Rola wapnia w terapii osteoporozy. Węglan wapnia w codziennej praktyce klinicznej

Osteoporoza – diagnostyka i terapia

Osteoporoza (OP) jest układową chorobą szkieletu, charakteryzującą się zwiększonym ryzykiem złamań kości w następstwie zmniejszenia ich odporności mechanicznej, związanej zarówno z gęstością mineralną, jak i z jakością tkanki kostnej [1]. Obecnie obowiązujące kryteria rozpoznania OP uwzględniają klinikę (złamania niskoenergetyczne), badanie gęstości mineralnej kości (densytometria – wskaźniki T i Z) oraz ocenę ryzyka złamania na podstawie kalkulatorów specyficznych dla danej populacji (Fracture Risk Assessment Tool – FRAX). 
OP możemy rozpoznać w przypadku stwierdzenia:

• wskaźnika T ≤ -2,5 u kobiet po menopauzie oraz mężczyzn w wieku ≥50 lat (u młodszych: wskaźnik Z < -2,0 i współistnienie dodatkowych czynników ryzyka),
• przebytego złamania niskoenergetycznego w lokalizacji głównej (bliższy koniec kości udowej, kręgosłup, bliższy koniec kości ramiennej, miednica, dalszy koniec kości promieniowej),
• wysokiego ryzyka złamania w ciągu 10 lat według kalkulatora FRAX (≥10% dla złamania głównego i ≥3% dla bliższego końca kości udowej w Polsce).
   

Wydaje się, że w naszych warunkach nadal zbyt małą wagę przywiązujemy do diagnostyki i terapii OP u pacjentów, którzy przebyli złamania niskoenergetyczne lub są nimi zagrożeni. W tym kontekście należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów leczonych w ambulatoryjnej lub szpitalnej opiece ortopedycznej oraz tych, którzy należą do grupy podwyższonego ryzyka złamań. Wymienić tutaj należy przede wszystkim osoby:

• z całkowitym obniżeniem wzrostu o więcej niż 4 cm,
• z obniżeniem wzrostu o więcej niż 2 cm od ostatniego udokumentowanego pomiaru (u osób powyżej 50. roku życia zaleca się systematyczną kontrolę wzrostu co roku),
• leczone długotrwale kortykosteroidami lub innymi lekami negatywnie wpływającymi na gęstość mineralną kości (np. inhibitorami pompy protonowej, hormonami tarczycy, antagonistami witaminy K, flozynami, tamoksifenem),
• chorujące na nadczynność tarczycy, cukrzycę typu I (ryzyko złamań zwiększa również cukrzyca typu II), endometriozę, zaburzenia trawienia lub wchłaniania (głównie celiakię), nieswoiste choroby zapalne jelit, przewlekłą niewydolność nerek, reumatoidalne i łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.
   

Osteoporoza – leczenie w warunkach polskich

Standardy i możliwości leczenia OP w Polsce nie odbiegają od tych, którymi dysponują lekarze w Europie Zachodniej lub USA. Mamy takie same możliwości diagnostyczne oraz leki. 
Podobnie jak w przypadku każdej choroby przewlekłej leczenie osteoporozy należy rozpocząć do interwencji niefarmakologicznych. Do najważniejszych elementów postępowania niefarmakologicznego zalicza się:

• eliminację lub ograniczanie czynników ryzyka OP (niska aktywność fizyczna, palenie papierosów, stosowanie kortykosteroidów),
• zapewnienie optymalnego stężenia witaminy D w surowicy (ekspozycja na promieniowanie słoneczne – minimum 20 min dziennie w Polsce w okresie letnim, dieta, suplementacja),
• odpowiednią dietę, bogatą w witaminę D, wapń, białko (ok. 1,2 g/kg masy ciała na dobę), a także magnez i potas,
• zapobieganie upadkom: korekcja zaburzeń widzenia, leczenie zaburzeń równowagi, ćwiczenia fizyczne w celu poprawy sprawności ruchowej i wzmocnienia mięśni, noszenie odpowiedniego obuwia (antypoślizgowego), stosowanie pomocy ortopedycznych (kule, laski itp.), prawidłowe oświetlenie, unikanie długo działających leków nasennych, leczenie chorób współistniejących (zaburzenia rytmu serca, padaczka, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca),
• odpowiednią rehabilitację po złamaniach i urazach.
   

W przypadku osteopenii oraz niskiego, 10-letniego ryzyka złamań (FRAX) leczenie niefarmakologiczne jest zazwyczaj wystarczającym postępowaniem. 
W przypadku rozpoznania OP jesteśmy zobligowani do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. Obecnie na naszym rynku jest dostępnych kilka grup leków, które zastosowane w odpowiedniej kolejności umożliwiają prowadzenie wieloletniej terapii dostosowanej do potrzeb i możliwości konkretnego pacjenta. Należy pamiętać, że nie wszystkie leki są równie skuteczne w OP o różnej etiopatogenezie (pomenopauzalna, męska, posterydowa) oraz lokalizacji (kręgosłup, szyjka kości udowej) [2]. Najczęściej stosowane w Polsce leki zestawiono w tabeli 1. 

Tab. 1. Leki najczęściej stosowane w terapii osteoporozy w Polsce

BKKU – bliższy koniec kości udowej; p.o. – podanie doustne; s.c. – podanie podskórne; i.v. – podanie dożylne

W przypadku braku przeciwwskazań terapię OP rozpoczyna się od zastosowanie leku z grupy bisfosfonianów (alendronian, ryzedronian, ibandronian). Wynika to przede wszystkich z aspektów farmakoekonomicznych. 

Wapń – niedoceniany element terapii

Zdarza się, że w codziennej praktyce klinicznej pomimo stosowania sprawdzonej farmakoterapii nie osiągamy zamierzonego celu terapeutycznego, tj. wzrostu gęstości mineralnej kości. Przyczyn tego zjawiska może być wiele i nie zawsze są one związane z nieprzestrzeganiem zaleceń terapeutycznych (compliance). Bywa, że głównym powodem jest niedostateczna zawartość wapnia w diecie. 
Przyjmuje się, że wapń jest podstawowym czynnikiem prawidłowej mineralizacji i wzrastania kośćca [3]. Wapń jest również niezbędny w procesie krzepnięcia krwi, dla przenoszenia impulsów nerwowych, a także dla prawidłowej pracy mięśni. Działając antagonistycznie w stosunku do histaminy, serotoniny i bradykininy, zmniejsza przepuszczalność naczyń krwionośnych oraz wywiera efekt przeciwalergiczny, przeciwwysiękowy i przeciwobrzękowy. W warunkach fizjologicznych stężenie wapnia w surowicy krwi jest utrzymywane w wąskim zakresie 9,0–10,6 mg/dl. Wydalanie wapnia z moczem osiąga wartości do 200 mg na dobę i zależy przede wszystkim od wielkości przesączania kłębuszkowego.
Badania żywieniowe różnych grup ludności w naszym kraju wskazują jednocześnie na duży lub bardzo duży niedobór wapnia w diecie [4]. Ocenia się, że aż 88% kobiet i 82% mężczyzn powyżej 20. roku życia w Polsce ma niedobory wapnia w diecie [5]. Przyjmuje się, że najlepszym źródłem wapnia jest mleko i jego przetwory. Osobom z nietolerancją laktozy poleca się picie mleka bezlaktozowego, kefirów i jogurtów. W wapń obfitują ponadto ryby spożywane bez usuwania ości (np. szprotki, sardynki). Wśród produktów roślinnych o dobrej przyswajalności wapnia wymienia się warzywa o małej zawartości kwasu szczawiowego (np. brokuły, jarmuż, brukselka, natka pietruszki oraz kapusta), a także produkt sojowe, fasolę oraz nasiona sezamu i migdały. Źródłem wapnia mogą być również wody mineralne. Na rynku są dostępne wody mineralne zawierające ponad 
150 mg wapnia/l (na ich opakowaniu znajduje się napis „zawiera wapń”). 
Przykładową zawartość wapnia w produktach spożywczych podano w tabeli 2 [6].

Tab. 2. Zawartość wapnia w przykładowych produktach spożywczych

Prawidłowe przyswajanie wapnia jest uzależnione od wielu czynników. Do czynników zmniejszających przyswajanie wapnia można zaliczyć:

• nieprawidłową proporcję zawartości wapnia do fosforu w diecie,
• niewystarczające spożycie witaminy D,
• nadmierne spożycie żelaza i magnezu,
• obecność fitynianów i szczawianów w diecie,
• nadmierne spożycie alkoholu, białka pochodzenia zwierzęcego oraz kofeiny,
• nadmierne spożycie błonnika pokarmowego nierozpuszczalnego w wodzie,
• zbyt wysokie pH w żołądku oraz zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego.
   

Pokarmy ograniczające wchłanianie wapnia to szpinak i inne warzywa zawierające kwas szczawiowy oraz spożywane w dużych ilościach ziarna zbóż zawierające kwas fitynowy (np. otręby pszenne).
Aktualne normy dotyczące spożycia wapnia ustalono na poziomie 800–1200 mg na dobę dla kobiet i mężczyzn w wieku 19–65 lat oraz 1500 mg na dobę dla osób powyżej 65 lat [7]. Dzienne zapotrzebowanie na wapń dla kobiet ciężarnych oraz karmiących powyżej 19. roku życia wynosi 1000–1500 mg [8].  Suplementację wapnia (zwykle w dawce 500–1000 mg na dobę) zleca się po przeprowadzeniu oceny aktualnego zapotrzebowania. W leczeniu OP dąży się do dostarczania organizmowi wapnia (dieta, suplementacja) w ilości co najmniej 1200 mg na dobę, ponieważ udokumentowano, że w tej dawce zmniejsza on ryzyko złamań [9].

Rekomenduj lek, a nie suplement diety

U pacjentów, u których podejrzewamy niedostateczną podaż wapnia w diecie, szczególnie po dokonanym złamaniu niskoenergetycznym, należy jak najszybciej wdrożyć jego suplementację. Rozpoczęcie leczenia wapniem powinno poprzedzić zebranie wywiadu dotyczącego nawyków żywieniowych pacjenta oraz badań laboratoryjnych oceniających gospodarkę wapniowo-fosforanową.
Obecnie na naszym rynku znajduje się znaczna ilość preparatów, które różnią się rodzajem substancji czynnej, ilością wapnia elementarnego, a także kategorią rejestracyjną.
Wapń w preparatach leczniczych i produktach suplementacyjnych występuje w postaci węglanu, cytrynianu, mleczanu, glukonianu oraz laktobionianu. Ilość wapnia zawartego w tych związkach jest zróżnicowana (od 9% do 40%), dlatego należy sprawdzić na etykiecie leku, ile jonów wapnia zawiera dany preparat, i odpowiednio dobrać wymaganą dawkę. 
Cytrynian wapnia jest najlepiej przyswajalną solą wapnia. Jednak to właśnie węglan wapnia posiada największą procentową zawartość wapnia elementarnego (40%) i dlatego jest najczęściej stosowanym preparatem na rynku. Ponieważ do wchłaniania węglanu wapnia potrzebny jest sok żołądkowy, najlepiej spożywać go wraz z posiłkiem.
Należy unikać stosowania nieoczyszczonych preparatów suplementacyjnych zawierających naturalnie występujący węglan wapnia (skały wapienne, muszle ostryg, korale morskie, kości zwierzęce, skorupki jaj). Produkty te zwykle trudno dawkować, a ponadto mogą one zawierać szkodliwe metale ciężkie oraz alergeny.
Absorpcja wapnia w jelitach jest najlepsza, gdy jednorazowa dawka nie przekracza 500 mg. Oznacza to, że zalecana dawka, np. 1000 mg, powinna być stosowana w dwóch równych porcjach. Natomiast u pacjentów, u których trudno jest utrzymać odpowiednią częstotliwość przyjmowania leku (np. dwa lub trzy razy dziennie), można zastosować większą dawkę węglanu wapnia do przyjęcia raz dziennie.
W kontekście ww. informacji należy wspomnieć o dostępnych na naszym rynku preparatach z węglanem wapnia, tj. lekach bez recepty i na receptę. Już sama kategoria rejestracyjna (lek) powoduje, że otrzymujemy produkt przebadany farmakologicznie i kontrolowany na każdym etapie produkcji. W odróżnieniu od suplementów diety leki posiadają charakterystykę produktu leczniczego (ChPL) oraz konkretne wskazania terapeutyczne, jak [10]:

• stany zwiększonego zapotrzebowania na wapń – okres intensywnego wzrostu u dzieci i młodzieży oraz w przebiegu ciąży i podczas laktacji,
• niską podaż wapnia w pożywieniu,
• zaburzenia wchłaniania zwrotnego wapnia z kanalików nerkowych,
• hipokalcemię z hiperfosfatemią u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek,
• zapobieganie wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej,
• uzupełniająco w kompleksowym leczeniu osteoporozy,
• stany po długotrwałym unieruchomieniu i okres rekonwalescencji (rehabilitacji ruchowej) po złamaniach kości,
• wspomagająco w leczeniu przeziębień i chorób alergicznych.
   

Dostępne na rynku dawki i formy węglanu wapnia umożliwiają wygodne dostosowanie dawkowania do wieku i zapotrzebowania pacjenta. Zwykle podaje się 200–400 mg wapnia zjonizowanego 1–3 razy dziennie (w preparatach OTC) lub raz dziennie. Nie zaleca się stosowania więcej niż 1200 mg wapnia na dobę.

Kontrowersje wokół suplementacji wapnia

U pacjentów z grup ryzyka terapia preparatami wapnia powinna być prowadzona pod nadzorem lekarskim. Jest ona przeciwwskazana u pacjentów z hiperkalcemią spowodowaną nadczynnością przytarczyc, nieleczoną nadczynnością tarczycy, hiperwitaminozą D, nowotworami dającymi przerzuty do kości, istotnymi klinicznie zaburzeniami czynności nerek oraz sarkoidozą. Nie można podawać preparatów wapniowych chorym z ciężką hiperkalciurią i kamicą nerkową. W przypadku przewlekłej niewydolności nerek konieczna jest systematyczna kontrola kalcemii i fosfatemii. U pacjentów z chorobami serca należy pamiętać, że węglan wapnia nasila działanie digoksyny i innych glikozydów nasercowych (zwiększając ich toksyczność) oraz osłabia działanie werapamilu oraz innych leków blokujących kanał wapniowy stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
Powiązanie suplementacji wapnia z chorobami układu sercowo-naczyniowego pochodzi z metaanalizy Bollanda i wsp. [10]. Wykazali oni, że podaż wapnia (bez jednoczesnego podawania witaminy D) w ilości co najmniej 500 mg na dobę jest związana z 30-proc. wzrostem częstości występowania zawału serca (p = 0,035). Wyniki te nie znalazły jednak potwierdzenia w kolejnych badaniach obserwacyjnych, interwencyjnych oraz stanowisku American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) [11].

Suplementacja wapnia – uwagi praktyczne

1. Wapń jest podstawowym składnikiem mineralnym niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania układu szkieletowego.
2. Wapń zawarty w pokarmach jest najlepiej przyswajalny. Suplementacja wapnia jest konieczna w okresie niedostatecznej jego podaży, zwiększonego zapotrzebowania oraz w przypadku leczenia OP.
3. W prewencji i leczeniu OP zaleca się stosowanie wapnia (dieta, suplementacja) w ilości co najmniej 800–1200 mg na dobę.
4. Długotrwałą terapię wapniem należy prowadzić pod nadzorem lekarskim, z uwzględnieniem zapotrzebowania konkretnego pacjenta i monitorowania gospodarki wapniowo-fosforanowej.

Piśmiennictwo:

1. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.16.17 [dostęp: 17.04.2025].
2. Głuszko P., Sewerynek E., Misiorowski W. et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Poland. Update 2022. Endokrynol Pol 2023; 74 (1): 5–15. 
3. Boot A.M., Ridder M.A.J., Krening E.P. et al. Bone mineral density in children and adolescents: relation to puberty, calcium intake and physical activity. J Clin Endocrinol Metab 1997; 28: 57–62. 
4. Sobczuk A., Jabłoński E. Rola diety i wapnia w profilaktyce osteoporozy pomenopauzalnej. Przegląd Menopauzalny 2005; 2: 48–52. 
5. Waśkiewicz A., Szcześniewska D., Szostak-Węgierek D. et al. Are dietary habits of the Polish population consistent with the recommendations for prevention of cardiovascular disease? – WOBASZ II project. Kardiol Pol 2016; 74 (9): 969–977. 
6. Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. et al. Tabele składu i wartości odżywczej żywności. PZWL. Warszawa 2005.
7. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. PZWL. Warszawa 2008. 
8. Makowska-Donajska M., Hirnle L. Suplementacja witamin i składników mineralnych podczas ciąży. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017; 2 (4): 166–172. 
9. Tang B.M., Eslick G.D., Nowson C. et al. Use of calcium or calcium in combination with witamin D supllementation to prevent fractures of bone in people aged 50 yers and older: a metaanalysis. Lancet 2007; 370: 657–666. 
10. Bolland M.J., Avenell A., Baron J.A. et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010; 341: c3691.  
11. Marcinowska-Suchowierska E., Sawicka A. Wapń i witamina D w prewencji złamań osteoporotycznych. Postępy Nauk Medycznych 2012; 3: 273–279.