Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

1 czerwca 2022

NR 26 (Maj 2022)

Choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-sródrecznego kciuka

0 57

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą chorobą narządu ruchu. Silna ekspresja czynników ryzyka, takich jak otyłość, źle dobrana dieta, kontuzje podczas aktywności sportowych bez odpowiedniego przygotowania i dostosowania do możliwości biologicznych organizmu, przeciążanie narządu ruchu spowodowane nieergonomicznymi warunkami pracy sprzyjają rozwojowi zmian zwyrodnieniowych stawów. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej, umożliwiającej szeroki zakres ruchów w stawie. Przyjmuje się, że zmiany zwyrodnieniowe stawu CMC 1 stanową 10% wszystkich zmian zwyrodnieniowych dotykających stawy człowieka. Choroba zwyrodnieniowa stawu CMC 1 kciuka jest drugą pod względem częstości lokalizacją zmian zwyrodnieniowych w obrębie ręki. Objawy kliniczne to: ból, osłabienie siły ręki, bolesność palpacyjna w rzucie stawu CMC 1 oraz dodatni test mielenia. Diagnostyka obejmuje badanie RTG. Dostępne są leczenie nieoperacyjne i operacyjne (trapezektomia, trapezektomia z plastyką hamakową, artrodeza, endoprotezoplastyka, resekcja stawu z interpozycją).

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą chorobą narządu ruchu. Silna ekspresja czynników ryzyka, takich jak otyłość, źle dobrana dieta, kontuzje podczas aktywności sportowych bez odpowiedniego przygotowania i dostosowania do możliwości biologicznych organizmu, przeciążanie narządu ruchu spowodowane nieergonomicznymi warunkami pracy sprzyjają rozwojowi zmian zwyrodnieniowych stawów. Zmiany postępują w różnym tempie i w różnej lokalizacji anatomicznej. W obrębie ręki dotkliwie dają znać o sobie, zajmując staw śródręczno-nadgarstkowy kciuka, który odpowiada za duży zakres ruchu, ale też przyjmuje znaczne przeciążenia. W aktualnej sytuacji demograficznej, z uwagi na starzejące się społeczeństwo, liczba pacjentów zgłaszających się do lekarza z dolegliwościami bólowymi z powodu zmian zwyrodnieniowych stawu śródręczno-nadgarstkowego kciuka rośnie. Na podstawie danych World Population Prospects, do 2050 roku 1 osoba na 6 osób na świecie będzie miała powyżej 65 lat, a jeszcze w 2019 roku była to 1 osoba na 11 osób. 
Inne dane europejskie z Eurostatu wskazują, że w Unii Europejskiej odsetek osób po 65. roku życia wynosi aktualnie 20,8% i wzrósł na przestrzeni 10 lat o 3%. W Polsce ta grupa populacyjna stanowi 18,7%, odsetek osób po 65. roku życia wzrósł w przeciągu 10 lat o 5,1% [1].
Problem profilaktyki i leczenia zmian zwyrodnieniowych jest powszechny, stanowiąc wyzwanie dla sektora ochrony zdrowia. Dodatkowo szeroko stosowane w codziennym życiu przenośne urządzenia, takie jak smartfon, tablet, wymagają intensywnego zaangażowania kciuka, co mocno zwiększa prawdopodobieństwo zmian
zwyrodnieniowych.

POLECAMY

Anatomia

Kluczem do mobilności kciuka jest pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny (articulatio carpometacarpal, CMC 1), łączący kość czworoboczną większą z podstawą pierwszej kości śródręcza. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej, umożliwiającej szeroki zakres ruchów w stawie. Obie powierzchnie stawowe mają kształt siodła, przy czym w kierunku jednej osi powierzchnia stawowa jest wypukła, a w kierunku drugiej wklęsła. 
Ruch w stawie CMC 1 odbywa się w trzech płaszczyznach: odwodzenie, przywodzenie, zgięcie, prostowanie, opozycja, obwodzenie [2]. Opozycja kciuka zapewnia pewny i mocny chwyt dłoni oraz wykonywanie czynności precyzyjnych. Anatomiczna struktura stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka jest wynikiem zmian ewolucyjnych zachodzących w ciągu milionów lat. Ostateczne ustawienie stawu CMC kciuka to: 80° pronacji, 40° przywiedzenia i 50° zgięcia w stosunku do osi przechodzącej przez CMC 2 i CMC 3. Jest to staw całkowicie odrębny i nie łączy się z innymi stawami [3, 4].  
Pomiędzy powierzchniami stawowymi CMC 1 nie ma pełnej kongruencji – powierzchnia stawowa od strony kości śródręcza jest o 34% mniejsza od powierzchni stawowej kości czworobocznej większej. 
Części składowe stawu:

  • I kość śródręcza,
  • kość czworoboczna większa,
  • mocna i luźna torebka stawowa,
  • system 16 więzadeł.

Więzadła odgrywają bardzo ważną rolę, zapewniając stabilność stawową oraz biorąc udział w kontroli nerwowo-mięśniowej stawów, co daje właściwą propriocepcję. Zakończenia nerwowe w torebce stawowej oraz ścięgnach przewodzą informację do centralnego układu nerwowego, gdzie przetworzona informacja wraca do mięśni okołostawowych. Zgodnie z prawem Hiltona te same nerwy odpowiadające za unerwienie mięśni poruszających danym stawem odpowiadają za unerwienie stawu. Dlatego za unerwienie stawu CMC 1 odpowiadają grzbietowa gałąź czuciowa nerwu promieniowego oraz gałąź do kłębu z nerwu pośrodkowego. Unerwienie więzadeł nie zostało nadal jednoznacznie określone. 
Najważniejsze więzadła zapewniające stabilność stawu CMC 1 to:

  • wewnątrztorebkowe:
    –    więzadło promieniowo-grzbietowe (Dorsoradial ligament – DRL),
    –    więzadło skośne przednie (Anterior oblique ligament – AOL),
    –    więzadło skośne tylne (Posterior oblique ligament – POL),
  • zewnątrztorebkowe:
    –    więzadło poboczne łokciowe (Ulnar collateral ligament – UCL),
    –    więzadło miedzyśródręczne pierwsze (First intermetacarpal ligament – IML).

Aktualne doniesienia naukowe wskazują na liczną obecność mechanoreceptorów odpowiedzialnych za propriocepcję stawu w obrębie więzadła promieniowo-grzbietowego (DRL) oraz mięśniach kłębu kciuka, a zaledwie w znikomym stopniu występują w obrębie więzadła skośnego przedniego (AOL). Bardzo długo uważano, że wyłącznie więzadło AOL odpowiada za stabilizację stawu CMC 1. Chociaż stabilność stawu CMC 1 zależy od wzajemnych relacji biomechanicznych aparatu stabilizującego, to jednak w świetle wielu badań więzadło DRL jest ważnym filarem biomechaniki stawu CMC 1. 
W badaniu przeprowadzonym przez Lee i współ. dowiedziono, że kość czworoboczna większa po stronie dłoniowo-odłokciowej poddawana jest największym przeciążeniom [5]. Koff i współpracownicy w swoim badaniu w zakresie anatomii patologicznej stawu CMC 1 ustalili, że niszczenie powierzchni stawowej rozpoczyna się w kwadrancie grzbietowo-promieniowym kości czworobocznej większej i stopniowo zajmuje kwadranty dłoniowe. Natomiast od strony kości śródręcza proces chorobowy rozpoczyna się w kwadrancie promieniowym i szybko obejmuje kwadranty dłoniowe [6].
Sprawne funkcjonowanie możliwe jest dzięki prawidłowej budowie stawu oraz właściwej strukturze chrząstki stawowej, której grubość w stawie CMC 1 waha się od 0,5 mm do 1 mm [2]. 
Biomechaniczne obciążenie stawu CMC 1 w badaniach przeprowadzonych przez Cooney i Chao wykazały, że siła 1 kg podczas chwytu dwupunktowego rośnie w stawie IP do 3,68 kg, MCP do 6,61 kg, a w stawie CMC 1 do 13,42 kg. Podczas mocnego chwytu siły kompresyjne na poziomie CMC 1 wynoszą 120 kg. Tak duże działanie sił wymaga dobrej stabilizacji stawu, aby destrukcja powierzchni stawowej była jak najmniejsza.
Dodatkową rolę stabilizującą spełnia 8 mięśni zapewniających stabilny ruch w stawach kciuka:

  • prostownik długi kciuka (Extensor pollicis longus – EPL), 
  • prostownik krótki kciuka (Extensor pollicis brevis –EPB),
  • zginacz długi kciuka (Flexor pollicis longus – FPL), 
  • przywodziciel kciuka (Adductor pollicis –AP),
  • zginacz krótki kciuka (Flexor pollicis brevis – FPB),
  • odwodziciel długi kciuka (Abductor pollicis longus – APL),
  • odwodziciel krótki kciuka (Abductor pollicis brevis – APB),
  • przeciwstawiacz (Opponens – OP). 
     
Ryc. 1A. Typowy obraz kliniczny pacjentki ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu CMC 1. Deformacja okolicy stawu związana ze zmianami zwyrodnieniowymi oraz podwichnięciem I kości śródręcza

 

Ryc. 1B. Ucisk okolicy stawu CMC 1 i próba repozycji jest bolesna

 

Ryc. 1C. Test mielenia może powodować ból i wyczuwalne są krepitacje w stawie


Wraz z upływem czasu staw poddawany jest stałym przeciążeniom, w wyniku których wtórnie zachodzą procesy degeneracyjne prowadzące do utrwalonych zmian zwyrodnieniowych. Zniszczenie powierzchni stawowych zachodzi początkowo głównie na powierzchni kości czworobocznej większej, a dopiero w późniejszym etapie na powierzchni stawowej pierwszej kości śródręcza. Pellegrini opisał, że stosunek degeneracji powierzchni stawowych początkowo wynosi 3:1 i zmienia się wraz z zaawansowaniem procesu zwyrodnienia. 
Postępująca choroba zwyrodnieniowa stawów powoduje deformacje stawów wtórnie do zachodzących zmian wewnątrzstawowych, takich jak: formowanie się osteofitów, zwężenie szpary stawowej, zniszczenie chrząstki stawowej, sklerotyzacji podchrzęstnej, proliferacji błony maziowej, pogrubienia torebki stawowej.
Konsekwencją zachodzących procesów patologicznych jest zmiana właściwości biomechanicznych stawu w postaci utraty stabilności, podwichnięcia stawu oraz ograniczenia prawidłowego zakresu ruchu w stawie. Konsekwencją wieloletniej niestabilności w stawie CMC 1 jest charakterystyczna deformacja opisana w literaturze jako: kciuk „M” lub Pollux adductus. 
Dochodzi do grzbietowo-promieniowego podwichnięcia w stawie CMC 1 oraz kompensacyjnego przeprostu w stawie śródręczno-paliczkowym [7]. 
Czynniki predysponujące do wystąpienia zmian zwyrodnieniowych:

  • wiek 50–70 lat,
  • płeć żeńska, zwłaszcza w okresie postmenopauzalnym,
  • otyłość,
  • zaburzenia hormonalne,
  • urazy stawowe,
  • szkodliwe warunki pracy,
  • predyspozycje anatomiczne (hipoplastyczna kość czworoboczna większa, warianty przyczepów mięśniowych i ścięgien wpływające na remodeling kostny),
  • niestabilność stawu wynikająca z wrodzonej wiotkości stawowej (Ehlers-Danlos Syndrome).
     
Ryc. 2. Jednoczasowa endoprotezoplastyka całkowita stawu  CMC (A) i odbarczenie nerwu pośrodkowego na poziomie kanału nadgarstka (B)


Objawy kliniczne

1. Diagnoza
Typowe dolegliwości, z którymi zgłasza się pacjent, to najczęściej ból u podstawy kciuka od strony odpromieniowej. Dolegliwości te nasilają się podczas ruchu w stawie CMC 1 i ustępują w stanie spoczynku. Pacjenci podają zmniejszenie aktywności, osłabienie siły i zręczności ręki. Nasilenie bólu pojawia się szczególnie podczas czynności wymagających opozycji kciuka, takich jak pisanie, odkręcanie nakrętek, szycie, granie na instrumentach. Z upływem czasu osłabienie chwytania prowadzi do pojawienia się sztywności, poszerzenia obrysu i deformacji podstawy I kości śródręcza.
U osób młodszych najczęstszą skargą jest ból okolicy kłębu kciuka, ustawienia kciuka w przywiedzeniu przykurczu pierwszej przestrzeni międzypalcowej. Ból zazwyczaj promieniuje po odpromieniowej stronie kciuka do 1/3 przedramienia.
W badaniu fizykalnym we wczesnym stadium choroby stwierdza się obrzęk, grzbietowo-promieniowe uwypuklenie pierwszej kości śródręcza wtórnie do podwichnięcia z powodu wiotkości aparatu więzadłowego oraz działania sił ciągnących AbPL (abductor pollicis longus) [8]. Zauważa się też wyraźną bolesność palpacyjną w rzucie stawu CMC 1 oraz dodatnie testy prowokacji [9].

Tab. 1. Klasyfikacja Burtona – na podstawie objawów klinicznych
Stadium 1 Ból, dodatni test mielenia, wiotkość więzadeł, podwichnięcie grzbietowo-promieniowe w stawie TMC
Stadium 2 Niestabilność, przewlekłe podwichnięcie, radiologicznie obecne zmiany zwyrodnieniowe
Stadium 3 Zajęcie stawów sąsiednich zmianami zwyrodnieniowymi (STJ, TtJ, TMC2)
Stadium 4 Stadium 2 i 3 ze zmianami zwyrodnieniowymi w MCP

STJ – scaphotrapezial joint, TtJ – trapeziotrapezoid joint, TMC2 – trapeziometacarpal 2


Stosowane testy kliniczne:

  • test mielenia (Grind Test) – polega na osiowym ucisku stawu CMC 1 z jednoczesną delikatną rotacją;
  • test stabilności kciuka (CMC Subluxation Test) – ocena stabilności w stawie CMC 1; 
  • test dźwigni (Lever Test) – wykonuje się chwyt podstawy I kości śródręcza i ruch do przodu i do tyłu. Test jest dodatni, jeśli pojawia się ból u podstawy kciuka; 
  • Glickel Test – badający chwyta i prostuje pierwszą kość śródręcza trzymając ją za głowę i jednocześnie wykonuje grzbietowy nacisk na podstawę I kości śródręcza. Test jest bolesny w okresie stanu zapalnego stawu oraz w przypadku grzbietowego podwichnięcia pierwszej kości śródręcza;
  • test chwytu dwupunktowego (Pinch Test) – w przypadku zmian zwyrodnieniowych nie jest możliwe utworzenie między wskazicielem a kciukiem litery „O”;
  • badanie dynamometrem – ocenia się siłę chwytu dwupunktowego i trójpunktowego.

U około 50% pacjentów dodatkowo współwystępują inne jednostki chorobowe w obrębie ręki, takie jak zespół kanału nadgarstka, zakleszczające zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy, choroba de Quervaina, a także niestabilność stawu śródręczno-paliczkowego (MCP, metacarpophalangeal) [9].
W przypadku obecności którejś z wymienionych jednostek chorobowych warto rozważyć jednoczasowe leczenie chirurgiczne.

2. Ocena radiologiczna
Wykonujemy typowo RTG ręki lub nadgarstka przednio-tylne oraz boczne, a w sytuacjach wątpliwych projekcję skośną, rtg obu rąk, rtg stresowe. Opcjonalnie można wykonać projekcję Robertsa. Jest to projekcja przedstawiająca prawdziwy obraz tylno-przedni stawu CMC 1. Wymaga to specjalnego ułożenia kończyny 
w zgięciu i rotacji wewnętrznej ramienia – rękę układamy w hiperpronacji powierzchnią grzbietową na kasetce. Badania MRI i KT są rzadko wykonywane. 
Zaawansowanie zmian radiologicznie oceniamy wg skali Eaton i Glickel [9] (tab. 2). W przypadku podejrzenia aktywnych zmian zapalnych stawu możemy wykonać badanie USG celem przeprowadzenia diagnostyki różnicowej dolegliwości bólowych pierwszego promienia ręki. 

Leczenie

Leczenie zwykle rozpoczynamy od sposobów nieoperacyjnych i prowadzimy od 3 do 6 miesięcy. Istotnymi czynnikami decyzyjnymi są stadium zaawansowania choroby, oczekiwania pacjenta, wiek i stopień zaawansowania zmian w RTG. Celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, a przez to poprawa funkcji ręki, gdyż zakres ruchu zwykle nie odbiega od normy. 
 

Tab. 2. Ocena radiologiczna zaawansowania zmian zwyrodnieniowych na podstawie skali Eaton i Glickel
Stadium 1 Obraz w rtg w normie lub poszerzenie szpary stawowej CMC z powodu zapalenia błony maziowej
Stadium 2 Zwężenie szpary stawowej, osteofity lub ciała wolne do 2 mm średnicy
Stadium 3 Zwężenie lub całkowita utrata szpary stawowej, osteofity, ciała wolne powyżej 2 mm średnicy
Stadium 4 Tak samo jak w stadium 3 + zmiany zwyrodnieniowe w ST


1. Leczenie nieoperacyjne
Obejmuje ono takie działania jak:

  • modyfikacja aktywności i zmiana stylu życia w celu ochrony stawu,
  • wzmacnianie mięśni kłębu,
  • NLPZ,
  • stosowanie szynowania, ortez,
  • fizykoterapia,
  • iniekcje dostawowe (sterydy, kwas hialuronowy, PRP).

2. Technika iniekcji do stawu CMC 1
Iniekcję dostawową można wykonać ambulatoryjnie na podstawie orientacji anatomicznej lub z wykorzystaniem USG. Rzadziej wykonuje się iniekcje do CMC 1 w warunkach szpitalnych pod kontrolą RTG-TV. Precyzyjne wykonanie jest kluczowe dla uzyskania satysfakcjonujących rezultatów leczenia. 
Przygotowanie: pacjent po wyrażeniu świadomej zgody na iniekcję przyjmuję wygodną i bezpieczną pozycję siedzącą lub leżącą. Ręka pacjenta ułożona jest na stole zabiegowym w pozycji pośredniej. Istotne jest sterylne przygotowanie miejsca iniekcji. 
 

Ryc. 3A i 3B. Obraz radiologiczny zmian zwyrodnieniowych w stadium II, A – projekcja ap, B – projekcja boczna


3. Technika iniekcji pod kontrolą USG
Wykorzystujemy głowicę liniową USG 2–15 MHz, przykładamy ją wzdłuż pierwszej kości śródręcza oraz tabakierki anatomicznej, między 1. a 3. przedziałem prostowników, ustawiając głębokość skanowania tkanek na 2 cm. Uzyskujemy obraz stawu CMC 1 oraz tkanek miękkich. Igłę wprowadzamy w płaszczyźnie „in plane” do stawu ograniczonego przez kość śródręcza oraz kość czworoboczną większą. 

4. Technika anatomiczna
Palpacyjne wybadanie podstawy pierwszej kości śródręcza w tabakierce anatomicznej. Trakcja w osi długiej kciuka oraz odchylenie odłokciowe kciuka powiększają szparę stawową, ułatwiając wprowadzenie igły. 
Po wcześniejszym znieczuleniu miejscowym, igłę wprowadzamy pod kątem 60 stopni do stawu CMC 1. Po zaaspirowaniu i upewnieniu się, że igła nie znalazła się w świetle naczynia, następuje powolna iniekcja dostawowa. Objętość podawanego leku to 0,5–1,5 ml. 
Z uwagi na bliskie stosunki anatomiczne z tętnicą promieniową, zalecane jest wprowadzanie igły w kierunku strony odłokciowej ścięgna prostownika EPB (Extensor Pollicis Brevis). Możliwy konflikt igły z osteofitem powoduje zbyt płytkie wprowadzenie igły, które należy skorygować poprzez zmianę trajektorii igły [10].
 

Ryc. 4. Miejsce iniekcji dostawowej


5. Technika iniekcji pod kontrolą RTG-TV
Istotne jest przygotowanie skóry i stanowiska. Należy pamiętać, że wprowadzenie igły do stawu nie odbywa się prostopadle do pierwszej kości śródręcza z uwagi na siodłowatą budowę stawu. Igłę 23G wprowadzamy pod kątem 20˚, trakcja kciuka w osi długiej ułatwia wprowadzenie igły. Położenie końcówki igły w stawie
CMC 1 potwierdzamy w RTG. Po wykonaniu iniekcji zakładamy opatrunek miękki. Pacjenta należy poinformować o możliwych dolegliwościach bólowych do 24 godzin po iniekcji. Zaleca się unikanie przeciążania ręki [10].

6. Leczenie operacyjne
W pewnej grupie pacjentów nie możemy uzyskać trwałej i istotnej poprawy, mimo stosowania różnych metod leczenia nieoperacyjnego. Iniekcje mają często krótkotrwały efekt, a stosowanie ortez ogranicza ruch i utrudnia funkcjonowanie w życiu codziennym i zawodowym. 
Typowe wskazania do leczenia operacyjnego:

  • brak poprawy po leczeniu nieoperacyjnym,
  • nieustępujące dolegliwości bólowe,
  • osłabienie funkcji stawu w czasie chwytania ręką oraz chwytu szczypcowego,
  • niestabilność.

7. Leczenie chirurgiczne w początkowych stadiach choroby:

  • rekonstrukcja więzadła głębokiego przedniego skośnego z pasmem promieniowym ścięgna FCR – flexor carpi radialis,
  • osteotomia wyprostna I kości śródręcza – 30-stopniowa, klinowa, zamykająca osteotomia odciąża przedział dłoniowy, powodując grzbietowe przenie-
  • sienie obciążeń i odwrócenie wektorów siły w chwycie szczypcowym,
  • artroskopia – synowektomia, termiczne obkurczenie więzadeł.

8. Leczenie chirurgiczne w zaawansowanych stadiach choroby
Obejmuje takie działania, jak:

  • resekcja kości czworobocznej (trapezektomia),
  • trapezektomia z plastyką hamakową z wykorzystaniem FCR lub AbPL lub PL,
  • artrodeza,
  • endoprotezoplastyka,
  • resekcja stawu z interpozycją.

W leczeniu operacyjnym metodami otwartymi stosuje się zwykle dostęp grzbietowy pomiędzy EPL a I przedziałem prostowników (ryc. 5). Mimo licznych badań klasycznych i nowych technik leczenia operacyjnego, wciąż złotym standardem pozostaje resekcja kości czworobocznej większej z plastyką hamakową. Operacja polega na usunięciu tej kości oraz zabezpieczeniu przed proksymalną migracją I kości śródręcza poprzez jej podwieszenie na części ścięgna AbPL lub FCR (w zależności od techniki i dostępu). Po operacji zwykle stosowane jest kilkutygodniowe unieruchomienie w łusce gipsowej, a następnie ma miejsce usprawnianie, które zwykle szybko pozwala na odzyskanie zakresu ruchu i funkcji.
 

Ryc. 5A i 5B. Dostęp grzbietowy do stawu CMC 1 (A), kosmetyczna blizna po wygojeniu (B)

 

Ryc. 6A, 6B i 6C. Etapy resekcji k. czworobocznej większej z plastyką hamakową, A – przestrzeń po usunięciu kości, w dnie widoczne ścięgno promieniowego zginacza nadgarstka FCR, B – pobranie części ścięgna AbPL, które oplata się wokół FCR i wszywa powrotnie do podstawy I kości śródręcza – C


Dostępne są również możliwości wykonania różnego rodzaju endoprotezoplastyki stawu wraz z całkowitą endoprotezą. Dotychczas nie udaje się udowodnić przewagi tej metody leczenia, ale w niektórych badaniach autorzy zwracają uwagę na lepsze wyniki w skalach uwzględniających czynności precyzyjne. Należy jednak pamiętać o możliwych, typowych dla endoprotezoplastyki powikłaniach, takich jak: obluzowanie panewki, niestabilność, zakażenie.
W ostatnim czasie rozwinięto koncepcję endoprotezoplastyki bipolarnej, w której wykorzystuje się dwie artykulacje: pomiędzy panewką-wkładką oraz wkładką-głową. Takie rozwiązanie zmniejsza ryzyko niestabilności, zwichnięcia protezy, jak również zmniejsza zużycie elementów. Rozwój tych implantów spowodo-
wał wydłużenie 15-letniego czasu przeżycia protez do poziomu 93–95% (w zależności od publikacji), co zbliża je do wyników endoprotezoplastyki biodra. 
Pośrednim rozwiązaniem jest plastyka interpozycyjna, polegająca na resekcji powierzchni stawowych i umieszczeniu długowchłanialnego implantu, którego zadaniem jest utrzymanie odstępu i wysokości stawu w czasie przerastania blizną. Jest to rozwiązanie zmniejszające inwazję (mniejsza resekcja), jak i skracające czas operacji. Autorzy opisują dobre wyniki leczenia (zmniejszenie bólu i poprawa funkcji) i niewielki odsetek trudności (odczyn zapalny wokół implantu).
Artrodeza jest proponowana szczególnie pacjentom, którzy pracują fizycznie, ale w związku z istotnym zmniejszeniem zakresu ruchu kciuka po tej operacji, pacjent musi być odpowiednio poinformowany o zyskach i stratach, a także akceptować końcową pozycję kciuka i nieodwracalność leczenia. Artroskopia może być wykorzystana zarówno we wczesnych fazach choroby jako technika pozwalająca na wykonanie synowektomii, usunięcie ciał wolnych, jak również służyć do resekcji powierzchni stawowych i asysta przy wprowadzaniu implantu do interpozycji.

Powikłania leczenia 

W piśmiennictwie podaje się, że odsetek komplikacji z powodu leczenia operacyjnego wynosi 5%. Należą tu:

  • uszkodzenie gałęzi czuciowych, DSRN (dorsal radial sensory nerve) oraz LACN (lateral ante-brachial cutaneus nerve) – w wyniku przecięcia, trakcji i koagulacji ryzyko uszkodzenia rośnie podczas operacji rewizyjnych. Początkowe leczenie oparte jest na metodach konserwatywnych: fizjoterapia, leczenie bólu, neuromodulacja. Jeśli objawy utrzymują się ponad 6 miesięcy, rozważa się leczenie operacyjne. Wykonuje się wówczas uwolnienie gałązek nerwów ze zrostów, wycięcie nerwiaka, przeszczepy nerwowe [11];
  • niecałkowita trapezektomia – pozostawione fragmenty kostne dają dolegliwości bólowe, uniemożliwiające funkcjonowanie;
  • zmiany zwyrodnieniowe STT – pojawia się ponownie ból zlokalizowany w nadgarstku;
  • osiadanie pierwszej kości śródręcza po trapezektomii bez plastyki hamakowej.
     
Ryc. 7A i 7B.  Endoprotezoplastyka całkowita, A – zaimplantowana endoproteza, B – RTG pooperacyjne

 

Ryc. 8A, 8B, 8C i 8D. Plastyka interpozycyjna z użyciem wchłanialnego implantu, A – resekcja zmienionych powierzchni stawowych, B, C – przymiar i umieszczenie implantu, D – RTG pooperacyjne,  czasowa stabilizacja drutem Kirschnera


W przypadku artrodezy między kością czworoboczną większą a pierwszą kością śródręcza najczęstsze komplikacje to: 

  • brak zrostu (0–58%),
  • podrażnienie tkanek miękkich przez materiał zespalający,
  • wadliwy zrost – optymalna pozycja to 30–45° dłoniowego odwiedzenia i 30–45° pronacji,
  • STT zwyrodnienia,
  • całkowita endoprotezoplastyka – najczęstszym problemem jest niewłaściwe położenie panewki stawowej w kości czworobocznej większej, co może prowadzić do obluzowania,
  • plastyka interpozycyjna – literatura opisuje czasowy odczyn zapalny i resorbcję kostną wokół rozpuszczalnych implantów interpozycyjnych. Rzadko wpływa to jednak na wynik leczenia,
  • artroskopia – chociaż leczenie artroskopowe ma niski odsetek powikłań wynoszący 4%, to najczęściej dotyczą one uszkodzenia nerwów i ścięgien podczas zakładania portów.

Podsumowanie 

Choroba zwyrodnieniowa jest częstym problemem w obrębie ręki, upośledza jej funkcję i powoduje dolegliwości bólowe. Operacje w obrębie stawu CMC 1 są jednymi z częściej wykonywanych procedur w chirurgii ręki. Po odpowiednim rozpoznaniu na podstawie badania klinicznego oraz obrazowania RTG możemy zaproponować skuteczne leczenie dopasowane do oczekiwań i wieku pacjenta oraz stadium choroby. Leczenie operacyjne jest często wskazane jako ostateczne rozwiązanie problemu i daje przewidywalne wyniki u mniej wymagających pacjentów i niewielkie ryzyko niepowodzeń oraz powikłań. Dostępnych jest wiele technik, z których każda ma swoje zalety i wady, ale wciąż aktualne i często stosowane są klasyczne metody z resekcją kości czworobocznej większej z plastyką hamakową. 
W wielu ośrodkach europejskich wykonuje się aktualnie coraz więcej artroplastyk. Wyniki leczenia w zależności od zastosowanej techniki zwykle są bardzo dobre. Po trapezektomii pacjenci deklarują satysfakcję na poziomie 96–100% [12, 13]. W przypadku trapezektomii i plastyki hamakowej wyniki są również bardzo dobre – w technice z wykorzystaniem ścięgna APL wynoszą 94% [14], a przy użyciu FCR – 92% [15]. W przypadku coraz powszechniej stosowanych artroplastyk CMC 1 wyniki są podobne. W badaniu przeprowadzonym przez Lemoine i współ. satysfakcję zadeklarowało 92% pacjentów, z tego 80% nie zgłaszało żadnych
dolegliwości bólowych [16]. Dobra kwalifikacyja pacjentów, rodzaj operacji, dokładna technika chirurgiczna oraz regularna kontrola pooperacyjna pozwalają osiągać bardzo dobre wyniki leczenia i satysfakcji.


Piśmiennictwo

  1. World population 2021 – StatisticsTimes.com. Dostępne na: https://statisticstimes.com/demographics/world-population.php
  2. Bochenek A., Anatomia Człowieka, t. 1., Wyd. XIII, str. 506.
  3. Neumann D.A., Bielefeld T., The carpometacarpal joint of the thumb: stability, deformity, and therapeutic intervention. „J Orthop Sports Phys Ther. lipiec 2003;33(7):386–99. 
  4. MD PR, MD SES. Current Concepts in Thumb Carpometacarpal Joint Disorders, an Issue of Hand Clinics, E-Book. „Elsevier Health Sciences”; 2022: 169. 
  5. Lee A.T., Williams A.A., Lee J., Cheng R., Lindsey D.P., Ladd A.L., Trapezium trabecular morpholo-gy in carpometacarpal arthritis. „J Hand Surg.” luty 2013;38(2):309–15. 
  6. Koff M.F., Ugwonali O.F., Strauch R.J., Rosenwasser M.P., Ateshian G.A., Mow V.C., Sequential wear patterns of the articular cartilage. of the thumb carpometacarpal joint in osteoarthritis. „J Hand Surg.” lipiec 2003;28(4):597–604. 
  7. Merle M., Trapeziometacarpal Joint Arthritis. „Elect HAND” Surg.:39. 
  8. Budoff J.E., Trumble T., Cornwall R., Core knowledge in Orthopaedics: Hand, Elbow and Shoulder. 
  9. Green’s Operative Hand Surgery – 8th Edition, 2021.
  10. Bentley G., European Surgical Orthopaedics and Traumatology: The EFORT Textbook. Place of publication not identified; 2014. 
  11. Management of Complications in Common Hand and Wrist Procedures. FESSH 2021.
  12. Kuhns C.A., Emerson E.T., Meals R.A., Hematoma and distraction arthroplasty for thumb basal joint osteoarthritis: a prospective, single-surgeon study including outcomes measures. J Hand Surg.” maj 2003;28(3):381–9. 
  13. Gray K.V., Meals R.A., Hematoma and distraction arthroplasty for thumb basal joint osteoarthri-tis: minimum 6.5-year follow-up evaluation. J Hand Surg.” styczeń 2007;32(1):23–9. 
  14. Kochevar A.J., Adham C.N., Adham M.N., Angel M.F., Walkinshaw M.D., Thumb basal joint arthro-plasty using abductor pollicis longus tendon: an average 5.5-year follow-up. „J Hand Surg.” sierpień 2011;36(8):1326–32. 
  15. Burton R.I., Pellegrini V.D., Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. „J Hand Surg.” maj 1986;11(3):324–32. 
  16. Lemoine S., Wavreille G., Alnot J.Y., Fontaine C., Chantelot C., groupe GUEPAR., Second genera-tion GUEPAR total arthroplasty of the thumb basal joint: 50 months follow-up in 84 cases. „Orthop Traumatol Surg Res OTSR.” luty 2009;95(1):63–9. 

Przypisy