Dołącz do czytelników
Brak wyników

Tematu numeru

31 sierpnia 2021

NR 23 (Sierpień 2021)

Planowanie operacji ortopedycznych u pacjentów z infekcją wirusem SARS-CoV-2 – aktualności i zalecenia

0 20

W dziedzinie ortopedii i traumatologii leczenie przyczynowe w dużej mierze opiera się na leczeniu operacyjnym. Wciąż aktywna, ogólnoświatowa pandemia dotyka również tego obszaru medycyny, skłaniając do pytań: czy przedoperacyjne postawienie rozpoznania COVID-19 wpływa na współczynnik śmiertelności u pacjentów leczonych chirurgicznie? Czy odroczenie terminu leczenia operacyjnego o kilka tygodni od momentu diagnozy COVID-19 może wpłynąć na 30-dniowy współczynnik zgonów wśród operowanych pacjentów? Czy odroczenie terminu operacji powinno mieć miejsce zarówno w przypadku symptomatycznych, jak i asymptomatycznych chorych z dodatnim wynikiem testu w kierunku SARS-CoV-2? Jeśli istnieje zależność między przebyciem COVID-19 a ryzykiem zgonu pooperacyjnego i co mogłoby być czynnikiem sprawczym wystąpienia tego zjawiska? Czy wreszcie, jak długo należy odwlekać leczenie operacyjne po szczepieniu przeciwko SARS-CoV-2? Odpowiedzi na te i inne pytania oraz podsumowanie dotychczas przeprowadzonych metaanaliz traktujących o wspomnianych zależnościach zostaną zawarte w naszym artykule.

Wirus SARS-CoV-2 zaskoczył ludzi na całym świecie pod koniec 2019 roku, wywołując masową histerię i panikę. Nowa rzeczywistość, do której adaptować musiały się wszelkie dziedziny życia ludzkiego, wywołała także dramatyczne zmiany w praktyce chirurgii urazowo-ortopedycznej w placówkach opieki zdrowotnej na całym świecie [1]. Gwałtowny wybuch pandemii spowodował masowe odwoływanie planowych operacji celem przekierowania ograniczonych zasobów opieki zdrowotnej na walkę z pandemią oraz zminimalizowania ryzyka transmisji choroby w populacji [1]. Konsekwencje ekonomiczne dla światowej ochrony zdrowia wywołane pandemią COVID-19 są nieporównywalne względem jakichkolwiek innych kryzysów współczesnej medycyny [2].
Pandemia zmieniła dotychczasowe wytyczne i zalecenia. Można powiedzieć, że cały czas próbujemy odnaleźć się w nowej rzeczywistości, akceptując fakt, że wirus SARS-CoV-2 pozostanie w populacji światowej na długo. Jeszcze przed pandemią COVID-19 wykazywano związek infekcji dróg oddechowych z gorszym rokowaniem okołooperacyjnym i pooperacyjnym, zalecając odstęp około 4 tygodni od infekcji [3, 4]. Obecnie powstają nowe wytyczne i schematy postępowania, będące przedmiotem dyskusji każdej gałęzi świata medycyny. Dotychczas wykazano m.in. że infekcja wirusem 
SARS-CoV-2 zwiększa ryzyko śmiertelności, powikłań pulmonologicznych i zakrzepowo-zatorowych w okresie pooperacyjnym [5, 6]. Uwzględniając wysoki i stale rosnący odsetek osób po przebyciu COVID-19 w populacji, należy spodziewać się wzrostu liczby pacjentów z infekcją SARS-CoV-2 w wywiadzie klinicznym, którzy będą wymagali leczenia operacyjnego. W owej sytuacji niezbędne jest wypracowanie schematów postępowań oraz zakreślenie ram czasowych dotyczących zalecanego odstępu czasowego pomiędzy postawieniem rozpoznania COVID-19 a leczeniem operacyjnym. Z uwagi na powszechność leczenia operacyjnego w dziedzinie ortopedii i traumatologii zasadność rozważań w naszym artykule, podjętych celem wskazania optymalnego terminu operacji ortopedycznej, zdaje się być niekwestionowalna.

POLECAMY

Operacje ortopedyczne a COVID-19

Na chwilę obecną brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących okresu od rozpoznania infekcji COVID-19 do leczenia operacyjnego. Zalecenia są zgodne co do zasadności odraczania operacji planowych w przypadku zakażenia COVID-19, jednakże podaje się rozbieżne dane na temat długości okresu od infekcji do operacji. Aktualnie w piśmiennictwie można znaleźć różne terminy odraczania zabiegów [5]. 
Obecnie jesteśmy świadkami powstawania coraz to nowych wytycznych i zaleceń dotyczących operowania chorych z infekcją COVID-19. Zgodnie z doniesieniami optymalny czas od momentu potwierdzenia infekcji SARS-CoV-2 do zoperowania chorego wynosi 7 tygodni. Wykazano, że po takim okresie ryzyko zgonu w 30-dniowym okresie po operacji spada do poziomu obserwowanego u chorych bez infekcji SARS-CoV-2 [5]. Szacuje się, że przy operacji w okresie pierwszych dwóch tygodni od momentu diagnozy COVID-19 śmiertelność sięga 9,1% [5], z kolei po upływie od 3 do 4 tygodni współczynnik zgonów maleje do wartości 6,9%, by kolejno osiągnąć wartość 5,5% po upływie od 5 do 6 tygodni od pozytywnego wyniku testu na obecność wirusa SARS-CoV-2. Najniższe wartości współczynnika śmiertelności rejestrowane są po upływie 7 i więcej tygodni od stwierdzenia COVID-19 i oscylują wokół wartości 2,0%. 
Przyczyny występowania zależności pomiędzy diagnozą choroby COVID-19 a potencjalnie wyższym ryzykiem zgonu pooperacyjnego u chorych operowanych bez zachowania zalecanych odstępów czasu nie zostały dotąd poznane. Spekuluje się, że pewną rolę w tej kwestii mogą odgrywać intubacja wraz z wentylacją mechaniczną pacjenta, które stanowią nieodłączny element leczenia operacyjnego w znieczuleniu ogólnym. Techniki te, poza wspomaganiem funkcji oddechowych pacjenta przez czas trwania zabiegu, mogą także w pewnym stopniu uwydatniać uprzednio już istniejące zmiany w obszarze tkanki płucnej, obserwowane u każdego pacjenta z masywnym śródmiąższowym zapaleniem płuc o etiologii SARS-CoV-2, doprowadzając do uszczerbku w zakresie samodzielnych funkcji oddechowych pacjenta. Dotychczasowo publikowane dane jednoznacznie podkreślają wagę badania wyżej wymienionych zależności.
W Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus opracowano wytyczne postępowania na podstawie zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA – American Society of Anesthesiology) oraz Fundacji Bezpieczeństwa Znieczulenia (APSF – Anesthesia Patient Safety Foundation). Zgodnie z zaleceniami bezpieczny okres od przebycia infekcji COVID-19
do operacji wynosi odpowiednio: 

  • dla chorych bezobjawowych lub o łagodnym przebiegu – 4 tygodnie, 
  • dla chorych o przebiegu objawowym, ale niewymajającym hospitalizacji – 6 tygodni, 
  • dla chorych z cukrzycą, obniżoną odpornością lub leczonych w szpitalu – 8–10 tygodni, 
  • dla chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii – 12 tygodni. 

W przypadku chorych kwalifikowanych do operacji planowych, którzy mieli bliski kontakt z osobą z infekcją SARS-CoV-2, ale nie zostali objęci kwarantanną, operację należy odroczyć o co najmniej 14 dni od ostatniego dnia kontaktu z osobą zainfekowaną. Po tym okresie należy wykonać testy w kierunku zakażenia. Dalsze decyzje są podejmowane na podstawie wyników testów. 
Kwestią wartą poruszenia w kontekście ewentualnej konieczności odroczenia leczenia operacyjnego jest tematyka szczepień przeciwko COVID-19. Z dostępnych danych wynika, że szczepienia są zalecane u pacjentów przygotowywanych do zabiegu operacyjnego w trybie planowym, z uwagi na ograniczenie możliwości
transmisji wirusa w środowisku szpitalnym oraz zwiększenie szansy na uniknięcie powikłań na skutek potencjalnej infekcji w trakcie hospitalizacji.
Zalecenia co do optymalnego odstępu czasowego między planowaną operacją a szczepieniem są zmienne, a sugerowany przedział czasowy sięga od kilku dni aż po kilka tygodni. Znaczna zmienność zaleceń w tej dziedzinie wynika z trudnej do zweryfikowania immunogenności preparatu, na którą wpływa technologia jego wykonania, jak również osobnicze cechy i wydolność systemu immunologicznego osoby szczepionej.
Operacje ratujące życie i zdrowie pacjenta, których odroczenie skutkowałoby wystąpieniem nieodwracalnych powikłań, wykonywane w trybie nagłym, powinny odbywać się bez względu na status immunologiczny pacjenta.

Podsumowanie

Obecność korelacji pomiędzy odstępem czasowym zachowanym od infekcji wirusem SARS-CoV-2 do momentu podjęcia leczenia operacyjnego jest niewątpliwa. Zgromadzone dotychczas ogólnoświatowe dane podkreślają, że wybór adekwatnego terminu zabiegu bezpośrednio determinuje ryzyko zgonu w czasie 30 dni od operacji. Jednocześnie należy pamiętać, że analiza danych liczbowych pochodzących z publikowanych metanaliz nie powinna być przedkładana ponad indywidualność każdego przypadku klinicznego. Personalna ocena ryzyka powinna być ważona w inny sposób u każdego pacjenta, w oparciu o analizę ewentualnych zysków i strat płynących z odroczenia terminu wdrożenia leczenia operacyjnego. 
Bieżące dane, pozyskane na podstawie przeglądu piśmiennictwa, dotyczące problemu, o którym traktuje artykuł, pozwalają odpowiedzieć na postawione na początku artykułu pytania w następujący sposób. Odroczenie terminu leczenia operacyjnego o kilka tygodni od momentu diagnozy COVID-19 może wpłynąć na 30-dniowy współczynnik zgonów wśród operowanych pacjentów, a przedoperacyjne postawienie rozpoznania COVID-19 koreluje dodatnio z rosnącym współczynnikiem śmiertelności u pacjentów leczonych chirurgicznie. Odroczenie terminu leczenia operacyjnego o kilka tygodni od momentu diagnozy COVID-19 może wykazywać korzystny wpływ na jakość i szybkość rekonwalescencji pooperacyjnej. Odroczenie terminu operacji powinno mieć miejsce zarówno w przypadku symptomatycznych, jak i asymptomatycznych chorych z dodatnim wynikiem testu w kierunku SARS-CoV-2, jednak wytyczne dotyczące czasu, o jaki zabieg powinen zostać odroczony, odpowiednio różnicują te dwie grupy chorych. Zależność między przebyciem COVID-19 a ryzykiem zgonu pooperacyjnego można tłumaczyć traumatyzacją tkanki płucnej, towarzyszącą każdemu zabiegowi z użyciem technik wspomagania funkcji oddechowych.

Piśmiennictwo 

  1. Ding B.T.K., Tan K.G., Oh J.Y., Lee K.T., Orthopaedic surgery after COVID-19.A blueprint for resuming elective surgery after a pandemic. Int J Surg. 2020; 80: 162–7.
  2. O’Connor C.M., Anoushiravani A.A., DiCaprio M.R., Healy W.L., Iorio R. Economic Recovery After the Covid-19 Pandemic: Resuming Elective Orthopedic Surgery and Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty. 2020; 35(7S): S32–S6.
  3. Canet J., Gallart L., Gomar C., Paluzie G., Valles J., Castillo J. et al., Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010; 113(6): 1338–50.
  4. Mazo V., Sabate S., Canet J., Gallart L., de Abreu M.G., Belda J. et al., Prospective external validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications. Anesthesiology. 2014; 121(2): 219–31.
  5. Collaborative CO, GlobalSurg C, Timing of surgery following SARS-CoV-2 infection: an international prospective cohort study. Anaesthesia. 2021; 76(6): 748–58.
  6. Jonker P.K.C., van der Plas W.Y., Steinkamp P.J., Poelstra R., Emous M., van der Meij W. et al., Perioperative SARS-CoV-2 infections increase mortality, pulmonary complications, and thromboembolic events: A. Dutch, multicenter, matched-cohort clinical study. Surgery. 2021; 169(2): 264-74.

Przypisy