Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 marca 2019

NR 13 (Luty 2019)

Zastosowanie implantów międzytrzonowych w leczeniu dyskopatii lędźwiowej
The use of interbody cages in the treatment of lumbar discopathy

0 196

Wstęp: Niestabilność kręgosłupa jest wynikiem przewlekłych zmian degeneracyjnych segmentu rucho-
wego. W przypadkach nieskuteczności leczenia zachowawczego i małoinwazyjnego proponuje się stabilizację międzytrzonową. W celu wytworzenia zrostu segmentu ruchowego i odtworzenia anatomii kręgosłupa szerokie zastosowanie znalazły implanty międzytrzonowe. Istnieje kilka technik ich wprowadzania: 
z dostępu tylnego – pośrodkowo lub przezotworowo, w wybranych przypadkach również z dostępu bocznego, czy przedniego pozaotrzewnowego, a nawet osiowego przyguzicznego. Artykuł przedstawia najczęściej stosowane wybrane techniki stabilizacji międzytrzonowej w obrębie kręgosłupa.
 

Abstract: Spine instability is the result of chronic degenerative changes in the motor segment. In cases of ineffectiveness of conservative and minimally invasive treatment, intervertebral stabilization is proposed. In order to create fusion of the movement segment and restore anatomy of the spine, intervertebral implants have been widely used. There are several techniques for their introduction: from the posterior access – medially or transforaminally, in selected cases also from the lateral or anterior retroperitoneal approach, even axial paracoccygeal approach is used. The article presents the most commonly used techniques of interbody spine stabilization.
 

Ból części lędźwiowej kręgosłupa dotyczy 70–85% populacji co najmniej raz w życiu. Ryzyko wystąpienia i nawrotu objawów wzrasta z wiekiem i wynosi aż do 85%, stanowiąc główną przyczynę niepełnosprawności u osób w wieku 45–65 lat. Wśród przyczyn bólu wymienia się chorobę zwyrodnieniową krążka międzykręgowego, artropatię stawów międzykręgowych, przepuklinę dysku, kręgozmyk i kręgoszczelinę. W większości objawowych przypadków nie stwierdza się wyłącznie jednej patologii kręgosłupa, zwykle na objawy bólowe składa się kilka współistniejących przyczyn. Bólom miejscowym kręgosłupa towarzyszą często bóle korzeniowe w przebiegu stenozy centralnej, zachyłkowej lub otworowej kanału kręgowego 1. Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego w postaci utraty jego elastyczności i wysokości prowadzą do zwiększonej mobilności w obrębie segmentu ruchowego, czyli niestabilności. Dochodzi też do przeciążenia biomechanicznego stawów międzykręgowych ulegających zwyrodnieniu 2.


Wskazania do leczenia operacyjnego za pomocą implantów międzytrzonowych

Leczenie operacyjne stosuje się jedynie w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego. Stabilizacja międzytrzonowa jest skuteczną metodą umożliwiającą usztywnienie bolesnego segmentu ruchowego, umożliwiającą pośrednią dekompresję elementów nerwowych, odtworzenie  lordozy lędźwiowej i korekcję deformacji 3. Stabilizację międzytrzonową zaleca się zwykle u chorych na nawrotową przepuklinę krążka międzykręgowego z towarzyszącą deformacją kręgosłupa, niestabilnością i związanym z tym przewlekłym bólem części lędźwiowej kręgosłupa. Inną grupą chorych są osoby reoperowane, które wcześniej przeszły dyscektomię. Nie stwierdza się natomiast wskazań do stabilizacji międzytrzonowej w przypadku pierwotnej operacji usunięcia objawowej przepukliny krążka międzykręgowego bez cech niestabilności 4


Historia, typy implantów i specyficzne dostępy operacyjne

Technikę fuzji międzytrzonowej z dojścia tylnego (posterior lumbar interbody fusion – PLIF) po raz pierwszy opisali Briggs i Milligan w 1944 r., którzy przez kanał kręgowy wprowadzali w przestrzeń międzykręgową fragmenty kostne pozyskane w trakcie laminektomii, uzyskując zrost niestabilnych kręgów 5. Z czasem technika była modyfikowana i udoskonalana, lecz realny rozkwit miał miejsce dopiero w latach 90., gdy wprowadzono syntetyczne implanty – klatki międzytrzonowe wraz ze specjalistycznym instrumentarium ułatwiającym technikę operacyjną i zapobiegającym licznym powikłaniom związanym z uszkodzeniem struktur nerwowych 6. W 1982 r. 
Harms i Rolinger zastosowali technikę dojścia operacyjnego polegającą na jednostronnym usunięciu wyrostków stawowych i wprowadzaniu implantu wypełnionego kością gąbczastą przez otwór międzykręgowy (transforaminal lumbar interbody fusion – TLIF). Dostęp charakteryzował się mniejszym ryzykiem uszkodzenia worka oponowego i korzeni rdzeniowych [7]. Kolejne metody dostępowe, takie jak dostęp przedni (anterior lumbar interbody fusion – ALIF) i boczny (lateral lumbar interbody fusion – LLIF) lub (extreme lateral interbody fusion – XLIF) zostały rozwinięte i szeroko rozpowszechnione w ostatnim dziesięcioleciu, znajdując zastosowanie w odpowiednich przypadkach.

Ryc. 1

Implanty wykonane z PEEK-u zawierają znaczniki radiologiczne umożliwiające ocenę ich położenia. Na rycinie przedstawiono dwa równolegle wprowadzone implanty typu PLIF w przestrzeni L5/S1 na radiogramie bocznym. Stan po repozycji kręgozmyku i stabilizacji przeznasadowej L5-S1

 

Ryc. 2
Technika PLIF polega na wprowadzeniu implantu pośrodkowo przez kanał kręgowy, implant TLIF jest wprowadzany bocznie do światła kanału kręgowego przez otwarty od tyłu otwór międzykręgowy

 

Technika PLIF

Pacjent leży na brzuchu, na ramie chirurgicznej ułatwiającej odtworzenie lordozy lędźwiowej. Po odwarstwieniu mięśni przykręgosłupowych wykonuje się laminoplastykę, czyli osteotomię w obrębie blaszek łuków kręgowych, następnie usuwa część więzadła żółtego – flawektomia, by uwidocznić oponę i odchodzący od niej korzeń nerwowy. Za pomocą odpowiednich retraktorów oponę ostrożnie przesuwa się do przyśrodka i uwidacznia tylną część pierścienia włóknistego. Następnie za pomocą dedykowanych narzędzi – skrobaków, łyżek kostnych i punchy – wykonuje się pełną dyscektomię oraz usunięcie chrzęstnych blaszek krańcowych. Oczyszczenie blaszek krańcowych z elementów włóknistych i chrzęstnych jest konieczne dla odsłonięcia kości gąbczastej, co umożliwi powstanie zrostu kostnego. W tak przygotowaną przestrzeń wprowadza się odpowiedni implant, zwykle kształtu podłużnego, wypełniony przeszczepami kostnymi lub preparatem kostnozastępczym, mającym właściwości osteoindukcyjne i osteokondukcyjne – promującym zrost kręgów. Wysokość implantu dobiera się zależnie od uzyskanych wartości przymiarów, co pozwala na anatomiczne odtworzenie przestrzeni dyskowej i poszerzenie średnicy otworów międzykręgowych, przez które przechodzą korzenie rdzeniowe. Procedurę wykonuje się obu- lub jednostronnie. Kształt implantów może być klinowaty, co ułatwia odtwarzanie lordozy lędźwiowej. W celu wzmocnienia fuzji międzytrzonowej operowanego segmentu ruchowego stosuje się dodatkowo stabilizację przeznasadową oraz umieszcza się przeszczepy kostne na tylno-bocznych strukturach kręgów. Materiał, z którego tworzone są implanty, to polieteroeteroketon (PEEK), tytan lub inne, np. biowchłanialne materiały. Pierwszy ze wspomnianych jest przezierny dla promieni rentgenowskich, dlatego implanty zawierają w sobie niewielkie znaczniki radiologiczne (ryc. 1). Implanty tytanowe są natomiast dobrze widoczne na radiogramach.

 

Ryc. 3a
Implant TLIF wprowadzony do przestrzeni międzykręgowej, widok w płaszczyźnie poprzecznej

 

Technika TLIF

Nieco zmodyfikowany dostęp przezotworowy (transforaminal lumbar interbody fusion – TLIF) również znalazł szerokie zastosowanie i jest często preferowany przez chirurgów z uwagi na bezpieczeństwo i prostotę wprowadzania. Dostęp operacyjny tylko częściowo różni się od techniki PLIF. Zależnie od stanu klinicznego wykonywana jest hemilaminektomia i częściowa facetektomia, czyli usunięcie części stawu międzykręgowego w celu wytworzenia drogi dla wprowadzenia implantu. Jednostronny dostęp wykonywany jest po stronie objawów i prowadzi do uwidocznienia worka oponowego od strony bocznej. Pełną laminektomię wykorzystuje się tylko w przypadkach obustronnych ucisków korzeniowych. Po właściwym odbarczeniu wprowadza się śruby przeznasadowe, za których pomocą łatwiej rozszerza się przestrzeń dyskową, stosując odpowiedni dystraktor. W celu dokładnego usunięcia elementów chrzęstnych blaszki granicznej kręgu stosuje się osteotom, osłaniając przy tym ostrożnie struktury nerwowe, następnie wprowadza się odpowiednich rozmiarów implant. Podczas wprowadzania implantu worek oponowy przesuwa się minimalnie przyśrodkowo. Implant ma zwykle kształt łukowaty, stąd jego popularna nazwa implant „bananowy”, taki kształt umożliwia wypełnienie przestrzeni dyskowej obustronnie z jednego dostępu (ryc. 3a). Po wprowadzeniu implantu w kielichy śrub przeznasadowych wprowadza się dogięty pręt i nieco kompresuje, odtwarzając w ten sposób lordozę kręgosłupa przy zachowanej, odtworzonej wysokości przestrzeni międzykręgowej. W celu poprawy stabilności kręgosłupa i uzyskania spondylodezy w operowanym odcinku wykonuje się dekortykację struktur kostnych, a ponadto umieszcza się na nich przeszczepy pobrane z okolicznych struktur lub allografty. Procedura może być również wykonywana z dostępu mało inwazyjnego przez rozszerzalną tubę z użyciem mikroskopu. Wśród zalet takiego dojścia wymienia się małe cięcie skórne, niewielkie uszkodzenie mięśni grzbietu, a także minimalne manewry w okolicy worka oponowego i korzeni rdzeniowych 7.

 

R...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy