Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy , Otwarty dostęp

4 czerwca 2019

NR 14 (Maj 2019)

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u pacjentów po urazach i zabiegach ortopedycznych

0 117

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) w postaci zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) jest jednym z najpoważniejszych powikłań, jakie mogą towarzyszyć rozległym urazom oraz dużym operacjom ortopedycznym. Zgodnie z szacunkami w samych Stanach Zjednoczonych rocznie prawie 1 mln pacjentów rozwija ŻChZZ, z czego ok. 300 tys. przypadków ze skutkiem śmiertelnym. Choroba często przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, w związku z czym jej diagnostyka bywa utrudniona. W najgorszym przypadku choroba ta może prowadzić do zgonu pacjenta. Głównym mechanizmem śmierci u pacjentów z ostrą zatorowością płucną jest niewydolność prawokomorowa serca. Zarówno traumatologia, jak i ortopedia z rozległymi operacjami kończyn dolnych predysponuje do rozwoju zmian zakrzepowych, ponieważ zaburzone zostają wszystkie trzy składowe klasycznej triady Virchowa. Również zabiegi ortopedyczne na kończynie górnej powikłane są ryzykiem wystąpienia zakrzepicy, jednak jest to znacznie rzadsze niż w przypadku operacji miednicy, kończyn dolnych oraz rozległych urazów. Wczesne rozpoznanie ŻChZZ oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia jest kluczowe dla poprawy rokowania pacjentów, zmniejszenia odsetka śmiertelności oraz skrócenia czasu hospitalizacji.

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa jest jednym z najpoważniejszych powikłań, jakie mogą towarzyszyć rozległym urazom oraz dużym operacjom ortopedycznym, szczególnie w obrębie kończyny dolnej. Obejmuje ona dwie podjednostki chorobowe – ZŻG i ZP. Zgodnie z szacunkami w samych Stanach Zjednoczonych rocznie ok. 900 tys. pacjentów rozwija ŻChZZ, co wiąże się z kilkuset tysiącami hospitalizacji, a ok. 300 tys. przypadków ma śmiertelny skutek, najczęściej w mechanizmie ZP [1–4].

Czynniki ryzyka wystąpienia ŻChZZ dzieli się na zależne od pacjenta i jego stanu klinicznego oraz związane z przeprowadzaną interwencją medyczną, metodami leczenia i profilaktyki. Materiał zakrzepowy najczęściej powstaje w naczyniach żylnych kończyn dolnych. Choroba często przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Wśród najczęściej występujących objawów klinicznych wymienia się: ból i obrzęk łydki, tkliwość i bolesność uciskową, dodatni objaw Homansa, zwiększone ucieplenie kończyny i/lub poszerzenie układu żył powierzchownych [5]. W przypadku ZP objawy, które mogą się pojawić, to duszność i ból w klatce piersiowej. Ponadto może wystąpić uczucie zwiększonej męczliwości, suchy kaszel, krwioplucie, zasłabnięcia, utrata przytomności, a w późniejszym okresie objawy wstrząsu [6]. Około 95% materiału zatorowego skutkującego zatorowością płucną pochodzi z żył kończyn dolnych lub miednicy. Materiał zatorowy może powstać także w innych naczyniach żylnych, np. pachowej czy podobojczykowej, jednak należy to do rzadkości (1–4% przypadków) [4, 7, 13]. 

Ryzyko poważnych powikłań, takich jak ZP, jest taka sama dla zakrzepów powstających zarówno w kończynach górnych, jak i dolnych.

Szacuje się, że nawet u połowy chorych z ŻChZZ nie udaje się ustalić czynników ryzyka jej wystąpienia i rozpoznaje się postać samoistną [8]. Zgodnie z analizą danych ze Światowego Rejestru Antykoagulantów w aspekcie ŻChZZ (Global Anticoagulant Registry in the FIELD – Venous Thromboembolism), najistotniejszymi czynnikami ryzyka są zabiegi operacyjne (12,5%), hospitalizacja (12%) oraz urazy kończyn dolnych (7,8%) [9]. Głównym mechanizmem śmierci pacjentów z ostrą ZP jest niewydolność prawokomorowa serca [4]. U ok. 1/3 chorych z ZP wcześniej pojawiają się objawy ZŻG [5]. Do wystąpienia ŻChZZ predysponują wszystkie stany zaburzające hemostazę triady Virchowa: zwolnienie przepływu krwi (w wyniku ucisku lub unieruchomienia), uszkodzenie ściany naczynia (urazy) lub stany zwiększające krzepliwość krwi (przewaga czynników prozakrzepowych) [5]. Chirurgia ortopedyczna, szczególnie dużych stawów, wpływa na zaburzenia w obrębie wszystkich trzech składowych triady Virchowa [6]. Zgodnie z danymi w okresie miesiąca od dokonania rozpoznania ŻChZZ umiera 6% pacjentów z ZŻG i 12% z rozpoznaną ZP [10]. Należy podkreślić, że nawet wśród pacjentów bez czynników ryzyka, chorób współistniejących i z prawidłową profilaktyką przeciwzakrzepową chory jest narażony na wystąpienie ZP [11].
Wczesne rozpoznanie ZŻG i ZP jest kluczowe dla poprawy rokowania pacjentów, zmniejszenia odsetka śmiertelności oraz skrócenia czasu hospitalizacji [12]. Czynniki ryzyka wystąpienia ŻChZZ w chirurgii ortopedycznej i traumatologii według De Anderson i Baksaca zostały przedstawione w tabeli 1 [2]. 

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w traumatologii 

U większości pacjentów po rozległych urazach obserwuje się zwiększoną aktywność czynników, kaskady krzepnięcia i zmniejszenie aktywności procesu fibrynolizy [13]. W części przypadków może być obecne istotne uszkodzenie naczyń krwionośnych. Należy podkreślić częstą konieczność długotrwałego unieruchomienia pacjentów z tej kohorty. W związku z zaburzeniem każdej ze składowych triady Virchowa pacjenci po urazach są grupą szczególnie narażoną na wystąpienie różnych koagulopatii, których końcowym efektem może być ZŻG oraz ZP [14]. Zgodnie z danymi częstość występowania ŻChZZ u chorych po urazach szacuje się w granicach 7–58% [14]. Odsetek powikłań jest związany z zastosowaniem profilaktyki przeciwzakrzepowej. Niektóre źródła sugerują, że odsetek ZŻG u pacjentów po rozległych urazach bez profilaktyki może wynosić 50%, a w przypadku zastosowania profilaktyki – 44% [13, 15, 16].

U pacjentów po urazach wielonarządowych, którzy przeżyli ponad 24 godziny od wypadku, uznaje się, że ZP stanowi trzecią co do kolejności przyczynę zgonów [14, 17]. Szacuje się, że u 25% pacjentów po rozległych urazach w momencie przyjęcia do szpitala obecne są zmiany koagulopatyczne, a śmiertelność w tej kohorcie jest niemal pięć razy wyższa niż u chorych bez wyjściowych koagulopatii [18].

Zgodnie z wynikami badania Najari i wsp. [1] częstość zgonów spowodowana ZP w kohorcie liczącej 10 800 wynosiła 0,85%. Większość doznała urazów kończyn dolnych (45%), głowy (36%), rdzenia kręgowego (10%) oraz kończyny górnej (1%) w następstwie wypadków samochodowych (64%), upadków (18%) oraz napaści. Podobne badanie Ho i wsp. [19] wykazało odsetek zgonów spowodowanych ZP po urazach na poziomie 1,6%, a badanie Echeverria i wsp. [20] – 2,75%. 

Część autorów sugeruje, że w grupie pacjentów umiarkowanego i wysokiego ryzyka rozwinięcia się ŻChZZ wskazane może być przesiewowe badanie USG kończyn dolnych (lower extremity duplex ultrasound screening – LEDUS). Martin i wsp. [13] określali grupy ryzyka na podstawie skali oceny ryzyka (risk assessment profile – RAP). U pacjentów z wynikami RAP na poziomie 7–9 odsetek powikłań wynosił 15,4% w porównaniu do 6,1% u chorych z wynikiem 5–6. W związku z uzyskanymi wynikami autorzy sugerują, że USG pod kątem zmian zakrzepowych może być wskazane u chorych po ciężkich urazach, którzy uzyskali 7 lub więcej punktów w skali RAP. Inne badania wykazują predykcyjne znaczenie D-dimerów w określaniu ryzyka wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych [12]. Jako że w przypadku pacjentów po urazach poziom D-dimerów może być podwyższony wyjściowo, Iyamata i wsp. [12] sugerują oznaczenie przez trzy dni z rzędu u chorych hospitalizowanych powyżej pięciu dni. W przypadku wartości rosnących, szczególnie przewyższających 15 mikrogramów/mL, można poszerzyć diagnostykę o tomografię komputerową ze wzmocnieniem kontrastowym. W swojej pracy na grupie 455 pacjentów po zastosowaniu takiego protokołu określili oni skuteczność pozytywnej wartości predykcyjnej w rozpoznawaniu bezobjawowej zatorowości żylnej na poziomie 46,6%.     

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa a zabiegi ortopedyczne 

Relatywnie największe ryzyko wystąpienia ŻChZZ jest związane z dużymi operacjami miednicy i kończyny dolnej. Zgodnie z danymi odsetek ZŻG podudzia u pacjentów poddanych aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego może sięgać 20–40% [21]. Zgodnie z niektórymi badaniami ŻChZZ jest rozpoznawana u 0,5% pacjentów kwalifikowanych do całkowitej lub częściowej aloplastyki stawu biodrowego, a w trzymiesięcznym okresie po wypisie – 2–5% pacjentów [22, 23]. W przypadku zabiegów rewizyjnych ryzyko nieco wzrasta [24]. Szczególnie w przypadku operacji stawu kolanowego podkreśla się zaburzenia składowych klasycznej triady Virchowa poprzez zmniejszenie przepływu krwi, zaburzenia krzepnięcia, niedokrwienie, uszkodzenie naczyń krwionośnych, używanie opaski uciskowej oraz długotrwałe unieruchomienie kolana w nadmiernym zgięciu [25]. Shin i wsp. [25] badali korelację relatywnej objętości mięśni z ryzykiem wystąpienia ZŻG po aloplastyce stawu kolanowego. Zgodnie z wynikami niska masa mięśnia obszernego bocznego może być związana z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy w okresie pooperacyjnym. Jedne z danych sugerują, że w przypadku braku profilaktyki przeciwzakrzepowej przy planowych operacjach aloplastyki 
stawu kolanowego i biodrowego aż u 50% pacjentów rozwija się ŻChZZ, w tym u 5% objawowa [26].

W przypadku operacji miednicy oraz panewki stawu biodrowego Dweyer i wsp. [27] określili ryzyko wystąpienia ŻChZZ w okresie 90 dni od wypisu ze szpitala na poziomie 0,83%. W większości przypadków pod postacią ZŻG, następnie ZP, a u 0,12% odnotowano ZŻG i ZP. 

W niektórych kohortach pacjentów, tj. u chorych z hemofilią, rutynowa profilaktyka przeciwzakrzepowa w formie leków nie jest stosowana okołooperacyjnie i pooperacyjnie. Wyniki niedawno opublikowanego badania autorstwa Peng i wsp. [28] na kohorcie 98 pacjentów z hemofilią poddanych aloplastyce stawów biodrowych i/lub kolanowych również zachęcają w tej grupie chorych do stosowania profilaktyki mechanicznej, a nie w formie leków. Autorzy odnotowali odsetek ZŻG na poziomie 1,02%. 

Zgodnie z wynikami kohortowego badania na podstawie Szwedzkiego Rejestru Zabiegów na Więzadłach Stawu Kolanowego (Swedish Knee Ligament Register) z lat 2006–2013 ŻChZZ dotyczyła 0,4% pacjentów poddanych pierwotnym i rewizyjnym rekonstrukcjom więzadła krzyżowego przedniego [29]. W badaniu 94% przypadków stanowiła ZŻG, pozostałe 6% – ZP. 

Istnieją ograniczone doniesienia dotyczące wystąpienia ZŻG po operacjach na kończynie górnej. W zależności od różnych źródeł jest ono oceniane na 0,02–13% [30, 31]. Takahashi i wsp. [32] odnotowali 5,7% powikłań zakrzepowych w grupie 175 pacjentów poddanych planowym artroskopiom stawu ramiennego. Wśród procedur znajdowała się artroskopowa rekonstrukcja stożka rotatorów, operacje nawrotowych zwichnięć stawu ramiennego, uszkodzeń Bankarta oraz patch graft procedure. Scott i wsp. [33] opisali przypadek pacjenta poddanego zabiegowi oczyszczania stawu ramiennego powikłanego zakrzepicą żyły ramiennej i ZP. Rockwood i wsp. [34] przedstawili przypadki dwóch pacjentów z ZP po planowych operacjach stawu ramiennego. Li i wsp. [7] opisali przypadek pacjentki po złamaniu bliższego końca kości ramiennej leczonego stabilizacją z wykorzystaniem płyty, u której wystąpiła zakrzepica żyły podobojczykowej oraz ZP ze skutkiem śmiertelnym. Zasadniczo ryzyko ŻChZZ powikłanej zatorem płucnym jest wyższe dla zabiegów aloplastyki stawów ramiennych oraz po złamaniach niż dla planowych procedur artroskopowych [31]. W przypadku pacjentów o wysokim ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych należy zastanowić się nad zastosowaniem profilaktyki przeciwzakrzepowej. U każdego chorego warto roz...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy