Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki ortopedy

4 marca 2019

NR 13 (Luty 2019)

Monitoring neurofizjologiczny wykonywany w trakcie operacji chirurgicznych związanych z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia struktur nerwowych
Neurophysiological monitoring performed during surgeries associated with an increased risk of damage to nerve structures

0 163

Wstęp: Powodzenie leczenia spondyloortopedycznego deformacji kręgosłupa uzależnione jest od wielu czynników, w tym braku jatrogennego wpływu samego zabiegu chirurgicznego w odniesieniu do struktur nerwowych. W przypadkach operacji korekcji skrzywienia bocznego kręgosłupa zwiększenie bezpieczeństwa zabiegu możliwe jest dzięki przeprowadzanemu śródoperacyjnie monitoringowi neurofizjologicznemu. Procedura ta obejmuje weryfikację przewodnictwa impulsów nerwowych w szlakach ruchowych i czuciowych rdzenia kręgowego oraz korzeni rdzeniowych metodami neurofizjologicznymi z wykorzystaniem impulsów stymulujących elektrycznych lub pola magnetycznego.  Celem artykułu jest prezentacja metodologii oraz interpretacji wyników neuromonitoringu śródoperacyjnego na przykładzie implantacji instrumentarium korekcyjnego, towarzyszącej operacji skolioz. Dzięki tej publikacji możliwe będzie zasugerowanie ortopedom innych możliwości aplikacji neuromonitoringu w trakcie operacji chirurgicznych związanych z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia struktur nerwowych. Ponadto wskazuje się na metodologicznie uzasadnioną wyższą użyteczność rejestracji ruchowych potencjałów wywołanych (MEP) nad somatosensorycznymi potencjałami wywołanymi (SEP).

 

Abstract: The success of spondyloorthopaedic treatment in cases of patients with spinal deformities depends on many factors, including the lack of iatrogenic impact of the surgery itself in relation to nerve structures. In patients undergoing correction of lateral curvature of the spine, the increase of safety of the procedure is possible thanks to neurophysiological monitoring carried out intraoperatively. This procedure includes verification of the nerve impulse transmission in the motor and sensory pathways of the spinal cord as well as the spinal roots using neurophysiological procedures with electrical or magnetic stimuli. The aim of the article is to present the methodology and interpretation of intraoperative neuromonitoring results on the examples of corrective implantation of instrumentation accompanying the scoliosis surgery. Thanks to this publication, it will be possible to suggest the orthopaedists with other possibilities of neuromonitoring applications during surgical operations related to an increased risk 
of damage to nerve structures. The presented examples point to a methodologically justified advantage of motor evoked potential recordings (MEPs) over somatosensory evoked potentials (SEPs).
 

Wlatach 70. ubiegłego wieku wprowadzenie korekcji chirurgicznej skrzywienia bocznego kręgosłupa z wykorzystaniem metody Harringtona,  a później Cotrel-Dubousset stało się standardowym sposobem leczenia tego schorzenia. Zgodnie z raportem Scoliosis Research Society z 1974 r. w ok. 100 
na 8000 przypadków pacjentów leczeniu towarzyszyły komplikacje związane ze zmianami w przewodnictwie czuciowym i ruchowym rdzenia 1. Rozwój technik operacyjnych redukował incydentalność powikłań, jednym z popularniejszych sposobów weryfikacji nieinwazyjności leczenia aż do końca lat 80. ubiegłego wieku był test wybudzenia według Vauzelle i Stagnara. Podczas tej próby ma miejsce weryfikacja integralności szlaków ruchowych rdzenia kręgowego. Oprócz negatywnych aspektów psychologicznych w odniesieniu do pacjentów testowanych tą metodą, jego skuteczność nie jest jednoznaczna 2. W tym okresie również znacznie rozwinęła się metodologia neurofizjologicznej weryfikacji przewodnictwa szlaków czuciowych rdzenia na bazie rejestracji uśrednionych somatosensorycznych potencjałów wywołanych (somatosensory evoked potentials – SEP), zarówno w Stanach Zjednoczonych od 1972 r., jak i później w Wielkiej Brytanii od 1983 r. 3Niedoskonałością metodologiczną od początku jej wprowadzenia do neurofizjologii klinicznej była niestabilność parametrów rejestracji (zarówno amplitudy, jak i latencji) na kolejnych etapach prowadzonych procedur chirurgicznych oraz wpływ poziomu znieczulenia na ich fluktuacje. W skrajnych przypadkach niemożność rejestracji SEP jest konsekwencją obniżenia pobudliwości struktur nerwowych na pobudzenie bodźcem elektrycznym wynikającego z powstania ewentualnego procesu niedokrwienia4. W 1980 r. 
Merton i Morton podczas operacji neurochirurgicznej wprowadzili z powodzeniem technikę rejestracji śródoperacyjnej ruchowych potencjałów wywołanych (motor evoked potentials – MEP) wykorzystującej stymulację przezczaszkową najpierw bodźcem elektrycznym, a później bodźcem magnetycznym, która okazała się na tyle skuteczna, że przezwyciężyła sceptycyzm operatorów dla jej użyteczności 5. Oprócz zabiegów spondyloortopedycznych na kręgosłupie oraz neurochirurgicznych na mózgu, neuromonitoring jest wykorzystywany w operacjach chirurgicznych rekonstrukcji splotów nerwowych, przeszczepach lub zespoleniach nerwów oraz zabiegów uwalniania z ucisków struktur nerwowych 6

   Neuromonitoring śródoperacyjny na początku XXI wieku nie jest tylko standardem, w którym chirurdzy widzą potencjalną korzyść zwiększenia bezpieczeństwa leczenia dla samego chorego, jest także mocną stroną argumentacji administratorów szpitali w negocjacjach z prawnikami reprezentującymi chorego lub jego rodzinę 7. Wprowadzenie procedur neuromonitoringu do wielu państw w Europie miało swoje uzasadnienie w statystykach spadku jatrogennych powikłań okołooperacyjnych. W Polsce obecnie jest stosowany w około dziesięciu ośrodkach ortopedycznych oraz neurochirurgicznych. Od 2010 r. zgodnie z zaleceniami American Society of Neurophysiological Monitoring coraz częściej neurofizjolodzy kliniczni wspierają lekarzy w wykonywaniu tej procedury 8.

   Celem artykułu jest przedstawienie metodyki wykonania oraz interpretacji wyników testów MEP oraz SEP przeprowadzanych śródoperacyjnie podczas implantacji instrumentacji korekcyjnej w trakcie operacji skolioz. Prezentowane treści dotyczące zasad neuromonitoringu mogą również wskazać ortopedom inne możliwości aplikacji testów neurofizjologicznych stosowanych w trakcie operacji chirurgicznych związanych z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia struktur nerwowych.

   Opis procedur neuromonitoringu oparto zarówno na informacjach zawartych w renomowanych publikacjach z zakresu neurochirurgii, ortopedii oraz neurofizjologii klinicznej, jak i doświadczeniach własnych autorów 9.


Metodologia, interpretacja wyników, przeciwwskazania 

Obecnie najbardziej użytecznymi procedurami neuromonitoringu w trakcie operacji na kręgosłupie w celu weryfikacji prawidłowego przewodnictwa impulsów nerwowych w obrębie szlaków aferentnych i eferentnych rdzenia kręgowego są rejestracje somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SEPs) oraz ruchowych potencjałów wywołanych (MEPs). 

   Somatosensoryczne potencjały wywołane są wzbudzane w następstwie stymulacji elektrycznej włókien czuciowych nerwów piszczelowych obustronnie za kostką przyśrodkową pojedynczymi bodźcami prostokątnymi (o czasie trwania ok. 300 µs) o natężeniu do 35 mA przy rejestracji elektrodami nadczaszkowo z lokalizacją Cz-Fz w systemie 10–20. Wynikiem rejestracji jest potencjał o amplitudzie nie mniejszej niż 2 µV z latencją załamka ujemnego ok. 30 ms oraz załamka dodatniego ok. 40 ms. 

 

Ryc. 1

Miejsca stymulacji bodźcem elektrycznym nerwu piszczelowego oraz rejestracji nadkręgosłupowej lub nadczaszkowej somatosensorycznych potencjałów wywołanych monitorujących przewodnictwo aferentne

 

Z uwagi na niską już w warunkach prawidłowych amplitudę stosuje się ciągłe uśrednienie rejestrowanego potencjału w ilości od 50 do 300 (zwykle 150).

   Ruchowe potencjały wywołane są wzbudzane w następstwie stymulacji elektrycznej lub pola magnetycznego [15] przezczaszkowo pól ruchowych dla unerwienia kciuka oraz wybranych mięśni kończyn dolnych ciągiem 4–6 impulsów (czas trwania pojedynczego impulsu 500 µs) o natężeniu maksymalnym do 250 mA, przy rejestracji elektrodami bipolarnymi wkłuwanymi lub rzadziej powierzchniowymi. Rejestrowane potencjały charakteryzują się zmienną amplitudą od 500 do 5000 µV 
oraz latencjami w zakresie 17–40 ms w zależności od odległości przewodzenia. Potencjały te nie wymagają uśrednienia.

 


Ryc. 2

Miejsce stymulacji bodźcem elektrycznym lub magnetycznym obszarów kory ruchowej mózgu oraz rejestracji ruchowych potencjałów wywołanych z mięśni kończyn górnych i dolnych obustronnie monitorujących przewodnictwo eferentne
 

   Podczas rejestracji SEP wydłużenie parametru latencji lub brak rejestracji potencjału rejestrowanego nadczaszkowo na kolejnych etapach korekcji chirurgicznej skrzywienia bocznego kręgosłupa (implantacja śrub przeznasadowych w liczbie od 4 do 24, montaż prętów korekcyjnych jedno- lub obustronnie, dystrakcja, kompresja, translacja i derotacja), świadczy o zahamowaniu lub blokadzie przewodnictwa szlaków czuciowych rdzenia...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 4 wydaia czasopisma "Praktyczna Ortopedia i Traumatologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy