsaków w tej okolicy. Przeżywalność jest w największym stopniu zależna od uzyskania prawidłowego marginesu onkologicznego [5]. Pozostawienie rozległego ubytku miednicy po resekcji niesie ze sobą nieakceptowalne następstwa – wiotką i całkowicie niefunkcjonalną kończynę, nawet bez jakiejkolwiek funkcji podporowej, co zdecydowanie obniża jakość życia pacjenta. Odtworzenie funkcji stawu biodrowego i obręczy miednicy po resekcji nowotworu sprawia duże trudności i często nie przynosi oczekiwanych efektów [7]. Przyczyną tego są duże i wielokierunkowe siły oddziałujące na staw biodrowy – połączenie kończyny dolnej ze szkieletem osiowym, co stwarza duże wyzwanie dla rekonstrukcji. Głównym problemem jest utrata przyczepów mięśni pośladkowych, odtworzenie anatomicznej lokalizacji środka obrotu stawu biodrowego, deficyty neurologiczne i niepewne połączenie implantu z kością [8]. Dotychczasowe rozwiązania w zakresie uzupełnienia rozległego ubytku miednicy obejmowały uzupełnienie masywnym przeszczepem allogennym, mocowanie panewki konwencjonalnej endoprotezy w kości krzyżowej i umocowanie głowy bipolarnej w „gnieździe” z siatki polietylenowej mocowanej śrubami do kości krzyżowej. Problemem rekonstrukcji za pomocą allograftu było jego mocowanie do własnej kości pacjenta i z założenia ograniczone możliwości zrostu. Historia leczenia operacyjnego guzów miednicy sięga lat 70. ubiegłego wieku, jednak przeżywalność pooperacyjna w tamtym okresie była niska, a stosowane techniki rekonstrukcji bardzo proste [9].

POLECAMY

Opis przypadku

Pacjent, lat 35, zgłosił się do kliniki z rozpoznaniem radiologicznym wznowy mięsaka chrzęstnopochodnego. Guz zajmował większość kości biodrowej, staw biodrowy, część kości łonowej, a w tkankach miękkich penetrował do 1/3 bliższej uda. Pacjent był operowany w 2011 r., jednak przez cztery lata nie podlegał prawidłowej kontroli pooperacyjnej i onkologicznej. Wykonana biopsja potwierdziła wcześniejsze rozpoznanie – chondroblastoma G2. Badania dodatkowe nie wykazały obecności przerzutów. Zaplanowana resekcja guza o typie szerokiej resekcji uwzględniała usunięcie prawie całej kości biodrowej z pozostawieniem pasa szerokości ok. 1 cm bocznie od stawu krzyżowo-biodrowego, części bocznej kości łonowej, stawu biodrowego z bliższym końcem kości udowej. 

Koncepcja implantu

Po wykonanej hemipelwektomii pod względem funkcjonalnym najważniejszą rolą implantu jest przeniesienie obciążania z kończyny na miednicę poprzez sztuczny staw biodrowy. W zaistniałym przypadku pozostawiona część kości biodrowej nie była wystarczająca do połączenia z implantem. Zdecydowano się na połączenie trzema śrubami tytanowymi poprzez pozostawioną część miednicy, kość krzyżową na poziomie trzonów S1, S2, S3 do przeciwległej kości biodrowej. Aby przeprowadzić śruby transsakralne poprzez trzony kręgów krzyżowych bez uszkodzenia korzeni, zastosowano dedykowany regulowany przymiar celownik, ustawiony za pomocą wydrukowanego w plastiku modelu miednicy pacjenta. Uzyskane równocześnie usztywnienie stawów krzyżowo-biodrowych zapobiega rozchodzeniu się tych stawów związanym z przeciążeniem ich aparatu więzadłowego przy otwartym pierścieniu miednicy. Umożliwiło to pozostawienie otwartego pierścienia miednicy, co zmniejszyło stopień trudności i rozległość operacji. Dla odtworzenia funkcji mięśni pośladkowych implant odtwarza także talerz miednicy z przewidzianym przyczepem dla mięśni pośladkowych. Cały projekt implantu wykonany został na podstawie tomografii komputerowej we współpracy lekarza wykonującego operację z inżynierem projektantem firmy ZimmerBiomet. Implant składa się z płyty bazowej mocowanej do kości biodrowej trzema śrubami transsakralnymi i siedmioma blokowanymi śrubami pomocniczymi wyłącznie do kości biodrowej. Powierzchnia styku płyty bazowej z kością została pokryta materiałem osteointegracyjnym – natryskiwanym plazmowo tytanem. Do płyty bazowej mocowany jest implant talerza i stawu biodrowego zawierający gniazdo dla standardowej panewki zatrzaskowej. Pomimo kontrowersji związanych ze stosowaniem panewki zatrzaskowej w endoprotezoplastyce stawu biodrowego zdecydowano się na jej zastosowanie ze względu na najmniejsze ryzyko zwichnięcia przy spodziewanej niewydolności mięśni pośladkowych. Położenie stawu biodrowego w implancie zostało zaprojektowane w miejscu anatomicznym. Bliższy koniec kości udowej odtworzono z użyciem konwencjonalnego trzpienia poresekcyjnego OSS. 

Zabieg operacyjny

Dzień przed zabiegiem operacyjnym za pomocą cystoskopu wprowadzono pacjentowi cewniki moczowodowe dla łatwiejszej identyfikacji moczowodów podczas operacji. Procedura ta, stosowana często w chirurgii onkologicznej, znacząco zmniejsza ryzyko przypadkowego uszkodzenia moczowodu i ułatwia ewentualną rekonstrukcję przy jego uszkodzeniu. Równocześnie zapewnia dokładną kontrolę diurezy po operacji. Zastosowano profilaktykę antybiotykową z użyciem cefalosporyny II generacji na 1 godzinę przed zabiegiem, 3 godziny po rozpoczęciu zabiegu i przez kolejne 48 godzin co 4 godziny. 

Operację przeprowadzono w kombinowanym znieczuleniu zewnątrzoponowym i ogólnym. Podczas operacji pacjent był ułożony bocznie i zastosowano rozszerzone dojście biodrowo-udowe. Cięcie skórne przebiegało od okolicy wyrostka kolczystego L4 wzdłuż grzebienia biodrowego, przez okolicę kolca biodrowego przedniego górnego, przedłużone przyśrodkowo do okolicy naczyń udowych, następnie zagięte dystalnie na przednią powierzchnię uda. Cięcie skórne w środkowej części obejmowało bliznę po poprzedniej operacji z marginesem ok. 1,5 cm. Preparację nowotworu rozpoczęto od strony dystalnej – 
od oddzielenia i zabezpieczenia naczyń udowych. Następnie po wypreparowaniu dystalnej części guza dokonano osteotomii kości udowej poniżej krętarza mniejszego. Po zabezpieczeniu naczyń biodrowych zewnętrznych dokonano osteotomii kości łonowej przyśrodkowo od stawu biodrowego. Po tym etapie dokonano odcięcia całkowitego mięśni pośladkowych, pozostawiając warstwę przy zajętej guzem kości biodrowej. Od strony przyśrodkowej oddzielono otrzewną od mięśnia biodrowo-lędźwiowego, a sam mięsień rozdzielono, pozostawiając warstwę mięśnia biodrowego na guzie dla zapewnienia marginesu. Pomimo rozległości operacji udało się pozostawić prawie wszystkie struktury układu nerwowego. Zaistniała konieczność resekcji części nerwu udowego ze względu na naciek nowotworowy.

Resekcja kostna kości biodrowej została wykonana za pomocą prowadnic piły załączonych do implantu wykonanych na podstawie tomografii komputerowej. Po odsłonięciu tylnej części talerza biodrowego na jego powierzchnię przyłożono dedykowany przymiar – wydrukowany w technologii 3D z plastiku. Po jego dopasowaniu wprowadzono poprzez wykonane w nim otwory druty do kości biodrowej (do części wolnej od nacieku). W przymiarze znajdowały się prowadnice do wiertła, według których nawiercono wielokrotnie kość, tworząc płaszczyznę dla resekcji. Na wprowadzone druty nałożono bloczek i za pomocą piły oscylacyjnej dokonano ostatecznego docięcia. Ten etap zabiegu wymagał dużej dokładności, ponieważ prowadził do uzyskania płaszczyzny kontaktu z implantem i decydował o dalszym przebiegu śrub transsakralnych. 

Podczas operacji przetoczono pacjentowi dwie jednostki koncentratu krwinek czerwonych, trzy dalsze w okresie pooperacyjnym. Pobyt na oddziale intensywnego nadzoru pooperacyjnego trwał dwa dni. 

Okres pooperacyjny

Pomimo resekcji części nerwu udowego nie stwierdzono deficytu jego funkcji ani innych nerwów. Badanie histopatologiczne potwierdziło typ nowotworu z biopsji oraz margines zdrowych tkanek. Siadanie i ćwiczenia oddechowe rozpoczęto w drugiej dobie pooperacyjnej. Stwierdzono problem z gojeniem skóry w okolicy pachwiny (powierzchowna martwica skóry), jednak udało się uzyskać wygojenie po czterech tygodniach. Dwa tygodnie po operacji pacjent rozpoczął chodzenie o dwóch kulach łokciowych. Aktualnie po sześciu miesiącach od operacji nie zgłasza dolegliwości bólowych, chodzi samodzielnie z użyciem jednej kuli łokciowej. Przy próbach chodzenia bez kul występuje umiarkowane utykanie związane z częściową niewydolnością mięśni pośladkowych.

Dyskusja

Wewnętrzna hemipelwektomia nie jest rzadkością w ortopedii onkologicznej. Pomimo względnie częstego wykonywania tych operacji nie udało się wypracować jednolitych zaleceń w zakresie rekonstrukcji ubytków miednicy. Metaanaliza przeprowadzona przez Shao obejmująca ponad 400 publikacji na temat rekonstrukcji po hemipelwektomii wykazała dość zbliżone wyniki po zastosowaniu allograftu, artrodezy i endoprotezy, bez wskazania najlepszego rozwiązania [10]. Aktualne technologie w ortopedii pozwalają na wykonywanie implantów odtwarzających anatomię miednicy, które zrewolucjonizowały sposoby rekonstrukcji [11]. Publikowana wysoka przeżywalność chorych, względnie niski odsetek wznów (9–20%) i przerzutów odległych (0–25%) zachęcają do stosowania nowoczesnych rozwiązań maksymalizujących jakość życia pacjentów [10]. Jednak dotychczas w większości publikacji przedstawiane są implanty odtwarzające ciąg-
łość pomiędzy stawem biodrowym a pozostałą częścią miednicy bez anatomicznej rekonstrukcji talerza biodrowego. Dzięki zastosowaniu takiego rozwiązania podczas opisywanej w tym artykule operacji udało się przywrócić częściowo czynne odwiedzenie stawu biodrowego i stabilizację miednicy podczas chodu. Mocowanie implantu poprzez kość krzyżową i przeciwległy talerz biodrowy daje szansę na trwałe połączenie bez dużego uszkodzenia struktur układu nerwowego. Zastosowanie śródoperacyjnej tomografii komputerowej (w tym przypadku nie dysponowano tą możliwością) zwiększyłoby bezpieczeństwo tej operacji. 

Piśmiennictwo

  1.  Greenspan A., Jundt G., Remagen W. Radiologiczne i histopatologiczne metody diagnostyki guzyki guzi g [W:] Greenspan A., Gernot J., Remagen W. Diagnostyka rW.gen W.en W.emagen W.ne metody di. Medipage, Warszawa 2008. 
  2. Price C.H., Jeffree G.M. Incidence of bone sarcoma in SW England, 1946-74, in relation to age, sex, tumour site and histology. Br J Cancer. 1977; 36 (4): 511–22. 
  3. Campanacci D., Chacon S., Mondanelli N., Beltrami G., Scoccianti G., Caff G. et al. Pelvic massive allograft reconstruction after bone tumour resection. Int Orthop. 2012; 36 (12): 2529–36. 
  4. Marcove R.C., Miké V., Hutter R.V., Huvos A.G., Shoji H., Miller T.R. et al. Chondrosarcoma of the pelvis and upper end of the femur. An analysis of factors influencing survival time in one hundred and thirteen cases. J Bone Joint Surg Am. 1972; 54 (3): 561–72. 
  5. Mavrogenis A.F., Angelini A., Drago G., Merlino B., Ruggieri P. Survival analysis of patients with chondrosarcomas of the pelvis. J Surg Oncol. 2013; 108 (1): 19–27. 
  6. Pring M.E., Weber K.L., Unni K.K., Sim F.H. Chondrosarcoma of the pelvis. A review of sixty-four cases. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83-A (11): 1630–42. 
  7. Hillmann A., Hoffmann C., Gosheger G., Rödl R., Winkelmann W., Ozaki T. Tumors of the pelvis: complications after reconstruction. Arch Orthop Trauma Surg. 2003; 123 (7): 340–4. 
  8. Ozaki T., Hillmann A., Bettin D., Wuisman P., Winkelmann W. High complication rates with pelvic allografts. Experience of 22 sarcoma resections. Acta Orthop Scand. 1996; 67 (4): 333–8. 
  9. Abudu A., Grimer R.J., Cannon S.R., Carter S.R., Sneath R.S. Reconstruction of the Hemipelvis After the Excision of Malignant Tumours. J Bone Jt Surg Br. 1997; 79-B (5): 773–9. 
  10. Shao Q.D., Yan X., Sun J.Y., Xu T.M. Internal hemipelvectomy with reconstruction for primary pelvic neoplasm: a systematic review. ANZ J Surg. 2015; 85 (7-8): 553–60. 
  11. Gradinger R., Rechl H., Ascherl R., Plötz W., Hipp E. Partial endoprosthetic reconstruction of the pelvis in malignant tumors. Orthopade. 1993; 22 (3): 167–73. 

Przypisy