Diagnostyka leczenia zespołów bólowych kręgosłupa z użyciem metody biomechanicznego diagnozowania i terapii

Wartościując ogólne istotne znaczenie badania MRI w zespołach bólowych kręgosłupa, zwrócono uwagę, że w zespołach dyskopochodnych, których przyczyną jest wyłącznie „czysto wewnętrzne” przemieszczenie jądra miażdżystego niedeformujące dysku jako całości, ale już powodujące objawy, z powodów technicznych może być ono niewykrywalne tym badaniem dodatkowym.

Wyposaż pacjenta w odpowiednie narzędzia, które zmniejszą jego ból, a następnie sprawią, by ból nie powracał lub też gdy powróci, pozwolą pacjentowi samodzielnie sobie z nim poradzić.

Profesor Ronald Donelson, 
kierownik Instytutu Leczenia Kręgosłupa Uniwersytetu Stanowego w Nowym Jorku, wiceprzewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa ds. Kręgosłupa, recenzent w czasopiśmie „Spine”, twórca Instytutu Spine Care w USA, specjalista chirurg ortopeda, dyplomowany terapeuta MDT

MDT jako system diagnostyczno-terapeutyczny 

Od końca XX w. opublikowano wiele badań dotyczących skuteczności metody opracowanej przez Robina McKenziego. Jest ona nazywana metodą McKenziego, ale też w tłumaczeniu dosłownym mechanicznym diagnozowaniem i terapią MDT (mechanical diagnosis and therapy). Pod koniec lat 90. XX w. i na początku XXI w. uzasadniono jej wartość naukową i uznano, że jest nauką opartą na faktach, zgodną z zasadami EBM (evidence-based medicine). Zastosowanie MDT umożliwia ustalenie rozpoznania w przypadku pacjentów z bólami kręgosłupa zarówno miejscowymi, jak i promieniującymi pochodzenia biomechanicznego, w tym dyskopochodnego, nawet u tych, u których badania MRI kręgosłupa nie wykazują patologii dyskowych. Przy użyciu tej metody możliwe jest kliniczne rozpoznanie „czysto” wewnątrzdyskowego przemieszczenia jądra miażdżystego, jeszcze nieujawnionego obecną techniką obrazowania MRI, oraz określenie jego zdolności do repozycji i następnie w czasie terapii uzyskanie jego migracji do fizjologicznego położenia [1], co klinicznie manifestuje się postępującą redukcją objawów, aż do uzyskania ich ostatecznej eliminacji. Po osiągnięciu tego celu zadaniem MDT jest taka edukacja pacjenta w wykonywaniu czynności codziennych i zawodowych, która zapobiegnie nawrotom objawów. 

Stosowanie MDT w leczeniu zespołów o etiologii biomechanicznej jest zachowawczym leczeniem przyczynowym nakierowanym na zredukowanie tej patologii biomechanicznej, która jest przyczyną objawów klinicznych pacjenta. MDT ma zastosowanie w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa, jak również stawów kończyn. Zawarta w programie terapeutycznym odpowiednia edukacja pacjenta pozwala mu nauczyć się, jak samodzielnie radzić sobie z bólem, przez co zastosowanie metody MDT jest skuteczne również w sytuacjach, w których inne metody terapeutyczne nie przynoszą oczekiwanych efektów klinicznych. 
W terapii według metody MDT wykorzystuje się czynniki biomechaniczne generowane przez samego pacjenta. Indywidualna kinezyterapia, zwiększanie podczas terapii natężenia siły biochemicznej i zakresu ruchu leczniczego (zgodnego z tzw. kierunkową preferencją) odbywają się pod kierunkiem terapeuty, ale proces leczniczy jest wykonywany samodzielnie przez pacjenta (autoterapia). W zupełnie wyjątkowych sytuacjach dodawane są elementy terapii manualnej, którą wykonuje już terapeuta, jednak dopiero po uwzględnieniu przeciwwskazań i omówieniu z pacjentem celowości ich zastosowania. 
Metoda uwzględnia: 

• rzetelność testowania polegającą na tym, że w różnych sytuacjach po jej zastosowaniu uzyskuje się tę samą odpowiedź; 
• zgodność (ang. inter-tester reliability), czyli miarę spójności wyników otrzymanych przez różnych klinicystów w tych samych okolicznościach; 
• trafność w testowaniu narządu ruchu i sposobach indywidualnej dla pacjentów terapii ruchem; 
• odtwarzalność (ang. intra-tester reliability) będącą miarą stopnia rzetelności pomiarów wykonanych przez jednego badającego w różnych okolicznościach. 
   

Wyniki przedstawia się na różne sposoby, uwzględniając procentową zgodność, współczynniki korelacji lub wartości współczynnika Kappa. 
Współczynnik Kappa jest często stosowany w badaniach naukowych dla ustalenia rzetelności, z jaką dwóch badających dochodzi do tego samego wniosku w kwestii wyniku testu. Współczynnik ten uwzględnia fakt, że istnieje 50% prawdopodobieństwa przypadkowej zgodności nawet wtedy, kiedy badający dokonują oceny w sposób losowy. Podaje się go w formie wartości liczbowej, przy czym 1,00 oznacza doskonałą zgodność, a 0,00 – zgodność nie większą od przypadkowej. Wartości ujemne oznaczają, że zgodność jest gorsza od tej, której należałoby oczekiwać przy samym losowym sposobie oceniania. Wartość 0,20 oznacza słaby poziom zgodności, K w zakresie 0,21–0,40 oznacza średni poziom zgodności, 0,41–0,60 – umiarkowany poziom zgodności, 0,61–0,80 – dobry poziom zgodności, a 0,81–1,0 – bardzo dobry poziom zgodności [2]. 
Warunkiem niezbędnym nie tylko dla dobra pacjenta, ale też dla wiarygodności metody jest wykonywanie MDT przez profesjonalnego terapeutę. Szkolenie trwa kilka lat, kończy się egzaminem teoretycznym oraz praktycznym i uzyskaniem certyfikatu terapeuty Instytutu McKenziego [3–10].

Jak system MDT radzi sobie z wiarygodnością i rzetelnością przy realizowaniu diagnostyki i leczenia 

W początkowym etapie diagnozowania lekarz (terapeuta) mający dobre umiejętności diagnozowania, myślenia klinicznego i analizy krytycznej będzie dobrym terapeutą dopiero wtedy, kiedy użyje wiarygodnych narzędzi pomiarowych (diagnostycznych) i gdy badanie będzie powtarzalne. Po spełnieniu tych warunków uzyskiwanie i analiza danych doprowadzą do prawidłowej diagnozy i wyboru efektywnego leczenia. 
System MDT umożliwia różnicowanie rodzajów zaburzeń biomechanicznych, które są przyczyną bólu odczuwanego przez danego pacjenta. W diagnostyce zespołów bólowych kręgosłupa przy użyciu MDT dąży się do ustalenia rozpoznania biomechanicznego, a nie do ustalenia rozpoznania patoanatomicznego. Współczynnik rzetelności Kappa [11], z jakim dwóch badających używających rozpoznań patoanatomicznych dochodzi do tego samego wniosku diagnostycznego w klasycznych sposobach diagnostyczno-terapeutycznych, wynosi 0,3–0,4, co oznacza, że spośród 100 badających jedynie 30–40 dojdzie do tego samego wniosku. Wynika to m.in. z tego, że wielu lekarzy bądź terapeutów korzysta z klasyfikacji, w której simple back pain – po prostu „ból pleców” – jest rozpoznaniem niespecyficznym, a w ICD-10 określa go szereg różnych numerów odnoszących się do bólu pleców, m.in. z zakresu ortopedii i neurologii, co powoduje dowolność w kodowaniu rozpoznania. Natomiast w metodzie MDT wiarygodność dla postępowania diagnostyczno-terapeutycznego jest oceniana na dwukrotnie wyższym poziomie – Kappa 0,79–1,0. 
Mając na uwadze trudności związane z diagnozowaniem z użyciem rozpoznań patoanatomicznych i niezadowalającą przy tym rzetelnością, system MDT posługuje się klasyfikacją, której zastosowanie pozwala zróżnicować diagnostycznie i leczyć przyczynowo również tych pacjentów, którzy w klasyfikacji dokonanej przez Grupę Roboczą COST B13 Komisji Europejskiej są grupowani jako simple back pain (system
MDT klasyfikuje, lecz nie stawia diagnozy patoanatomicznej). Metoda MDT jest systemem diagnostyczno-terapeutycznym, którego narzędzia są oparte na znajomości wzorców bólowych oraz analizie zachowania objawów podawanych w wywiadzie i zauważanych w badaniu przedmiotowym pacjenta.

Rodzaje zespołów biomechanicznych w metodzie MDT

Zespół jest charakterystyczną grupą objawów i wzorcem zdarzeń, które są typowe dla określonego schorzenia. Zespół w metodzie MDT opisuje odróżnialny wzorzec reakcji pacjenta, na który składa się ukierunkowany wywiad chorobowy i badanie przedmiotowe. Rozpoznanie zespołu konkretnych zaburzeń biomechanicznych ukierunkowuje leczenie, które jest prowadzone zgodnie ze specyficznymi dla każdego zespołu zasadami.

Zespół posturalny
Zespół posturalny jest wywoływany przeciążeniem długotrwałą pozycją końcowego zakresu ruchu tkanek niezmienionych patologicznie. Bóle somatyczne u pacjenta są niestałe, niepromieniujące, ograniczające się do linii pośrodkowej kręgosłupa. Objawy są wywołane długotrwałym pozycjonowaniem kręgosłupa w końcowym zakresie ruchu, zwykle zgięciowym. Długotrwale utrzymywana niedbała pozycja siedzenia jest najczęstszą przyczyną wywołującą objawy. Ból znika, gdy pacjent wychodzi z pozycji końcowego zakresu ruchu. Ograniczenia mechaniki ruchów nie występują.

Zespół dysfunkcyjny
Zespół dysfunkcyjny jest wywołany przeciążeniem ruchem lub pozycją końcowego zakresu ruchu tkanek zmienionych patologicznie (przykurcze, zrosty, zbliznowacenia) i manifestuje się bólem somatycznym miejscowym z wyjątkiem zespołu zrostów okołokorzeniowych, dla którego charakterystyczny jest zespół korzeniowy i specyficzne zaburzenie mechaniki ruchu, tzw. restrykcja ruchu, w kierunku wywołującym objawy. 
Zespół dysfunkcyjny charakteryzuje się niestałymi objawami, które są wywoływane ruchami prowadzonymi do końcowego zakresu w ściśle określonym kierunku. Objawy zazwyczaj lokalizują się przykręgosłupowo, lecz nie można ich wywołać, jeśli kręgosłup jest usytuowany w środkowym zakresie ruchu. Skutecznym leczeniem w tym przypadku będzie wykonywanie w sposób powtarzalny ruchów w kierunku rozciągającym obkurczoną tkankę w celu jej przebudowy, tak by nie powodowała ograniczenia ruchomości. Poprawa kliniczna następuje w ciągu kilku tygodni pod wpływem często powtarzanego ruchu terapeutycznego rozciągającego przykurczoną tkankę, niezbędnego do jej przemodelowania.

Zespół zaburzeń strukturalnych (w oryginale derangement)

Jest zaburzeniem wzajemnego układu struktur wewnątrz segmentu ruchowego kręgosłupa lub struktur wewnątrzstawowych (w stawach kończyn), w którym występują: 

• ból somatyczny miejscowy 
• lub/i ból somatyczny promieniujący 
• lub/i ból korzeniowy, 
• specyficzne zaburzenie ruchomości, tzw. obstrukcja ruchu. 

Są to pacjenci, u których można określić kierunkową preferencję ruchu i uzyskać centralizację objawów. Charakterystyczną cechą jest zmienność objawów i ruchomości w testowaniu biomechanicznym. Fakt, że jeden kierunek ruchu sprawia, że objawy bólowe ulegają redukcji, a inny kierunek – że ulegają nasileniu, jest podstawą do stwierdzenia, że u tych pacjentów można uzyskać dość szybką poprawę kliniczną. Przykładowo pacjent relacjonuje, że ból kręgosłupa i promieniujący do nogi zwiększa się (peryferalizuje) wraz z pochylaniem, dźwiganiem i dłuższym siedzeniem. W czasie badania MDT stan pacjenta pogarsza się wraz z wykonywanymi ruchami zgięciowymi tułowia, a poprawia i objawy się centralizują podczas testowania kierunku przeprostnego. Współistnieje ograniczenie ruchomości w kierunku przeprostnym z bólem w środkowym zakresie ruchu. Kierunkową preferencją ruchu leczniczego będzie w tym przypadku powtarzalny przeprost symetryczny w leżeniu na brzuchu, a wszystkie objawy będą zanikać w czasie terapii wraz z postępem centralizacji [38]. 

Narzędzia, za pomocą których ustala się rozpoznanie rodzaju biomechanicznego zespołu bólowego kręgosłupa w metodzie MDT 

Wywiad i testy badania przedmiotowego dostarczają danych dotyczących sposobu wywoływania lub eliminacji objawów oraz zmian ich lokalizacji, dlatego testy „wywoływania objawów i testy odchodzenia od objawów” mają zdecydowanie większą wartość i wiarygodność niż palpacyjne testy wykorzystywane w diagnozowaniu patoanatomicznym [12–15]. Podczas badania fizykalnego rozpoznanie rodzaju patologii biomechanicznej ustala się przy użyciu kryterium topografii i rodzaju objawów, uwzględniając potwierdzoną tezę, że drażnienie określonej tkanki generuje objawy o określonej topografii i charakterze [16–22]. 
Na podstawie typowych cech biomechanicznego obrazu klinicznego istniejącej patologii oraz na podstawie jego reakcji na usystematyzowaną sekwencję obciążeń w czasie badania pacjenta użycie MDT pozwala rozpoznać trzy odrębne zespoły biomechaniczne. Charakterystyczna reakcja każdego z nich na powtarzane dynamiczne lub/i statyczne obciążenie w końcowym punkcie zakresu ruchomości jest całkowicie odmienna. Dokonywana w ten sposób identyfikacja konkretnego zespołu klinicznego umożliwia zastosowanie właściwej terapii biomechanicznej u większości pacjentów, którzy zostali sklasyfikowani do grupy „simple back pain” z triady diagnostycznej wytycznych europejskich (co stanowi 85% pacjentów tamtej klasyfikacji). 

Analiza danych w metodzie MDT odbywa się przy użyciu wystandaryzowanych protokołów diagnostycznych służących do zbierania, selekcji i analizy danych [40]. Narzędzia te mają zastosowanie w ocenie chorych będących według klasyfikacji Quebec Task Force zarówno w okresie ostrym (z objawami do siedmiu dni), podostrym (z objawami od powyżej siedmiu dni do siedmiu tygodni), jak również będących w okresie przewlekłym choroby (z objawami powyżej siedmiu tygodni) i są wyznacznikiem kierunkowej preferencji ruchu, tj. tego optymalnego kierunku ćwiczenia lub pozycjonowania, które ma na celu osiągnięcie redukcji klinicznej konkretnego zespołu biomechanicznego występującego u pacjenta [23]. 
W zespole strukturalnym podstawowym narzędziem terapeutycznym jest fenomen centralizacji pozwalający na bieżąco kontrolować redukcję objawów i postęp leczenia. Zjawisko centralizacji jest charakterystyczne wyłącznie dla dyskopochodnych zespołów bólowych kręgosłupa (derangement), wskazuje na pomyślne rokowanie i może być wiarygodnie oceniane pomiędzy badającymi (Kappa 0,79–1,0) [2, 4–9, 24–28]. Dodatkowo system diagnostyczny metody MDT wykorzystuje korelowanie obserwacji zachowania się objawów z towarzyszącymi im zmianami w zakresach ruchów i testach badania neurologicznego (deficyty ruchowe i czuciowe, odruchy i objawy rozciągowe), co podnosi wiarygodność i wartość rozpoznania biomechanicznego i wynikającego z niego rodzaju zespołu bólowego u pacjenta. Zastosowanie wystandaryzowanej selekcji danych wartościowych i wiarygodnych narzędzi prowadzi do rzetelnej analizy. Ostatecznie pacjenta kwalifikuje się do jednego z trzech zespołów biomechanicznych: 

• zespołu posturalnego, 
• zespołu dysfunkcyjnego, 
• zespołu strukturalnego (derangement). 
   

Wpisuje się to w zalecenia Komisji Europejskiej (Grupa COST B13): Należy zebrać wywiad i przeprowadzić krótkie badanie. Jeżeli zebrany wywiad wskazuje na możliwość poważnej patologii kręgosłupa lub zespołu bólowego o charakterze korzeniowym, należy przeprowadzić obszerniejsze badanie przedmiotowe, w tym również (w razie potrzeby) przesiewowe badanie neurologiczne. Podczas pierwszego badania pacjenta należy przeprowadzić kwalifikację obrazu klinicznego do jednej z kategorii triady diagnostycznej: 

• poważnej patologii,
• bólu korzeniowego, 
• nieswoistego bólu kręgosłupa. 
   

Staje się to podstawą decyzji dotyczących dalszego postępowania. Ponieważ wszyscy pacjenci spełniający kryteria zaszeregowania do zespołu derangement mają ten sam wzorzec odpowiedzi tkankowej na ruch i ten sam wzorzec odpowiedzi bólowej, pozwala to na prowadzenie leczenia każdego pacjenta według tych samych ogólnych zasad terapeutycznych, choć nie takich samych dla wszystkich pacjentów ćwiczeń. 

Znaczenie MRI w obrazowaniu patologii krążka międzykręgowego

Badanie MRI jest najlepszym powszechnie stosowanym badaniem obrazującym patologię krążka międzykręgowego. Jednak już na przełomie XX i XXI w. podawano, że według różnych badań MRI wykazuje patologię krążka międzykręgowego także u 20–76% populacji bezobjawowej (!) (wynik fałszywie dodatni). Jednocześnie w praktyce nadal dość często spotyka się pacjentów cierpiących z powodu dyskopochodnych somatycznych bólów miejscowych i promieniujących, u których badania MRI kręgosłupa są opisywane jako „bez patologii dyskowej” [29]. 
Nieobecność w badaniach MRI nieprawidłowości strukturalnych krążka międzykręgowego przy istniejących objawach klinicznych u pacjenta określa się jako wynik fałszywie ujemny. Prawdopodobnie jest to spowodowane rozdzielczością stosowanej powszechnie aparatury MRI, która jest jeszcze niewystarczająca dla zróżnicowania niewielkich zmian hydratacji wynikających z przemieszczenia się jądra miażdżystego wewnątrz dysku. 
To badanie dodatkowe koresponduje z objawami klinicznymi wtedy, kiedy występują znaczne spadki hydratacji wewnątrz krążków międzykręgowych – często można je zauważyć na skanach MRI jako tzw. radiologiczny zespół czarnego krążka [30–33]. Wyjątkiem jest taki stan morfologiczny, w którym przemieszczone jądro miażdżyste odkształca jedynie od wewnątrz pierścień włóknisty, tj. stan, który już powoduje objawy kliniczne, ale nie powoduje migracji dysku jako całości. Zdolność do wykrycia tego stanu u pacjentów jako przyczyny ich objawów (w sytuacji braku stwierdzonej patologii dyskowej w wykonanym MRI) jest dużym plusem metody MDT. 
Być może udoskonalenie parametrów technicznych badania MRI w przyszłości w zakresie możliwości zróżnicowania niewielkich zmian hydratacji i przemieszczeń jądra miażdżystego w stosunku do pierścienia włóknistego krążka pozwoli na obrazowanie wewnątrzdyskowej migracji jądra miażdżystego i potwierdzi pełną korelację kliniczną z zaburzeniami morfologii dysku obrazowanego tym badaniem. Obecnie powszechnie używane są systemy badawcze MRI oparte na natężeniu pola 1,5 tesli. Można by się spodziewać, że zastosowanie nowocześniejszej aparatury, o możliwościach technicznych wykonywania badań z zastosowaniem indukcji magnetycznej 3 tesli lub większej, zmniejszy odsetek wyników pseudonegatywnych w ocenach morfologii krążka międzykręgowego, choć publikowane w 2021 r. prace wykazują podobną wartość kliniczną badań wykonanych przy użyciu zarówno niskopolowego, jak i wysokopolowego badania MRI [34, 35]. 

James J. Rankine i wsp. opublikowali wyniki badań pacjentów, u których w badaniu MRI obserwowano obszar o podwyższonej intensywności sygnału krążka międzykręgowego, ale nie występowały objawy uszkodzenia struktur układu nerwowego. Badacze oceniali takie objawy, jak: promieniowanie bólu poniżej lub powyżej kolana, zaostrzanie się dolegliwości pod wpływem stania, chodzenia, siedzenia, pochylania się, leżenia, podnoszenia ciężkich przedmiotów oraz przy kaszlu, wykonywano także badania neurologiczne. Żadna z powyższych zmiennych nie występowała częściej u osób z obszarem o podwyższonej intensywności sygnału niż u osób bez tej patologii. Dlatego też badacze nie mogli podać określonych cech klinicznych, które umożliwiałyby przewidywanie uszkodzenia zewnętrznej warstwy pierścienia [36]. 
W dostępnej literaturze tematu są prace wykazujące, że natychmiastowe rutynowe obrazowanie kręgosłupa u pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa bez cech wskazujących na poważną chorobę podstawową nie poprawiało wyników terapeutycznych w porównaniu ze zwykłą opieką kliniczną bez natychmiastowego obrazowania. 
Podnoszona jest ekspozycja na promieniowanie (RTG, CT) oraz zwiększenie kosztów związanych z wdrażaniem niepotrzebnych procedur przy obrazowaniu kręgosłupa traktowanym jako rutynowe. Proponuje się klinicystom powstrzymywanie się od natychmiastowego rutynowego obrazowania w przypadku niespecyficznych zespołów bólowych kręgosłupa (simple back pain) przy braku danych na możliwość istnienia poważnych patologii [37]. Według Komisji Europejskiej (Grupa Robocza COST B13) badania RTG, CT i MRI nie są wskazane jako postępowanie rutynowe w „nieswoistym bólu kręgosłupa”, jednak przy braku pozytywnej reakcji na podejmowaną terapię po pewnym określonym czasie badania te są wymagane (szczególnie MRI) [39].

Piśmiennictwo:

1. Donelson R., Aprill C., Medcalf R. et al. A prospective study of centralization of lumbar et referred pain. A predictor of symptomatic discs and annular competence. Spine 1997; 22: 1115–1122.
2. Clare H, Adams R, Maher C. Reliability of Mc Kenzie classification of patients with cervical and lumbar pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2005.28(2): p.122-7.
3. Clare H., Adams R., Maher C. Reliability of the McKenzie spinal pain classification using patient assessment forms. Physiotherapy 2004; 90: 114–119.
4. Fritz J., George S. The use of a classification approach to identyfi subgroups of patients with acute low back pain: Inter-rater reliability and short-term tretment outcome. Spine 2000; 25 (1): 106–114.
5. Kilby J., Stigant M., Roberts A. The reliability of back pain assessment by physiotherapist, using a „McKenzie algorithm”. Physiotherapy 1990; 76 (9): 579–583.
6. Kilpikoski S., Airaksinen O., Kankaanpää M. et al. Interexaminer reliability in low back pain assessment using the McKenzie metod. Spine 2002; 27: E207–214.
7. Razmjou H., Kramer J., Yamada R. Inter-tester reliability of the McKenzie evaluation of mechanical low back pain. J Ortho Sports Phys 2000; 30: 368–368.
8. Spratt K., Lehmann T.R., Weinstein J.N. et al. A new approach to the low-back physical examination. Behavioral assessment of mechanical signs. Spine 1990; 15 (2): 96‑102.
9. Werneke M., Hart D.L., Cook D. A descriptive study of the centralization phenomenon. A prospective analysis. Spine 1999; 24 (7): 676–683.
10. Wilson L., Hall H., McIntosh G. et al. Intertester reliability of a low back pain classification system. Spine 1999; 24 (3): 248–251.
11. Altman D.G. Practical Statistics for Medical Research. Chapman & Hall. London 1991.
12. Potter N.A., Rothstein J.M. Intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint. Physical Therapy 1985; 65 (11): 1671–1675.
13. Laslett M., Williams M. The reliability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint pathology. Spine 1994; 19 (11): 1243–1249.
14. Carmichael J.P. Inter and intra-examiner reliability of palpation for sacroiliac joint dysfunction. J Manip Physio Thera, 1987.10: p.164-171.
15. Van Deursen LL, Patijn J, Ockhuysen AL, et al. The value of some clinical tests of the sacroiliac joint. J Man Med 1990; 5: 96–99.
16. Kuslih S.D., Ulstrom C.L., Michael C.J. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am 1991; 22: 181–187.
17. Schwarzer A.C., Aprill C.N., Derby R. et al. The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine 1994; 19: 801–806.
18. Schwarzer A.C., Derby R., Fortin J. et al. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995; 20 (17): 1878–1883.
19. Bogduk N. Innervation, pain patterns, and mechanism of pain production. In: Twomey L.T., Taylor J.R. (eds.). Physical therapy of the low back. Churchill Livingstone. New York 1994.
20. Dreyfuss P., Michaelsen M., McLarty J. et al. The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine 1996; 21 (22): 2594–2602. 
21. Edmond S.L., Cutrone G., Werneke M. et al. The relationship between centralisation and directional preferences and functional and pain outcomes in patients with neck pain. The Journal of Orthop and Sports Phys Ther 2014; 44 (2): 68–75.
22. Wadell G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. Edinburgh 1998.
23. Donelson R., Grant W., Kamps C. et al. Pain response to sagittal end-range spinal motion. A prospective, randomised multicentered trial. Spine 1991; 16: S206–S212.
24. Long A.L. The centralization phenomenon. Its usefulness as a predictor of outcome in conservative treatment of chronic low back pain (a pilot study). Spine 1995; 20: 2513–2521.
25. Karas R., McIntosh G., Hall H. et al. The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of return to work for patients with low back pain. Physical Therapy 1997; 77: 354–360.
26. Sufka A., Hauger B., Trenary M. Centralization of low back pain and perceived functional outcome. JOSPT 1998; 27: 205–212.
27. Werneke M., Hart D.L. Centralization phenomenon as a prognostic factor for chronic low back pain and disability. Spine 2001; 26: 758–765.
28. Donahue M.S., Riddle D.L., Sullivan M.S. Intertester reliability of a modified version of McKenzie’s lateral shift assessment obtained on patients with low back pain. Physical Therapy 1996; 76: 706–726.
29. Michali K., Tomaszewski G. Zasady orzekania o niezdolności do pracy w wybranych następstwach urazów i chorób narządu ruchu. [w:] Lipowska M., Zwolan A. (red. meryt.). Standardy orzecznictwa lekarskiego ZUS. Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Warszawa 2020. 
30. Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S. et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. JBJS 1990: 72 (3): 403–408. 
31. Jensen M.C., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N. et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. NEJM 1994; 331 (2): 69–73.
32. Weinreb J.C., Wolbarsht L.B., Cohen J.M. et al. Prevalence of lumbosacral intervertebral disk abnormalities on MR images in pregnant and asymptomatic nonpregnant women. Radiology 1989; 170: 125–128.
33. Boos N., Rieder R., Schade V. et al. 1995 Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception and psychosocial factors identifying symptomatic disc herniations. Spine 1995; 20 (24): 2613–2625.
34. Scheffler M., Guillemin P.C., Lorton O. et al. Magnetic resonance imaging-guided lumbar nerve root infiltrations: optimization of an in-house protocol. BMC Med Imaging 2021; 21 (1): 110.
35. Hori M., Hagiwara A., Goto M. et al. Low-field magnetic resonance imaging: Its history and renaissance. Review Invest Radiol 2021; 56 (11): 669–679. 
36. Rankine J.J., Gill K.P., Hutchinson C.E. et al. The clinical significance of the high-intensity zone on lumbar spine magnetic resonance imaging. Spine 1999; 24: 1913–1920.
37. Andersen J.C. Is immediate imaging important in managing low back pain? J Athl Train 2011; 46 (1): 99‑102.
38. McKenzie R., May S. Kręgosłup lędźwiowy. Mechaniczne diagnozowanie i terapia. T. 1. Forum. Poznań 2011.
39. Hee S.W., Mistry D., Friede T. et al. Identification of subgroup effect with an individual participant data meta-analysis of randomised controlled trials of three different types of therapist-delivered care in low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2021; 22 (1): 191. 
40. W pracy korzystano również z prelekcji i dyskusji (niepublikowanych) ze zjazdów terapeutów certyfikowanych oraganizowanych przez Instytut MDT w Polsce w latach 2012–2018.