Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 marca 2019

NR 13 (Luty 2019)

Zastosowanie implantów międzytrzonowych w leczeniu dyskopatii lędźwiowej
The use of interbody cages in the treatment of lumbar discopathy

0 147

Wstęp: Niestabilność kręgosłupa jest wynikiem przewlekłych zmian degeneracyjnych segmentu rucho-
wego. W przypadkach nieskuteczności leczenia zachowawczego i małoinwazyjnego proponuje się stabilizację międzytrzonową. W celu wytworzenia zrostu segmentu ruchowego i odtworzenia anatomii kręgosłupa szerokie zastosowanie znalazły implanty międzytrzonowe. Istnieje kilka technik ich wprowadzania: 
z dostępu tylnego – pośrodkowo lub przezotworowo, w wybranych przypadkach również z dostępu bocznego, czy przedniego pozaotrzewnowego, a nawet osiowego przyguzicznego. Artykuł przedstawia najczęściej stosowane wybrane techniki stabilizacji międzytrzonowej w obrębie kręgosłupa.
 

Abstract: Spine instability is the result of chronic degenerative changes in the motor segment. In cases of ineffectiveness of conservative and minimally invasive treatment, intervertebral stabilization is proposed. In order to create fusion of the movement segment and restore anatomy of the spine, intervertebral implants have been widely used. There are several techniques for their introduction: from the posterior access – medially or transforaminally, in selected cases also from the lateral or anterior retroperitoneal approach, even axial paracoccygeal approach is used. The article presents the most commonly used techniques of interbody spine stabilization.
 

Ból części lędźwiowej kręgosłupa dotyczy 70–85% populacji co najmniej raz w życiu. Ryzyko wystąpienia i nawrotu objawów wzrasta z wiekiem i wynosi aż do 85%, stanowiąc główną przyczynę niepełnosprawności u osób w wieku 45–65 lat. Wśród przyczyn bólu wymienia się chorobę zwyrodnieniową krążka międzykręgowego, artropatię stawów międzykręgowych, przepuklinę dysku, kręgozmyk i kręgoszczelinę. W większości objawowych przypadków nie stwierdza się wyłącznie jednej patologii kręgosłupa, zwykle na objawy bólowe składa się kilka współistniejących przyczyn. Bólom miejscowym kręgosłupa towarzyszą często bóle korzeniowe w przebiegu stenozy centralnej, zachyłkowej lub otworowej kanału kręgowego 1. Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego w postaci utraty jego elastyczności i wysokości prowadzą do zwiększonej mobilności w obrębie segmentu ruchowego, czyli niestabilności. Dochodzi też do przeciążenia biomechanicznego stawów międzykręgowych ulegających zwyrodnieniu 2.


Wskazania do leczenia operacyjnego za pomocą implantów międzytrzonowych

Leczenie operacyjne stosuje się jedynie w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego. Stabilizacja międzytrzonowa jest skuteczną metodą umożliwiającą usztywnienie bolesnego segmentu ruchowego, umożliwiającą pośrednią dekompresję elementów nerwowych, odtworzenie  lordozy lędźwiowej i korekcję deformacji 3. Stabilizację międzytrzonową zaleca się zwykle u chorych na nawrotową przepuklinę krążka międzykręgowego z towarzyszącą deformacją kręgosłupa, niestabilnością i związanym z tym przewlekłym bólem części lędźwiowej kręgosłupa. Inną grupą chorych są osoby reoperowane, które wcześniej przeszły dyscektomię. Nie stwierdza się natomiast wskazań do stabilizacji międzytrzonowej w przypadku pierwotnej operacji usunięcia objawowej przepukliny krążka międzykręgowego bez cech niestabilności 4


Historia, typy implantów i specyficzne dostępy operacyjne

Technikę fuzji międzytrzonowej z dojścia tylnego (posterior lumbar interbody fusion – PLIF) po raz pierwszy opisali Briggs i Milligan w 1944 r., którzy przez kanał kręgowy wprowadzali w przestrzeń międzykręgową fragmenty kostne pozyskane w trakcie laminektomii, uzyskując zrost niestabilnych kręgów 5. Z czasem technika była modyfikowana i udoskonalana, lecz realny rozkwit miał miejsce dopiero w latach 90., gdy wprowadzono syntetyczne implanty – klatki międzytrzonowe wraz ze specjalistycznym instrumentarium ułatwiającym technikę operacyjną i zapobiegającym licznym powikłaniom związanym z uszkodzeniem struktur nerwowych 6. W 1982 r. 
Harms i Rolinger zastosowali technikę dojścia operacyjnego polegającą na jednostronnym usunięciu wyrostków stawowych i wprowadzaniu implantu wypełnionego kością gąbczastą przez otwór międzykręgowy (transforaminal lumbar interbody fusion – TLIF). Dostęp charakteryzował się mniejszym ryzykiem uszkodzenia worka oponowego i korzeni rdzeniowych [7]. Kolejne metody dostępowe, takie jak dostęp przedni (anterior lumbar interbody fusion – ALIF) i boczny (lateral lumbar interbody fusion – LLIF) lub (extreme lateral interbody fusion – XLIF) zostały rozwinięte i szeroko rozpowszechnione w ostatnim dziesięcioleciu, znajdując zastosowanie w odpowiednich przypadkach.

Ryc. 1

Implanty wykonane z PEEK-u zawierają znaczniki radiologiczne umożliwiające ocenę ich położenia. Na rycinie przedstawiono dwa równolegle wprowadzone implanty typu PLIF w przestrzeni L5/S1 na radiogramie bocznym. Stan po repozycji kręgozmyku i stabilizacji przeznasadowej L5-S1

 

Ryc. 2
Technika PLIF polega na wprowadzeniu implantu pośrodkowo przez kanał kręgowy, implant TLIF jest wprowadzany bocznie do światła kanału kręgowego przez otwarty od tyłu otwór międzykręgowy

 

Technika PLIF

Pacjent leży na brzuchu, na ramie chirurgicznej ułatwiającej odtworzenie lordozy lędźwiowej. Po odwarstwieniu mięśni przykręgosłupowych wykonuje się laminoplastykę, czyli osteotomię w obrębie blaszek łuków kręgowych, następnie usuwa część więzadła żółtego – flawektomia, by uwidocznić oponę i odchodzący od niej korzeń nerwowy. Za pomocą odpowiednich retraktorów oponę ostrożnie przesuwa się do przyśrodka i uwidacznia tylną część pierścienia włóknistego. Następnie za pomocą dedykowanych narzędzi – skrobaków, łyżek kostnych i punchy – wykonuje się pełną dyscektomię oraz usunięcie chrzęstnych blaszek krańcowych. Oczyszczenie blaszek krańcowych z elementów włóknistych i chrzęstnych jest konieczne dla odsłonięcia kości gąbczastej, co umożliwi powstanie zrostu kostnego. W tak przygotowaną przestrzeń wprowadza się odpowiedni implant, zwykle kształtu podłużnego, wypełniony przeszczepami kostnymi lub preparatem kostnozastępczym, mającym...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy