Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

3 września 2020

NR 19 (Sierpień 2020)

Zastosowanie kwasu hialuronowego w leczeniu bólu kolana po urazach i artroskopii

24

Wstęp: Wiskosuplementacja dostawowa jest coraz powszechniej stosowaną terapią w przypadkach zarówno uszkodzeń chrząstki stawowej, jak i wczesnych zmian zwyrodnieniowych. Szczególne znaczenie ma to w leczeniu zmian stawu kolanowego. Częstość urazów kolana oraz szeroki zakres stosowania artroskopii operacyjnej sprzyjają zastosowaniu dostawowemu kwasów hialuronowych różnej generacji. W pracy przedstawiono przegląd współczesnej wiedzy na ten temat, oparty na literaturze światowej i doświadczeniach własnych autora.

Zastosowanie kwasu hialuronowego (HA – Hialuronid Acid) jest coraz częstszym rodzajem terapii w przypadku dolegliwości bólowych stawu kolanowego. Ze względu na częstość występowania symptomatycznych bólów kolana spowodowanych zarówno mikrouszkodzeniami pourazowymi, jak i współistniejącą chorobą zwyrodnieniową (OA – osteoarthritis) lub dolegliwościami po wykonanej artroskopii stawu, określenie wskazań do wiskosuplementacji wydaje się kluczowe w uzyskaniu pozytywnych rezultatów klinicznych.
Choroba zwyrodnieniowa (OA) jest schorzeniem prowadzącym do destrukcji chrząstki stawowej, ograniczenia ruchomości stawu, wystąpienia przewlekłych zespołów bólowych stawu i w konsekwencji do długotrwałej niepełnosprawności. Staw kolanowy jest szczególnie narażony na wystąpienia OA ze względu na pełnioną funkcję podporową i ruchową. Jest jednym z najczęściej ulegających urazom stawów człowieka. Częste uszkodzenia urazowe chrząstki, struktur wewnętrznych kolana lub okolicznych przyczepów mięśniowych powodują długotrwałą niesprawność związaną z konsekwencjami niestabilności stawu, uszkodzeniem powierzchni stawowych oraz narastaniem zmian o charakterze zwyrodnieniowym. W wielu przypadkach leczenie ma charakter inwazyjny i polega na wykonaniu artroskopii stawu. 
W ostatnich dwóch dekadach, ze względu na znaczący postęp w dziedzinie nowych biotechnologii i biomateriałów oraz dzięki coraz bardziej zaawansowanym technikom mikrochirurgicznym, artroskopia operacyjna stała się leczeniem z wyboru w wielu skomplikowanych uszkodzeniach stawu kolanowego. Powszechność i dostępność leczenia artroskopowego powodują jednak wystąpienie coraz częstszych przypadków pooperacyjnych zespołów bólowych stawu. 
Artroskopia – wbrew utartym schematom klinicznym – jest terapią inwazyjną i wiąże się z nierzadkimi mikrourazami chrząstki stawowej. Przyczyną dolegliwości bólowych po artroskopii mogą być współistniejące zmiany zwyrodnieniowe jako efekt idiopatycznej choroby lub efekt kumulacji drobnych uszkodzeń wewnątrzstawowych. Chrząstka stawowa jest tkanką o wyjątkowo skomplikowanej budowie i wyspecjalizowanej strukturze. Umożliwia ona przenoszenie dużych obciążeń bez utraty jej właściwości [1, 2, 3].
W przypadku urazów lub ich konsekwencji dochodzi do trwałego obniżenia właściwości biomechanicznych struktur stawowych i w efekcie do osteoartrozy (OA).

POLECAMY

Mechanizm powstawania zmian zwyrodnieniowych

Dokładne pierwotne przyczyny powstania kaskady destrukcji w stawie nadal nie są poznane, ale wiele elementów tej układanki jest znane. Patogeneza OA polega z grubsza na zaburzeniu równowagi między tworzeniem (syntezą) i degradacją chrząstki stawowej [4]. Proces ten często trwa latami. Wiele czynników wewnątrzstawowych ma wpływ na kondycję całego stawu. Zarówno błona maziowa stawu, jak i chondrocyty, cytokiny, czynniki wzrostu czy tzw. macierz metaloproteinazowa (MMPs – Matrix metalloproteinases) odgrywają ogromną rolę w utrzymaniu tej delikatnej równowagi biochemicznej [5].
Szczególną funkcję w tym kompleksie pełni macierz pozakomórkowa chrząstki stawowej, zawierająca zarówno wodę, jak i elementy kolagenowe z gluko- i proteoglikanami oraz kwas hialuronowy (HA) [1, 5].
Rola proteoglikanów polega głównie na wiązaniu HA, co prowadzi do zwiększenia jego elastyczności i wytrzymałości. Cząsteczki HA mają kilka niezwykłych wręcz właściwości. W spoczynku ich cząsteczka jest „zwinięta”. W przypadku nagłego ruchu nie potrafi ona się „rozwinąć” i działa tylko jako amortyzator. Dopiero powolny ruch powoduje jej rozwinięcie i wykorzystanie jej właściwości reologicznych jako lubrykanta. 
Jednym z pierwszych objawów OA jest zaburzenie właściwości proteoglikanów, osłabienie funkcji macierzy, a co za tym idzie – zmniejszenie ilości wody i spadek właściwości elastycznych, koncentracji oraz wielkości molekuł hialuronidów [4, 6].
Zmiana właściwości płynu stawowego prowadzi do zwiększenia tarcia między elementami stawu i w konsekwencji do jego szybszego zużycia. Ponieważ chrząstka stawowa nie jest unerwiona, a nocyceptory odpowiedzialne za powstanie bólu leżą zarówno w warstwie podchrzęstnej, jak i w okolicach przyczepów struktur wewnątrzstawowych, ból nie powstaje od razu, ale w momencie, gdy destrukcja osiągnie swój krytyczny moment. 
 

Ryc. 1. Schemat działania kwasu hialuronowego.


Rola kwasu hialuronowego (HA)

Związek ten ma kluczowe znaczenie w funkcjonowaniu stawu. Cząsteczka HA składa się z łańcucha polisacharydowego o wielkości ok. 5–10 miliona Da. HA jest produkowany przez komórki błony maziowej. Zdrowy, fizjologiczny staw zawiera ok. 2 ml płynu stawowego, w którym koncentracja HA wynosi ok. 2,5–4 mg/ml [7, 8].
Rola płynu stawowego i HA polega głównie na dwóch funkcjach – na lubrykacji stawu i amortyzacji urazów [7, 9] (ryc. 1). HA pełni też ważną funkcję jako czynnik przeciwzapalny [8].
Osteoartroza powstaje jako konsekwencja „rozwodnienia” płynu stawowego, zaburzeń syntezy i rozpadu, spadku wiskoelastyczności płynu stawowego, zaburzenia homeostazy wewnątrzstawowej, co ostatecznie nieuchronnie prowadzi do uszkodzeń mechanicznych w wyniku działających sił i napięć biomechanicznych. Dodatkowo charakterystyczne zmniejszenie wielkości cząstek HA powoduje paradoksalne działanie prozapalne, co przyspiesza destrukcję stawu [1, 10].
Jakość płynu stawowego spada z wiekiem. Z wiekiem dochodzi też do zmniejszenia cząstek HA. Takie zjawisko predysponuje do powstania u osób starszych zmian zwyrodnieniowych [10, 11, 12].
Opisane mechanizmy utwierdziły wielu badaczy, a także przemysł, w przekonaniu, że należy stworzyć i produkować egzogenny kwas hialuronowy do wstrzyknięć dostawowych. Założeniem terapii z użyciem HA jest zwiększenie lubrykacji stawu oraz lepsza absorpcja sił. Liczne badania naukowe potwierdziły tezę o dobrych efektach stosowania HA. Istnieje jednak wiele równoległych doniesień o niekorzystnych skutkach takiej terapii lub jej bezefektywności.
Ogólnie rola HA sprowadza się do kilku ważnych efektów klinicznych przedstawionych w tabeli 1.
Wszystkie stosowane obecnie HA można podzielić na trzy grupy:

  • naturalne HA ze średnią masą cząsteczkową (500–730 kDa),
  • naturalne HA z wysoką masą cząsteczkową (powyżej 1 MDa),
  • wysoko usieciowane HA (cross-linked HA).
     
Tabela 1. Działanie cząsteczek HA
Właściwości HA w stawie
Lubrykacja
Amortyzacja
Stymulacja produkcji endogennego HA
Efekt przeciwzapalny
Inhibicja enzymów proteolitycznych (metaloproteinazy MMPs) macierzy pozakomórkowej

 

Tabela 2. Klasyfikacja OA kolana w obrazie radiologicznym wg Kellgren-Lawrence’a
Stopień Charakterystyka zmian radiologicznych
0 Bez uchwytnych zmian radiologicznych
1 Drobne osteofity
2 Niewątpliwe, umiarkowane osteofity
3 Duże osteofity, zwężenia szpar stawowych
4 Bardzo duże osteofity, szpara stawowa bardzo zwężona lub niewidoczna


Wysoka masa cząsteczkowa powoduje wzmocnienie działania lubrykującego i dobry efekt mechaniczny jako amortyzatora urazów. Niższa masa cząsteczkowa ułatwia przenikanie cząsteczek do błony maziowej, ale jej właściwości mechaniczne są zdecydowanie mniejsze [1].
Zwiększenie masy cząsteczkowej poprawia wprawdzie właściwości mechaniczne preparatu, ale pogarsza ich biologiczną interaktywność. Z drugiej strony kwasy wysoko usieciowane poprawiają charakterystykę wiskoelastyczności, ale niekorzystnie wpływają na syntezę właściwego biochemicznie endogennego płynu stawowego [13, 14].

Zastosowanie HA

Wiskosuplementacja dostawowa, w odróżnieniu od stwierdzonej bezwartościowości suplementacji doustnej, jest ostatnio często stosowana. Ten typ leczenia został początkowo w pełni zaakceptowany przez American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), American Pain Society, American College of Rheumatology, AAORSI i Medicare. Jest uznanym sposobem leczenia nieoperacyjnego w Polsce, pomimo braku jednoznacznych rekomendacji polskich towarzystw naukowych. Należy dodać, iż w grudniu 2008 roku AAOS wycofało swoją rekomendację z powodu licznych sprzecznych doniesień badawczych. Niemniej w ostatnich 10 latach liczne doniesienia metaanalityczne potwierdzają wartość stosowania dostawowego HA [15, 16, 17].
Najczęstszym wskazaniem do stosowania dostawowego HA są zmiany zwyrodnieniowe stawu. Należy pamiętać, że w ostatnich 20 latach raptownie zwiększyła się liczba wykonywanych artroskopii stawowych ze względu na leczenie urazów i leczenie konsekwencji zmian o charakterze osteoartrozy (OA).
Jak donosi Bhattacharaya [18], ponad 90% pacjentów z cechami OA, u których wykonano badanie MRI, ma widoczne patologie łąkotek. U chorych z objawami klinicznymi OA i obrazem destrukcji kostnej stawu kolanowego w stopniu I–II w skali Kellgrena-Lawrence’a (K-L) (tabela 2) często wykonuje się artroskopię. Jej celem jest najczęściej likwidacja patologii łąkotek, „debridemant” oraz wypłukanie stawu z produktów zapalnych. Taki algorytm postępowania jest często poddawany krytyce ze względu na zbyt powszechne stosowanie artroskopii. Moseley i wsp. [19] zanotowali brak zależności między „placebo artroskopią”, artroskopią z czyszczeniem stawu ze złogów a artroskopowym płukaniem (lavage). Wiele późniejszych badań potwierdziło jednak, że w przypadku ewidentnych zmian zwyrodnieniowych czy uszkodzeń struktur wewnętrznych kolana artroskopia operacyjna przynosi pozytywne efekty. 
W wielu przypadkach po artroskopii występuje przewlekły ból, a powrót do pełnej sprawności trwa kilka tygodni.
W 2007 roku Huang i wsp. [20] opublikowali prospektywną pracę randomizowaną, w której poddano analizie 120 chorych po artroskopowej rekonstrukcji ACL. W różnym okresie pooperacyjnym podawano HA dostawowo. Badanie wykazało, że podanie dostawowe HA w 8. tygodniu po operacji daje najlepszy efekt kliniczny. Huskin i wsp. [21] wykazali w wieloośrodkowym badaniu wartość terapii HA po artroskopowej meniscektomii. Badanie obejmowało ośrodki operacyjne z Francji, Belgii i Hiszpanii. Włączono pacjentów, u których wykonano meniscektomię, łącznie z resekcją fałdu i powierzchownym shavingiem. Do badania włączono pacjentów ze zmianami typu OA na poziomie I–III w skali K-L. Wiskosuplementację zastosowano średnio w 50. dniu po zabiegu. Badanie wykazało znaczącą poprawę stanu z redukcją bólu po podaniu leku. 
Ciekawe badanie zaproponował Rolph i wsp. [22]. Zastosowali oni po artroskopii operacyjnej u chorych ze współistniejącą osteoartrozą iniekcje z HA oraz placebo. Lek podano w 26. tygodniu po artroskopii. Wszyscy chorzy, u których podano HA, byli asymptomatyczni. U pacjentów po placebo ok. 40% skarżyło się na dolegliwości bólowe. 

Przypadek 1
Chory M.A. lat 39. Od ok. 8 lat rekreacyjnie, ale dość regularnie gra w piłkę nożną. Ma 178 cm wzrostu i 75 kg wagi. Do urazu był całkowicie asymptomatyczny. W marcu 2018 roku podczas gry w piłkę doznał uszkodzenia stawu kolanowego lewego. Okoliczności dokładnie nie pamięta, ale poczuł nagły ból w kolanie i w następstwie jego zablokowanie w zgięciu ok. 30 stopni. 
W badaniu klinicznym stwierdzono obustronne ustawienie szpotawe kolan ok. 5 stopni. W kolanie lewym przykurcz zgięciowy 25 stopni. Bolesność w rzucie stawu od strony przedziału przyśrodkowego. Stabilność przednio-tylna i boczna zachowana. 
W badaniu radiologicznym kolano wykazuje ustawienie szpotawe kilkustopniowe. Na radiogramie a-p w wyproście wysokość przestrzeni w obu przedziałach jednakowa. Na zdjęciu RTG w pozycji FFV (Fixed Flexion View) wyraźne obniżenie przestrzeni przedziału przyśrodkowego o cechach OA. Pacjent w szóstej dobie od urazu przeszedł zabieg artroskopii z usunięciem tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej. W obrazie artroskopowym charakterystyczne zmiany artrotyczne chrząstki na kłykciu udowym. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Pacjent od zabiegu odczuwał pobolewania w stawie podczas obciążania kończyny. Obrzęku stawu nie stwierdzono.
W 8. tygodniu po zabiegu podano HA w postaci hylanu G-F 20. Po iniekcji całkowicie ustąpiły dolegliwości bólowe nawet przy pełnym obciążeniu kończyny. Zabieg iniekcji powtórzo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydania czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy