Leczenie uszkodzeń ścięgien zginaczy. Część 1

Uszkodzenia ścięgien zginaczy należą do istotnych klinicznie urazów w obrębie ręki i nadgarstka, często wymagających interwencji chirurgicznej oraz długotrwałej rehabilitacji. Choć nie są one częste w populacji ogólnej, to stanowią poważny problem w medycynie urazowej i chirurgii ręki. Szacuje się, że częstość ich występowania sięga od 7/100 000 (badania na populacji fińskiej) do 14/100 000 (badania na populacji USA) [1].
Urazy najczęściej dotykają osoby pracujące fizycznie, m.in. mężczyzn w wieku produkcyjnym, w szczególności w grupie 20–29 lat. Dane statystyczne z Wielkiej Brytanii wskazują na średnią wieku 31 lat, z udziałem mężczyzn na poziomie ok. 75%. W środowiskach zawodowych aż ok. 25% urazów było związanych z pracą. Najczęstszymi grupami były: budownictwo i wydobycie, gastronomia oraz transport [2].
Urazy mają głównie charakter przecięć. Najczęściej są to zranienia spowodowane szkłem, nożem, piłą, a także narzędziami przemysłowymi, metalowymi fragmentami maszyn, w tym ostrzami. W szerokim badaniu populacyjnym wykazano, że mechanizmy te dominują wśród wszystkich urazów ścięgien w obrębie ręki i nadgarstka. Ponadto w Finlandii w blisko 37% przypadków współwystępowały uszkodzenia nerwów, co znacząco wpłynęło na złożoność leczenia i późniejsze rokowanie. W mniej więcej 6–7% przypadków urazowi towarzyszyło spożycie alkoholu, a ok. 6% urazów było efektem przemocy fizycznej. Częstość uszkodzeń dotyczących strefy II była najwyższa – niespełna jedna piąta wszystkich uszkodzeń. Najczęściej uszkodzeniu ulegało ścięgno zginacza głębokiego (FDP) palca wskazującego [3, 4].
Naprawy ścięgien zginaczy znacznie się rozwinęły w ciągu ostatnich dekad, a wraz z nimi poprawiły się wyniki leczenia. Powszechne stosowanie kluczowych metod chirurgicznych i protokołów ruchu pooperacyjnego pomogło wprowadzić te zmiany. Do obecnie stosowanych praktyk należą:

• stosowanie odpornych na rozejście i zerwanie szwów rdzeniowych (core suture), naprawy cztero- lub sześcioniciowe,
• pulley venting – częściowe, kontrolowane przecięcie troczków zginaczy, zwłaszcza troczka A2 lub A4, na odcinku krótszym niż 2 cm,
• WALANT (wide awake local anesthesia no tourniquet) – utrzymanie pacjenta w stanie pełnej świadomości, bez użycia opaski uciskowej podczas operacji. Element ten stanowi ważny postęp umożliwiający aktywny ruch ścięgna w trakcie operacji (operacja w stanie pełnej świadomości zmieniła również sposób wykonywania tenolizy i wtórnej rekonstrukcji ścięgna). Umożliwia to kontrolę przesuwu ścięgna i pozwala wyeliminować wszelkie konflikty lub przeszkody podczas ruchu,
• wykonywanie biernych testów wyprostu i zgięcia palców w celu potwierdzenia jakości naprawy chirurgicznej, jeśli powyższa technika nie może być stosowana,
• wczesne wykonywanie częściowego zakresu ruchu czynnego, aby zapewnić przesuw ścięgna bez przeciążania – eliminacja zrostów [5].
   

Anatomia

Flexor digitorum superficialis (FDS) – zginacz powierzchowny palców
Jest największym powierzchownym zginaczem przedramienia. Ma dwie głowy: 

• głowę ramienno-łokciową – rozpoczyna się na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej i wyrostku dziobiastym kości łokciowej, 
• głowę promieniową – rozpoczyna się w górnej połowie dłoniowej powierzchni trzonu kości promieniowej. 
   

FDS dzieli się na cztery ścięgna, które przechodzą przez kanał nadgarstka i kierują się do palców II–V. Każde ze ścięgien FDS dzieli się na dwa pasma w obrębie paliczka bliższego i przyczepia się do powierzchni bocznej i przyśrodkowej paliczka środkowego. Daje to miejsce na przejście ścięgna FDP między nimi (chiasma tendinum).
Unaczynienie pochodzi z gałęzi tętnicy ramiennej, promieniowej i łokciowej, co zapewnia bogate ukrwienie. FDS jest unerwiony przez nerw pośrodkowy, a jego główną funkcją jest zginanie stawów MCP i PIP, co czyni go kluczowym podczas chwytu [6].

Flexor digitorum profundus (FDP) – zginacz głęboki palców
FDP znajduje się w przedramieniu. Ma swój początek w górnych trzech czwartych powierzchni dłoniowej i przyśrodkowej kości łokciowej, błonie międzykostnej i głębokiej powięzi przedramienia. Biegnie wzdłuż przedramienia, następnie kanałem nadgarstka i przez chiasma tendinum (FDS), po czym przyczepia się do podstaw paliczków dystalnych palców II–V. Wyjątkowo ścięgno palca wskazującego oddziela się wcześniej od pozostałych ścięgien, co ma znaczenie w chirurgii rekonstrukcyjnej.
Boczna część (palce II i III) jest unerwiona przez nerw międzykostny przedni (od nerwu pośrodkowego). Część przyśrodkowa (palce IV i V) jest unerwiona przez nerw łokciowy. Mięsień otrzymuje unaczynienie z tętnicy międzykostnej przedniej (tętnica łokciowa). Jego główną funkcją jest zginanie w stawach MCP, PIP i DIP –
jest jedynym mięśniem powodującym zgięcie w DIP. Skurcz wywołuje ruch masowy we wszystkich czterech ścięgnach i umożliwia mocny chwyt [7].

Vincula tendina – pasma łączące ścięgna z paliczkami
To cienkie pasma łączące ścięgna FDP i FDS z kośćmi palców i między sobą. Jest ich zazwyczaj od trzech do siedmiu na palec, są podzielone na krótkie i długie zatoki. 
Ich główna funkcja to naczyniowe zaopatrzenie ścięgien, szczególnie istotne w miejscu gojenia. Brak tego ukrwienia jest czynnikiem ryzyka opóźnionego gojenia lub zrostów. Podczas planowania operacyjnego należy starać się zachować te struktury, aby utrzymać perfuzję, co jest szczególnie istotne przy wielokrotnych naprawach i połączeniach. Naruszenie tych struktur może wpływać na zdolność przesuwania się ścięgien i sprzyjać adhezji [8, 9].

Troczki
System troczków palców składa się z więzadeł pierścieniowych (annular pulleys – od A1 do A5) oraz więzadeł krzyżowych (cruciate pulleys – od C1 do C3). Więzadła pierścieniowe, zwłaszcza A2 i A4, odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu ścięgien FDP i FDS blisko kości paliczków i zapobiegają ich odstawaniu (bowstringing – efekt cięciwy) podczas zgięcia palców.

Strefy Verdana
Verdan opisał pięć stref ścięgien zginaczy w zależności od ich położenia:

• strefa I – dystalnie od przyczepu FDS – znajduje się tu tylko FDP,
• strefa II – od przyczepu ścięgna FDS do troczka A1, tzw. no man’s land – ze względu na złożoność anatomiczną i trudność naprawy,
• strefa III – środkowa część powierzchni dłoniowej ręki, od troczka A1 do dystalnej krawędzi troczka zginaczy – zawiera ścięgna mięśnia glistowatego,
• strefa IV – wewnątrz kanału nadgarstka pod troczkiem zginaczy – bliski przebieg wszystkich zginaczy palców i nerwu pośrodkowego,
• strefa V – proksymalnie do troczka zginaczy, obejmująca przedramię [1].
   

Diagnostyka

Pacjent w wywiadzie zgłasza uraz, najczęściej ostrym przedmiotem, z którym jest związana utrata czynnego zgięcia palca. Dodatkowo w zależności od rozległości uszkodzenia mogą wystąpić zaburzenia czucia (uszkodzenie nerwu), ukrwienia (uszkodzenie naczyń) lub zaburzenie osi palca (złamanie, zwichnięcie).
W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę rana w miejscu przecięcia oraz ustawienie palca lub palców w wyproście (uszkodzenie zginacza głębokiego i powierzchownego). W przypadku uszkodzeń izolowanych FDP palec jest ustawiony w nieznacznym zgięciu. W przypadku uszkodzeń awulsyjnych pacjent ma zachowaną ciągłość powłok. 
W dalszej ocenie sprawdzamy zakres ruchu czynnego i biernego. Możemy wykorzystać test Apleya do selektywnej oceny funkcji FDS. Badamy czucie w zakresie obu nerwów palcowych oraz oceniamy ukrwienie palca.

W przypadkach wątpliwych lub w przygotowaniu do wtórnej rekonstrukcji wykorzystujemy badanie USG, którym możemy ocenić ciągłość ścięgien, jakość zespolenia i blizny oraz przesuwalność. W badaniu RTG możemy stwierdzić fragmenty kostne w przypadku podejrzenia uszkodzenia awulsyjnego. 

Leczenie ostrych uszkodzeń ścięgien zginaczy

Od początku XX w. podejmowano już próby chirurgicznego leczenia uszkodzonych ścięgien zginaczy, niektóre z nich były nawet skuteczne. Przełomem okazała się jednak wprowadzona w latach 60. technika Kesslera, która umożliwiła stabilne zszycie ścięgna ze stosunkowo minimalną traumatyzacją [10]. W kolejnych latach pojawiały się coraz bardziej zaawansowane metody opierające się na szwach wieloniciowych i obwodowych usprawniających biomechanikę [11, 12].

Szew ścięgna
Bezpośrednia naprawa uszkodzonego ścięgna jest metodą pierwszego wyboru, zwłaszcza w przypadku ostrych uszkodzeń ścięgien. Efektywny szew wymaga odpowiedniej techniki, aby zapewnić wytrzymałość mechaniczną i umożliwić wczesną rehabilitację ruchową. W przypadku ścięgien zginaczy optymalny czas na naprawę to dwa tygodnie od urazu, ale szew bezpośredni może też być możliwy po dłuższym czasie – zwykle do czterech tygodni [13]. 
Istotne jest przybliżenie technik szycia ścięgien. Szwy można podzielić na centralne oraz obwodowe. 
Szwy centralne, inaczej rdzeniowe, odpowiadają za stabilność. Zalicza się do nich: 

• modyfikację techniki Kesslera (dotychczas najczęściej stosowaną), 
• szew typu cruciate, 
• Savage, 
• Pennington, 
• Adelaide i M-Tang – ostatnio najbardziej popularne [14]. 
   

Szwy obwodowe (epitendinous) umożliwiają wygładzenie powierzchni ścięgna i poprawę ślizgu w pochewce. Obejmują one: 

• techniki Lemberta, 
• szew okrężny, 
• szew według Silfverskiölda. 
   

Ze względu na znaczną wytrzymałość na rozciąganie najczęściej stosuje się szwy cztero- i sześcioniciowe. Szwy dwuniciowe są narażone na większe ryzyko rozejścia, co sprawia, że obecnie są rzadko stosowane [1, 12]. Potwierdziły to również badania in vitro prowadzone w naszej klinice [15]. 
Kluczowe jest także zminimalizowanie napięcia na szwie oraz ochrona powstałego zespolenia w trakcie gojenia, by zapobiec jego przerwaniu. Współcześnie coraz śmielej nacina się troczki (tzw. pulley venting) A2, A4, czasem także A3, jeśli przeszkadzają w swobodnym ruchu ścięgna [16]. 

Leczenie operacyjne ostrych uszkodzeń ścięgien coraz częściej odbywa się w technice znieczulenia 

WALANT – bez użycia opaski uciskowej. Umożliwia to m.in. śródoperacyjną ocenę funkcji ścięgna [17]. Pierwszym etapem jest uwidocznienie, przygotowanie kikuta ścięgna i usunięcie zanieczyszczonych lub martwiczych tkanek. Następnie w kolejności wykonuje się wybrany szew centralny, a potem szew obwodowy. Do szwu rdzeniowego wykorzystuje się nici mono- lub polifilamentowe o rozmiarze 4-0 lub 3-0 (w zależności od rozmiaru ścięgna), a do szwu ciągłego obwodowego – nici monofilamentowe 5-0. Kluczowe jest dążenie do uzyskania kontaktu końców ścięgna bez nadmiernego napięcia, gdyż umożliwia to dobre gojenie. Ponadto zanim dojdzie do zamknięcia rany, wykonuje się test zakresu ruchu i ślizg ścięgna. Podczas operacji powinny zostać zaopatrzone uszkodzenia towarzyszące (np. uszkodzenia nerwów i naczyń), które wymagają powiększenia i zastosowania techniki mikrochirurgicznej.

Rokowanie zależy od strefy uszkodzenia. Najlepsze wyniki są możliwe w strefach I i III, a najgorsze – w strefie II (no man’s land) z powodu skomplikowanej anatomii zawierającej troczki zginaczy. Częstymi powikłaniami przedstawionego leczenia są zrosty okołościęgniste, pęknięcie szwu i rozejście zespolenia, a także uszkodzenie naczyń i nerwów towarzyszących [5, 12, 18, 19].
Usprawnianie może przebiegać według różnych protokołów, ale obecnym standardem jest jak najszybsze wprowadzanie ograniczonego ruchu czynnego bez oporu. Zwykle do czterech–sześciu tygodni od operacji pacjent stosuje ochronnie łuskę grzbietową, ograniczającą nadmierny i ryzykowny wyprost palców. W przypadkach gorszej współpracy lub mniejszego zaufania do jakości szwu można wykonywać ćwiczenia biernego zgięcia i napięcia (place and hold). Ćwiczenia i procedury dodatkowe (praca z blizną, zwiększanie zakresu ruchu, masaż) powinny się odbywać pod kontrolą doświadczonego fizjoterapeuty lub fizjoterapeutki.

Piśmiennictwo:

1. Venkatramani H., Varadharajan V., Bhardwaj P. et al. Flexor tendon injuries. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 2019; 10 (5): 853–861.
2. Mawhinney J.A., Wormald J.C., Ng M. et al. Epidemiology of acute flexor tendon injury and an analysis of outcomes – a study of 91,239 patients in England and Wales. The Journal of Hand Surgery, European Volume 2025: 17531934251342419. 
3. Manninen M., Karjalainen T., Määttä J. et al. Epidemiology of flexor tendon injuries of the hand in a Northern Finnish population. Scandinavian Journal of Surgery 2017; 106 (3): 278–282. 
4. de Jong J.P., Nguyen J.T., Sonnema A.J.M. et al. The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: a 10-year population-based study. Clinics in Orthopedic Surgery 2014; 6 (2): 196–202.
5. Bo Tang J. Flexor tendon injuries. Clinics in Plastic Surgery 2019; 46 (3): 295–306.
6. Okafor L., Varacallo M.A. Anatomy, shoulder and upper limb, hand flexor digitorum superficialis muscle. In: StatPearls (StatPearls Publishing, 2025). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539723/.
7. Lung B.E., Burns B. Anatomy, shoulder and upper limb, hand flexor digitorum profundus muscle. In: StatPearls (StatPearls Publishing, 2025). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526046/.
8. Armenta E., Lehrman A. The vincula to the flexor tendons of the hand. The Journal of Hand Surgery 1980; 5 (2): 127–134.
9. Stewart D.A., Smitham P.J., Gianoutsos M.P. et al. Biomechanical influence of the vincula tendinum on digital motion after isolated flexor tendon injury: a cadaveric study. The Journal of Hand Surgery 2007; 32 (8): 1190–1194.
10. Boyer M.I. Flexor tendon biology. Hand Clinics 2005; 21 (2): 159–166.
11. Flexor tendon injury: signs & treatment | The Hand Society. https://www.assh.org/handcare/condition/flexor-tendon-injury [dostęp: 29.07.2025].
12. Griffin M., Hindocha S., Jordan D. et al. An overview of the management of flexor tendon injuries. The Open Orthopaedics Journal 2012; 6: 28–35.
13. Chattopadhyay A., McGoldrick R., Umansky E. et al. Principles of tendon reconstruction following complex trauma of the upper limb. Seminars in Plastic Surgery 2015; 29 (1): 30–39.
14. Savage R. In vitro studies of a new method of flexor tendon repair. Journal of Hand Surgery (Edinburgh, Scotland) 1985; 10 (2): 135–141.
15. Andrzejewski T., Czarnecki P., Dąbrowski M. et al. Biomechanical properties of alternative suture technique for flexor tendon repair. Acta of Bioengineering and Biomechanics 2017; 19 (1): 167–172.
16. Strickland J.W. Flexor tendon injuries: I. Foundations of treatment. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 1995; 3 (1): 44–54.
17. Elhameed M.A.A., Hassan K.M., Metawally A.M.A. et al. The outcome of the WALANT technique in primary hand flexor tendons repair. JPRAS Open 2023; 40: 77–84.
18. Dy Ch.J., Hernandez-Soria A., Ma Y. et al. Complications after flexor tendon repair: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Hand Surgery 2012; 37 (3): 543–551.e1.
19. Boyer M.I., Goldfarb C.A., Gelberman R.H. Recent Progress in flexor tendon healing. The modulation of tendon healing with rehabilitation variables. J Hand Ther 2005; 18 (2): 80–85.