Do podstawowych standardów prawnych wykonywania zawodu lekarza, także ortopedy, należy przestrzeganie ustawowych praw pacjenta. Fundamentalnym prawem pacjenta jest prawo do wyrażania zgody na świadczenia zdrowotne. Korelatem prawa pacjenta do wyrażania zgody na świadczenia zdrowotne jest obowiązek lekarza uzyskiwania przedmiotowej zgody. Problematykę zgody na świadczenia zdrowotne reguluje ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1318), zwana dalej u.p.p., oraz ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 125) zwana dalej u.z.l. Ortopeda przed zabiegiem ma obowiązek uzyskać na niego zgodę od osoby uprawnionej za wyjątkiem sytuacji szczególnych przewidzianych w ustawie o zawodzie lekarza (m.in. tzw. rozszerzenie pola operacyjnego) pozostających poza zakresem niniejszego artykułu.
Generalna zasada stanowi, że pacjent dobrowolnie i samodzielnie podejmuje decyzję o podjęciu leczenia bądź jego zaprzestaniu. Wyrażeniem jego woli jest zgoda bądź jej brak. Pacjent, udzielając zgody na interwencję medyczną, pozwala w zakresie tej zgody na naruszenie swojej integralności. Uzyskanie prawidłowej zgody pacjenta jest podstawą działań lekarza. Jeżeli nie jest możliwe uzyskanie jej od samego pacjenta bądź od jego przedstawiciela ustawowego, ostateczną możliwością jest wystąpienie do sądu opiekuńczego o wyrażenie zgody zastępczej. Udzielenie świadczenia zdrowotnego pacjentowi bez zgody może narazić ortopedę na odpowiedzialność karną, cywilną oraz zawodową.
Obowiązek informacyjny ortopedy
Zgoda legalna to zgoda poinformowana i świadomie wyrażona. Dlatego też zgoda pacjenta na zabieg podobnie jak na inne świadczenia zdrowotne musi być poprzedzona informacją. Przed zabiegiem ortopedycznym odpowiednią informację pacjent powinien uzyskać od ortopedy.
Pacjent ma ustawowe prawo do uzyskania informacji od lekarza o swoim stanie zdrowia. Prawo to uregulowane jest od wielu już lat w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 31), a także w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 9). Zgodnie z art. 31 u.z.l. każdy lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.
Ponadto art. 9 u.p.p. ustanawia ogólne prawo pacjenta do informacji o swoim stanie zdrowia. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta, każdy pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny, przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami. W rezultacie każdy lekarz, w tym także ortopeda, ma obowiązek przekazać pacjentowi informację o:
- stanie zdrowia,
- rozpoznaniu (postawionej diagnozie), np. uszkodzenie lub zerwanie ACL,
- metodach diagnostycznych, np. rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa kolana,
- metodach leczniczych (sposobach leczenia), np. operacja wymiany stawu kolanowego,
- przewidywalnych następstwach zastosowania lub zaniechania wskazanych metod diagnostycznych i leczniczych,
- wynikach leczenia,
- rokowaniu.
Po uzyskaniu powyższych informacji pacjent ma prawo przedstawić lekarzowi swoje zdanie w tym zakresie. Przepisy zasadniczo nie wskazują bezpośrednio stopnia konkretyzacji poszczególnych elementów informacji udzielanej obligatoryjnie przez lekarza pacjentowi. Należy przyjąć, że większym stopniem ogólności może cechować się tylko informacja wprowadzająca – o stanie zdrowia, natomiast pozostałe elementy informacji powinny być stosunkowo konkretne, szczególnie w zakresie rozpoznania oraz metod leczenia. Proponowane pacjentowi metody diagnostyki i leczenia powinny być przede wszystkim uzasadnione medycznie. Poza rozpoznaniem, diagnostyką i leczeniem obligatoryjny zakres informacji obejmuje także przewidywalne następstwa (skutki) zastosowania lub zaniechania wskazanych metod diagnostycznych i leczniczych. Należy przyjąć, że ustawodawca wskazuje na „normalne”, typowe (tj. możliwe do przewidzenia i występujące w praktyce) następstwa zastosowania powyższych metod lub ich zaniechania, zwłaszcza polegające na znacznym i istotnym uszczerbku zdrowia. Przewidywalność następstw powinna znajdować uzasadnienie zarówno w fachowej literaturze, jak i w praktyce (doświadczeniu zawodowym). Jak stwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z 28 września 1999 r. (sygn. akt: II CKN 511/98), nie można jednakże wymagać, by informacja wymieniała wszystkie możliwe objawy następstw zabiegu i zawierała ich opis. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają życiu pacjenta, ewentualnie jaki mogą mieć wpływ (doniosłość) na prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Jak wynika z wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 26 stycznia 2016 r. (sygn. akt: I ACa 1534/15), lekarze nie mają obowiązku udzielania informacji o wszystkich możliwych powikłaniach leczenia, tym bardziej, jeżeli początkowo powikłań nie mogą przewidzieć. Reasumując – w praktyce obowiązkiem ortopedy jest przedstawienie wszelkich niezbędnych informacji o samej procedurze medycznej (np. wymianie stawu kolanowego) i możliwych związanych z nią powikłaniach.
Podmiotem zobowiązanym do udzielania informacji o stanie zdrowia pacjenta jest lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych (ortopeda), natomiast uprawnionym w zasadzie tylko pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy. Pacjent ma bezpośrednie prawo do uzyskania od swojego lekarza informacji o swym stanie zdrowia, jeżeli ma pełną zdolność do czynności prawnych, czyli jest pełnoletni oraz nie jest ubezwłasnowolniony orzeczeniem sądu. W przypadku pacjentów małoletnich (tj. tych, którzy nie ukończyli 18 lat) oraz ubezwłasnowolnionych osobą uprawnioną do uzyskania informacji są ich przedstawiciele ustawowi. Ponadto prawo do informacji o swoim stanie zdrowia ma także pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, a nie ukończył jeszcze 18 lat. W takiej sytuacji w praktyce lekarz musi udzielić informacji podwójnej, tj. pacjentowi i jego przedstawicielowi ustawowemu (może to zrobić jednocześnie lub odrębnie udzielić informacji każdemu z uprawnionych).
Inne osoby poza pacjentem i jego przedstawicielem ustawowym, w tym małżonkowie, konkubenci, krewni, przyjaciele, mogą uzyskać informację o jego stanie zdrowia tylko wtedy, gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyrazi na to zgodę. Zgoda taka może mieć formę upoważnienia pisemnego znajdującego się w dokumentacji medycznej, ale także być wyrażona na bieżąco w obecności ortopedy w formie ustnej.
Zasadniczo informacja może być udzielona pacjentowi w dowolnej formie, jednakże najczęściej będzie to forma ustna. Informacja ma być zrozumiała dla pacjenta. Przed zabiegami operacyjnymi w praktyce coraz częściej udostępnia się pacjentowi informację na piśmie, co należy uznać za zasadne (szczególnie gotowe formularze odpowiednie do rodzaju operacji, np. aloplastyka stawu kolanowego). Należy pamiętać, że pacjent powinien mieć czas na spokojne zapoznanie się z przedstawioną informacją, a także na zadawanie pytań ortopedzie, zanim wyrazi zgodę na operację.
Pacjent może w ramach swojego prawa do samostanowienia zrezygnować z prawa do informacji. Rezygnacja z prawa do informacji może być nie tylko całkowita, ale też częściowa, co oznacza, że lekarz będzie miał obowiązek udzielenia informacji tylko w ograniczonym, określonym przez pacjenta zakresie, np. dotyczącym jedynie możliwych metod leczniczych.
Zakres i forma zgody na świadczenia zdrowotne
Podstawowa regulacja o charakterze ogólnym mówiąca o tym, że pacjent ma prawo do wyrażenia zgody lub odmowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych, znajduje się w rozdziale 5 ustawy o prawach pacjenta. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty zawiera przepisy stanowiące uszczegółowienie przedmiotowego prawa. Określa ona zakres zgody, podmioty uprawnione do jej wyrażenia oraz dopuszczalność udzielenia świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta (art. 32 i następne u.z.l.). Zgodnie z art. 32 u.z.l. lekarz, w tym ortopeda, może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych (np. punkcja, zastrzyk do stawu, artroskopia) tylko na podstawie wyrażonej zgody. Wyjątkiem od tej zasady są sytuacje szczególne określone w ustawie o zawodzie lekarza (jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody, i tzw. rozszerzenie pola operacyjnego) oraz instytucja przymusowego udzielania świadczeń zdrowotnych uregulowana w odrębnych ustawach (np. w kodeksie karnym wykonawczym).
Ponadto zgodnie z art. 16 u.p.p. pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu odpowiedniej, tj. o zakresie uregulowanym ustawowo, a wcześniej opisanym, informacji. Należy pamiętać, że pacjent wyraża zgodę na określoną (konkretną) czynność medyczną i nie obejmuje ona zasadniczo pozwolenia na inne arbitralne postępowanie lekarza (przykładowo podpisanie zgody na przyjęcie do szpitala nie oznacza jednocześnie zgody na wykonanie w nim np. tomografii czy też operacji).
Warunkiem prawnej skuteczności zgody pacjenta jest także wyrażenie jej w odpowiedniej, prawem przewidzianej formie. W prawie medycznym należy generalnie wyodrębnić pod względem formy dwa rodzaje zgody na świadczenia zdrowotne, tj. zgodę zwykłą oraz pisemną. Zgoda zwykła może występować w formie ustnej lub dorozumianej (tzw. konkludentnej). Zgoda oraz sprzeciw mogą być wyrażone ustnie (pacjent i/lub jego przedstawiciel mówią: wyrażam zgodę lub wygłaszają równoznaczny zwrot) albo poprzez takie zachowanie uprawnionych osób, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez personel medyczny czynnościom albo brak takiej woli (tzw. czynności konkludentne). Forma zwykła jest najczęściej spotykana w praktyce i polega na wyrażeniu zgody ustnie lub w sposób dorozumiany. Forma zwykła jest wystarczająca, gdy ustawa nie żąda wyraźnie udzielenia zgody w formie szczególnej. Formą szczególną jest forma pisemna. W przypadku zabiegu chirurgicznego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta zgodę należy wyrazić w formie pisemnej. Zgoda na każdą operację ortopedyczną powinna mieć formę pisemną. Zgoda pacjenta może być w praktyce zawarta w treści dokumentacji medycznej (np. podpis pacjenta pod gotową formułką lub jego własnoręczne oświadczenie) lub być do niej dołączona (osobna kartka).
Zgoda pacjenta na konkretne świadczenie zdrowotne ma charakter odwołalny. Pacjent może ją skutecznie cofnąć zarówno przed przystąpieniem do udzielenia świadczenia zdrowotnego, jak i w trakcie jego udzielania.
Podmioty udzielające zgody na świadczenia zdrowotne
Zgoda na poszczególne świadczenie zdrowotne powinna być zasadniczo wyrażana przez samego pacjenta, jeżeli jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony oraz zdolny do świadomego wyrażenia zgody. Jeżeli natomiast pacjent jest małoletni (nie ma ukończonych 18 lat), całkowicie ubezwłasnowolniony lub niezdolny do świadomego wyrażania zgody, to wówczas wymaga się zgody zastępczej (przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego) bądź zgody podwójnej (gdy pacjent ukończył 16 lat, a nie ukończył 18 lat), tj. pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego. Niezdolność do wyrażenia zgody nie jest ustawowo
zdefiniowana – należy ją traktować jako taki stan, w którym człowiek nie może świadomie podjąć decyzji o swoim zdrowiu. Dotyczy to np. osoby będącej pod wpływem alkoholu, środków odurzających, leków wpływających na stan psychofizyczny, ciężkiego zatrucia itp.
Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, ma prawo do wyrażenia zgody. W przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo to, w odniesieniu tylko do badania, może wykonać opiekun faktyczny (np. babcia). Należy wyróżnić dwie kategorie przedstawicieli ustawowych, tj.:
- rodziców (reprezentują interesy biologicznych i przysposobionych dzieci),
- opiekunów prawnych (reprezentują interesy sierot oraz dzieci niepodlegających władzy rodzicielskiej oraz osób ubezwłasnowolnionych).
Zgodnie z art. 98 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy, rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską. Opiekuna prawnego wyznacza orzeczeniem sąd i ma on na to stosowny dokument, który powinien przedstawić świadczeniodawcy. Fakt posiadania opiekuna prawnego przez pacjenta powinno się odnotować w jego dokumentacji medycznej.
Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a w sytuacji gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zezwolenie sądu opiekuńczego. W przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy tej osoby. Jeżeli osoba taka jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne jest ponadto uzyskanie zgody tej osoby.
Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego (sąd rozstrzyga, czy można wykonać zabieg).
Sądem opiekuńczym właściwym miejscowo dla udzielania zgody na wykonywanie czynności medycznych jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane. Jest to sąd rodzinny. Problemem jest brak szczegółowych uregulowań zasad postępowania związanych z procedurą uzyskania zgody sądu.
Podsumowanie
Zgodnie z przyjętymi standardami prawnymi o skuteczności zgody decydują dwie podstawowe przesłanki, tj. świadomość i swoboda wyrażenia zgody. Zgoda świadoma to zgoda poinformowana. Zgoda świadoma to tylko taka zgoda, która została poprzedzona informacją. Pacjent musi znać przedmiot zgody, musi wiedzieć o proponowanej metodzie leczenia, ryzyku zabiegu i jego następstwach. Warunkiem prawnej skuteczności zgody pacjenta jest także wyrażenie jej w odpowiedniej, prawem przewidzianej formie i przez uprawniony do tego podmiot.
Kwestia legalności zgody pacjenta jest przedmiotem coraz bogatszego orzecznictwa sądów, czego przykładem jest m.in. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 15 stycznia 2015 r. (sygn. akt: I Aca 856/14). W świetle powyższego wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach: „zgoda pacjenta musi być zgodą «objaśnioną», «poinformowaną», a więc świadomie akceptującą przez pacjenta zrozumiałe przezeń ryzyko dokonania zabiegu i przejęcie na siebie tego ryzyka. Dopiero taka zgoda pacjenta wyłącza bezprawność interwencji lekarza. Samo zaś uzyskanie formalnej zgody pacjenta bez poinformowania go o dostępnych metodach, ryzyku i następstwach zabiegu powoduje, że jest to zgoda «nieobjaśniona» i jako taka jest wadliwa, wskutek czego lekarz działa bez zgody i naraża się na odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną pacjentowi, nawet gdy postępuje zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej”.
Przejawem autonomii jednostki i swobody dokonywanych wyborów jest prawo decydowania o sobie samym, w tym co do wyboru metody leczenia. Ostateczna decyzja należy do pacjenta, a lekarz ma obowiązek ją uszanować.
