Rywaroksaban w kontekście bezpieczeństwa leczenia przeciwkrzepliwego pacjentów po operacjach i zabiegach ortopedycznych

Kluczowe mechanizmy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i ryzyko po zabiegach ortopedycznych

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucną (ZP). Polega na tworzeniu się skrzepów krwi w żyłach zlokalizowanych pod powięzią głęboką, najczęściej kończyn dolnych, rzadziej górnych. Zakrzepica dotycząca innych naczyń głębokich, np. żyły wrotnej, jest uznawana za osobną jednostkę chorobową. 
Do powstawania zakrzepów w żyłach głębokich przyczyniają się trzy główne czynniki określane jako triada Virchowa: 

• spowolnienie przepływu krwi, 
• zachwianie równowagi między czynnikami prozakrzepowymi a mechanizmami przeciwzakrzepowymi na korzyść tych pierwszych (trombofilie), 
• uszkodzenie ściany naczynia [1]. 
   

ŻChZZ może się rozwinąć po każdym zabiegu chirurgicznym, jednak szczególnie narażeni są pacjenci ortopedyczni. Wynika to z obecności wszystkich elementów patofizjologicznych składających się na triadę Virchowa. Unieruchomienie, stosowanie opasek uciskowych i długotrwałe przebywanie w pozycji leżącej sprzyjają zastojowi krwi żylnej, uraz tkanek powoduje wzrost poziomu czynników prozakrzepowych, a użycie cementu kostnego z poli(metakrylanu metylu) dodatkowo zwiększa krzepliwość krwi. Manipulacje chirurgiczne w obrębie kończyny prowadzą natomiast do uszkodzenia ściany naczyń krwionośnych [2]. 
Ponadto istnieje szereg czynników ryzyka związanych bezpośrednio z charakterystyką pacjenta, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia ŻChZZ. Należą do nich m.in.: 

• przebyta wcześniej lub rodzinna historia zakrzepicy, 
• obecność trombofilii, 
• wiek powyżej 70 lat, 
• otyłość, 
• hipoalbuminemia, 
• aktywna choroba nowotworowa, 
• stosowanie doustnej antykoncepcji estrogenowej lub hormonalnej terapii zastępczej, 
• niewydolność nerek [3].
   

Do grupy najwyższego ryzyka zakrzepowego należą pacjenci poddawani dużym zabiegom ortopedycznym kończyn dolnych, spośród których wymienia się: 

• alloplastykę stawu biodrowego, 
• alloplastykę stawu kolanowego, 
• operacje związane ze złamaniem szyjki kości udowej (w tym otwarta repozycja i zespolenie wewnętrzne). 
   

Przyjmuje się, że każdy pacjent poddawany tym procedurom jest obarczony wysokim ryzykiem wystąpienia ŻChZZ, co determinuje konieczność wdrożenia rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Nie zaleca się stosowania ogólnych skal oceny ryzyka, takich jak np. skala Capriniego, która została opracowana i zwalidowana dla populacji pacjentów poddawanych zabiegom nieortopedycznym [4].
Częstość występowania ŻChZZ po dużych operacjach ortopedycznych bez zastosowania profilaktyki farmakologicznej sięga nawet 40–60%, natomiast objawowe postaci choroby, o większym znaczeniu klinicznym, dotyczą 2–3% pacjentów. Wprowadzenie skutecznej profilaktyki przeciwzakrzepowej redukuje to ryzyko do poziomu 1–2% [5].
Jednocześnie zabiegi ortopedyczne, zwłaszcza rozległe, są uznawane za procedury wysokiego ryzyka krwawienia. Szacuje się, że poważne powikłania krwotoczne występują w 2–4% zabiegów ortopedycznych, co stanowi wynik wyższy niż w przypadku wielu innych procedur chirurgicznych. Mimo to w przeważającej większości przypadków nie stanowią one przeciwwskazania do stosowania farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Istotne jest natomiast uwzględnienie indywidualnych czynników ryzyka, takich jak przebyta ŻChZZ, zaburzenia hemostazy, c...