Dna moczanowa jest chorobą spowodowaną krystalizacją kwasu moczowego (KM) w tkankach.
Choroba jest uwarunkowana zaburzeniami metabolizmu (produkcji, wydalania) kwasu moczowego, co prowadzi do zwiększenia jego stężenia w surowicy (hiperurykemia). Krystalizacja wywołuje zapalenie, uszkodzenie tkanek i objawy kliniczne, takie jak ból, obrzęk, zaczerwienienie zajętego obszaru stawu czy tkanki. Konglomeraty kwasu moczowego mogą też odkładać się w tkankach w postaci guzków, a ich pojawienie się świadczy o ciężkości choroby.
Leczenie ukierunkowane jest na zmniejszenie stężenia kwasu moczowego we krwi chorego dwiema drogami: przez zmniejszenie jego produkcji lub zwiększenie wydalania. Ostry stan zapalny wywołany krystalizacją KM wymaga doraźnego leczenia przeciwzapalnego i przeciwbólowego. Z kolei przewlekłe zapalenie, które może prowadzić do destrukcji stawów i uszkodzenia tkanek, wymaga przede wszystkim leczenia przeciwzapalnego, w tym nawet wprowadzenia leków immunosupresyjnych, a w określonych przypadkach – opracowania
chirurgicznego.
W ciągu ostatnich lat zainteresowanie dną moczanową i jej leczeniem wzrosło w związku z epidemią zaburzeń metabolicznych w krajach wysokorozwiniętych (otyłość, nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia lipidowe), a co za tym idzie – znacznym wzrostem zachorowań na tę chorobę. Wiązane jest to ze stylem życia, czyli przede wszystkim z nadmiarem podaży puryn, piciem alkoholu i ograniczeniem ruchu.
Począwszy od 2012 r., aktualizowano w kolejnych latach rekomendacje dotyczące leczenia dny, wprowadzono też kryteria rozpoznawania tej choroby oparte na badaniu obecności kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym czy materiale z guzka, określeniu przedziału wartości stężenia kwasu moczowego w surowicy chorego, jak również na obrazie zmian w ultrasonografii, badaniu radiologicznym i tomografii komputerowej podwójnej energii.
Podział leków obecnie stosowanych w leczeniu dny przedstawiono w tabeli 1.
Tab. 1. Leki stosowane w leczeniu dny 1
Omówienie niektórych leków
Allopurynol jest uznany za lek pierwszego rzutu w leczeniu hiperurykemii i kontrolujący stężenie KM. Stosowany jest nie tylko w dnie czy hiperurykemii, lecz także w leczeniu kamicy nerkowej z hyperurykozurią, w leczeniu hiperurykemii w chorobach nowotworowych i zespole Lesch-Nyhana. Leczenie zaczyna się od mniejszej dawki i zwiększa do optymalnej, skutecznie zmniejszającej stężenie kwasu moczowego. Z reguły rozpoczyna się od dawki 100 mg i dochodzi najczęściej do 200–300 mg dziennie (maksymalna zarejestrowana dawka to 900 mg). Co istotne, należy uwzględnić klirens nerkowy i dostosować do niego dawkę. W niewydolności nerek należy zredukować dawkę poniżej 100 mg dziennie i/lub odstęp pomiędzy dawkami powyżej 24 godzin. W przypadku dializ lek należy podawać po dializie. W trakcie leczenia, szczególnie na początku, powinno się kontrolować parametry nerkowe i enzymy wątrobowe. W przypadku wystąpienia wysypki lub objawów alergicznych należy lek szybko odstawić. Rzadko może wystąpić ostra reakcja alergiczna na ten lek i rozwój tzw. zespołu DRESS (drug reaction with eosynophilia and systemic symptoms).
Febuksostat to niepurynowy analog oksydazy ksantynowej. Obecnie lek ten jest w Polsce zarejestrowany w dawkach 80 i 120 mg.
Febuksostat uzyskał refundację w leczeniu przewlekłej hiperurykemii u dorosłych pacjentów w przebiegu chorób, w których wystąpiło już odkładanie się złogów moczanowych, a leczenie allopurynolem jest przeciwwskazane lub nie może być kontynuowane z powodu wystąpienia działań niepożądanych. Ponadto dawka 120 mg jest refundowana w zapobieganiu i leczeniu przewlekłej hiperurykemii u dorosłych pacjentów, którzy poddawani są chemioterapii z powodu nowotworów krwi, przy umiarkowanym (do wysokiego) ryzykiem wystąpienia zespołu rozpadu guza, gdy leczenie allopurynolem jest przeciwwskazane lub nie może być kontynuowane z powodu wystąpienia działań niepożądanych. Febuksostat należy ostrożnie stosować u chorych z chorobą wieńcową. Lek ten nie jest zalecany u chorych po przebytych incydentach sercowo-naczyniowych, z zastoinową niewydolnością serca. Można go stosować w umiarkowanej niewydolności nerek bez modyfikacji dawki. Febuksostat może być podawany jednocześnie z kolchicyną. Należy też uwzględnić możliwość wystąpienia napadu dny w trakcie wprowadzania leku, stąd zalecana jest profilaktyka lekami z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub kolchicyną przez co najmniej sześć pierwszych miesięcy terapii. Nie zaleca się podawania febuksostatu z merkaptopuryną lub azatiopryną, gdyż zwiększa się toksyczność tych leków. Poza opisaną możliwością zaostrzenia dny moczanowej, do najczęstszych działań niepożądanych leku należą zaburzenia czynności wątroby, biegunka, nudności, ból głowy, wysypka i obrzęk. Monitorowanie leczenia powinno prowadzić się podobnie jak w przypadku allopurynolu.
Rekombinowana oksydaza ksantynowa, czyli rasburykaza, oraz rekombinowana urykaza, czyli peglotykaza, to leki stosowane do szybkiego zmniejszenia stężenia kwasu moczowego w sytuacji gwałtownego wzrostu tego stężenia w zespole rozpadu guza (leczenie chorób mieloproliferacyjnych). Przy stosowaniu tych leków mogą wystąpić reakcje alergiczne, methomoglobinemia, hemoliza i hemoglobinuria. Są przeciwwskazane u chorych z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju methemoglobinemii.
Kolchicyna jest wykorzystywanym od wieków alkaloidem pozyskiwanym wcześniej z nasienia zimowitu jesiennego, obecnie poza tabletką zawierającą wyciąg dostępna jest też czysta kolchicyna w formie tabletkowej (tabletka o składzie 0,5 mg czystej kolchicyny). Mechanizm działania kolchicyny nie jest w pełni poznany, jednak wiadomo, że przez wiązanie z mikrotubulami w metafazie podziału komórki hamuje ich polimeryzację i wpływa na wrzeciono kariokinetyczne, hamując podziały komórki na etapie metafazy. Kolchicyna hamuje m.in. uwalnianie lizozymu, chemoatraktantów oraz kwasu mlekowego. Ma wpływ hamujący na fagocytozę kryształów moczanowych przez leukocyty; zmniejsza rozpad błony komórkowej leukocytów, ich mobilizację, migrację i zdolność do adhezji. Ma działanie przeciwzapalne i zmniejszające stężenie kwasu moczowego. Jest lekiem stosowanym w dnie moczanowej i innych chorobach wywołanych przez odkładanie się kryształów, a także w leczeniu rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej oraz idiopatycznym zapaleniu osierdzia, wykazywano jej korzystne działanie w chorobie niedokrwiennej serca. Wystąpienie działań niepożądanych, takich jak biegunki, nudności, wymioty czy bóle brzucha, stanowi wskazanie do odstawienia leku. Nie powinno się łączyć kolchicyny z ciprofloksacyną i antybiotykami makrolidowymi, statynami oraz podawać chorym z niewydolnością nerek, aby nie zwiększyć ryzyka supresji szpiku. Cymetydyna oraz erytromycyna (inhibitory cytochromu P-450) zwiększają stężenie kolchicyny we krwi, a tym samym jej toksyczność.
Benzbromaron (benzbromaronum) jest niekompetycyjnym inhibitorem oksydazy ksantynowej, ma działanie hamujące na enzym URAT-1 i tym samym hamuje reabsorpcję kwasu moczowego, co zwiększa jego wydalanie z moczem. Jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, w przypadku współistniejącej kamicy nerkowej oraz niewydolności nerek. Niekiedy wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zaburzenia czynności wątroby. Leczenie zaczyna się od małej dawki wynoszącej 50 mg/dobę,
którą zwiększa się maksymalnie do 200 mg/dobę. W czasie leczenia konieczne jest właściwe nawodnienie (2 l/dobę).
Probenecyd (probenecidum) zwiększa wydalanie kwasu moczowego, podobnie jak benzbromaron, hamując jego reabsorpcję w nerkach. Co istotne, może również zmniejszać wydalanie i tym samym zwiększać stężenie we krwi niektórych substancji (leków), a w konsekwencji nasilać ich toksyczność (np. pochodnych kumaryny). Wchłania się niemal całkowicie, nawet dwa razy lepiej od benzbromaronu. Sporadycznie wywołuje typowe dla tej grupy leków działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i skórne odczyny alergiczne. Stosowany jest w początkowej dawce 500 mg/dobę zwiększanej stopniowo – maksymalnie do 1500 mg/dobę.
Sulfinpirazon – podobnie jak probenecyd – przez zmniejszenie reabsoprcji zwiększa wydalanie KM, ma też słabe działanie przeciwzapalne. Może wywoływać odczyny alergiczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz leukopenię, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczną, zaburzenia czynności wątroby i nerek. Co istotne, nasila działanie acenokumarolu i warfaryny oraz sulfonamidów, a osłabia działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Początkowo stosuje się dawki 100–200 mg, które można zwiększać do dawki maksymalnej wynoszącej 600 mg na dobę.
Glikokortykosteroidy (GKS) oraz NLPZ mają ustalone znaczenie w hamowaniu reakcji zapalnej, hamowaniu aktywności cytokin prozapalnych. Glikokortykosteroidy wpływają na wczesną i późną odpowiedź immunologiczną, działają hamująco na kaskadę kwasu arachidonowego, podobnie jak NLPZ hamujące izoenzymy cyklooksygenazy prostaglandynowej (COX1 i COX2). Glikokortykosteroidy, ze względu na znane, liczne działania niepożądane, wynikające przede wszystkim z wpływu na różne szlaki metaboliczne i obrót kostny, nie są zalecane w leczeniu przewlekłym w dnie moczanowej, a jedynie do przerwania ostrego napadu dny. Podobnie NLPZ, przy których doborze należy uwzględnić siłę działania przeciwbólowego oraz choroby współwystępujące mogące wykluczać ich stosowanie, np. czynna choroba wrzodowa, a także wiek chorego i wydolność nerek czy serca.
Wielkim postępem dla dostępnych możliwości terapeutycznych były prace nad zastosowaniem leków biologicznych w chorobach o podłożu autoimmunologicznym. Okazało się, że wpływ niektórych z nich na określone cytokiny prozapalne otwiera możliwość ich zastosowania w chorobach takich jak dna moczanowa. Udowodniona aktywność interleukiny 1 (IL-1) jako cytokiny stymulującej proces ostrego zapalenia w ostrym napadzie dny pozwoliła na poszukiwanie leków silnie hamujących ten mechanizm. Wprowadzono leki biologiczne hamujące tę cytokinę, takie jak anakinra (anty-IL-1),
kanakinumab – inhibitor receptorów interleukiny 1β (IL-1β),
czy inhibitor IL-1α i IL-1β (rylonacept). Hamowanie IL-1 przy-
nosi korzyść nie tylko w hamowaniu zapalenia stawów w dnie moczanowej – jak wykazały badania, hamowanie aktywności tej cytokiny jest efektywne w leczeniu dziedzicznych chorób autozapalnych (jak np. gorączka śródziemnomorska), chorób reumatycznych (takich jak młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, choroby Stilla dorosłych) czy innych chorób, jak choroby układu sercowo-naczyniowego i cukrzyca. Wskazaniem do zastosowania inhibitorów IL-1 w leczeniu dny jest brak odpowiedzi na konwencjonalne leczenie oraz ciężki przebieg dny z obecnością guzków dnawych (tophaceous gout). Wśród działań niepożądanych, poza reakcjami miejscowymi, opisywano zwiększone ryzyko wystąpienia zakażeń wirusowych i bakteryjnych (w tym reaktywacji gruźlicy) oraz wystąpienia neutropenii.
Rekomendacje leczenia
Aktualne rekomendacje leczenia dny moczanowej, przygotowane zostały również przez grupę ekspertów w Polsce: „Wytyczne postępowania w dnie moczanowej w Polsce” w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (publikacja w przygotowaniu, po konsultacjach społecznych) opierają się przede wszystkim na rekomendacjach EULAR z 2016 r. oraz ich implementacji przez British Society for Rheumatology.
Niezależnie od źródeł zaleceń panuje zgodność co do roli edukacji pacjenta i postępowania pozafarmakologicznego, a także opracowania celów leczenia.
A. Każdy pacjent z rozpoznaniem dny moczanowej powinien być poinformowany o przyczynach choroby, zasadach leczenia oraz możliwych chorobach współistniejących. Lekarz powinien również omówić zasady leczenia ostrego napadu dny, jasno przedstawić cel tego leczenia i zasady właściwego stosowania leków obniżających stężenie kwasu moczowego. Pacjent powinien też otrzymać zalecenia dotyczące stylu życia, diety, w tym unikania spożycia alkoholu, słodzonych napojów, tłustych mięs i owoców morza. Należy zalecać chorym regularną aktywność fizyczną.
B. Każdy chory na dnę powinien być objęty systematyczną kontrolą, z szeroko pojętą oceną ryzyka sercowo-naczyniowego (choroba wieńcowa, niewydolność serca, udary, istnienie nadciśnienia tętniczego), oceną wydolności nerek, zaburzeń lipidowych, a także mieć wykonywane badania przesiewowe w kierunku cukrzycy.
Uwaga! Odchudzanie u chorych na dnę moczanową powinno być prowadzone stopniowo, gdyż gwałtowne głodzenie może wywołać napad dny.
C. Celem leczenia jest optymalnie uniknięcie kolejnych napadów dny, normalizacja stężenia kwasu moczowego i zniknięcie guzków dnawych
D. U każdego chorego z dną moczanową powinno się okresowo oceniać ryzyko rozwoju chorób współistniejących i tzw. ryzyko sercowo-naczyniowe.
Leczenie choroby można podzielić na trzy zasadnicze elementy:
- przerwanie ostrego napadu dny moczanowej,
- kontrolowanie stężenia kwasu moczowego w surowicy,
- leczenie przewlekłego dnawego zapalenia stawów.
Ostry napad dny moczanowej
Leczenie dny powinno nastąpić jak najszybciej od wystąpienia objawów, optymalnie w pierwszych 24 godzinach. Zgodnie z rekomendacjami EULAR lekiem pierwszego rzutu powinna być kolchicyna i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne w maksymalnych dawkach, kortykosteroidy ogólnie lub po aspiracji płynu dostawowo. Jeśli jest to kolejny napad, wybór leku może być uzależniony od wcześniejszej skuteczności leku stosowanego w przerwaniu napadu dny u danego pacjenta. Powinno się uwzględnić choroby współwystępujące i ewentualne przeciwwskazania do stosowania określonej grupy leków, np. NLPZ, i kolchicyny w przypadku występowania niewydolności nerek lub czynnej choroby wrzodowej. Obecnie zaleca się w pierwszej dobie kolchicynę w dawce nasycającej: początkowo 1 mg (2 tabletki, a 0,5 mg optymalnie czystej kolchicyny), po godzinie 0,5 mg (1 tabletka), następnie podanie po 12 godzinach, jeśli jest potrzeba, 0,5 mg (nie zaleca się obecnie przekraczania 2 mg/dobę). Przez kolejne 2–3 dni można podawać kolchicynę w dawce 0,5 mg co 8 godzin, nie powinno się jednak przekraczać łącznej dawki 6 mg, czyli 12 tabletek. W przypadku częstych nawrotów kolchicyna jest stosowana w dawce 0,5–1 mg raz na dobę jako działanie profilaktyczne przed wystąpieniem kolejnego napadu dny.
Każdorazowo należy przed rozpoczęciem leczenia uwzględnić przeciwwskazania oraz możliwe interakcje leków, a w przypadku NLPZ wskazania do równoczesnego zastosowania inhibitorów pompy protonowej (IPP).
Glikokortykosteroidy można stosować zarówno doustnie
(30–35 mg/dobę w przeliczeniu na prednizon) przez
3–5 dni, jak i podać jednorazowo dostawowo. W celu złagodzenia objawów można zastosować też ochłodze-
nie – lód aplikowany na staw.
W przypadku ciężkiego napadu i braku skuteczności monoterapii można zastosować leczenie skojarzone kolchicyny z NLPZ lub GKS. Należy jednak zastosować tylko jeden z kojarzonych leków w maksymalnych dawkach.
Co istotne, profilaktyka napadów zalecana jest przez
6 miesięcy od epizodu ostrego zapalenia i rozpoczęcia
leczenia lekami zmniejszającymi stężenie KM.
Pacjenci wcześniej przyjmujący lek zmniejszający stężenie kwasu moczowego, np. allopurynol, nie powinni przerywać jego przyjmowania w czasie ostrego napadu dny.
Kontrola stężenia kwasu moczowego
(okres międzynapadowy)
Kontrolować stężenie kwasu moczowego należy nie tylko drogą farmakologiczną, lecz także przez modyfikację stylu życia. Redukcja masy ciała, aktywny styl życia, właściwa dieta z ograniczeniem podaży puryn mają istotne znaczenie w leczeniu dny moczanowej.
U każdego pacjenta, u którego wystąpił napad dny, w przypadku nawracających napadów, obecności guzków dnawych, zapalenia stawów, a także u chorych z dużym stężeniem KM [tj. > 8 mg/dl (300 mmol/l)] oraz z dodatkowymi czynnikami ryzyka rozwoju dny moczanowej i hiperurykemii: z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością nerek, niewydolnością serca i chorobą wieńcową, powinno się redukować stężenie KM.
Obniżanie stężenia KM zaczyna się od małej dawki leku zmniejszającego stężenie i zwiększa ją zależnie od osiągniętego stężenia, dążąc optymalnie do redukcji stężenia poniżej 6 mg/dl (360 mmol/l). W przypadku ciężkiej postaci dny, z guzkami dnawymi, przewlekłym zapaleniem, częstymi napadami, dąży się do obniżenia stężenia KM nawet do 5 mg/dl (300 mmol/l). Utrzymanie przez dłuższy czas niższych wartości, takich jak < 3 mg/dl, nie jest zalecane ze względu na zwiększenie ryzyka udarów i procesów demielinizacyjnych. Wskazana jest konsultacja z lekarzem neurologiem w przypadku leczenia chorego z chorobą Parkinsona, Alzheimera lub po udarze mózgu.
Lekiem pierwszego rzutu pozostaje allopurynol od
100 mg/dobę zwiększany co 2–4 tygodnie (pod kontrolą stężenia KM w surowicy). Jeśli nie udaje się osiągnąć zamierzonej redukcji stężenia KM, można zamienić allopurynol na febuksostat lub lek moczanopędny. Benzbromaron jest zarejestrowany i dostępny w Europie, podobnie lesinurad
(w Polsce obecnie zarejestrowany, w trakcie oceny wskazań refundacyjnych). Stosuje się też łączenie wymienionych leków.
Leczenie przewlekłego dnawego zapalenia stawów
Polega na kontroli stężenia kwasu moczowego w surowicy lekami zmniejszającymi stężenie KM. Jednocześnie konieczna jest zmiana nawyków żywieniowych, redukcja nadwagi i zwiększenie aktywności ruchowej.
Zmniejszenie ryzyka nawrotów ostrych napadów dny uzyskuje się przez opisane powyżej działania i np. stosowanie w małych dawkach kolchicyny (0,5–1 mg/dobę). Stosuje się też terapię łączoną inhibitorami oksydazy ksantynowej i lekami urykozurycznymi.
Peglotykaza jest ujęta w aktualnych zaleceniach EULAR (European League Against Rheumatism) w przypadku ciężkiego przebiegu dny z obecnością guzków, bez efektu dotychczasowego leczenia; w Polsce jednak takie leczenie nie jest rutynowo stosowane.
Leczenie chorób współistniejących
Dodatkowo, po ocenie chorób towarzyszących u danego pacjenta, rozważa się stosowanie leków o potencjalnie korzystnym działaniu zmniejszającym stężenie KM. W przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego można rozważyć zastosowanie losartanu jako leku o słabym działaniu moczanopędnym lub antagonisty kanału wapniowego (β-adrenolityki mają wpływ na zwiększenie stężenia KM).
Jeśli to możliwe, zaleca się unikanie diuretyków pętlowych i tiazydowych jako leków zwiększających stężenie kwasu moczowego w surowicy, a zmniejszających
jego wydalanie. W przypadku leczenia zaburzeń lipidowych korzystne jest wybranie fenofibratu, który podob-
nie do losartanu ma słabe właściwości moczanopędne.
Losartan i fenofibrat nie są jednak lekami do stosowania jako leki podstawowe czy pierwszego rzutu do redukcji stężenia kwasu moczowego. Chorym z dną moczanową i kamicą nerkową zaleca się wypijanie ponad 2 litrów płynów, w niektórych przypadkach wskazana jest też alkalizacja moczu. W tej grupie chorych należy ocenić dobowe wydalanie kwasu moczowego z moczem i unikać leków moczanopędnych.
Cel leczenia dny moczanowej – remisja
Remisja to zgodnie z definicją okres, w którym brak jest objawów chorobowych.
Ustalono kryteria remisji w dnie moczanowej: stężenie KM < 6 mg/dl (0,36 mM); ból oceniany w wizualnej skali analogowej (VAS) < 2 (skala 0–10); ocena według pacjenta
(PGA – Patient Global Assessment) < 2 (skala VAS 0–10). Ocena tych parametrów powinna być wykonana dwu-
krotnie w odstępie 6 i 12 miesięcy, tak by można było potwierdzić remisję choroby.
Rokowanie w dnie moczanowej
U chorych z rzadko występującymi napadami dny moczanowej rokowanie jest dobre i zależy od usunięcia ewentualnego czynnika sprawczego (redukcja masy ciała, modyfikacja stylu życia, kontrola stężenia kwasu
moczowego).
Częste napady dny i rozwój przewlekłego dnawego zapalenia stawów mogą mieć poważne implikacje związane z destrukcją stawów, zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym i pogłębieniem zaburzeń metabolicznych.
Podsumowanie
Dna moczanowa jest spowodowana odkładaniem się kryształów kwasu moczowego w tkankach, co powoduje odczyn zapalny tkanek, przede wszystkim stawów. Dna moczanowa jest powiązana z występowaniem zaburzeń metabolicznych. Zapalenie stawów w dnie moczanowej może być ostre i przewlekłe. Leczenie dny moczanowej powinno być kompleksowe: niefarmakologiczne (zmiana stylu życia) i farmakologiczne. Celem jest uzyskanie remisji. Lekiem pierwszego rzutu do zmniejszenia stężenia KM jest allopurynol. Do przerwania ostrego napadu dny optymalnie lekiem pierwszego rzutu powinna być kolchicyna i/lub NLPZ, i/lub GKS po uwzględnieniu przeciwwskazań.
PIŚMIENNICTWO
1. Neogi T., Jansen T.L., Dalbeth N. i wsp. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborate initiative. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1789–1798.
2. Richette P., Doherty M., Pascual E. i wsp. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017; 76: 29–42.
3. Hui M., Carr A., Cameron S . i wsp. The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology (Oxford) 2017; 56: 1246
4. Bongartz T., Glazebrook K.N., Kavros S.J. i wsp. Dual-energy CT for the diagnosis of gout: an accuracy and diagnostic yield study. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1072–1077.
5. Euser S.M., Hofman A., Wetendorp R.G., Breteler M.M. Serum uric acid and cognitive function and dementia. Brain 2009; 132: 377–382
6. Maślińska M. Dna moczanowa i choroba wywołana przez kryształy dwuwodnego pirofosforanu wapnia. Reumatologia 2016; supl. 1: 105–109.
7. Zimmermann-Górska I. Kliniczne maski związane z chorobami reumatycznymi wywołanymi przez kryształy. Reumatologia 2006; 44, 6: 320–323.
8. Raciborski F., Maślińska M., Kłak A. i wsp. Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce. Analiza, wskazania, rekomendacje. Instytut Ochrony Zdrowia w Polsce, Warszawa 2015.
9. Grygiel-Górniak B., Puszczewicz M.J. Dieta w dnie moczanowej i hiperurykemii – mity i fakty. Reumatologia 2014; 52: 269–279.
10. De Giorgi A., Fabbian F., Pala M. i wsp. Uric acid: friend or foe? Uric acid and cognitive function “Gout kills more wise men than simple”. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015; 19: 640–646.
11. Llull L., Laredo C., Renú A. i wsp. Uric Acid Therapy Improves Clinical Outcome in Women With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2015; 46: 2162–2167.
12. Amaro S., Laredo C., Renú A. i wsp. URICO-ICTUS Investigators. Uric Acid Therapy Prevents Early Ischemic Stroke Progression: A Tertiary Analysis of the URICO-ICTUS Trial (Efficacy Study of Combined Treatment With Uric Acid and r-tPA in Acute Ischemic Stroke). Stroke 2016; 47: 2874–2876.
13. Civardi G., Zanlari L., Bassi E. i wsp. Life Threatening, Allopurinol-related Dress Syndrome as a Rare Cause of Fever of Unknown Origin. Intern Med 2015; 54: 2073–2077.
14. Ragab G., Elshahaly M., Bardin T. Gout: An old disease in new perspective - A review. J Adv Res 2017; 8: 495–511.
15. Cavalli G., Dinarello C.A. Treating rheumatological diseases and co-morbidities with interleukin-1 blocking therapies. Rheumatology (Oxford) 2015; 54: 2134–2144.
16. de Lautour H., Taylor W.J., Adebajo A. i wsp. Development of Preliminary Remission Criteria for Gout Using Delphi and 1000Minds Consensus Exercises. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; 68: 667–672.
17. Juraschek S.P., Miller E.R., Gelber A.C. Effect of oral vitamin C supplementation on serum uric acid: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63: 1295–1306.
